引用本文： 何欣, 黃強, 李正疆, 李永奎, 顧琪珊. 股骨近端防旋髓內釘及動力髖螺釘治療老年骨質疏松粗隆間骨折療效分析. 華西醫學, 2017, 32(8): 1208-1211. doi: 10.7507/1002-0179.201508064 復制
隨著人口老齡化，股骨粗隆間骨折發病率逐年上升[1]。粗隆間骨折通常由輕微外力導致，由于大小粗隆間區域由松質骨組成，骨折并發癥主要取決于固定的強度，而骨折不愈合或者延遲愈合很少發生[2]，成都市溫江區老年人群骨質疏松性骨折患病率高，防治形勢嚴峻[3]，粗隆間骨折手術目的在于早期固定并盡早恢復至術前運動水平。我院 2011 年 12 月—2014 年 12 月收治了大量因摔倒導致粗隆間骨折的老年骨質疏松患者，本研究旨在對股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）和動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）兩種治療方案治療老年骨質疏松患者股骨粗隆間骨折的臨床療效進行對比。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集 2011 年 12 月—2014 年 12 月采用 DHS 或 PFNA 治療的老年骨質疏松合并股骨粗隆間骨折患者 72 例。納入標準：① 國際內固定研究協會（AO/Association for the Study of Internal Fixation，AO/ASIF）分型為 31-A2 型、31-A3 型粗隆間骨折及美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）評分為 1～4 分；② 符合中國人骨質疏松癥建議診斷標準（第二稿）[4]；③ 年齡>60 歲。排除標準：病理性骨折、多發骨折、嚴重內科疾病（ASA 評分為 5 分）。PFNA 組 38 例，男 9 例，女 29 例；年齡 65～92 歲，平均（72.4±5.6）歲；按照美國骨創傷協會（Orthopaedic Trauma Association，OTA）分型 A2 型 20 例，A3 型 18 例；合并高血壓 12 例，糖尿病 9 例，心血管疾病 9 例，神經系統疾病 3 例。DHS 組 34 例，男 10 例，女 24 例；年齡 64～90 歲，平均（84.5±6.7）歲；按照 OTA 分型 A2 型 19 例，A3 型 15 例；合并高血壓 13 例，糖尿病 10 例，心血管疾病 7 例，神經系統疾病 3 例。兩組患者在性別、年齡、OTA 分型、內科合并癥方面比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 手術方法
1.2.1 術前準備 給予持續下肢皮膚牽引盡量恢復下肢長度及糾正旋轉畸形，在內分泌科、心血管內科、呼吸內科、麻醉科的多學科協作下共同處理內科疾病，兩組患者均給予服用維生素 D 0.25 mg 和碳酸鈣 D3 片 600 mg，1 次/d，從入院開始服用至術后 3 個月。同時使用唑來膦酸 5 mg，術后第 3 天開始靜脈滴注，通過藥物治療聯合生活鍛煉指導抗骨質疏松治療。
1.2.2 DHS 組患者手術方法 患者麻醉后給予患肢牽引床復位，術中 C 臂 X 線復位滿意后取大轉子下方外側切口并顯露大轉子及股骨外側皮質，在角度定位器幫助下轉入導針，維持頸干角和前傾角，選擇合適長度的髖螺釘擰入至股骨頭關節軟骨面下約 10 mm，安裝鋼板并采用螺釘固定。
1.2.3 PFNA 組患者手術方法 患者取仰臥位，骨科牽引床牽引復位患肢，內旋約 5°，C 臂顯示骨折復位滿意后，根據患者肥胖程度，于股骨大轉子上方約 3～6 cm 行皮膚切口，捫及股骨大粗隆頂點后，插入導針至股骨髓腔內，大粗隆近段擴髓后插入主釘，確定插入深度后經定位器鉆入導針至股骨頭頸內，深度至股骨頭關節軟骨面下 5 mm，股骨外側骨皮質開口，將選用的螺旋刀片擊入，螺旋刀片位于股骨頭中心略微偏下，遠端采用 3.2～4.0 mm 長度鎖定螺釘固定，取除定位器后主釘擰入尾帽或填入骨蠟。見圖 1。
