引用本文： 梁麗, 馬步云, 趙俐紅, 張瓊, 向俐娟, 周潔宏. 超聲引導下甲狀腺結節粗針穿刺活檢術的護理配合. 華西醫學, 2017, 32(2): 233-236. doi: 10.7507/1002-0179.201505032 復制
近年來，隨著超聲在甲狀腺疾病的廣泛應用，甲狀腺結節的總檢出率可達 19%～67%[1]。臨床上對甲狀腺結節處理措施包括隨訪、藥物和手術治療，術前獲得準確的病理診斷對其治療至關重要[2]。為明確甲狀腺結節的性質，可采用超聲引導下細針抽吸活體組織檢查（活檢）術（fine needle aspiration biopsy，FNAB）和粗針穿刺活檢術（core-needle biopsy，CNB），后者具有取材次數少和標本量大的優點，有利于病變的進一步組織學分型[3]。我院從 2006 年開展超聲引導下甲狀腺結節 CNB，取得了良好的臨床效果。本文對甲狀腺結節 CNB 的護理配合進行了總結，以保障操作的安全和順利進行。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取 2010 年 6 月—2014 年 5 月于四川大學華西醫院超聲診斷科行超聲引導下甲狀腺結節 CNB 的患者共 1 900 例。納入標準：術前進行甲狀腺超聲檢查，并符合美國甲狀腺協會提出甲狀腺結節穿刺活檢術的適應證[4]。符合納入標準的 1 900 例患者中，男 520 例，女 1 380 例；年齡 18～64 歲，平均（36.0±6.5）歲；結節最大徑 5～70 mm，平均 16 mm。
1.2 方法
所有操作均在我院超聲診斷科穿刺室進行，人員配置為醫師 1 名、護士 1 名和報告員 1 名。依據臨床醫生的醫囑和超聲檢查報告單，由超聲診斷科醫師實行穿刺術，首先進行穿刺前的超聲評估，確定穿刺結節。患者取仰臥位，充分顯露頸部，采用彩色多普勒超聲診斷儀（美國 Philips 公司的 HDI-5000 型彩色超聲診斷儀，探頭頻率為 7.5～13.0 MHz）進行多斷面超聲掃描，觀察結節的部位、大小、形態、邊界、內部及后方回聲等，然后觀察其血流情況。所有資料均保存在超聲工作站內[5]。其次，擬定穿刺點及路徑，需要避開較大的血管、神經、氣管及食管等，測量進針深度。最后進行穿刺操作：將探頭上涂少許耦合劑，用無菌外科手套包裹和無菌橡皮筋固定，局部皮膚以穿刺點為中心采用 5% 聚維酮碘溶液消毒，鋪無菌洞巾，用 2% 鹽酸利多卡因 1～2 mL 行局部浸潤麻醉，在超聲引導下動態監控進針過程（無需超聲探頭支架），進針至結節邊緣時扣動活檢槍（美國巴德公司生產，射程 15 mm）扳機，立即采集超聲圖像后迅速拔針，穿刺點消毒后用紗布加壓包扎，囑患者按壓約 30 min。將取出的組織條放入離心管內，再將離心管放入標本袋中封口，由家屬確認后，送病理科進行病理學檢查。
2 結果
本組 1 900 例患者行超聲引導下甲狀腺結節 CNB 的護理配合時間為 5～15 min，平均 （8.0±3.7）min。其中 25 例（1.3%）出現穿刺區域血腫，經繼續加壓觀察后出血停止，于 1 周后完全吸收，未經手術處置；30 例（1.6%）發生暈針反應，經去枕平臥，吸氧、口服葡萄糖液等對癥處理后，8 例送至我院急診科繼續觀察處理，其余患者由家屬陪同安全離開醫院。無神經損傷、麻醉意外和死亡等并發癥發生。本組患者均未發生因標本錯誤或標本丟失而引發的糾紛。標本取材成功率為 98.4%（1 870/1 900），診斷準確率為 95.3%（1 812/1 900）。
