引用本文： 敬文莉, 沙曉溪, 王冬梅, 李永忠. 原發性睪丸淋巴瘤的超聲診斷價值及鑒別診斷. 華西醫學, 2017, 32(4): 567-570. doi: 10.7507/1002-0179.201508103 復制
淋巴瘤是起源于淋巴造血系統的惡性腫瘤，一般首發于淋巴結，但也有部分淋巴瘤首發于淋巴結以外的淋巴組織或無淋巴組織的器官，稱為結外淋巴瘤。40%～50% 的非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL）發生于結外組織和器官[1]。結外淋巴瘤多見于胃腸道、呼吸系統及肝臟，原發性睪丸淋巴瘤（primary testicular lymphoma，PTL）相對少見。患者通常因無痛性睪丸腫大就診，而超聲檢查常作為其首選檢查手段。早期診斷和及時治療與本病的預后有很大的關系。我們回顧性分析了我院近 10 年經活體組織檢查及手術切除后病理證實為 PTL 的 31 例患者的超聲圖文資料，旨在總結超聲圖像特征，從而促進提高超聲對其的診斷水平。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇 2005 年—2015 年我院經術后病理組織學確診為 PTL 的患者 31 例，年齡 8～85 歲，中位年齡 54 歲，年齡≥60 歲的患者 18 例（58%）。患者既往均無淋巴瘤病史，29 例以無痛性、彌漫性的睪丸腫大原因就診，2 例因睪丸腫大伴有脹痛感或墜脹感就診。所有患者術前均接受彩色多普勒超聲檢查。
1.2 儀器與方法
1.2.1 使用儀器 采用飛利浦 IU22、HD11、5000 彩色多普勒診斷儀，線陣探頭，頻率 5～12 MHz。選用淺表條件設置，選用彩色增益調至剛出現噪聲之前為止。
1.2.2 檢查方法 患者仰臥位，輕輕提起陰莖，充分暴露陰囊。將探頭置于陰囊表面進行橫、縱、斜等多切面掃查，灰階超聲觀察睪丸病變的大小、位置、回聲強度，病變與正常睪丸實質的界限，病變是否累及附睪、精索，腹股溝是否有異常腫大的淋巴結。顯示病變區的彩色血流圖像，觀察病變內部的血流走行、分布情況，用 Adler 方法對彩色多普勒血流信號進行分級（0 級，腫塊內未發現血流信號；Ⅰ 級，少量血流，可見 1～2 個點狀或細短棒狀血管；Ⅱ 級，中量血流，可見 3～4 個點狀血管或 1 個較長血管，其長度可接近或超過腫塊半徑；Ⅲ 級，多量血流，可見 5 個以上點狀血管或 2 個較長的血管），并做脈沖多普勒測量動脈阻力指數（resistent index，RI）。
2 結果
2.1 臨床及病理檢查結果
31 例患者中，累及單側睪丸者 23 例，累及雙側睪丸者 8 例，共計 39 個睪丸。患者經手術切除后病理組織學確診均為 NHL，其中彌漫大 B 細胞淋巴瘤 25 例，伯基特淋巴瘤 2 例，淋巴母細胞性白血病/淋巴瘤 4 例。
2.2 超聲檢查結果
灰階超聲根據病灶的大小及分布可分為彌漫型和結節型 2 種類型：① 彌漫型：22 例患者，8 例累及雙側睪丸，共計 30 個睪丸 [76.9%（30/39）]，其中 5 例 [22.7%（5/22）] 患者年齡≤10 歲。超聲圖像特征為睪丸明顯腫大，彌漫性低回聲累及幾乎整個睪丸實質，9 例 [40.9%（9/22）] 病灶內可見線狀強回聲，其中 7 例 [77.8%（7/9）] 線狀強回聲略呈網格狀分布（圖 1a），另 2 例 [22.2%（2/9）] 病灶可見線狀強回聲呈放射狀排列及與其平行排列的帶狀低回聲（圖 1b）；8 例睪丸病變累及精索、附睪，超聲表現為附睪明顯長大，內部回聲彌漫減低，精索正常結構消失，明顯腫脹，內部回聲彌漫減低或強弱不均勻（圖 1c）。
