引用本文： 張媛媛, 白陽靜. 心臟大血管外科檢驗危急值的臨床處理分析. 華西醫學, 2017, 32(2): 229-232. doi: 10.7507/1002-0179.201508095 復制
危急值，最早于 1972 年提出[1]，指當臨床實驗室檢驗結果出現異常時，說明患者正處于有生命危險的邊緣狀態，此時如能給予及時、有效的治療，患者病情可能會有效改善，否則可能出現病情加重，失去最佳搶救機會[2]。國內關于危急值的闡述首次出現在中國醫院協會《2007 年患者安全目標》中，且指出各醫院臨床檢驗室應根據本院的具體情況制定專屬項目的危急值項目和界限[3]，而《2009 年患者安全目標》重申了臨床實驗室建立檢驗危急值報告制度的重要性[4]。危急值直接關系到患者的安全，它的及時報告不僅可挽救患者的生命，同時也是提升醫院管理水平的一項重要舉措，因此危急值越來越受到社會關注[5]。而危急值是否準確，處理是否及時，對醫生、護士、工勤人員、檢驗人員及患者都起著重要的作用。本研究對我院心臟大血管外科 2013 年 4 月—2014 年 4 月住院患者的危急值進行回顧性分析，為持續改進危急值的處理流程，提高護士的臨床護理水平提供依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本研究對 2013 年 4 月—2014 年 4 月四川大學華西醫院心臟大血管外科的 236 例住院患者發生危急值的次數及情況進行回顧分析。納入標準：① 年齡 20～70 歲；② 主要診斷為先天性心臟病、瓣膜病、大血管疾病或冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）的住院患者。排除標準：危急值結果回報時因手術、轉科、出院、死亡或其他原因未在病房住院的患者。
1.2 處理方法
當臨床檢驗科發現危急值時，檢驗人員會首先進行核查，確保結果的準確性并電話通知臨床科室，科室臨床護士一旦接收到危急值，會準確記錄相關信息，記錄完畢后給檢驗人員復述一遍，確認無誤后互相留下姓名、胸牌號及科室電話。護士隨即通知值班醫生，值班醫生根據患者病情分析檢驗結果的準確性及真實性及時給予處理。當臨床檢驗科所報危急值與患者病情不相符時，醫生會對該項目進行復查，根據復查結果確定先前所報結果是否為假危急值，若為假危急值則暫時不需處理，擇期復查[6]。由于患者之間存在個體差異，不同患者的病情千差萬別，因此不同患者危急值的處理措施原則上應根據患者的病情準確判斷、及時處理。
1.3 觀察指標
收集整理患者的一般資料，包括危急值類型、數值、分布情況、臨床處理時間等，以及與危急值相關的并發癥（由于心臟大血管外科患者病情復雜，部分患者病情危重，在確定患者并發癥的發生與危急值是否相關時往往比較困難，因此本文將患者在危急值處理之前即存在，且在危急值處置后消失的并發癥認定為與危急值相關的并發癥[7]）。我院危急值項目中與心臟大血管外科相關的危急值的項目和范圍，見表 1。
表1
我院危急值項目中與心臟大血管外科相關的危急值項目和范圍
2 結果
2.1 患者基本資料及危急值分布
納入患者 185 例，其中男 84 例，女 101 例；年齡 20～70 歲，平均（47.0±19.6）歲；先天性心臟病 29 例，風濕性心臟病 77 例，主動脈夾層 58 例，冠心病 21 例。
185 例患者中，共報告危急值 208 例次，其中包括血鉀 99 例次（47.60%），血糖 13 例次（6.25%），血鈉 11 例次（5.29%），肌鈣蛋白 13 例次（6.25%），其他 72 例次（34.62%）。見表 2。
