引用本文： 薛秒, 劉莉, 余梅. 綜合性護理干預對肺結核合并抑郁癥患者治療依從性及抑郁情緒的影響. 華西醫學, 2017, 32(5): 745-748. doi: 10.7507/1002-0179.201507079 復制
我國是全球 22 個結核病高負擔國家之一，結核病的發病人數居世界第 2 位[1]。近年來，越來越多的研究認為肺結核是一類身心疾病，多數肺結核患者合并存在心理因素異常，主要包括焦慮情緒和抑郁情緒[2]。心理因素在肺結核的發生以及病情的發展過程中起到一定的誘發作用，同時也會影響疾病的最終轉歸。心理因素與肺結核病情發展變化的關系具體如下[3-4]：肺結核的治療是一個較為長期、持久而且單調的過程，患病個體在經歷了長時間的化學治療后，心理健康水平下降，進而導致神經內分泌系統和免疫系統發生異常，機體抗感染能力減弱，最終導致結核桿菌感染以及結核病的復發。因此，為改善肺結核合并抑郁癥患者的負性情緒，提高患者的治療依從性及臨床療效，本研究對肺結核合并抑郁癥的患者實施綜合性護理干預，并與接受常規護理的患者進行對照觀察。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇 2012 年 5 月—2014 年 6 月期間我院收治的肺結核合并抑郁癥患者。納入標準：① 患者診斷符合中華醫學會結核病分會制定的肺結核診斷標準[5]，經胸部 X 線片確診且痰液檢查抗酸桿菌為陽性；② 符合《中國精神障礙分類方案與診斷標準（CCMD-3）》中抑郁癥的診斷標準[6]。排除標準：① 合并嚴重的呼吸衰竭或其他慢性疾病；② 合并其他神經精神異常；③ 有嚴重智力或認知障礙者；④ 未取得患者知情同意。
共納入 57 例患者，均為我院結核科住院患者。按隨機數表法將其分為 2 組。研究組 30 例患者中，男 18 例，女 12 例；平均年齡（47.03±5.64）歲；漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）總評分為（22.61±3.58）分。對照組 27 例患者，男 17 例，女 10 例；平均年齡（47.56±4.78）歲；HAMD 總評分（22.39±2.06）分。兩組患者一般資料的比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
兩組患者均給予抗抑郁及抗結核藥物治療，對照組實施常規護理干預，給予藥物指導、飲食指導、呼吸道隔離指導、建議家屬參與護理等。研究組在對照組基礎上實施綜合護理干預，具體如下。
1.2.1 心理干預 ① 支持性心理干預。參照 Peplau的護患關系理論[7]，針對肺結核合并抑郁癥患者的性格、病情、家庭以及社會情況制定心理干預措施，選擇性使用溝通、理解、支持、激勵、安撫等技巧來滿足患者的內心需求。對于因擔憂疾病癥狀變化而出現抑郁情緒的患者，向其介紹成功治療的病例，鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心；對于因擔心治療費用的患者，向其講解治療的重要性并盡量選擇價格便宜且療效有保障的藥物；針對因擔心受到社會歧視或冷落的患者，加強與其他患者的交流，并鼓勵患者身邊的家人和朋友給予其精神和經濟上的支持，舒緩患者的負面情緒。
② 放松療法。A. 冥想訓練：播放柔美輕音樂，患者思緒隨著音樂節奏而展開聯想，將自身置于大自然中，感受自然萬物一切生靈，體驗內心的平靜。B. 思維轉移法：指導患者在看電視或做某項活動時，強制自己的思維跟隨電視情節或周圍環境不斷轉換，促使外部環境轉移患者的定向思維模式，使其內在的病態思維得以屏蔽，正常思維得以重建。C. 腹式呼吸：患者取平臥位，左手置于腹部，右手置于胸部，用力吸氣，緩慢呼氣。每次訓練 5 min，早、晚各 1 次。
1.2.2 飲食干預 由專人根據患者的病情和身體情況制定膳食方案，合理搭配熱量攝入以及蛋白質、碳水化合物、脂肪的配比，保證患者的免疫力。