圖1
PTL 患者彩色多普勒超聲聲像圖 a. 患者 85 歲，右側睪丸明顯長大，彌漫性低回聲累及幾乎整個睪丸實質，內可見線狀稍強回聲，略呈網格狀；b. 患者 25 歲，左側睪丸明顯長大，彌漫性低回聲累及幾乎整個睪丸實質，病灶內可見線狀強回聲呈放射狀排列及與其平行排列的帶狀低回聲，病灶內血流信號豐富，呈分支狀；c. 患者 78 歲，淋巴瘤累及精索，精索正常結構消失，明顯腫脹，內部回聲強弱不均勻，血流信號豐富；d. 患者 64 歲，右側睪丸實質內出現低回聲結節，邊界清晰，形態規則，病灶內部回聲均勻；e. 患者 54 歲，右側睪丸實質內出現低回聲結節，病灶內部回聲不均勻，可見網格狀強回聲；f. 患者 80 歲，雙側睪丸明顯長大，彌漫性低回聲累及幾乎整個睪丸實質，病灶內血流信號豐富，呈分支狀
② 結節型：9 例患者，共計 9 個睪丸 [23.1%（9/39）]，均單側發病，8 例睪丸內為單個病灶，1 例睪丸上下極出現 2 個低回聲結節，上極結節回聲均勻，下極結節回聲不均勻，內可見線狀強回聲，呈網格狀。結節型睪丸淋巴瘤的超聲圖像特征為睪丸大小正常或稍長大，睪丸實質內出現低回聲結節，邊界清晰，形態規則，其中 7 例 [77.8%（7/9）] 病灶內部較均勻（圖 1d），2 例 [22.2%（2/9）] 病灶內部回聲不均勻，可見網格狀強回聲（圖 1e）。1 例睪丸病變累及陰囊壁、附睪、精索，超聲表現為陰囊壁回聲減低、腫脹明顯，附睪明顯長大，內部回聲彌漫減低，精索正常結構消失，明顯腫脹，內部回聲強弱不均勻。
患者彩色多普勒均顯示病灶內血流信號豐富，29 個睪丸呈 Ⅲ 級血流（74.4%），10 個睪丸呈 Ⅱ 級血流（25.6%），病灶內部血管數量增多，走行紊亂，呈分支狀（圖 1f）。RI 均表現為低阻血流頻譜，平均值 0.54。14 例患者伴有腹股溝和腹膜后淋巴結腫大，淋巴結內部結構消失，呈融合狀，內可見點片狀血流信號。
3 討論
PTL 是一種在臨床少見的惡性腫瘤，占全部睪丸腫瘤的 3%～9%[2-5]，占 NHL 的 1%～2%[5]。PTL 的定義一直存在爭議，部分學者認為就診時僅表現為睪丸受累，而未見其他部位轉移則可診斷為 PTL[6-7]。但近年來傾向于將其診斷標準放寬，將以睪丸腫塊為首發癥狀同時伴其他結外器官侵犯的患者也納入 PTL 的范疇[8-9]。繼發性睪丸淋巴瘤是全身性淋巴瘤累及睪丸或是淋巴瘤治療后在睪丸復發，這是由于血-睪丸屏障的存在，化學療法（化療）藥物不易在睪丸內達到有效濃度，使睪丸成為一個庇護所器官，亦是本病復發的根源之一[10]。本組淋巴瘤均為 PTL，既往無淋巴瘤病史，以睪丸無痛性腫大為首發癥狀就診。本病多見于 60 歲以上的老年人[5]，本組 18 例 [58%（18/31）] 患者年齡在 60 歲以上，與文獻保持一致；但本組有 5 例為青少年患者，因此青少年出現睪丸彌漫性占位病變的時候仍應考慮到 PTL 的可能。
