引用本文： 周慶勇, 陰旭明. 硫酸嗎啡口服液在腹腔鏡膽囊手術患者術后鎮痛中的效果觀察. 華西醫學, 2017, 32(6): 886-888. doi: 10.7507/1002-0179.201509088 復制
腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）是一種以創傷小、美容效果佳、住院時間短為特點的微創手術方法[1-2]，快速康復是其優點，但 LC 仍不可避免地引起術后疼痛。硫酸嗎啡口服液是嗎啡的一種新劑型，主要用于中到重度的急慢性疼痛的鎮痛，常用于癌痛的爆發性疼痛[3-4]，但關于其對 LC 術后鎮痛的研究報道極少。本研究對術前單次服用嗎啡口服液作用于 LC 術后鎮痛的效果進行觀察。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇 2013 年 11 月—2014 年 3 月我院擇期行 LC 術美國麻醉醫師協會分級為Ⅰ～Ⅲ級、無嚴重心肺功能障礙、無腹部手術史、無長期眩暈患者 54 例，其中男 31 例，女 23 例；年齡 18～67 歲，平均（39.4±13.4）歲；體質量 46～72 kg，平均（52.1±6.7）kg。經我院醫學倫理委員會審查并取得患者知情同意后，將 54 例患者根據入院先后順序按照隨機數字表隨機分為試驗組和對照組，（整個試驗過程患者及護理人員對分組情況不知曉，而醫生未行盲法）。試驗組（嗎啡口服液組）患者共 27 例，其中男 16 例，女 11 例；年齡 18～64 歲，平均（38.6±12.2）歲；體質量 47～72 kg，平均（51.5±6.5）kg。對照組（安慰劑組）患者共 27 例，其中男 15 例，女 12 例；年齡 22～67 歲，平均（40.7±14.4）歲；體質量 46～71 kg，平均（52.4±6.3）kg。兩組患者手術時間均<1 h，平均（47.7±11.5）min，兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 給藥方法
入手術室前 10 min，試驗組患者單次給予硫酸嗎啡口服液（批號：H20080714，東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司）30 mg，對照組單次給予同等劑量安慰劑，入手術室后開放靜脈通路，監測血壓、心率、血氧飽和度和呼氣末二氧化碳。靜脈注射舒芬太尼、維庫溴銨和丙泊酚麻醉誘導后行氣管插管并機械通氣。麻醉維持：靜脈靶控輸注丙泊酚（血漿靶濃度為 3～4 μg/mL）和瑞芬太尼（血漿靶濃度為 4～8 ng/mL），皮膚縫合結束時停止輸注連接電子鎮痛泵（CP-E-Ⅰ型，浙江蘇嘉醫療器械股份有限公司）開始鎮痛。兩組患者術后均用靜脈自控鎮痛泵泵注曲馬多。鎮痛泵配方：曲馬多 500 mg+格拉司瓊 6 mg+生理鹽水 100 mL；負荷劑量為 50 mg，鎖定時間為 30 min，單次負荷劑量為 2 mL，背景劑量 0 mL/h。
1.3 評價方法
采用 VAS 評分記錄兩組患者術畢清醒時（T1）及術后 4 h（T2）、8 h（T3）、12 h（T4）、24 h（T5）疼痛程度（包括靜息痛和運動痛，運動痛為患者活動時的疼痛），記錄術后患者自控鎮痛按壓次數，并記錄惡心、嘔吐、呼吸抑制及尿潴留不良反應的發生率。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 13.0 統計軟件包進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，兩組 VAS 評分比較采用重復測量資料方差分析，曲馬多用量比較采用 t 檢驗，患者自控鎮痛按壓總次數比較采用秩和檢驗；不良反應發生率比較采用 Fisher 確切概率檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者術后各時間點 VAS 評分