1.2.3 社會干預 社會支持是指來自社會各方面，包括家庭、同事、社團等個人或組織給予的物質上或精神上的幫助或支援[8]，使患者能夠更有安全感，積極配合治療。護理人員應扮演好協調者的角色，盡可能地為患者與家人之間搭建溝通橋梁，并向其說明家庭支持系統對患者病情預后具有明顯的正性作用，讓家屬給予患者更多地關心及支持，使患者感到被關注、重視。
1.2.4 全程健康教育干預 患者入院后責任護士首先對患者進行全面的評估并建立健康檔案。根據患者的具體情況制訂個體化健康教育方案。護理人員可根據患者的接受能力及時調整教育進度。健康教育包括入院介紹、疾病常識介紹、所用藥物及副作用、如何避免不良刺激、出院指導及家庭隨訪教育等。健康教育應貫穿于患者從入院到出院以及回家后的延續性隨訪和教育。
1.3 觀察指標
1.3.1 抑郁情緒 護理干預前和干預后 3、4、5、6 個月，采用 HAMD 評價兩組患者的抑郁情緒，得分越高代表抑郁情緒越強烈。
1.3.2 肺結核的臨床治療效果 護理干預后 3、4、5、6 個月，觀察兩組患者的痰菌轉陰率和肺 CT 病灶吸收率。
1.3.3 治療依從性 護理干預后 6 個月，由經過統一培訓的責任護士隨訪并對兩組患者的治療依從性進行評價，其評價標準為：① 完全依從：患者遵醫囑服藥，自覺接受痰檢檢查，定期回院復診，心理狀態較為樂觀、積極；② 一般依從：可遵醫囑服藥，但偶有漏服藥物，定期復診，但其心理情緒較為消極；③ 不依從：患者服藥不規律、拒絕進行相關檢查，也不復診，消極對待疾病[9]。治療依從性=完全依從率+一般依從率。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 18.0 軟件錄入數據并進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，獨立樣本組間比較采用t 檢驗，HAMD 總評分應用重復測量的方差分析檢驗；計數資料采用例數和百分比表示，二分類資料組間比較采用χ2 檢驗，有序多分類資料組間比較采用 Mann-Whitney 秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 抑郁情緒比較
護理干預前，兩組患者的 HAMD 總評分差異無統計學意義（P>0.05）；護理干預后 3、4、5、6 個月，研究組患者的 HAMD 總評分均低于對照組，兩組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。
表1
兩組患者 HAMD 評分比較（分，
）
2.2 肺結核的臨床治療效果比較
護理干預后 3、4、5、6 個月，研究組患者的痰菌轉陰率和肺 CT 病灶吸收率均高于對照組，兩組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表 2、3。
表2
兩組患者的痰菌轉陰率比較
[例（%）
]
表3
兩組患者的肺 CT 病灶吸收率比較
[例（%）
]
2.3 治療依從性比較
接受護理干預后 6 個月，研究組患者治療依從性為 90.0%，高于對照組 62.96%，兩組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表 4。
表4
兩組患者的治療依從性比較
[例（%）
]
3 討論
3.1 抑郁癥與肺結核的相互作用
抑郁癥與肺結核存在一定的相關性，二者互為因果[10]。在結核病的發生發展過程中，其病程較長，且患者服藥種類多、劑量大，一方面會給患者胃腸道和肝臟造成極大負擔，引起相應不良反應的發生[11]；另一方面也會給患者帶來較大的經濟和社會負擔，擔心來自家人、朋友的歧視和不理解；同時還會產生較多的醫療費用，增加經濟壓力[12]。以上這些因素均會導致肺結核患者發生心理因素的改變，多表現為較為強烈的抑郁情緒，而抑郁的心理狀況使得藥物治療的效果大打折扣，不利于肺結核患者的治療和恢復，最終造成病情反復[13]。長此以往，患者可能會失去戰勝疾病的信心，抑郁狀況將進一步惡化。因此，二者存在一種協同作用效果。