圖1
PFNA 組采用 PFNA 治療前后 X 線片
1.2.4 術后處理 預防性使用第 1 代頭孢菌素類抗菌藥物至術后 24 h，術后 8 h 開始皮下注射低分子肝素鈣預防下肢深靜脈血栓形成，在我科康復理療師幫助下行髖關節主動及被動屈伸鍛煉，踝泵練習及股四頭肌等長收縮鍛煉。兩組患者均于術后 24 h 在床上坐起，PFNA 組患者術后 2～3 d 扶拐下地行走，DHS 組患者術后 5～10 d 下地扶拐行走。并觀察兩組患者的手術時間、平均隨訪時間、術中失血量、術后負重時間及術后髖關節Harris評分。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 19.0 軟件分析。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料組間比較采用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
所有患者均獲隨訪，隨訪時間5～24個月（平均13.5個月）。PFNA 組手術時間短于 DHS 組，術中失血量低于 DHS 組，術后負重時間短于 DHS 組，術后髖關節 Harris 評分高于 DHS 組，兩組差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 1。
表1
PFNA 組與 DHS 組患者各項目對比（
）
3 討論
隨著人口老齡化，因骨質疏松導致的老年股骨粗隆間骨折發病率呈上升趨勢。股骨粗隆間因為該部位血供豐富，骨不愈合或股骨頭缺血壞死發生率低，但是容易出現肢體短縮、髖內翻等功能障礙，同時患者常伴有各種基礎性疾病，骨折后病死率極高，因此粗隆間骨折是創傷骨科治療難題之一[5]。
3.1 DHS 固定方法優缺點
DHS 是 AO/ASIF 組織設計的用于股骨近端及遠端的骨折固定。DHS 優點在于：① 操作直觀，直接分離骨外側肌并顯露股骨外側皮質，對于股骨外側皮質破損的粗隆間骨折具有較好的固定作用；② 術中透視次數減少，由于直接顯露股骨外側皮質，無需反復透視，降低射線輻射風險；③ 由于骨折近端采用了拉力螺釘固定，DHS 已經被證實能產生矢狀面上的抗旋轉作用。但是盡管如此，DHS 具有以下缺點：① 股骨外側壁是指股外側肌嵴以遠的股骨近端外側皮質，大粗隆外側壁的完整性在股骨粗隆間骨折治療中起著重要作用[6]，DHS 皮質拉力螺釘粗大、頸干角設計均為 135°，手術操作過程中以及早期下地活動很容易損傷股骨外側壁，造成骨折損傷反而加大；② 外側壁的損傷，將導致股骨頸過度滑動，導致股骨頸骨折塊向外下方移位，拉力螺釘從股骨頭內切出或是鋼板螺釘拔除斷裂而導致治療失敗[6]；③ 血供破壞較大，DHS 術后往往發生骨折不愈合、延遲愈合、感染等并發癥[7]。目前認為骨質疏松和骨折的不穩定性是導致內固定失效的最主要因素[8]。在本研究中，術后負重的時間 DHS 組較 PFNA 組晚，可能由于 DHS 骨折固定強度較 PFNA 弱，因此DHS 患者通常被告知避免完全負重。王愉思等[9]及 Shen 等[10]也提出 DHS 內固定治療合并骨質疏松的股骨粗隆間骨折患者，其失敗率較高，內固定的失效率高達 28%。
3.2 PFNA 固定方法優缺點
早期的骨折堅強固定依然被認為是粗隆間骨折治療的金標準，髓內固定又早已通過生物力學測試，證明固定強度優于釘板系統[11]。PFNA 作為髓內固定系統，優點在于：① 能承受較大的軸向剪切力，同時螺旋刀片加強了股骨頸和股骨頭的固定；② 螺旋刀片聯合遠端的固定螺釘避免了主釘的旋轉，這使得患者可以很快地進行術后負重鍛煉[12]；③ 創傷小，術中未剝離股外側肌，對于保持股骨外側穩定性具有意義，武斌等[13]的研究表明對于老年不穩定性股骨間骨折患者，在術中出血量、術后并發癥的發生率及髖關節功能評分方面，PFNA 組患者均優于 DHS 組；④ PFNA 由于在手術方式上采用的是 1 枚螺旋刀片，在提高穩定性的同時也避免螺釘松動或鎖釘退出，同時可以閉合復位經皮穿釘內固定，縮短了手術時間并減少創傷[8]。