3 護理
3.1 術前護理
3.1.1 心理護理 穿刺活檢術是一種明確占位性病變性質的有創性檢查，患者及其家屬迫切想知道術后的結果，同時又擔心其安全，容易出現焦慮、急躁和恐懼等心理[6]。針對患者的心理特點，應該向患者介紹該技術是在局部麻醉后，由超聲監控下進行的，整個穿刺過程所需時間短，患者通常無明顯不適。雖然甲狀腺結節 CNB 是一種安全成熟的技術，但仍需得到患者的配合，囑患者在術中避免咳嗽、吞咽和發聲，以防止發生不必要的損傷。同時應了解患者的需求和心理狀態，予以心理支持及放松訓練[7]，同時，還需耐心解答患者的各種疑問，使其消除顧慮，確保穿刺術的順利完成。
3.1.2 患者準備 患者應向護士提交超聲預約單及已簽字的《侵入性檢查/治療同意書》、病理申請單、近期相關超聲檢查報告單、血常規及凝血功能檢查報告單[8]。女性患者應避開月經期。為預防暈針反應，強調術前需進食，穿刺當日須由家屬陪同，為了便于患者準備資料，我們將所需資料和注意事項列成清單，以便患者逐一核對。
3.1.3 物品準備 無菌超聲穿刺包 1 個（洞巾 1 張、紗方 2 張、橡皮筋 2 根）、活檢槍 1 支、一次性活檢針 1 根（1 810 G）、無菌外科手套 3 雙、安必潔醫用超聲耦合劑 1 支（20 g）、2% 鹽酸利多卡因 5 mL、5% 聚維酮碘溶液 60 mL、5 mL 注射器 1 個、棉簽 2 包（1 包常規用于消毒，另 1 包從棉簽的底部開口，用于取甲狀腺結節樣本），標本袋 1 個，離心管 1 個（裝有標本固定液），備好氧氣及搶救藥品。
3.1.4 無菌盤的準備 在手術托盤上打開超聲穿刺包，鋪無菌盤，內放入 5 mL 的注射器 1 具，外科手套 1 只（7.5 號），將手術托盤置于檢查床的 1/2 處，放于醫生的對面，以利醫生取用[8]。
3.2 術中配合
3.2.1 與患者的配合 查對醫囑，查對患者的姓名及甲狀腺結節的位置，囑患者取下項鏈，取仰臥位，女性患者將長發放于頭頂部，墊肩，頸部過伸位，充分顯露甲狀腺，雙手十指相扣放于腹前，給于適度心理安撫的同時再次交代術中配合的重要性，囑其閉眼、閉嘴、放松，活檢槍響時不要搖頭。
3.2.2 與醫生的配合 ① 協助醫生確定甲狀腺結節的體表位置和標注進針穿刺點，5% 聚維酮碘溶液消毒皮膚，以穿刺點為中心，消毒范圍>10 cm；② 打開超聲穿刺包，協助醫生用無菌手套保護超聲探頭，并使用無菌橡皮筋分別在探頭端與導線端套扎固定，鋪洞巾[8]；③ 協助醫生用 2% 鹽酸利多卡因行局部浸潤麻醉，穿刺過程中用 5% 聚維酮碘作為耦合劑，取 5% 聚維酮碘棉簽 2～4 根涂抹超聲探頭的同時涂抹穿刺區域，確保圖像清晰；④ 準備穿刺活檢槍及活檢針（1 810 G），協助醫生進行穿刺，護士將右手的掌心緊貼患者的前額，給患者一個支撐點的同時使其感受到護士手心的溫暖，起到安撫的作用并告知：活檢槍會發出“砰”的一聲響，不要害怕，不能搖頭。槍響后，立即采集超聲圖像，醫生迅速拔針，用棉簽取出活檢針針槽內的組織條，小心放入離心管中，并將蓋子關緊再放入標本袋內，封口，每個結節取 2～4 針。
3.3 術后護理
