冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）患者出院后從醫院到家庭的過渡期管理面臨巨大挑戰，如缺乏自我管理知識、治療依從性較差、發生出院后負性事件、醫院社區間信息溝通和傳遞不足等，這些均可導致冠心病患者出院后近期時間內再入院的風險增加，危及患者安全，同時增加不必要的醫療費用。該文對國內外冠心病患者過渡期管理的定義、測評指標、影響因素及過渡期管理的干預措施和效果評價進行了綜述，以期為我國開展安全、有效的冠心病患者過渡期管理提供參考和借鑒。
引用本文： 曹曉翼, 蔣曉蓮. 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者過渡期管理的研究進展. 華西醫學, 2017, 32(4): 630-632. doi: 10.7507/1002-0179.201507116 復制
隨著人民生活水平的不斷提高，工作、環境壓力不斷增大，心血管疾病風險因素持續增長以及全球老齡化趨勢日益凸顯，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）已成為威脅我國人民健康的主要疾病之一，相關醫療費用給國家、家庭和個人帶來沉重的經濟負擔[1]。同時隨著診療技術不斷發展，冠心病患者平均住院時間明顯縮短，患者病情穩定后需回家休養。研究表明，冠心病患者出院后從醫院到家庭的過渡期管理面臨巨大挑戰，如缺乏自我管理知識、治療依從性較差、發生出院后負性事件、醫院社區間信息溝通和傳遞不足等，這些均可導致冠心病患者出院后近期時間內再入院的風險增加，危及患者安全，同時增加不必要的醫療費用[2-3]。本文對國內外冠心病患者過渡期管理的研究現狀進行綜述，以期為患者提供連續性的健康管理，促進患者從住院至出院后的安全順利過渡，從而為提高服務質量，增加患者滿意度，降低不必要的再入院率提供參考。
1 過渡期管理的定義
“過渡期管理”的定義由Coleman 等[4]首次提出，其指患有急性或慢性疾病的患者根據自身病情和健康管理需求在不同的健康管理者和健康照護組織間的流動。美國老年協會對“過渡期管理”做出如下定義：過渡期管理是指患者在不同的健康照護機構和（或）同一機構的不同健康照護部門間流動時，為確保健康管理協調和延續性而采取的一系列行為[5]。
2 測評指標
冠心病患者過渡期管理的測評指標包括 2 個方面：① 患者相關的結果測評，如生活質量、治療依從性、患者滿意度；② 衛生服務相關的結果測評，如死亡率、再入院率、急診率和門診就診率、平均住院時間。
3 影響因素
相關研究顯示，冠心病患者過渡期管理質量的影響因素涉及患者特征、醫生特征和醫院照護系統特征 3 個方面，其中患者特征指患者的一般文化和健康文化、經濟社會條件、出院準備度等[6-8]；醫生特征指與患者溝通的質量和效果、將患者信息傳遞給社區的時效性和完整性；醫院照護系統特征指醫院與社區間的溝通、自我管理教育、患者出院后所獲得的照護[9]。
4 干預研究
4.1 干預類型
冠心病患者過渡期管理干預分為 3 種類型：以醫院為基礎（由醫院醫護人員實施）、以社區為基礎（由社區醫護人員實施）、醫院社區相結合（由醫院和社區醫護人員分工協作、共同實施），其中絕大多數研究實施以醫院為基礎的過渡期管理干預策略[10-12]。實施以社區為基礎的過渡期管理和采用醫院社區相結合的過渡期管理模式的研究較少[13-14]。
4.2 干預實施者和接受者
就干預接受者而言，部分研究將患者和家屬共同作為干預對象[13-14]，多數研究僅將患者作為健康管理的接受者[15-17]。就干預的實施者而言，護士是過渡期健康管理的主要實施者，也有部分研究以醫生和藥師作為干預的實施者[10,18]或采用多學科小組協作促進患者安全、順利地由醫院過渡至家庭[14,19]。
4.3 干預內容和時間