表2
各檢驗危急值的分布情況[n=208，例次（%）]
2.2 與心臟大血管外科相關的危急值處理
208 例次危急值項目中，與心臟大血管外科密切相關的危急值有 136 例次，非密切相關的危急值 72 例次（分別為血紅蛋白異常 37 例次，血小板異常 19 例次，各項培養陽性共 16 例次）。
與心臟大血管外科密切相關的危急值中，血鉀 99 例次，其中臨床處理時間≤15 min 53 例次，15～30 min 21 例次，30 min～1 h 12 例次，經復查后確定為假危急值 13 例次；血鈉 11 例次，其中臨床處理時間≤15 min 5 例，15～30 min 3 例次，30 min～1 h 2 例次，經復查后確定為假危急值 1 例次；血糖 13 例次，其中臨床處理時間≤15 min 6 例次，15～30 min 2 例次，30 min～1 h 3 例次，經復查后確定為假危急值 2 例；肌鈣蛋白 13 例次，其中臨床處理時間 1～2 h 2 例次，根據患者病情暫時不需要處理 11 例次。在所有危急值中，臨床處理時間≤15 min 60 例次，所占比例最高；經再次采集標本復查后確定為假危急值 16 例次；根據患者病情無需處理 11 例次（均為肌鈣蛋白）。各項危急值分布及臨床處理時間見表 3。
表3
心臟大血管外科相關的危急值報告的臨床處理時間（例次）
2.3 與危急值相關的并發癥發生情況
185 例患者中，發生與危急值相關的并發癥共 27 例次，均來自不同患者，其中發生與血鉀異常相關的心律失常 23 例次，與血鈉異常相關的肌力異常 2 例次，低血糖反應 2 例次；在對患者危急值進行處理后，上述并發癥均消失且未再次出現。
3 討論
危急值出現的頻率以及排序在不同的地域、醫院及科室均有差異，但也有相似或相近的表現。浙江大學醫學院第一附屬醫院報道血小板計數占第 1 位，為 25.24%；血鉀占第 3 位為 19.26%[8]。中國醫學科學院阜外醫院報道血鉀、血糖、血鈉、白細胞計數、血小板計數是心血管重癥監護病房護士工作中最常見的 5 項危急值[9]。而我院心臟大血管外科主要收治疾病以先天性心臟病、瓣膜病、大血管疾病及冠心病為主，其病變可導致心肌細胞內外鉀的分布異常。在本研究中血鉀異常最為常見（47.60%）。
血鉀是維持細胞新陳代謝、調節體液滲透壓、維持酸堿平衡和保持細胞應激功能的重要電解質之一，心肌細胞內鉀離子濃度對于維持心肌的興奮性、自律性、傳導性有重要作用，低血鉀可導致心肌興奮性、自律性升高，傳導性降低，從而導致各種心律失常的發生，而高血鉀可使心肌興奮性消失，傳導阻滯，嚴重時可導致心臟停搏[10]。另外，血鉀在維持細胞膜電位及電刺激傳導中有重要作用，低血鉀或高血鉀可導致肌力異常，如肌無力、肌張力增高等。在患者手術前后通常給予利尿、補鉀治療，以改善患者癥狀，提高心功能。但利尿與補鉀過程中有可能會產生低血鉀或高血鉀的危急值。因此對于心臟手術的患者，利尿補鉀時應密切監測患者血鉀變化。心臟手術患者肝功能受術中及術后因素的影響，其調節血糖的能力則會發生變化，在我科的冠心病及老年人患者中，又有相當一部分患者伴有糖尿病，因此血糖異常是我科又一常見的危急值，不及時處置可能會導致昏迷、酮癥酸中毒等嚴重并發癥。且心臟病患者圍手術期輸入過多含鈉液體、血容量損失及體內鈉鉀交換異常可導致血鈉濃度的變化，低血鈉可出現惡心、嘔吐、視物模糊等癥狀，而高血鈉則會出現口渴、少尿，甚至精神異常。