3.3.1 一般護理 穿刺結束后，用 5% 聚維酮碘棉簽按壓穿刺點并將紗布折成小紗塊放于穿刺點上方，3M 寬膠帶（3M1530C-3）妥善包扎，囑患者適度用力按壓 30～50 min，并在穿刺室外的候診區休息，無明顯不適才能離開（門診患者由家屬陪同安全離開；住院患者由工人護送回病房）。
3.3.2 飲食護理 飲食不可過熱以免加重頸部傷口充血、出血；進食少量，緩慢吞咽，觀察有無嗆咳、吞咽困難[9]；3 d 內不吃辛辣和較硬的食物。
3.4 并發癥的觀察和護理
3.4.1 出血與窒息 由于甲狀腺本身的血液循環豐富，因此出血最易發生[10]。護理對策為：拔針后立即進行局部充分按壓，可減少出血及血腫的形成[11]，為使患者能準確按壓穿刺部位，室內裝有一面鏡子，穿刺結束后請患者到鏡子前協助其將手準確放在穿刺區域的上方，囑手指并攏適度用力按壓。按壓手法：甲狀腺左側葉結節用右手壓，甲狀腺右側葉結節用左手壓，并觀察局部有無血腫、青紫及有無胸悶、憋氣、呼吸困難等窒息表現，活檢術后 48 h 內患者不應過頻活動和談話，以減少穿刺處出血[12]。本組 25 例患者因穿刺后甲狀腺內少量出血引起穿刺區域血腫，經充分壓迫后再次進行超聲檢查，確認出血停止，患者離院時，交代如有不適，立即到醫院檢查。
3.4.2 局部疼痛護理 穿刺術后局部疼痛較為常見，大部分患者在做吞咽動作時會感到輕微疼痛不適，護士應掌握患者疼痛的信息，必要時采用暗示方法分散其注意力，使其減輕疼痛；若疼痛加劇，腫脹明顯、出現吞咽困難應及時通知醫生，協助處理。
3.4.3 神經損傷 術后注意觀察患者發音、吞咽、飲水情況，傾聽患者主訴。若發現患者聲音嘶啞或失音為喉返神經損傷，應用促進神經恢復的藥物，結合理療、針灸促進恢復[13]。患者音調降低，進食飲水嗆咳或誤吸，為喉上神經損傷，應及時報告醫生。
4 討論
甲狀腺癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤之一，約占全身惡性腫瘤的 1%。甲狀腺癌發生、發展比較隱蔽，手術是其主要治療手段[14]。為了明確甲狀腺結節的性質，獲得準確的病理診斷，并確保超聲引導下甲狀腺結節粗針穿刺活檢術的順利實施，我們在護理實踐中，對部分護理措施進行了有效改進：① 改進甲狀腺組織標本的保留：術中用棉簽每取 1 條組織后，應將棉簽帶組織一并放入離心管內，另取 5 mL 注射器 1 個，左手握棉簽，右手握注射器，用針頭將棉簽上的標本組織輕輕推入標本液中，操作時應小心，盡量保持組織條的完整，取完組織后將離心管蓋緊，貼上標有患者姓名、標本名稱的標識，再放入已貼好標識的標本袋中，封口。② 改進甲狀腺組織標本的交接與送檢流程：分別成立門診患者和住院患者標本交接登記本，門診患者穿刺標本由護士與家屬交接，家屬確認離心管與標本袋上的姓名、標本名稱后簽字，將標本與病理申請單一并送病理科；住院患者穿刺標本由護士與患者或家屬交接，確認離心管與標本袋上的姓名、標本名稱后簽字，再由護士與工人交接：確認科室、床號、姓名、住院號和標本名稱后簽字，由工人將標本與病理申請單一并送病理科，確保標本對應且準確無誤。
綜上所述，超聲引導下甲狀腺結節 CNB 具有操作簡便、安全、取材準確可靠，取材成功率及診斷準確率高、并發癥少等特點，可以彌補影像學檢查的不足，對甲狀腺疾病的診斷有實際價值[15]。該穿刺術除了要求醫生具有良好的心理素質和熟練的操作技術外，護士應認真做好術前準備，熟悉護理配合流程，術中患者主動配合以及穿刺標本的正確處置是確保穿刺活檢術成功的關鍵。
