引用本文： 王瑜, 余建英, 董再全, 王建, 劉陽, 羅珊霞, 陳靚, 黃明金, 莫麗玲, 郭萬軍, 何寧, 陳然, 姜愚, 殷文蓉, 張嵐. 腫瘤科住院患者抑郁情緒調查研究. 華西醫學, 2017, 32(2): 200-203. doi: 10.7507/1002-0179.201508017 復制
研究表明，大約有 25%的腫瘤患者共患精神疾病[1-2]，其中以抑郁障礙最為常見[3]，共患精神疾病明顯降低了患者治療的積極性和有效性，嚴重影響其生活質量和疾病預后[4-5]，同時加重了患者的社會功能缺陷[6]，增加了自殺風險[7]。然而，大量研究發現，不同篩查量表的抑郁檢出率差異較大，其中醫院焦慮抑郁量表的抑郁檢出率為 33.3%～52.2%[8-10]，而抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）的抑郁檢出率高達 62.5%[11]。以上的抑郁情緒篩查工具尚不能有效幫助腫瘤科醫師準確識別患者的抑郁情緒，導致患者的抑郁情緒得不到及時有效的診治，從而延長了患者的住院時間[12]，造成了患者及社會的沉重負擔[13]，也明顯影響了照料者的生活質量[14]。
近年來，由 Spitzer 等[15]于 1999 年根據精神疾病診斷與統計手冊（第 4 版） （diagnostic and statistical manual of mental disorders fourth edition，DSM-Ⅳ）診斷標準編制而成的患者健康問卷抑郁量表（patient health questionnaire-9，PHQ-9）已被廣泛應用于相關的調查研究中，具有良好的信度和效度[16-18]，在篩查抑郁障礙方面明顯優于其他量表[15]，在一定程度上可提高腫瘤科醫師對抑郁的識別率和處理率，從而提高醫療服務質量。但國內使用 PHQ-9 篩查住院患者抑郁情緒的研究還較少，因此本研究旨在使用新型量表評估腫瘤科住院患者的抑郁情緒，探究影響抑郁的相關因素，為今后在腫瘤患者中預防和提前干預提供依據。
1 資料與方法
1.1 研究對象
2013 年 10 月 29 日，我們對四川大學華西醫院腫瘤科所有的住院患者進行了時點問卷調查。納入標準：① 年齡≥16 歲；② 能完全理解和獨立完成問卷；③ 自愿參加調查研究。排除標準：① 調查當日即出院的患者；② 由于軀體疾病、語言等各種原因不能完全理解問卷或無法在規定的時間內一次性完成問卷。所有參與調查的患者均簽署知情同意書，并得到四川大學華西醫院倫理委員會批準。
1.2 調查方法
1.2.1 人口學資料 統計患者的性別、年齡、民族、婚姻狀況、吸煙、飲酒、職業、受教育程度、家庭年收入等一般情況。
1.2.2 樣本量計算 根據患病率調查的樣本量計算公式計算樣本量，n=N×X/（X+N–1），X=Zα/22×p×（1–p）/MOE2，我們設定 α 為 0.05，置信度為 95%，則 Zα/2 為 1.96；N、p 和 MOE 分別取 100 000、30% 和 0.05，計算得出需要樣本量 n 為 321。考慮抽樣效率 80%，需要納入患者 402 例。
1.2.3 評定工具 采用 PHQ-9 進行問卷調查。PHQ-9 包含 9 個條目，每個條目均采用 0～3 分的 4 級評分法，0 分為“完全沒有”，1 分為“有幾天”，2 分為“有一半以上的日子”，3 分為“幾乎每天都有”。量表總分范圍為 0～27 分，其中≥10 分[19]則表明抑郁情緒有顯著的臨床意義。因此，本研究將 10 分作為劃界分來評估抑郁的估計患病率。同時，如果最后一個條目“認為如果自己死掉或以某種方式傷害自己可能會好些”得分≥1 分，則認為該患者存在自殺風險。
1.3 統計學方法