與此同時，危急值是體現患者病情的重要檢驗指標之一，在與我科密切相關的危急值中，血鉀、血糖、血鈉、肌鈣蛋白的異常可能導致各種并發癥發生，如心律失常、心搏驟停、肌力異常、低血糖昏迷、糖尿病酮癥酸中毒、尿量異常、譫妄或煩躁等精神癥狀、圍手術期心肌梗死等。本研究納入的 185 例患者中發生與危急值相關的并發癥 27 例次，且在對危急值進行處理后，與危急值相關的并發癥均消失且未再次出現。這說明雖然臨床工作中無法完全避免并發癥的發生，但對危急值進行積極有效的處理，可以極大提高患者的安全性。
在本研究中，我科發生血鉀危急值的患者均能在 1 h 內得到有效處理，說明我科醫護人員對危急值有著較好認識，了解危急值的處理流程，能夠熟練掌握危急值的處理方法。發生血鉀危急值的 99 例次中有 53 例次在 15 min 內妥善處理，說明對危急值的管理制度和處理流程仍有提高空間。我們認為可從以下幾個方面提高危急值的處理時效：① 提高護士對危急值相關知識的掌握水平，規范護士采集標本的操作，減少樣本放理時間以保證樣本質量，從源頭上減少因操作失誤引起的“假危急值”，同時改進危急值記錄和報告制度；② 為保證危急值管理制度的完善和實施，應不間斷地對新進人員如進修生、規范化培訓學員及實習生進行集中培訓學習和宣教指導；③ 建立質量控制管理體系：以臨床檢驗科為源頭，每 6 個月對科室進行 1 次檢查，通過以臨床檢驗科的通知記錄為依據，追溯科室對危急值的處理及護理醫療記錄情況是否及時屬實，同時建立心臟大血管外科醫療護理質量檢查表，科室固定護士每個月進行科室自查，查危急值記錄登記是否屬實，有無處理記錄，將不合格情況及時通知記錄人員進行整改；④ 提高醫護人員對疾病的認識，根據患者的病情變化及時作出干預，從源頭上減少危急值的發生。
但也不是所有危急值都應當立即處理。Kots[11] 認為應當鑒別危急值的 3 種情況：① 真危急值；② 假危急值；③ 非危急的危急值。通過判斷患者病情，對于血鉀、血鈉、血糖等大部分危急值報告，臨床醫生基本能在 1 h 內及時處理，這些基本屬于真危急值；對于與患者病情不符，復查后無明顯異常的危急值則無需處理，稱假危急值。假危急值的出現與多種因素有關，如采血時操作不規范、樣本放置時間過長等，隨著檢驗技術的發展，分析前后的影響因素要比分析中復雜[12]，有研究表明實驗室誤差 45%～70% 來自于檢驗前質量的不合格[13]，可見檢驗前質量控制是整個分析過程中質量保證的重要環節，如何從源頭上控制假危急值的出現非常重要[14]；肌鈣蛋白是心肌損傷的診斷指標，心臟手術的患者由于手術因素、體外循環因素及患者心肌缺血再灌注問題，術后早期心肌功能會受到不同程度的損傷，肌鈣蛋白也會相應升高，但隨著患者心肌功能的好轉，其肌鈣蛋白則會逐漸恢復至正常水平。因此，對于肌鈣蛋白危急值，臨床醫生認為患者無心肌梗死的癥狀體征，且患者均處于心臟手術后早期階段，該危急值應屬于“非危急的危急值”，只具有警告的作用，故未采取相應處理措施[15]。本研究結果表明，在我科發生與危急值相關的并發癥中，與血鉀相關的占據絕大多數，但經妥善處理后均能很快消失。
綜上所述，隨著醫學的發展，危急值的重要性日益顯現。醫護人員應提高患者安全意識，提高應急能力及制定危急值出現后的登記、報告及處置，針對性地對患者進行危急值知識的宣教；加強對患者飲食及用藥的護理；從一定程度上減少患者的危急值發生率，增加了患者的依從性，減少了醫療糾紛的發生。對于心臟大血管外科護理人員而言，尤其應掌握血鉀、血糖、血鈉及肌鈣蛋白等與專科密切相關的危急值臨床知識，從而得以實現醫療護理質量的持續改進和提高。