兩組患者術后各時間點 VAS 評分均<4 分，試驗組 T1、T2 運動痛 VAS 評分均小于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）；靜息痛及其余時間點運動痛 VAS 評分組間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
兩組患者不同時間點靜息痛和運動痛 VAS 評分（n=27，分，
）
2.2 兩組患者自控鎮痛按壓次數、曲馬多用藥量及不良反應發生率對比
試驗組自控鎮痛按壓次數 [（13.52±9.66）次] 較對照組 [（21.23±11.75）次] 少，差異有統計學意義（μ=3.616，P=0.001），試驗組曲馬多用藥總量 [（179±112）mg] 較對照組 [（258±137）mg] 少，差異有統計學意義（t=3.256，P=0.002）。兩組患者呼吸抑制、惡心、嘔吐及尿潴留不良反應發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
兩組患者術后不良反應 [n=27，例（%）]
3 討論
近年來隨著日間手術的興起，LC 等短小手術因其快速恢復的特點使國內“看病難、看病貴”的困難局面得到一定的緩解，但 LC 術后患者仍面臨著較嚴重的疼痛問題。LC 術后的疼痛是由氣腹引起腹壓升高刺激隔、膽囊的切除、腹壁損傷及炎癥因子的釋放等引起的[5]，多見于術后 6～8 h，24 h 后疼痛則明顯減輕[6]。而麻醉效果消失后，患者主要表現為內臟痛和腹部的疼痛。因此，如何對日間手術的患者進行術后有效而安全的鎮痛值得思考。現今發展的趨勢是采用多模式或平衡鎮痛以達到鎮痛作用增強、不良反應減少的目的[7]。積極有效的術后鎮痛對 LC 術后患者具有重要的臨床意義，有利于緩解患者術后的疼痛、促進患者的康復。
嗎啡屬于菲類生物堿，其通過激動脊髓膠質區、丘腦內側、腦室及導水管周圍灰質等部位的阿片受體，主要是 μ 受體，模擬內源性阿片肽對痛覺的調制功能而產生較強的鎮痛作用[8]。硫酸嗎啡口服液屬于嗎啡的新劑型，其可直接在胃腸道吸收，約 40% 被血液吸收，服用后 30 min 分布至中樞神經系統，半衰期為 120 min。在用于癌痛患者時，需要每 4 小時服用 1 次[9]。由于其較為繁瑣的用藥方式，硫酸嗎啡口服液常被當作救急用藥治療爆發性疼痛[3-4]。而曲馬多為一種弱阿片類中樞鎮痛藥物，一方面是阿片受體的弱激動劑，另一方面又可抑制去甲腎上腺素和 5-羥色胺的重吸收[10]，適用于中度至次重度的術后疼痛。因此，本研究利用硫酸嗎啡口服液起效快、作用時間短的特點與 LC 快速恢復的目的相契合，并與曲馬多相結合，從而實施嗎啡的超前鎮痛與術后曲馬多輔助鎮痛的多模式鎮痛。
本研究顯示術前單次服用硫酸嗎啡口服液 30 mg，術后使用曲馬多自控鎮痛技術使得患者術后 0～4 h 運動痛 VAS 評分顯著小于對照組評分，且減少自控鎮痛按壓次數和曲馬多使用總藥量。同時，本研究表明各時間點靜息痛及其余時間點運動痛 VAS 評分兩組無明顯差異，分析其原因可能是：① LC 手術時間加上術后 4 h，總時程不超過 5 h，在此期間嗎啡血藥濃度足以滿足鎮痛要求；② 靜息痛和運動痛對止痛藥的反應是有差別的[11]，運動痛是由傳入神經中機械性感受器的激活所誘發[12]。嗎啡可能減少神經遞質的釋放，從而阻斷了上行傳導纖維，抑制了疼痛刺激傳入到中樞神經系統[13]，最終減輕運動痛；而嗎啡與曲馬多均能很好地抑制靜息痛。③ 曲馬多的鎮痛效應為嗎啡的 1/10，單獨應用曲馬多作術后自控鎮痛難以達到嗎啡的鎮痛效果，因此，曲馬多的用量增加。此結果與 Fanelli 等[14]的研究結果相似。
Silvasti 等[15]研究表明在同等鎮痛效果下，曲馬多較嗎啡更容易誘發惡心、嘔吐不良反應。本研究發現術前單次服用硫酸嗎啡口服液 30 mg 聯合術后曲馬多自控鎮痛技術的不良反應發生率并未增加，其原因可能是格拉司瓊的使用以及體內嗎啡的鎮痛作用減少了術后曲馬多的用量所致。
本研究結果初步表明，術前單次服用 30 mg 硫酸嗎啡口服液，術后聯合應用曲馬多的多模式鎮痛方法，可以減輕患者術后短期運動疼痛及減少術后曲馬多的用量，且并未增加不良反應的發生率，有利于患者術后早期離床鍛煉以及縮短住院時間。
腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）是一種以創傷小、美容效果佳、住院時間短為特點的微創手術方法[1-2]，快速康復是其優點，但 LC 仍不可避免地引起術后疼痛。硫酸嗎啡口服液是嗎啡的一種新劑型，主要用于中到重度的急慢性疼痛的鎮痛，常用于癌痛的爆發性疼痛[3-4]，但關于其對 LC 術后鎮痛的研究報道極少。本研究對術前單次服用嗎啡口服液作用于 LC 術后鎮痛的效果進行觀察。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇 2013 年 11 月—2014 年 3 月我院擇期行 LC 術美國麻醉醫師協會分級為Ⅰ～Ⅲ級、無嚴重心肺功能障礙、無腹部手術史、無長期眩暈患者 54 例，其中男 31 例，女 23 例；年齡 18～67 歲，平均（39.4±13.4）歲；體質量 46～72 kg，平均（52.1±6.7）kg。經我院醫學倫理委員會審查并取得患者知情同意后，將 54 例患者根據入院先后順序按照隨機數字表隨機分為試驗組和對照組，（整個試驗過程患者及護理人員對分組情況不知曉，而醫生未行盲法）。試驗組（嗎啡口服液組）患者共 27 例，其中男 16 例，女 11 例；年齡 18～64 歲，平均（38.6±12.2）歲；體質量 47～72 kg，平均（51.5±6.5）kg。對照組（安慰劑組）患者共 27 例，其中男 15 例，女 12 例；年齡 22～67 歲，平均（40.7±14.4）歲；體質量 46～71 kg，平均（52.4±6.3）kg。兩組患者手術時間均<1 h，平均（47.7±11.5）min，兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 給藥方法
入手術室前 10 min，試驗組患者單次給予硫酸嗎啡口服液（批號：H20080714，東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司）30 mg，對照組單次給予同等劑量安慰劑，入手術室后開放靜脈通路，監測血壓、心率、血氧飽和度和呼氣末二氧化碳。靜脈注射舒芬太尼、維庫溴銨和丙泊酚麻醉誘導后行氣管插管并機械通氣。麻醉維持：靜脈靶控輸注丙泊酚（血漿靶濃度為 3～4 μg/mL）和瑞芬太尼（血漿靶濃度為 4～8 ng/mL），皮膚縫合結束時停止輸注連接電子鎮痛泵（CP-E-Ⅰ型，浙江蘇嘉醫療器械股份有限公司）開始鎮痛。兩組患者術后均用靜脈自控鎮痛泵泵注曲馬多。鎮痛泵配方：曲馬多 500 mg+格拉司瓊 6 mg+生理鹽水 100 mL；負荷劑量為 50 mg，鎖定時間為 30 min，單次負荷劑量為 2 mL，背景劑量 0 mL/h。
1.3 評價方法
采用 VAS 評分記錄兩組患者術畢清醒時（T1）及術后 4 h（T2）、8 h（T3）、12 h（T4）、24 h（T5）疼痛程度（包括靜息痛和運動痛，運動痛為患者活動時的疼痛），記錄術后患者自控鎮痛按壓次數，并記錄惡心、嘔吐、呼吸抑制及尿潴留不良反應的發生率。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 13.0 統計軟件包進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，兩組 VAS 評分比較采用重復測量資料方差分析，曲馬多用量比較采用 t 檢驗，患者自控鎮痛按壓總次數比較采用秩和檢驗；不良反應發生率比較采用 Fisher 確切概率檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者術后各時間點 VAS 評分
兩組患者術后各時間點 VAS 評分均<4 分，試驗組 T1、T2 運動痛 VAS 評分均小于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）；靜息痛及其余時間點運動痛 VAS 評分組間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