過渡期管理干預內容主要涉及 2 個方面：① 出院前健康指導和出院計劃制定，包括疾病、藥物、飲食、情緒等相關管理知識的健康宣教和指導；② 出院后隨訪（家庭隨訪和電話隨訪），旨在強化落實出院計劃的實施情況，幫助患者解決問題。過渡期管理的干預開始時間各異，主要在出院前后 2 個時間點。干預持續時間從出院后 6 周至 1 年不等。
4.4 干預效果評價
4.4.1 生存質量 生存質量是冠心病患者過渡期管理干預的常見測評指標，但研究結果各異。一項由高級實踐護士主導的過渡期管理研究顯示，干預組患者接受干預 6 周的軀體功能、生理職能、一般健康狀況、活力、社交功能和軀體健康總評得分均高于對照組，差異有統計學意義；但情感職能得分低于對照組，差異無統計學意義[11]。一項由醫院護士主導的出院后隨訪結果表明，干預組患者接受干預 6 個月的心理健康總評得分顯著高于對照組，但兩組患者的軀體健康總評得分差異無統計學意義[10]。此外，一項由醫院護士主導的出院后隨訪結果表明，兩組患者干預后的軀體健康和心理健康總評得分差異無統計學意義[15]。現有研究提示過渡期管理干預對改善冠心病患者生存質量的效果值得進一步探討。
4.4.2 治療依從性 相關研究結果表明，接受過渡期管理 6 周、6 個月和 1 年的干預組和對照組患者間的藥物依從性得分差異無統計學意義[11,15,17]。一項由醫院社區相結合的管理干預結果顯示，干預組患者出院后 2 d、4 周、12 周的飲食和日常生活依從性明顯高于對照組，出院后 4 周和 12 周的藥物依從性明顯高于對照組，出院后 12 周的運動依從性明顯高于對照組[20]。另外，一項由醫院護士主導的干預研究顯示，兩組患者出院后 2 d 的飲食、藥物、運動和日常生活依從性均無明顯差異，但干預組出院后 4 周和 12 周的上述依從性得分均明顯高于對照組[21]。
4.4.3 患者滿意度 一項以社區為基礎的干預結果顯示，干預組患者的社區護患關系滿意度、健康管理質量滿意度、健康管理結果滿意度和總體個案管理滿意度均顯著高于對照組[13]。另外，一項對干預組的隨訪表明，80% 的干預組患者對社區服務非常滿意[20]。
4.4.4 衛生服務利用度 衛生服務相關結果也是冠心病患者過渡期管理的常見測評指標之一，但研究結果各異。研究顯示，分別實施干預后 6 周、2 個月、3 個月、6 個月和 1 年的干預組和對照組患者出院后的再入院率無統計學差異[10-11,19-20]；干預 6 周后兩組患者急診率無統計學差異[11]；但干預組患者接受干預 3 個月后的門診就診率顯著低于對照組[20]。也有部分研究探討過渡期管理干預對冠心病患者死亡率的影響，一項醫院護士主導的干預研究表明，干預組患者接受干預 2 個月和 1 年的死亡率均低于對照組，差異有統計學意義[10]。但一項類似研究顯示，干預后 6 周兩組患者的死亡率差異無統計學意義[11]。此外，相關研究結果顯示，再入院的干預組患者平均住院時間顯著低于對照組[14,19]。
5 展望
5.1 加強醫院社區結合的多學科協作過渡期管理研究
絕大多數研究均實施醫院護士主導的以醫院為基礎的過渡期管理，較少研究探討醫院社區相結合的健康管理服務，特別是國內研究多以醫院為基礎，由醫院護士獨自承擔過渡期管理的角色和職責。目前研究強調醫院與社區協作、多學科小組共同參與慢性病患者過渡期管理的重要性和必要性，因此，加強我國醫院與社區間共同管理、分工協同、多學科小組合作的冠心病患者過渡期管理干預研究是未來發展的必然趨勢。
5.2 拓展結局評價指標，促進結果測評多元化
生存質量、治療依從性、再入院率、急診率、門診就診率、平均住院時間等是冠心病患者過渡期管理的常見測評指標，較為單一。相關研究指出，醫院過渡管理優化的測量指標應包括所有患者出院后 30 d 內的再入院率、患者對健康照護系統的體驗和評價、患者的出院準備度和過渡期管理質量。因此，擴展結局評價，納入更多的關鍵測量指標是今后研究需考慮的問題。