危急值，最早于 1972 年提出[1]，指當臨床實驗室檢驗結果出現異常時，說明患者正處于有生命危險的邊緣狀態，此時如能給予及時、有效的治療，患者病情可能會有效改善，否則可能出現病情加重，失去最佳搶救機會[2]。國內關于危急值的闡述首次出現在中國醫院協會《2007 年患者安全目標》中，且指出各醫院臨床檢驗室應根據本院的具體情況制定專屬項目的危急值項目和界限[3]，而《2009 年患者安全目標》重申了臨床實驗室建立檢驗危急值報告制度的重要性[4]。危急值直接關系到患者的安全，它的及時報告不僅可挽救患者的生命，同時也是提升醫院管理水平的一項重要舉措，因此危急值越來越受到社會關注[5]。而危急值是否準確，處理是否及時，對醫生、護士、工勤人員、檢驗人員及患者都起著重要的作用。本研究對我院心臟大血管外科 2013 年 4 月—2014 年 4 月住院患者的危急值進行回顧性分析，為持續改進危急值的處理流程，提高護士的臨床護理水平提供依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本研究對 2013 年 4 月—2014 年 4 月四川大學華西醫院心臟大血管外科的 236 例住院患者發生危急值的次數及情況進行回顧分析。納入標準：① 年齡 20～70 歲；② 主要診斷為先天性心臟病、瓣膜病、大血管疾病或冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）的住院患者。排除標準：危急值結果回報時因手術、轉科、出院、死亡或其他原因未在病房住院的患者。
1.2 處理方法
當臨床檢驗科發現危急值時，檢驗人員會首先進行核查，確保結果的準確性并電話通知臨床科室，科室臨床護士一旦接收到危急值，會準確記錄相關信息，記錄完畢后給檢驗人員復述一遍，確認無誤后互相留下姓名、胸牌號及科室電話。護士隨即通知值班醫生，值班醫生根據患者病情分析檢驗結果的準確性及真實性及時給予處理。當臨床檢驗科所報危急值與患者病情不相符時，醫生會對該項目進行復查，根據復查結果確定先前所報結果是否為假危急值，若為假危急值則暫時不需處理，擇期復查[6]。由于患者之間存在個體差異，不同患者的病情千差萬別，因此不同患者危急值的處理措施原則上應根據患者的病情準確判斷、及時處理。
1.3 觀察指標
收集整理患者的一般資料，包括危急值類型、數值、分布情況、臨床處理時間等，以及與危急值相關的并發癥（由于心臟大血管外科患者病情復雜，部分患者病情危重，在確定患者并發癥的發生與危急值是否相關時往往比較困難，因此本文將患者在危急值處理之前即存在，且在危急值處置后消失的并發癥認定為與危急值相關的并發癥[7]）。我院危急值項目中與心臟大血管外科相關的危急值的項目和范圍，見表 1。
表1
我院危急值項目中與心臟大血管外科相關的危急值項目和范圍
2 結果
2.1 患者基本資料及危急值分布
納入患者 185 例，其中男 84 例，女 101 例；年齡 20～70 歲，平均（47.0±19.6）歲；先天性心臟病 29 例，風濕性心臟病 77 例，主動脈夾層 58 例，冠心病 21 例。
185 例患者中，共報告危急值 208 例次，其中包括血鉀 99 例次（47.60%），血糖 13 例次（6.25%），血鈉 11 例次（5.29%），肌鈣蛋白 13 例次（6.25%），其他 72 例次（34.62%）。見表 2。