PTL 最常見的類型是彌漫大 B 細胞淋巴瘤，本組淋巴瘤均為 NHL，25 例 [80.6%（25/31）] 為彌漫大 B 細胞淋巴瘤，與已有文獻報道[11]一致。PTL 的臨床特征為無痛性進行性睪丸腫大，多數累及單側睪丸，Zicherman 等[12]發現約有 38% 雙側睪丸同時受累。PTL 的惡性程度很高，易侵犯鄰近結構如附睪、精索和陰囊壁，有向免疫赦免區域播散的傾向，如對側睪丸和中樞神經系統[13]，也可能向其他結外器官播散，如肺、胸膜、皮膚、軟組織、咽淋巴環及心臟等器官[5,14]。
本研究中 22 例彌漫型 PTL 的超聲圖像特征為睪丸明顯腫大，病灶內部回聲減低，彌漫性低回聲累及幾乎整個睪丸實質，約 40.9% 的病灶內可見線狀強回聲，7 例線狀強回聲略呈網格狀分布，2 例病灶內可見線狀強回聲呈放射狀排列及與其平行排列的帶狀稍低回聲，與文獻報道[10]較一致。9 例結節型 PTL 的超聲圖像特征為睪丸大小正常或稍長大，睪丸實質內出現低回聲結節，邊界清晰，形態規則，多數內部回聲較均勻，少數也可呈現不均勻、呈網格狀。彩色多普勒顯示病灶內血流信號豐富，29 個睪丸呈 Ⅲ 級血流（74.4%），10 個睪丸呈 Ⅱ級血流（25.6%），病灶內部血管數量增多，走行紊亂，符合惡性睪丸淋巴瘤內較多滋養血管的特性[15]。PTL 的 RI 均表現為低阻血流頻譜，平均值 0.54，可能與豐富的新生滋養血管缺乏肌層結構且多伴發動靜脈瘺有關[15]。
PTL 的預后較其他結外淋巴瘤差，5 年生存率僅為 16%～50%[2]，因此早期診斷對患者的預后有著重要的臨床意義。超聲可為 PTL 與其他引起睪丸腫大的睪丸惡性腫瘤或炎癥的鑒別診斷提供有用信息。① 與精原細胞瘤鑒別。兩者共同點：臨床癥狀均可表現為睪丸無痛性長大，超聲表現為睪丸內低回聲腫塊，腫塊內血流信號豐富，可伴有腹股溝區及腹膜后淋巴結長大。不同點：A. PTL 好發于老年人，尤其是 60 歲以上者；精原細胞瘤好發于中青年，年齡多 30～40 歲之間。B. PTL 可累及雙側睪丸，精原細胞瘤很少累及雙側睪丸。C. 超聲圖像上 PTL 較精原細胞瘤回聲更低，部分病灶內可見線狀強回聲呈網格狀分布或呈放射狀排列，精原細胞瘤無這種現象[16]。D. 睪丸淋巴瘤常累及附睪和精索，而精原細胞瘤病變常局限與睪丸白膜內，一般不累及附睪及精索[17]。E. PTL 血流信號更加豐富且與病灶的大小無關，而精原細胞瘤的血流信號豐富程度與病灶大小密切相關[18]。② 與胚胎癌鑒別。胚胎癌好發于青少年，腫瘤內部易出血、液化及鈣化，其超聲表現為實性低回聲腫塊內部回聲不均勻、可有邊緣不規則的無回聲區或團塊樣強回聲伴聲影，其內部血流豐富程度與腫瘤大小相關。而 PTL 好發于老年人，腫瘤內部無液化，血流豐富程度與腫瘤大小無關。③ 與睪丸炎鑒別。PTL 為無痛性睪丸長大；而睪丸炎有發熱和睪丸疼痛的癥狀，常與腮腺炎并發。PTL 的病變區其血管增粗，走行不規則；而睪丸炎時，整個睪丸內血管明顯增粗增多，走行及分布規則有序[10]。PTL 常伴發腹膜后淋巴結長大；睪丸炎一般不伴發。
綜上所述，老年男性出現無痛性的睪丸腫大時，首先要考慮到原發性睪丸淋巴瘤的可能性。高頻彩色多普勒超聲作為篩查睪丸疾病的首選影像學檢查手段，PTL 的超聲圖像本身具備一定的特點，若與臨床特征相結合，憑借其診斷信息豐富、便捷、無創、無輻射等優勢可以為臨床診斷、鑒別診斷及治療效果評估提供更多有效信息。