缺點在于：① 股骨進針點選擇困難，對于體型較胖的患者，即使術中給予極度內收髖關節，進針點也會遠離股骨近端，皮下組織擠壓及損傷較重。本次研究中，對于進針困難的患者，我們采用調整牽引床，盡量內收髖關節，同時折彎導針頭端約 5°，使其盡可能靠近股骨外側壁進入髓腔，但是要注意需要控制導針的旋轉，否則會出現導針向內側皮質切出導致定位失效。② 術中需要反復行透視，存在射線輻射增多以及潛在感染風險。③ 對于外側壁頂端骨皮質破損患者，由于進針點位于骨折近端及外側，無法解決外側壁頂端破損的病例[14]。本次研究中 PFNA 組與 DHS 組患者在手術時間及術中失血量方面差異均有統計學意義，這可能與此次入選患者術前合并骨質疏松，伴有髓腔相對容納空間增大有關；同時在手術擴髓過程中盡量輕柔操作，避免反復擴髓導致組織損傷加重有關，操作前準確復位以及在主釘定位準確的情況下，PFNA 具有手術時間短、手術定位及術中操作簡單的優勢。
3.3 股骨粗隆間骨折患者藥物治療
骨質疏松導致髖部骨折，可帶來患者的長期臥床、壓瘡、墜積性肺炎等并發癥，增加患者的痛苦而且帶來昂貴的醫療費用。近年來唑來膦酸應用于老年骨質疏松癥的治療，靜脈滴注 1 次/年，大大地避免口服雙膦酸鹽類藥物引起的消化道不良反應，從而提高患者用藥依從性[15]。由于接受唑來膦酸治療患者極易引起低鈣血癥，因此本研究中患者給予服用活性維生素 D 0.25 mg，1 次/d，同時加碳酸鈣 D3 片 600 mg，1 次/d。此次研究過程中，未發生低鈣血癥。何成奇等[16]認為運動可以通過力學作用調節骨代謝并且通過神經內分泌作用影響機體鈣的平衡。本研究中鼓勵患者早期負重進行適當的功能鍛煉以減少骨的流失。因此，本研究在處理粗隆間骨折的同時，也積極地進行骨質疏松相關的生活方式指導以及活性維生素 D、鈣劑聯合唑來膦酸的藥物治療。
綜上所述，PFNA 由于手術時間短，術后患者髖關節功能恢復良好，是治療老年骨質疏松合并粗隆間骨折的首選方法。
隨著人口老齡化，股骨粗隆間骨折發病率逐年上升[1]。粗隆間骨折通常由輕微外力導致，由于大小粗隆間區域由松質骨組成，骨折并發癥主要取決于固定的強度，而骨折不愈合或者延遲愈合很少發生[2]，成都市溫江區老年人群骨質疏松性骨折患病率高，防治形勢嚴峻[3]，粗隆間骨折手術目的在于早期固定并盡早恢復至術前運動水平。我院 2011 年 12 月—2014 年 12 月收治了大量因摔倒導致粗隆間骨折的老年骨質疏松患者，本研究旨在對股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）和動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）兩種治療方案治療老年骨質疏松患者股骨粗隆間骨折的臨床療效進行對比。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集 2011 年 12 月—2014 年 12 月采用 DHS 或 PFNA 治療的老年骨質疏松合并股骨粗隆間骨折患者 72 例。納入標準：① 國際內固定研究協會（AO/Association for the Study of Internal Fixation，AO/ASIF）分型為 31-A2 型、31-A3 型粗隆間骨折及美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）評分為 1～4 分；② 符合中國人骨質疏松癥建議診斷標準（第二稿）[4]；③ 年齡>60 歲。排除標準：病理性骨折、多發骨折、嚴重內科疾病（ASA 評分為 5 分）。PFNA 組 38 例，男 9 例，女 29 例；年齡 65～92 歲，平均（72.4±5.6）歲；按照美國骨創傷協會（Orthopaedic Trauma Association，OTA）分型 A2 型 20 例，A3 型 18 例；合并高血壓 12 例，糖尿病 9 例，心血管疾病 9 例，神經系統疾病 3 例。