表2
各檢驗危急值的分布情況[n=208，例次（%）]
2.2 與心臟大血管外科相關的危急值處理
208 例次危急值項目中，與心臟大血管外科密切相關的危急值有 136 例次，非密切相關的危急值 72 例次（分別為血紅蛋白異常 37 例次，血小板異常 19 例次，各項培養陽性共 16 例次）。
與心臟大血管外科密切相關的危急值中，血鉀 99 例次，其中臨床處理時間≤15 min 53 例次，15～30 min 21 例次，30 min～1 h 12 例次，經復查后確定為假危急值 13 例次；血鈉 11 例次，其中臨床處理時間≤15 min 5 例，15～30 min 3 例次，30 min～1 h 2 例次，經復查后確定為假危急值 1 例次；血糖 13 例次，其中臨床處理時間≤15 min 6 例次，15～30 min 2 例次，30 min～1 h 3 例次，經復查后確定為假危急值 2 例；肌鈣蛋白 13 例次，其中臨床處理時間 1～2 h 2 例次，根據患者病情暫時不需要處理 11 例次。在所有危急值中，臨床處理時間≤15 min 60 例次，所占比例最高；經再次采集標本復查后確定為假危急值 16 例次；根據患者病情無需處理 11 例次（均為肌鈣蛋白）。各項危急值分布及臨床處理時間見表 3。
表3
心臟大血管外科相關的危急值報告的臨床處理時間（例次）
2.3 與危急值相關的并發癥發生情況
185 例患者中，發生與危急值相關的并發癥共 27 例次，均來自不同患者，其中發生與血鉀異常相關的心律失常 23 例次，與血鈉異常相關的肌力異常 2 例次，低血糖反應 2 例次；在對患者危急值進行處理后，上述并發癥均消失且未再次出現。
3 討論
危急值出現的頻率以及排序在不同的地域、醫院及科室均有差異，但也有相似或相近的表現。浙江大學醫學院第一附屬醫院報道血小板計數占第 1 位，為 25.24%；血鉀占第 3 位為 19.26%[8]。中國醫學科學院阜外醫院報道血鉀、血糖、血鈉、白細胞計數、血小板計數是心血管重癥監護病房護士工作中最常見的 5 項危急值[9]。而我院心臟大血管外科主要收治疾病以先天性心臟病、瓣膜病、大血管疾病及冠心病為主，其病變可導致心肌細胞內外鉀的分布異常。在本研究中血鉀異常最為常見（47.60%）。
血鉀是維持細胞新陳代謝、調節體液滲透壓、維持酸堿平衡和保持細胞應激功能的重要電解質之一，心肌細胞內鉀離子濃度對于維持心肌的興奮性、自律性、傳導性有重要作用，低血鉀可導致心肌興奮性、自律性升高，傳導性降低，從而導致各種心律失常的發生，而高血鉀可使心肌興奮性消失，傳導阻滯，嚴重時可導致心臟停搏[10]。另外，血鉀在維持細胞膜電位及電刺激傳導中有重要作用，低血鉀或高血鉀可導致肌力異常，如肌無力、肌張力增高等。在患者手術前后通常給予利尿、補鉀治療，以改善患者癥狀，提高心功能。但利尿與補鉀過程中有可能會產生低血鉀或高血鉀的危急值。因此對于心臟手術的患者，利尿補鉀時應密切監測患者血鉀變化。心臟手術患者肝功能受術中及術后因素的影響，其調節血糖的能力則會發生變化，在我科的冠心病及老年人患者中，又有相當一部分患者伴有糖尿病，因此血糖異常是我科又一常見的危急值，不及時處置可能會導致昏迷、酮癥酸中毒等嚴重并發癥。且心臟病患者圍手術期輸入過多含鈉液體、血容量損失及體內鈉鉀交換異常可導致血鈉濃度的變化，低血鈉可出現惡心、嘔吐、視物模糊等癥狀，而高血鈉則會出現口渴、少尿，甚至精神異常。