近年來，隨著超聲在甲狀腺疾病的廣泛應用，甲狀腺結節的總檢出率可達 19%～67%[1]。臨床上對甲狀腺結節處理措施包括隨訪、藥物和手術治療，術前獲得準確的病理診斷對其治療至關重要[2]。為明確甲狀腺結節的性質，可采用超聲引導下細針抽吸活體組織檢查（活檢）術（fine needle aspiration biopsy，FNAB）和粗針穿刺活檢術（core-needle biopsy，CNB），后者具有取材次數少和標本量大的優點，有利于病變的進一步組織學分型[3]。我院從 2006 年開展超聲引導下甲狀腺結節 CNB，取得了良好的臨床效果。本文對甲狀腺結節 CNB 的護理配合進行了總結，以保障操作的安全和順利進行。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取 2010 年 6 月—2014 年 5 月于四川大學華西醫院超聲診斷科行超聲引導下甲狀腺結節 CNB 的患者共 1 900 例。納入標準：術前進行甲狀腺超聲檢查，并符合美國甲狀腺協會提出甲狀腺結節穿刺活檢術的適應證[4]。符合納入標準的 1 900 例患者中，男 520 例，女 1 380 例；年齡 18～64 歲，平均（36.0±6.5）歲；結節最大徑 5～70 mm，平均 16 mm。
1.2 方法
所有操作均在我院超聲診斷科穿刺室進行，人員配置為醫師 1 名、護士 1 名和報告員 1 名。依據臨床醫生的醫囑和超聲檢查報告單，由超聲診斷科醫師實行穿刺術，首先進行穿刺前的超聲評估，確定穿刺結節。患者取仰臥位，充分顯露頸部，采用彩色多普勒超聲診斷儀（美國 Philips 公司的 HDI-5000 型彩色超聲診斷儀，探頭頻率為 7.5～13.0 MHz）進行多斷面超聲掃描，觀察結節的部位、大小、形態、邊界、內部及后方回聲等，然后觀察其血流情況。所有資料均保存在超聲工作站內[5]。其次，擬定穿刺點及路徑，需要避開較大的血管、神經、氣管及食管等，測量進針深度。最后進行穿刺操作：將探頭上涂少許耦合劑，用無菌外科手套包裹和無菌橡皮筋固定，局部皮膚以穿刺點為中心采用 5% 聚維酮碘溶液消毒，鋪無菌洞巾，用 2% 鹽酸利多卡因 1～2 mL 行局部浸潤麻醉，在超聲引導下動態監控進針過程（無需超聲探頭支架），進針至結節邊緣時扣動活檢槍（美國巴德公司生產，射程 15 mm）扳機，立即采集超聲圖像后迅速拔針，穿刺點消毒后用紗布加壓包扎，囑患者按壓約 30 min。將取出的組織條放入離心管內，再將離心管放入標本袋中封口，由家屬確認后，送病理科進行病理學檢查。
2 結果
本組 1 900 例患者行超聲引導下甲狀腺結節 CNB 的護理配合時間為 5～15 min，平均 （8.0±3.7）min。其中 25 例（1.3%）出現穿刺區域血腫，經繼續加壓觀察后出血停止，于 1 周后完全吸收，未經手術處置；30 例（1.6%）發生暈針反應，經去枕平臥，吸氧、口服葡萄糖液等對癥處理后，8 例送至我院急診科繼續觀察處理，其余患者由家屬陪同安全離開醫院。無神經損傷、麻醉意外和死亡等并發癥發生。本組患者均未發生因標本錯誤或標本丟失而引發的糾紛。標本取材成功率為 98.4%（1 870/1 900），診斷準確率為 95.3%（1 812/1 900）。