DHS 組 34 例，男 10 例，女 24 例；年齡 64～90 歲，平均（84.5±6.7）歲；按照 OTA 分型 A2 型 19 例，A3 型 15 例；合并高血壓 13 例，糖尿病 10 例，心血管疾病 7 例，神經系統疾病 3 例。兩組患者在性別、年齡、OTA 分型、內科合并癥方面比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 手術方法
1.2.1 術前準備 給予持續下肢皮膚牽引盡量恢復下肢長度及糾正旋轉畸形，在內分泌科、心血管內科、呼吸內科、麻醉科的多學科協作下共同處理內科疾病，兩組患者均給予服用維生素 D 0.25 mg 和碳酸鈣 D3 片 600 mg，1 次/d，從入院開始服用至術后 3 個月。同時使用唑來膦酸 5 mg，術后第 3 天開始靜脈滴注，通過藥物治療聯合生活鍛煉指導抗骨質疏松治療。
1.2.2 DHS 組患者手術方法 患者麻醉后給予患肢牽引床復位，術中 C 臂 X 線復位滿意后取大轉子下方外側切口并顯露大轉子及股骨外側皮質，在角度定位器幫助下轉入導針，維持頸干角和前傾角，選擇合適長度的髖螺釘擰入至股骨頭關節軟骨面下約 10 mm，安裝鋼板并采用螺釘固定。
1.2.3 PFNA 組患者手術方法 患者取仰臥位，骨科牽引床牽引復位患肢，內旋約 5°，C 臂顯示骨折復位滿意后，根據患者肥胖程度，于股骨大轉子上方約 3～6 cm 行皮膚切口，捫及股骨大粗隆頂點后，插入導針至股骨髓腔內，大粗隆近段擴髓后插入主釘，確定插入深度后經定位器鉆入導針至股骨頭頸內，深度至股骨頭關節軟骨面下 5 mm，股骨外側骨皮質開口，將選用的螺旋刀片擊入，螺旋刀片位于股骨頭中心略微偏下，遠端采用 3.2～4.0 mm 長度鎖定螺釘固定，取除定位器后主釘擰入尾帽或填入骨蠟。見圖 1。
圖1
PFNA 組采用 PFNA 治療前后 X 線片
1.2.4 術后處理 預防性使用第 1 代頭孢菌素類抗菌藥物至術后 24 h，術后 8 h 開始皮下注射低分子肝素鈣預防下肢深靜脈血栓形成，在我科康復理療師幫助下行髖關節主動及被動屈伸鍛煉，踝泵練習及股四頭肌等長收縮鍛煉。兩組患者均于術后 24 h 在床上坐起，PFNA 組患者術后 2～3 d 扶拐下地行走，DHS 組患者術后 5～10 d 下地扶拐行走。并觀察兩組患者的手術時間、平均隨訪時間、術中失血量、術后負重時間及術后髖關節Harris評分。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 19.0 軟件分析。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料組間比較采用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
所有患者均獲隨訪，隨訪時間5～24個月（平均13.5個月）。PFNA 組手術時間短于 DHS 組，術中失血量低于 DHS 組，術后負重時間短于 DHS 組，術后髖關節 Harris 評分高于 DHS 組，兩組差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 1。
表1
PFNA 組與 DHS 組患者各項目對比（
）
3 討論
隨著人口老齡化，因骨質疏松導致的老年股骨粗隆間骨折發病率呈上升趨勢。股骨粗隆間因為該部位血供豐富，骨不愈合或股骨頭缺血壞死發生率低，但是容易出現肢體短縮、髖內翻等功能障礙，同時患者常伴有各種基礎性疾病，骨折后病死率極高，因此粗隆間骨折是創傷骨科治療難題之一[5]。
3.1 DHS 固定方法優缺點