使用 SPSS 18.0 軟件進行數據的統計分析。描述性統計用于分析抑郁的估計患病率。χ2 檢驗用于初步檢測抑郁的相關因素，其中 P<0.10 的變量進入二分類 logistic 回歸分析，計算比值比（odds ratio，OR）及其 95% 置信區間（confidence interval，CI）。Spearman 相關分析用于估計自殺傾向與 PHQ-9 得分的相關性。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料
共向 546 例患者發放了調查問卷，其中 18 例患者因為缺乏興趣和時間拒絕參與研究，收回問卷 528 份，脫落率為 3.4%，其中 7 份問卷有超過 15 個變量缺失，視為無效問卷，最終回收有效問卷 521 份，問卷有效回收率為 95.4%。患者的一般資料見表 1。
表1
抑郁的人口學分布及其相關因素
2.2 抑郁及其相關因素
在 521 例接受調查的患者中，抑郁的估計患病率為 32.8%（171/521）。其中，不同性別、受教育程度、家庭年收入患者的抑郁估計患病率差異有統計學意義（P<0.05）。 logistic 回歸分析顯示女性 [OR=1.550，95%CI（1.034，2.325），P=0.034]、受教育程度低[以大專及以上為參照，小學及以下 OR=2.534，95%CI（1.329，4.832），P=0.005]、家庭年收入低[以≥50 000 元為參照，<10 000 元者 OR=1.850，95%CI（1.056，3.243），P=0.032]的腫瘤患者是抑郁的高危人群。見表 1。
2.3 自殺風險
在 521 例接受調查的患者中，135 例（25.9%）患者存在自殺風險，其中有 90 例（52.6%）患者檢出抑郁，Spearman 相關分析發現自殺風險與 PHQ-9 得分呈中度正相關（r=0.558，P<0.001）。
3 討論
本研究發現，該人群的抑郁情緒發生率為 32.8%，與國內外的多項研究[20-22]極為接近。然而，李娟等[11]使用 SDS 篩查老年惡性住院腫瘤住院患者的抑郁情緒，發現抑郁檢出率（62.5%）明顯高于本研究結果。使用的研究工具不同可能是導致這種差異的主要原因，本研究采用的工具是由 Spitzer 等[15]根據 DSM-Ⅳ的診斷標準編制而成的 PHQ-9，具有良好的信效度[16-17]，在篩查抑郁障礙方面明顯優于其他量表[15]，使研究結果更可靠。同時，樣本選擇差異也會影響研究結果，既往研究認為老年患者[23] 和惡性腫瘤患者[24]是抑郁的高發人群。此外，治療條件和文化背景的不同可能導致研究結果存在一定程度的差異。
本研究還發現患者產生抑郁情緒與很多因素有關，如性別、文化程度、家庭年收入，具體表現為女性、文化程度低、家庭收入低的腫瘤患者的估計患病率高。Hong 等[25]認為女性更喜歡表達自己的抑郁情緒，而文化程度低的患者往往對疾病缺乏正確的認識，更容易出現過度的情緒反應，這與本研究結果相吻合。此外，楊冬林等[26]發現經濟狀況與抑郁密切相關，沉重的經濟負擔很容易讓患者覺得拖累家人，為此內疚和自責，繼而產生抑郁甚至是自殺傾向。
自殺是自愿并主動結束自己生命的行為，是一種由心理沖突而產生的自我毀滅行為[27]。既往研究發現腫瘤患者的自殺風險為普通人群的 2～4 倍[7]。與此類似，本研究也提示 25.9% 的腫瘤患者存在自殺風險。在特定的軀體狀況下，面對手術、放射及化學治療眾多的風險和不良反應，患者極度的痛苦和恐懼，甚至絕望，以致于想結束自己的生命。
綜上，我們必須積極關注腫瘤患者的抑郁情緒，謹慎評估其自殺風險，尤其是女性、受教育程度低、家庭收入低的患者，并及時給予臨床心理干預，以改善患者的疾病預后和生活質量。但本研究為橫斷面調查研究，存在一定的局限性。首先，所有研究者均來自同一個醫院，可能存在選擇偏倚。其次，我們尚未進行專業訪談確診，可能會高估腫瘤科患者抑郁的患病率。因此，還需要進行樣本量更大的縱向研究。