淋巴瘤是起源于淋巴造血系統的惡性腫瘤，一般首發于淋巴結，但也有部分淋巴瘤首發于淋巴結以外的淋巴組織或無淋巴組織的器官，稱為結外淋巴瘤。40%～50% 的非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL）發生于結外組織和器官[1]。結外淋巴瘤多見于胃腸道、呼吸系統及肝臟，原發性睪丸淋巴瘤（primary testicular lymphoma，PTL）相對少見。患者通常因無痛性睪丸腫大就診，而超聲檢查常作為其首選檢查手段。早期診斷和及時治療與本病的預后有很大的關系。我們回顧性分析了我院近 10 年經活體組織檢查及手術切除后病理證實為 PTL 的 31 例患者的超聲圖文資料，旨在總結超聲圖像特征，從而促進提高超聲對其的診斷水平。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇 2005 年—2015 年我院經術后病理組織學確診為 PTL 的患者 31 例，年齡 8～85 歲，中位年齡 54 歲，年齡≥60 歲的患者 18 例（58%）。患者既往均無淋巴瘤病史，29 例以無痛性、彌漫性的睪丸腫大原因就診，2 例因睪丸腫大伴有脹痛感或墜脹感就診。所有患者術前均接受彩色多普勒超聲檢查。
1.2 儀器與方法
1.2.1 使用儀器 采用飛利浦 IU22、HD11、5000 彩色多普勒診斷儀，線陣探頭，頻率 5～12 MHz。選用淺表條件設置，選用彩色增益調至剛出現噪聲之前為止。
1.2.2 檢查方法 患者仰臥位，輕輕提起陰莖，充分暴露陰囊。將探頭置于陰囊表面進行橫、縱、斜等多切面掃查，灰階超聲觀察睪丸病變的大小、位置、回聲強度，病變與正常睪丸實質的界限，病變是否累及附睪、精索，腹股溝是否有異常腫大的淋巴結。顯示病變區的彩色血流圖像，觀察病變內部的血流走行、分布情況，用 Adler 方法對彩色多普勒血流信號進行分級（0 級，腫塊內未發現血流信號；Ⅰ 級，少量血流，可見 1～2 個點狀或細短棒狀血管；Ⅱ 級，中量血流，可見 3～4 個點狀血管或 1 個較長血管，其長度可接近或超過腫塊半徑；Ⅲ 級，多量血流，可見 5 個以上點狀血管或 2 個較長的血管），并做脈沖多普勒測量動脈阻力指數（resistent index，RI）。
2 結果
2.1 臨床及病理檢查結果
31 例患者中，累及單側睪丸者 23 例，累及雙側睪丸者 8 例，共計 39 個睪丸。患者經手術切除后病理組織學確診均為 NHL，其中彌漫大 B 細胞淋巴瘤 25 例，伯基特淋巴瘤 2 例，淋巴母細胞性白血病/淋巴瘤 4 例。
2.2 超聲檢查結果
灰階超聲根據病灶的大小及分布可分為彌漫型和結節型 2 種類型：① 彌漫型：22 例患者，8 例累及雙側睪丸，共計 30 個睪丸 [76.9%（30/39）]，其中 5 例 [22.7%（5/22）] 患者年齡≤10 歲。超聲圖像特征為睪丸明顯腫大，彌漫性低回聲累及幾乎整個睪丸實質，9 例 [40.9%（9/22）] 病灶內可見線狀強回聲，其中 7 例 [77.8%（7/9）] 線狀強回聲略呈網格狀分布（圖 1a），另 2 例 [22.2%（2/9）] 病灶可見線狀強回聲呈放射狀排列及與其平行排列的帶狀低回聲（圖 1b）；8 例睪丸病變累及精索、附睪，超聲表現為附睪明顯長大，內部回聲彌漫減低，精索正常結構消失，明顯腫脹，內部回聲彌漫減低或強弱不均勻（圖 1c）。