3 護理
3.1 術前護理
3.1.1 心理護理 穿刺活檢術是一種明確占位性病變性質的有創性檢查，患者及其家屬迫切想知道術后的結果，同時又擔心其安全，容易出現焦慮、急躁和恐懼等心理[6]。針對患者的心理特點，應該向患者介紹該技術是在局部麻醉后，由超聲監控下進行的，整個穿刺過程所需時間短，患者通常無明顯不適。雖然甲狀腺結節 CNB 是一種安全成熟的技術，但仍需得到患者的配合，囑患者在術中避免咳嗽、吞咽和發聲，以防止發生不必要的損傷。同時應了解患者的需求和心理狀態，予以心理支持及放松訓練[7]，同時，還需耐心解答患者的各種疑問，使其消除顧慮，確保穿刺術的順利完成。
3.1.2 患者準備 患者應向護士提交超聲預約單及已簽字的《侵入性檢查/治療同意書》、病理申請單、近期相關超聲檢查報告單、血常規及凝血功能檢查報告單[8]。女性患者應避開月經期。為預防暈針反應，強調術前需進食，穿刺當日須由家屬陪同，為了便于患者準備資料，我們將所需資料和注意事項列成清單，以便患者逐一核對。
3.1.3 物品準備 無菌超聲穿刺包 1 個（洞巾 1 張、紗方 2 張、橡皮筋 2 根）、活檢槍 1 支、一次性活檢針 1 根（1 810 G）、無菌外科手套 3 雙、安必潔醫用超聲耦合劑 1 支（20 g）、2% 鹽酸利多卡因 5 mL、5% 聚維酮碘溶液 60 mL、5 mL 注射器 1 個、棉簽 2 包（1 包常規用于消毒，另 1 包從棉簽的底部開口，用于取甲狀腺結節樣本），標本袋 1 個，離心管 1 個（裝有標本固定液），備好氧氣及搶救藥品。
3.1.4 無菌盤的準備 在手術托盤上打開超聲穿刺包，鋪無菌盤，內放入 5 mL 的注射器 1 具，外科手套 1 只（7.5 號），將手術托盤置于檢查床的 1/2 處，放于醫生的對面，以利醫生取用[8]。
3.2 術中配合
3.2.1 與患者的配合 查對醫囑，查對患者的姓名及甲狀腺結節的位置，囑患者取下項鏈，取仰臥位，女性患者將長發放于頭頂部，墊肩，頸部過伸位，充分顯露甲狀腺，雙手十指相扣放于腹前，給于適度心理安撫的同時再次交代術中配合的重要性，囑其閉眼、閉嘴、放松，活檢槍響時不要搖頭。
3.2.2 與醫生的配合 ① 協助醫生確定甲狀腺結節的體表位置和標注進針穿刺點，5% 聚維酮碘溶液消毒皮膚，以穿刺點為中心，消毒范圍>10 cm；② 打開超聲穿刺包，協助醫生用無菌手套保護超聲探頭，并使用無菌橡皮筋分別在探頭端與導線端套扎固定，鋪洞巾[8]；③ 協助醫生用 2% 鹽酸利多卡因行局部浸潤麻醉，穿刺過程中用 5% 聚維酮碘作為耦合劑，取 5% 聚維酮碘棉簽 2～4 根涂抹超聲探頭的同時涂抹穿刺區域，確保圖像清晰；④ 準備穿刺活檢槍及活檢針（1 810 G），協助醫生進行穿刺，護士將右手的掌心緊貼患者的前額，給患者一個支撐點的同時使其感受到護士手心的溫暖，起到安撫的作用并告知：活檢槍會發出“砰”的一聲響，不要害怕，不能搖頭。槍響后，立即采集超聲圖像，醫生迅速拔針，用棉簽取出活檢針針槽內的組織條，小心放入離心管中，并將蓋子關緊再放入標本袋內，封口，每個結節取 2～4 針。
3.3 術后護理
3.3.1 一般護理 穿刺結束后，用 5% 聚維酮碘棉簽按壓穿刺點并將紗布折成小紗塊放于穿刺點上方，3M 寬膠帶（3M1530C-3）妥善包扎，囑患者適度用力按壓 30～50 min，并在穿刺室外的候診區休息，無明顯不適才能離開（門診患者由家屬陪同安全離開；住院患者由工人護送回病房）。