研究表明，大約有 25%的腫瘤患者共患精神疾病[1-2]，其中以抑郁障礙最為常見[3]，共患精神疾病明顯降低了患者治療的積極性和有效性，嚴重影響其生活質量和疾病預后[4-5]，同時加重了患者的社會功能缺陷[6]，增加了自殺風險[7]。然而，大量研究發現，不同篩查量表的抑郁檢出率差異較大，其中醫院焦慮抑郁量表的抑郁檢出率為 33.3%～52.2%[8-10]，而抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）的抑郁檢出率高達 62.5%[11]。以上的抑郁情緒篩查工具尚不能有效幫助腫瘤科醫師準確識別患者的抑郁情緒，導致患者的抑郁情緒得不到及時有效的診治，從而延長了患者的住院時間[12]，造成了患者及社會的沉重負擔[13]，也明顯影響了照料者的生活質量[14]。
近年來，由 Spitzer 等[15]于 1999 年根據精神疾病診斷與統計手冊（第 4 版） （diagnostic and statistical manual of mental disorders fourth edition，DSM-Ⅳ）診斷標準編制而成的患者健康問卷抑郁量表（patient health questionnaire-9，PHQ-9）已被廣泛應用于相關的調查研究中，具有良好的信度和效度[16-18]，在篩查抑郁障礙方面明顯優于其他量表[15]，在一定程度上可提高腫瘤科醫師對抑郁的識別率和處理率，從而提高醫療服務質量。但國內使用 PHQ-9 篩查住院患者抑郁情緒的研究還較少，因此本研究旨在使用新型量表評估腫瘤科住院患者的抑郁情緒，探究影響抑郁的相關因素，為今后在腫瘤患者中預防和提前干預提供依據。
1 資料與方法
1.1 研究對象
2013 年 10 月 29 日，我們對四川大學華西醫院腫瘤科所有的住院患者進行了時點問卷調查。納入標準：① 年齡≥16 歲；② 能完全理解和獨立完成問卷；③ 自愿參加調查研究。排除標準：① 調查當日即出院的患者；② 由于軀體疾病、語言等各種原因不能完全理解問卷或無法在規定的時間內一次性完成問卷。所有參與調查的患者均簽署知情同意書，并得到四川大學華西醫院倫理委員會批準。
1.2 調查方法
1.2.1 人口學資料 統計患者的性別、年齡、民族、婚姻狀況、吸煙、飲酒、職業、受教育程度、家庭年收入等一般情況。
1.2.2 樣本量計算 根據患病率調查的樣本量計算公式計算樣本量，n=N×X/（X+N–1），X=Zα/22×p×（1–p）/MOE2，我們設定 α 為 0.05，置信度為 95%，則 Zα/2 為 1.96；N、p 和 MOE 分別取 100 000、30% 和 0.05，計算得出需要樣本量 n 為 321。考慮抽樣效率 80%，需要納入患者 402 例。
1.2.3 評定工具 采用 PHQ-9 進行問卷調查。PHQ-9 包含 9 個條目，每個條目均采用 0～3 分的 4 級評分法，0 分為“完全沒有”，1 分為“有幾天”，2 分為“有一半以上的日子”，3 分為“幾乎每天都有”。量表總分范圍為 0～27 分，其中≥10 分[19]則表明抑郁情緒有顯著的臨床意義。因此，本研究將 10 分作為劃界分來評估抑郁的估計患病率。同時，如果最后一個條目“認為如果自己死掉或以某種方式傷害自己可能會好些”得分≥1 分，則認為該患者存在自殺風險。
1.3 統計學方法