3.2 綜合性護理干預對肺結核合并抑郁癥患者治療依從性及療效的影響
綜合性護理干預可使患者對疾病知識達到系統化學習和全面掌握，消除了患者對自身疾病的恐懼，同時使患者意識到規范治療對控制疾病的重要性，從而由被動接受治療轉變為自主配合治療，使患者在治療過程中能夠遵照醫囑完成各項醫療行為[14]，保證治療效果。我們通過對患者的治療依從性的比較可知，研究組患者各項治療依從性指標值的評分均高于對照組；進一步分析兩組患者肺結核的臨床治療效果可知，護理干預后 3、4、5、6 個月，研究組患者的痰菌轉陰率和肺 CT 病灶吸收率均高于對照組。這就說明綜合性護理干預有助于提高患者的依從性及治療效果，促進早日康復。
3.3 綜合性護理干預對肺結核合并抑郁癥患者抑郁情緒的影響
對肺結核合并抑郁癥患者進行有效心理干預，通過思維轉移法使患者從封閉、消極的病態心理逐漸過渡到正向、積極的思維模式，暫時擺脫壓抑的心理感受，隨著訓練時間的延長，患者病態心理狀態持續時間逐漸縮短甚至消失，取而代之以積極樂觀的正向思維，使抑郁癥狀得以控制；通過冥想訓練及腹式呼吸，能平復患者心境，促進體內兒茶酚胺水平的升高，使其產生愉悅感及舒適感[15]。本研究結果顯示，護理干預后 3、4、5、6 個月，研究組患者的 HAMD 評分低于對照組，說明綜合護理干預有助于改善肺結核合并抑郁癥患者的抑郁情緒。
綜上所述，綜合性護理干預是一種快捷、易于操作的干預方式，有助于改善肺結核合并抑郁癥患者的負性情緒，提高其治療依從性及治療效果，是肺結核合并抑郁癥治療過程中理想的護理方法。
我國是全球 22 個結核病高負擔國家之一，結核病的發病人數居世界第 2 位[1]。近年來，越來越多的研究認為肺結核是一類身心疾病，多數肺結核患者合并存在心理因素異常，主要包括焦慮情緒和抑郁情緒[2]。心理因素在肺結核的發生以及病情的發展過程中起到一定的誘發作用，同時也會影響疾病的最終轉歸。心理因素與肺結核病情發展變化的關系具體如下[3-4]：肺結核的治療是一個較為長期、持久而且單調的過程，患病個體在經歷了長時間的化學治療后，心理健康水平下降，進而導致神經內分泌系統和免疫系統發生異常，機體抗感染能力減弱，最終導致結核桿菌感染以及結核病的復發。因此，為改善肺結核合并抑郁癥患者的負性情緒，提高患者的治療依從性及臨床療效，本研究對肺結核合并抑郁癥的患者實施綜合性護理干預，并與接受常規護理的患者進行對照觀察。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇 2012 年 5 月—2014 年 6 月期間我院收治的肺結核合并抑郁癥患者。納入標準：① 患者診斷符合中華醫學會結核病分會制定的肺結核診斷標準[5]，經胸部 X 線片確診且痰液檢查抗酸桿菌為陽性；② 符合《中國精神障礙分類方案與診斷標準（CCMD-3）》中抑郁癥的診斷標準[6]。排除標準：① 合并嚴重的呼吸衰竭或其他慢性疾病；② 合并其他神經精神異常；③ 有嚴重智力或認知障礙者；④ 未取得患者知情同意。
共納入 57 例患者，均為我院結核科住院患者。按隨機數表法將其分為 2 組。研究組 30 例患者中，男 18 例，女 12 例；平均年齡（47.03±5.64）歲；漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）總評分為（22.61±3.58）分。對照組 27 例患者，男 17 例，女 10 例；平均年齡（47.56±4.78）歲；HAMD 總評分（22.39±2.06）分。兩組患者一般資料的比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
兩組患者均給予抗抑郁及抗結核藥物治療，對照組實施常規護理干預，給予藥物指導、飲食指導、呼吸道隔離指導、建議家屬參與護理等。研究組在對照組基礎上實施綜合護理干預，具體如下。