3.3.2 飲食護理 飲食不可過熱以免加重頸部傷口充血、出血；進食少量，緩慢吞咽，觀察有無嗆咳、吞咽困難[9]；3 d 內不吃辛辣和較硬的食物。
3.4 并發癥的觀察和護理
3.4.1 出血與窒息 由于甲狀腺本身的血液循環豐富，因此出血最易發生[10]。護理對策為：拔針后立即進行局部充分按壓，可減少出血及血腫的形成[11]，為使患者能準確按壓穿刺部位，室內裝有一面鏡子，穿刺結束后請患者到鏡子前協助其將手準確放在穿刺區域的上方，囑手指并攏適度用力按壓。按壓手法：甲狀腺左側葉結節用右手壓，甲狀腺右側葉結節用左手壓，并觀察局部有無血腫、青紫及有無胸悶、憋氣、呼吸困難等窒息表現，活檢術后 48 h 內患者不應過頻活動和談話，以減少穿刺處出血[12]。本組 25 例患者因穿刺后甲狀腺內少量出血引起穿刺區域血腫，經充分壓迫后再次進行超聲檢查，確認出血停止，患者離院時，交代如有不適，立即到醫院檢查。
3.4.2 局部疼痛護理 穿刺術后局部疼痛較為常見，大部分患者在做吞咽動作時會感到輕微疼痛不適，護士應掌握患者疼痛的信息，必要時采用暗示方法分散其注意力，使其減輕疼痛；若疼痛加劇，腫脹明顯、出現吞咽困難應及時通知醫生，協助處理。
3.4.3 神經損傷 術后注意觀察患者發音、吞咽、飲水情況，傾聽患者主訴。若發現患者聲音嘶啞或失音為喉返神經損傷，應用促進神經恢復的藥物，結合理療、針灸促進恢復[13]。患者音調降低，進食飲水嗆咳或誤吸，為喉上神經損傷，應及時報告醫生。
4 討論
甲狀腺癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤之一，約占全身惡性腫瘤的 1%。甲狀腺癌發生、發展比較隱蔽，手術是其主要治療手段[14]。為了明確甲狀腺結節的性質，獲得準確的病理診斷，并確保超聲引導下甲狀腺結節粗針穿刺活檢術的順利實施，我們在護理實踐中，對部分護理措施進行了有效改進：① 改進甲狀腺組織標本的保留：術中用棉簽每取 1 條組織后，應將棉簽帶組織一并放入離心管內，另取 5 mL 注射器 1 個，左手握棉簽，右手握注射器，用針頭將棉簽上的標本組織輕輕推入標本液中，操作時應小心，盡量保持組織條的完整，取完組織后將離心管蓋緊，貼上標有患者姓名、標本名稱的標識，再放入已貼好標識的標本袋中，封口。② 改進甲狀腺組織標本的交接與送檢流程：分別成立門診患者和住院患者標本交接登記本，門診患者穿刺標本由護士與家屬交接，家屬確認離心管與標本袋上的姓名、標本名稱后簽字，將標本與病理申請單一并送病理科；住院患者穿刺標本由護士與患者或家屬交接，確認離心管與標本袋上的姓名、標本名稱后簽字，再由護士與工人交接：確認科室、床號、姓名、住院號和標本名稱后簽字，由工人將標本與病理申請單一并送病理科，確保標本對應且準確無誤。
綜上所述，超聲引導下甲狀腺結節 CNB 具有操作簡便、安全、取材準確可靠，取材成功率及診斷準確率高、并發癥少等特點，可以彌補影像學檢查的不足，對甲狀腺疾病的診斷有實際價值[15]。該穿刺術除了要求醫生具有良好的心理素質和熟練的操作技術外，護士應認真做好術前準備，熟悉護理配合流程，術中患者主動配合以及穿刺標本的正確處置是確保穿刺活檢術成功的關鍵。