圖1
PTL 患者彩色多普勒超聲聲像圖 a. 患者 85 歲，右側睪丸明顯長大，彌漫性低回聲累及幾乎整個睪丸實質，內可見線狀稍強回聲，略呈網格狀；b. 患者 25 歲，左側睪丸明顯長大，彌漫性低回聲累及幾乎整個睪丸實質，病灶內可見線狀強回聲呈放射狀排列及與其平行排列的帶狀低回聲，病灶內血流信號豐富，呈分支狀；c. 患者 78 歲，淋巴瘤累及精索，精索正常結構消失，明顯腫脹，內部回聲強弱不均勻，血流信號豐富；d. 患者 64 歲，右側睪丸實質內出現低回聲結節，邊界清晰，形態規則，病灶內部回聲均勻；e. 患者 54 歲，右側睪丸實質內出現低回聲結節，病灶內部回聲不均勻，可見網格狀強回聲；f. 患者 80 歲，雙側睪丸明顯長大，彌漫性低回聲累及幾乎整個睪丸實質，病灶內血流信號豐富，呈分支狀
② 結節型：9 例患者，共計 9 個睪丸 [23.1%（9/39）]，均單側發病，8 例睪丸內為單個病灶，1 例睪丸上下極出現 2 個低回聲結節，上極結節回聲均勻，下極結節回聲不均勻，內可見線狀強回聲，呈網格狀。結節型睪丸淋巴瘤的超聲圖像特征為睪丸大小正常或稍長大，睪丸實質內出現低回聲結節，邊界清晰，形態規則，其中 7 例 [77.8%（7/9）] 病灶內部較均勻（圖 1d），2 例 [22.2%（2/9）] 病灶內部回聲不均勻，可見網格狀強回聲（圖 1e）。1 例睪丸病變累及陰囊壁、附睪、精索，超聲表現為陰囊壁回聲減低、腫脹明顯，附睪明顯長大，內部回聲彌漫減低，精索正常結構消失，明顯腫脹，內部回聲強弱不均勻。
患者彩色多普勒均顯示病灶內血流信號豐富，29 個睪丸呈 Ⅲ 級血流（74.4%），10 個睪丸呈 Ⅱ 級血流（25.6%），病灶內部血管數量增多，走行紊亂，呈分支狀（圖 1f）。RI 均表現為低阻血流頻譜，平均值 0.54。14 例患者伴有腹股溝和腹膜后淋巴結腫大，淋巴結內部結構消失，呈融合狀，內可見點片狀血流信號。
3 討論
PTL 是一種在臨床少見的惡性腫瘤，占全部睪丸腫瘤的 3%～9%[2-5]，占 NHL 的 1%～2%[5]。PTL 的定義一直存在爭議，部分學者認為就診時僅表現為睪丸受累，而未見其他部位轉移則可診斷為 PTL[6-7]。但近年來傾向于將其診斷標準放寬，將以睪丸腫塊為首發癥狀同時伴其他結外器官侵犯的患者也納入 PTL 的范疇[8-9]。繼發性睪丸淋巴瘤是全身性淋巴瘤累及睪丸或是淋巴瘤治療后在睪丸復發，這是由于血-睪丸屏障的存在，化學療法（化療）藥物不易在睪丸內達到有效濃度，使睪丸成為一個庇護所器官，亦是本病復發的根源之一[10]。本組淋巴瘤均為 PTL，既往無淋巴瘤病史，以睪丸無痛性腫大為首發癥狀就診。本病多見于 60 歲以上的老年人[5]，本組 18 例 [58%（18/31）] 患者年齡在 60 歲以上，與文獻保持一致；但本組有 5 例為青少年患者，因此青少年出現睪丸彌漫性占位病變的時候仍應考慮到 PTL 的可能。