使用 SPSS 18.0 軟件進行數據的統計分析。描述性統計用于分析抑郁的估計患病率。χ2 檢驗用于初步檢測抑郁的相關因素，其中 P<0.10 的變量進入二分類 logistic 回歸分析，計算比值比（odds ratio，OR）及其 95% 置信區間（confidence interval，CI）。Spearman 相關分析用于估計自殺傾向與 PHQ-9 得分的相關性。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料
共向 546 例患者發放了調查問卷，其中 18 例患者因為缺乏興趣和時間拒絕參與研究，收回問卷 528 份，脫落率為 3.4%，其中 7 份問卷有超過 15 個變量缺失，視為無效問卷，最終回收有效問卷 521 份，問卷有效回收率為 95.4%。患者的一般資料見表 1。
表1
抑郁的人口學分布及其相關因素
2.2 抑郁及其相關因素
在 521 例接受調查的患者中，抑郁的估計患病率為 32.8%（171/521）。其中，不同性別、受教育程度、家庭年收入患者的抑郁估計患病率差異有統計學意義（P<0.05）。 logistic 回歸分析顯示女性 [OR=1.550，95%CI（1.034，2.325），P=0.034]、受教育程度低[以大專及以上為參照，小學及以下 OR=2.534，95%CI（1.329，4.832），P=0.005]、家庭年收入低[以≥50 000 元為參照，<10 000 元者 OR=1.850，95%CI（1.056，3.243），P=0.032]的腫瘤患者是抑郁的高危人群。見表 1。
2.3 自殺風險
在 521 例接受調查的患者中，135 例（25.9%）患者存在自殺風險，其中有 90 例（52.6%）患者檢出抑郁，Spearman 相關分析發現自殺風險與 PHQ-9 得分呈中度正相關（r=0.558，P<0.001）。
3 討論
本研究發現，該人群的抑郁情緒發生率為 32.8%，與國內外的多項研究[20-22]極為接近。然而，李娟等[11]使用 SDS 篩查老年惡性住院腫瘤住院患者的抑郁情緒，發現抑郁檢出率（62.5%）明顯高于本研究結果。使用的研究工具不同可能是導致這種差異的主要原因，本研究采用的工具是由 Spitzer 等[15]根據 DSM-Ⅳ的診斷標準編制而成的 PHQ-9，具有良好的信效度[16-17]，在篩查抑郁障礙方面明顯優于其他量表[15]，使研究結果更可靠。同時，樣本選擇差異也會影響研究結果，既往研究認為老年患者[23] 和惡性腫瘤患者[24]是抑郁的高發人群。此外，治療條件和文化背景的不同可能導致研究結果存在一定程度的差異。
本研究還發現患者產生抑郁情緒與很多因素有關，如性別、文化程度、家庭年收入，具體表現為女性、文化程度低、家庭收入低的腫瘤患者的估計患病率高。Hong 等[25]認為女性更喜歡表達自己的抑郁情緒，而文化程度低的患者往往對疾病缺乏正確的認識，更容易出現過度的情緒反應，這與本研究結果相吻合。此外，楊冬林等[26]發現經濟狀況與抑郁密切相關，沉重的經濟負擔很容易讓患者覺得拖累家人，為此內疚和自責，繼而產生抑郁甚至是自殺傾向。
自殺是自愿并主動結束自己生命的行為，是一種由心理沖突而產生的自我毀滅行為[27]。既往研究發現腫瘤患者的自殺風險為普通人群的 2～4 倍[7]。與此類似，本研究也提示 25.9% 的腫瘤患者存在自殺風險。在特定的軀體狀況下，面對手術、放射及化學治療眾多的風險和不良反應，患者極度的痛苦和恐懼，甚至絕望，以致于想結束自己的生命。
綜上，我們必須積極關注腫瘤患者的抑郁情緒，謹慎評估其自殺風險，尤其是女性、受教育程度低、家庭收入低的患者，并及時給予臨床心理干預，以改善患者的疾病預后和生活質量。但本研究為橫斷面調查研究，存在一定的局限性。首先，所有研究者均來自同一個醫院，可能存在選擇偏倚。其次，我們尚未進行專業訪談確診，可能會高估腫瘤科患者抑郁的患病率。因此，還需要進行樣本量更大的縱向研究。