5.3 加強過渡期管理的理論研究
目前開展的冠心病患者過渡期管理研究雖提及了具體的過渡期管理干預策略的內容、強度、持續時間等，但不同研究的干預措施、強度、持續時間差異較大，且均未闡明其干預策略的理論支撐，使得干預趨于經驗化、多樣化。因此，發展冠心病患者過渡期管理理論或借鑒已有的過渡期管理理論，形成統一規范的冠心病患者過渡期管理指南非常有必要。
隨著人民生活水平的不斷提高，工作、環境壓力不斷增大，心血管疾病風險因素持續增長以及全球老齡化趨勢日益凸顯，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）已成為威脅我國人民健康的主要疾病之一，相關醫療費用給國家、家庭和個人帶來沉重的經濟負擔[1]。同時隨著診療技術不斷發展，冠心病患者平均住院時間明顯縮短，患者病情穩定后需回家休養。研究表明，冠心病患者出院后從醫院到家庭的過渡期管理面臨巨大挑戰，如缺乏自我管理知識、治療依從性較差、發生出院后負性事件、醫院社區間信息溝通和傳遞不足等，這些均可導致冠心病患者出院后近期時間內再入院的風險增加，危及患者安全，同時增加不必要的醫療費用[2-3]。本文對國內外冠心病患者過渡期管理的研究現狀進行綜述，以期為患者提供連續性的健康管理，促進患者從住院至出院后的安全順利過渡，從而為提高服務質量，增加患者滿意度，降低不必要的再入院率提供參考。
1 過渡期管理的定義
“過渡期管理”的定義由Coleman 等[4]首次提出，其指患有急性或慢性疾病的患者根據自身病情和健康管理需求在不同的健康管理者和健康照護組織間的流動。美國老年協會對“過渡期管理”做出如下定義：過渡期管理是指患者在不同的健康照護機構和（或）同一機構的不同健康照護部門間流動時，為確保健康管理協調和延續性而采取的一系列行為[5]。
2 測評指標
冠心病患者過渡期管理的測評指標包括 2 個方面：① 患者相關的結果測評，如生活質量、治療依從性、患者滿意度；② 衛生服務相關的結果測評，如死亡率、再入院率、急診率和門診就診率、平均住院時間。
3 影響因素
相關研究顯示，冠心病患者過渡期管理質量的影響因素涉及患者特征、醫生特征和醫院照護系統特征 3 個方面，其中患者特征指患者的一般文化和健康文化、經濟社會條件、出院準備度等[6-8]；醫生特征指與患者溝通的質量和效果、將患者信息傳遞給社區的時效性和完整性；醫院照護系統特征指醫院與社區間的溝通、自我管理教育、患者出院后所獲得的照護[9]。
4 干預研究
4.1 干預類型
冠心病患者過渡期管理干預分為 3 種類型：以醫院為基礎（由醫院醫護人員實施）、以社區為基礎（由社區醫護人員實施）、醫院社區相結合（由醫院和社區醫護人員分工協作、共同實施），其中絕大多數研究實施以醫院為基礎的過渡期管理干預策略[10-12]。實施以社區為基礎的過渡期管理和采用醫院社區相結合的過渡期管理模式的研究較少[13-14]。
4.2 干預實施者和接受者
就干預接受者而言，部分研究將患者和家屬共同作為干預對象[13-14]，多數研究僅將患者作為健康管理的接受者[15-17]。就干預的實施者而言，護士是過渡期健康管理的主要實施者，也有部分研究以醫生和藥師作為干預的實施者[10,18]或采用多學科小組協作促進患者安全、順利地由醫院過渡至家庭[14,19]。
4.3 干預內容和時間
過渡期管理干預內容主要涉及 2 個方面：① 出院前健康指導和出院計劃制定，包括疾病、藥物、飲食、情緒等相關管理知識的健康宣教和指導；② 出院后隨訪（家庭隨訪和電話隨訪），旨在強化落實出院計劃的實施情況，幫助患者解決問題。過渡期管理的干預開始時間各異，主要在出院前后 2 個時間點。干預持續時間從出院后 6 周至 1 年不等。
4.4 干預效果評價