PTL 最常見的類型是彌漫大 B 細胞淋巴瘤，本組淋巴瘤均為 NHL，25 例 [80.6%（25/31）] 為彌漫大 B 細胞淋巴瘤，與已有文獻報道[11]一致。PTL 的臨床特征為無痛性進行性睪丸腫大，多數累及單側睪丸，Zicherman 等[12]發現約有 38% 雙側睪丸同時受累。PTL 的惡性程度很高，易侵犯鄰近結構如附睪、精索和陰囊壁，有向免疫赦免區域播散的傾向，如對側睪丸和中樞神經系統[13]，也可能向其他結外器官播散，如肺、胸膜、皮膚、軟組織、咽淋巴環及心臟等器官[5,14]。
本研究中 22 例彌漫型 PTL 的超聲圖像特征為睪丸明顯腫大，病灶內部回聲減低，彌漫性低回聲累及幾乎整個睪丸實質，約 40.9% 的病灶內可見線狀強回聲，7 例線狀強回聲略呈網格狀分布，2 例病灶內可見線狀強回聲呈放射狀排列及與其平行排列的帶狀稍低回聲，與文獻報道[10]較一致。9 例結節型 PTL 的超聲圖像特征為睪丸大小正常或稍長大，睪丸實質內出現低回聲結節，邊界清晰，形態規則，多數內部回聲較均勻，少數也可呈現不均勻、呈網格狀。彩色多普勒顯示病灶內血流信號豐富，29 個睪丸呈 Ⅲ 級血流（74.4%），10 個睪丸呈 Ⅱ級血流（25.6%），病灶內部血管數量增多，走行紊亂，符合惡性睪丸淋巴瘤內較多滋養血管的特性[15]。PTL 的 RI 均表現為低阻血流頻譜，平均值 0.54，可能與豐富的新生滋養血管缺乏肌層結構且多伴發動靜脈瘺有關[15]。
PTL 的預后較其他結外淋巴瘤差，5 年生存率僅為 16%～50%[2]，因此早期診斷對患者的預后有著重要的臨床意義。超聲可為 PTL 與其他引起睪丸腫大的睪丸惡性腫瘤或炎癥的鑒別診斷提供有用信息。① 與精原細胞瘤鑒別。兩者共同點：臨床癥狀均可表現為睪丸無痛性長大，超聲表現為睪丸內低回聲腫塊，腫塊內血流信號豐富，可伴有腹股溝區及腹膜后淋巴結長大。不同點：A. PTL 好發于老年人，尤其是 60 歲以上者；精原細胞瘤好發于中青年，年齡多 30～40 歲之間。B. PTL 可累及雙側睪丸，精原細胞瘤很少累及雙側睪丸。C. 超聲圖像上 PTL 較精原細胞瘤回聲更低，部分病灶內可見線狀強回聲呈網格狀分布或呈放射狀排列，精原細胞瘤無這種現象[16]。D. 睪丸淋巴瘤常累及附睪和精索，而精原細胞瘤病變常局限與睪丸白膜內，一般不累及附睪及精索[17]。E. PTL 血流信號更加豐富且與病灶的大小無關，而精原細胞瘤的血流信號豐富程度與病灶大小密切相關[18]。② 與胚胎癌鑒別。胚胎癌好發于青少年，腫瘤內部易出血、液化及鈣化，其超聲表現為實性低回聲腫塊內部回聲不均勻、可有邊緣不規則的無回聲區或團塊樣強回聲伴聲影，其內部血流豐富程度與腫瘤大小相關。而 PTL 好發于老年人，腫瘤內部無液化，血流豐富程度與腫瘤大小無關。③ 與睪丸炎鑒別。PTL 為無痛性睪丸長大；而睪丸炎有發熱和睪丸疼痛的癥狀，常與腮腺炎并發。PTL 的病變區其血管增粗，走行不規則；而睪丸炎時，整個睪丸內血管明顯增粗增多，走行及分布規則有序[10]。PTL 常伴發腹膜后淋巴結長大；睪丸炎一般不伴發。
綜上所述，老年男性出現無痛性的睪丸腫大時，首先要考慮到原發性睪丸淋巴瘤的可能性。高頻彩色多普勒超聲作為篩查睪丸疾病的首選影像學檢查手段，PTL 的超聲圖像本身具備一定的特點，若與臨床特征相結合，憑借其診斷信息豐富、便捷、無創、無輻射等優勢可以為臨床診斷、鑒別診斷及治療效果評估提供更多有效信息。