與此同時，危急值是體現患者病情的重要檢驗指標之一，在與我科密切相關的危急值中，血鉀、血糖、血鈉、肌鈣蛋白的異常可能導致各種并發癥發生，如心律失常、心搏驟停、肌力異常、低血糖昏迷、糖尿病酮癥酸中毒、尿量異常、譫妄或煩躁等精神癥狀、圍手術期心肌梗死等。本研究納入的 185 例患者中發生與危急值相關的并發癥 27 例次，且在對危急值進行處理后，與危急值相關的并發癥均消失且未再次出現。這說明雖然臨床工作中無法完全避免并發癥的發生，但對危急值進行積極有效的處理，可以極大提高患者的安全性。
在本研究中，我科發生血鉀危急值的患者均能在 1 h 內得到有效處理，說明我科醫護人員對危急值有著較好認識，了解危急值的處理流程，能夠熟練掌握危急值的處理方法。發生血鉀危急值的 99 例次中有 53 例次在 15 min 內妥善處理，說明對危急值的管理制度和處理流程仍有提高空間。我們認為可從以下幾個方面提高危急值的處理時效：① 提高護士對危急值相關知識的掌握水平，規范護士采集標本的操作，減少樣本放理時間以保證樣本質量，從源頭上減少因操作失誤引起的“假危急值”，同時改進危急值記錄和報告制度；② 為保證危急值管理制度的完善和實施，應不間斷地對新進人員如進修生、規范化培訓學員及實習生進行集中培訓學習和宣教指導；③ 建立質量控制管理體系：以臨床檢驗科為源頭，每 6 個月對科室進行 1 次檢查，通過以臨床檢驗科的通知記錄為依據，追溯科室對危急值的處理及護理醫療記錄情況是否及時屬實，同時建立心臟大血管外科醫療護理質量檢查表，科室固定護士每個月進行科室自查，查危急值記錄登記是否屬實，有無處理記錄，將不合格情況及時通知記錄人員進行整改；④ 提高醫護人員對疾病的認識，根據患者的病情變化及時作出干預，從源頭上減少危急值的發生。
但也不是所有危急值都應當立即處理。Kots[11] 認為應當鑒別危急值的 3 種情況：① 真危急值；② 假危急值；③ 非危急的危急值。通過判斷患者病情，對于血鉀、血鈉、血糖等大部分危急值報告，臨床醫生基本能在 1 h 內及時處理，這些基本屬于真危急值；對于與患者病情不符，復查后無明顯異常的危急值則無需處理，稱假危急值。假危急值的出現與多種因素有關，如采血時操作不規范、樣本放置時間過長等，隨著檢驗技術的發展，分析前后的影響因素要比分析中復雜[12]，有研究表明實驗室誤差 45%～70% 來自于檢驗前質量的不合格[13]，可見檢驗前質量控制是整個分析過程中質量保證的重要環節，如何從源頭上控制假危急值的出現非常重要[14]；肌鈣蛋白是心肌損傷的診斷指標，心臟手術的患者由于手術因素、體外循環因素及患者心肌缺血再灌注問題，術后早期心肌功能會受到不同程度的損傷，肌鈣蛋白也會相應升高，但隨著患者心肌功能的好轉，其肌鈣蛋白則會逐漸恢復至正常水平。因此，對于肌鈣蛋白危急值，臨床醫生認為患者無心肌梗死的癥狀體征，且患者均處于心臟手術后早期階段，該危急值應屬于“非危急的危急值”，只具有警告的作用，故未采取相應處理措施[15]。本研究結果表明，在我科發生與危急值相關的并發癥中，與血鉀相關的占據絕大多數，但經妥善處理后均能很快消失。
綜上所述，隨著醫學的發展，危急值的重要性日益顯現。醫護人員應提高患者安全意識，提高應急能力及制定危急值出現后的登記、報告及處置，針對性地對患者進行危急值知識的宣教；加強對患者飲食及用藥的護理；從一定程度上減少患者的危急值發生率，增加了患者的依從性，減少了醫療糾紛的發生。對于心臟大血管外科護理人員而言，尤其應掌握血鉀、血糖、血鈉及肌鈣蛋白等與專科密切相關的危急值臨床知識，從而得以實現醫療護理質量的持續改進和提高。