DHS 是 AO/ASIF 組織設計的用于股骨近端及遠端的骨折固定。DHS 優點在于：① 操作直觀，直接分離骨外側肌并顯露股骨外側皮質，對于股骨外側皮質破損的粗隆間骨折具有較好的固定作用；② 術中透視次數減少，由于直接顯露股骨外側皮質，無需反復透視，降低射線輻射風險；③ 由于骨折近端采用了拉力螺釘固定，DHS 已經被證實能產生矢狀面上的抗旋轉作用。但是盡管如此，DHS 具有以下缺點：① 股骨外側壁是指股外側肌嵴以遠的股骨近端外側皮質，大粗隆外側壁的完整性在股骨粗隆間骨折治療中起著重要作用[6]，DHS 皮質拉力螺釘粗大、頸干角設計均為 135°，手術操作過程中以及早期下地活動很容易損傷股骨外側壁，造成骨折損傷反而加大；② 外側壁的損傷，將導致股骨頸過度滑動，導致股骨頸骨折塊向外下方移位，拉力螺釘從股骨頭內切出或是鋼板螺釘拔除斷裂而導致治療失敗[6]；③ 血供破壞較大，DHS 術后往往發生骨折不愈合、延遲愈合、感染等并發癥[7]。目前認為骨質疏松和骨折的不穩定性是導致內固定失效的最主要因素[8]。在本研究中，術后負重的時間 DHS 組較 PFNA 組晚，可能由于 DHS 骨折固定強度較 PFNA 弱，因此DHS 患者通常被告知避免完全負重。王愉思等[9]及 Shen 等[10]也提出 DHS 內固定治療合并骨質疏松的股骨粗隆間骨折患者，其失敗率較高，內固定的失效率高達 28%。
3.2 PFNA 固定方法優缺點
早期的骨折堅強固定依然被認為是粗隆間骨折治療的金標準，髓內固定又早已通過生物力學測試，證明固定強度優于釘板系統[11]。PFNA 作為髓內固定系統，優點在于：① 能承受較大的軸向剪切力，同時螺旋刀片加強了股骨頸和股骨頭的固定；② 螺旋刀片聯合遠端的固定螺釘避免了主釘的旋轉，這使得患者可以很快地進行術后負重鍛煉[12]；③ 創傷小，術中未剝離股外側肌，對于保持股骨外側穩定性具有意義，武斌等[13]的研究表明對于老年不穩定性股骨間骨折患者，在術中出血量、術后并發癥的發生率及髖關節功能評分方面，PFNA 組患者均優于 DHS 組；④ PFNA 由于在手術方式上采用的是 1 枚螺旋刀片，在提高穩定性的同時也避免螺釘松動或鎖釘退出，同時可以閉合復位經皮穿釘內固定，縮短了手術時間并減少創傷[8]。缺點在于：① 股骨進針點選擇困難，對于體型較胖的患者，即使術中給予極度內收髖關節，進針點也會遠離股骨近端，皮下組織擠壓及損傷較重。本次研究中，對于進針困難的患者，我們采用調整牽引床，盡量內收髖關節，同時折彎導針頭端約 5°，使其盡可能靠近股骨外側壁進入髓腔，但是要注意需要控制導針的旋轉，否則會出現導針向內側皮質切出導致定位失效。② 術中需要反復行透視，存在射線輻射增多以及潛在感染風險。③ 對于外側壁頂端骨皮質破損患者，由于進針點位于骨折近端及外側，無法解決外側壁頂端破損的病例[14]。本次研究中 PFNA 組與 DHS 組患者在手術時間及術中失血量方面差異均有統計學意義，這可能與此次入選患者術前合并骨質疏松，伴有髓腔相對容納空間增大有關；同時在手術擴髓過程中盡量輕柔操作，避免反復擴髓導致組織損傷加重有關，操作前準確復位以及在主釘定位準確的情況下，PFNA 具有手術時間短、手術定位及術中操作簡單的優勢。
3.3 股骨粗隆間骨折患者藥物治療
骨質疏松導致髖部骨折，可帶來患者的長期臥床、壓瘡、墜積性肺炎等并發癥，增加患者的痛苦而且帶來昂貴的醫療費用。近年來唑來膦酸應用于老年骨質疏松癥的治療，靜脈滴注 1 次/年，大大地避免口服雙膦酸鹽類藥物引起的消化道不良反應，從而提高患者用藥依從性[15]。由于接受唑來膦酸治療患者極易引起低鈣血癥，因此本研究中患者給予服用活性維生素 D 0.25 mg，1 次/d，同時加碳酸鈣 D3 片 600 mg，1 次/d。此次研究過程中，未發生低鈣血癥。何成奇等[16]認為運動可以通過力學作用調節骨代謝并且通過神經內分泌作用影響機體鈣的平衡。本研究中鼓勵患者早期負重進行適當的功能鍛煉以減少骨的流失。因此，本研究在處理粗隆間骨折的同時，也積極地進行骨質疏松相關的生活方式指導以及活性維生素 D、鈣劑聯合唑來膦酸的藥物治療。
綜上所述，PFNA 由于手術時間短，術后患者髖關節功能恢復良好，是治療老年骨質疏松合并粗隆間骨折的首選方法。