4.4.1 生存質量 生存質量是冠心病患者過渡期管理干預的常見測評指標，但研究結果各異。一項由高級實踐護士主導的過渡期管理研究顯示，干預組患者接受干預 6 周的軀體功能、生理職能、一般健康狀況、活力、社交功能和軀體健康總評得分均高于對照組，差異有統計學意義；但情感職能得分低于對照組，差異無統計學意義[11]。一項由醫院護士主導的出院后隨訪結果表明，干預組患者接受干預 6 個月的心理健康總評得分顯著高于對照組，但兩組患者的軀體健康總評得分差異無統計學意義[10]。此外，一項由醫院護士主導的出院后隨訪結果表明，兩組患者干預后的軀體健康和心理健康總評得分差異無統計學意義[15]。現有研究提示過渡期管理干預對改善冠心病患者生存質量的效果值得進一步探討。
4.4.2 治療依從性 相關研究結果表明，接受過渡期管理 6 周、6 個月和 1 年的干預組和對照組患者間的藥物依從性得分差異無統計學意義[11,15,17]。一項由醫院社區相結合的管理干預結果顯示，干預組患者出院后 2 d、4 周、12 周的飲食和日常生活依從性明顯高于對照組，出院后 4 周和 12 周的藥物依從性明顯高于對照組，出院后 12 周的運動依從性明顯高于對照組[20]。另外，一項由醫院護士主導的干預研究顯示，兩組患者出院后 2 d 的飲食、藥物、運動和日常生活依從性均無明顯差異，但干預組出院后 4 周和 12 周的上述依從性得分均明顯高于對照組[21]。
4.4.3 患者滿意度 一項以社區為基礎的干預結果顯示，干預組患者的社區護患關系滿意度、健康管理質量滿意度、健康管理結果滿意度和總體個案管理滿意度均顯著高于對照組[13]。另外，一項對干預組的隨訪表明，80% 的干預組患者對社區服務非常滿意[20]。
4.4.4 衛生服務利用度 衛生服務相關結果也是冠心病患者過渡期管理的常見測評指標之一，但研究結果各異。研究顯示，分別實施干預后 6 周、2 個月、3 個月、6 個月和 1 年的干預組和對照組患者出院后的再入院率無統計學差異[10-11,19-20]；干預 6 周后兩組患者急診率無統計學差異[11]；但干預組患者接受干預 3 個月后的門診就診率顯著低于對照組[20]。也有部分研究探討過渡期管理干預對冠心病患者死亡率的影響，一項醫院護士主導的干預研究表明，干預組患者接受干預 2 個月和 1 年的死亡率均低于對照組，差異有統計學意義[10]。但一項類似研究顯示，干預后 6 周兩組患者的死亡率差異無統計學意義[11]。此外，相關研究結果顯示，再入院的干預組患者平均住院時間顯著低于對照組[14,19]。
5 展望
5.1 加強醫院社區結合的多學科協作過渡期管理研究
絕大多數研究均實施醫院護士主導的以醫院為基礎的過渡期管理，較少研究探討醫院社區相結合的健康管理服務，特別是國內研究多以醫院為基礎，由醫院護士獨自承擔過渡期管理的角色和職責。目前研究強調醫院與社區協作、多學科小組共同參與慢性病患者過渡期管理的重要性和必要性，因此，加強我國醫院與社區間共同管理、分工協同、多學科小組合作的冠心病患者過渡期管理干預研究是未來發展的必然趨勢。
5.2 拓展結局評價指標，促進結果測評多元化
生存質量、治療依從性、再入院率、急診率、門診就診率、平均住院時間等是冠心病患者過渡期管理的常見測評指標，較為單一。相關研究指出，醫院過渡管理優化的測量指標應包括所有患者出院后 30 d 內的再入院率、患者對健康照護系統的體驗和評價、患者的出院準備度和過渡期管理質量。因此，擴展結局評價，納入更多的關鍵測量指標是今后研究需考慮的問題。
5.3 加強過渡期管理的理論研究
目前開展的冠心病患者過渡期管理研究雖提及了具體的過渡期管理干預策略的內容、強度、持續時間等，但不同研究的干預措施、強度、持續時間差異較大，且均未闡明其干預策略的理論支撐，使得干預趨于經驗化、多樣化。因此，發展冠心病患者過渡期管理理論或借鑒已有的過渡期管理理論，形成統一規范的冠心病患者過渡期管理指南非常有必要。