兩組患者不同時間點靜息痛和運動痛 VAS 評分（n=27，分，
）
2.2 兩組患者自控鎮痛按壓次數、曲馬多用藥量及不良反應發生率對比
試驗組自控鎮痛按壓次數 [（13.52±9.66）次] 較對照組 [（21.23±11.75）次] 少，差異有統計學意義（μ=3.616，P=0.001），試驗組曲馬多用藥總量 [（179±112）mg] 較對照組 [（258±137）mg] 少，差異有統計學意義（t=3.256，P=0.002）。兩組患者呼吸抑制、惡心、嘔吐及尿潴留不良反應發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
兩組患者術后不良反應 [n=27，例（%）]
3 討論
近年來隨著日間手術的興起，LC 等短小手術因其快速恢復的特點使國內“看病難、看病貴”的困難局面得到一定的緩解，但 LC 術后患者仍面臨著較嚴重的疼痛問題。LC 術后的疼痛是由氣腹引起腹壓升高刺激隔、膽囊的切除、腹壁損傷及炎癥因子的釋放等引起的[5]，多見于術后 6～8 h，24 h 后疼痛則明顯減輕[6]。而麻醉效果消失后，患者主要表現為內臟痛和腹部的疼痛。因此，如何對日間手術的患者進行術后有效而安全的鎮痛值得思考。現今發展的趨勢是采用多模式或平衡鎮痛以達到鎮痛作用增強、不良反應減少的目的[7]。積極有效的術后鎮痛對 LC 術后患者具有重要的臨床意義，有利于緩解患者術后的疼痛、促進患者的康復。
嗎啡屬于菲類生物堿，其通過激動脊髓膠質區、丘腦內側、腦室及導水管周圍灰質等部位的阿片受體，主要是 μ 受體，模擬內源性阿片肽對痛覺的調制功能而產生較強的鎮痛作用[8]。硫酸嗎啡口服液屬于嗎啡的新劑型，其可直接在胃腸道吸收，約 40% 被血液吸收，服用后 30 min 分布至中樞神經系統，半衰期為 120 min。在用于癌痛患者時，需要每 4 小時服用 1 次[9]。由于其較為繁瑣的用藥方式，硫酸嗎啡口服液常被當作救急用藥治療爆發性疼痛[3-4]。而曲馬多為一種弱阿片類中樞鎮痛藥物，一方面是阿片受體的弱激動劑，另一方面又可抑制去甲腎上腺素和 5-羥色胺的重吸收[10]，適用于中度至次重度的術后疼痛。因此，本研究利用硫酸嗎啡口服液起效快、作用時間短的特點與 LC 快速恢復的目的相契合，并與曲馬多相結合，從而實施嗎啡的超前鎮痛與術后曲馬多輔助鎮痛的多模式鎮痛。
本研究顯示術前單次服用硫酸嗎啡口服液 30 mg，術后使用曲馬多自控鎮痛技術使得患者術后 0～4 h 運動痛 VAS 評分顯著小于對照組評分，且減少自控鎮痛按壓次數和曲馬多使用總藥量。同時，本研究表明各時間點靜息痛及其余時間點運動痛 VAS 評分兩組無明顯差異，分析其原因可能是：① LC 手術時間加上術后 4 h，總時程不超過 5 h，在此期間嗎啡血藥濃度足以滿足鎮痛要求；② 靜息痛和運動痛對止痛藥的反應是有差別的[11]，運動痛是由傳入神經中機械性感受器的激活所誘發[12]。嗎啡可能減少神經遞質的釋放，從而阻斷了上行傳導纖維，抑制了疼痛刺激傳入到中樞神經系統[13]，最終減輕運動痛；而嗎啡與曲馬多均能很好地抑制靜息痛。③ 曲馬多的鎮痛效應為嗎啡的 1/10，單獨應用曲馬多作術后自控鎮痛難以達到嗎啡的鎮痛效果，因此，曲馬多的用量增加。此結果與 Fanelli 等[14]的研究結果相似。
Silvasti 等[15]研究表明在同等鎮痛效果下，曲馬多較嗎啡更容易誘發惡心、嘔吐不良反應。本研究發現術前單次服用硫酸嗎啡口服液 30 mg 聯合術后曲馬多自控鎮痛技術的不良反應發生率并未增加，其原因可能是格拉司瓊的使用以及體內嗎啡的鎮痛作用減少了術后曲馬多的用量所致。
本研究結果初步表明，術前單次服用 30 mg 硫酸嗎啡口服液，術后聯合應用曲馬多的多模式鎮痛方法，可以減輕患者術后短期運動疼痛及減少術后曲馬多的用量，且并未增加不良反應的發生率，有利于患者術后早期離床鍛煉以及縮短住院時間。