1.2.1 心理干預 ① 支持性心理干預。參照 Peplau的護患關系理論[7]，針對肺結核合并抑郁癥患者的性格、病情、家庭以及社會情況制定心理干預措施，選擇性使用溝通、理解、支持、激勵、安撫等技巧來滿足患者的內心需求。對于因擔憂疾病癥狀變化而出現抑郁情緒的患者，向其介紹成功治療的病例，鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心；對于因擔心治療費用的患者，向其講解治療的重要性并盡量選擇價格便宜且療效有保障的藥物；針對因擔心受到社會歧視或冷落的患者，加強與其他患者的交流，并鼓勵患者身邊的家人和朋友給予其精神和經濟上的支持，舒緩患者的負面情緒。
② 放松療法。A. 冥想訓練：播放柔美輕音樂，患者思緒隨著音樂節奏而展開聯想，將自身置于大自然中，感受自然萬物一切生靈，體驗內心的平靜。B. 思維轉移法：指導患者在看電視或做某項活動時，強制自己的思維跟隨電視情節或周圍環境不斷轉換，促使外部環境轉移患者的定向思維模式，使其內在的病態思維得以屏蔽，正常思維得以重建。C. 腹式呼吸：患者取平臥位，左手置于腹部，右手置于胸部，用力吸氣，緩慢呼氣。每次訓練 5 min，早、晚各 1 次。
1.2.2 飲食干預 由專人根據患者的病情和身體情況制定膳食方案，合理搭配熱量攝入以及蛋白質、碳水化合物、脂肪的配比，保證患者的免疫力。
1.2.3 社會干預 社會支持是指來自社會各方面，包括家庭、同事、社團等個人或組織給予的物質上或精神上的幫助或支援[8]，使患者能夠更有安全感，積極配合治療。護理人員應扮演好協調者的角色，盡可能地為患者與家人之間搭建溝通橋梁，并向其說明家庭支持系統對患者病情預后具有明顯的正性作用，讓家屬給予患者更多地關心及支持，使患者感到被關注、重視。
1.2.4 全程健康教育干預 患者入院后責任護士首先對患者進行全面的評估并建立健康檔案。根據患者的具體情況制訂個體化健康教育方案。護理人員可根據患者的接受能力及時調整教育進度。健康教育包括入院介紹、疾病常識介紹、所用藥物及副作用、如何避免不良刺激、出院指導及家庭隨訪教育等。健康教育應貫穿于患者從入院到出院以及回家后的延續性隨訪和教育。
1.3 觀察指標
1.3.1 抑郁情緒 護理干預前和干預后 3、4、5、6 個月，采用 HAMD 評價兩組患者的抑郁情緒，得分越高代表抑郁情緒越強烈。
1.3.2 肺結核的臨床治療效果 護理干預后 3、4、5、6 個月，觀察兩組患者的痰菌轉陰率和肺 CT 病灶吸收率。
1.3.3 治療依從性 護理干預后 6 個月，由經過統一培訓的責任護士隨訪并對兩組患者的治療依從性進行評價，其評價標準為：① 完全依從：患者遵醫囑服藥，自覺接受痰檢檢查，定期回院復診，心理狀態較為樂觀、積極；② 一般依從：可遵醫囑服藥，但偶有漏服藥物，定期復診，但其心理情緒較為消極；③ 不依從：患者服藥不規律、拒絕進行相關檢查，也不復診，消極對待疾病[9]。治療依從性=完全依從率+一般依從率。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 18.0 軟件錄入數據并進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，獨立樣本組間比較采用t 檢驗，HAMD 總評分應用重復測量的方差分析檢驗；計數資料采用例數和百分比表示，二分類資料組間比較采用χ2 檢驗，有序多分類資料組間比較采用 Mann-Whitney 秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 抑郁情緒比較
護理干預前，兩組患者的 HAMD 總評分差異無統計學意義（P>0.05）；護理干預后 3、4、5、6 個月，研究組患者的 HAMD 總評分均低于對照組，兩組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。
表1
兩組患者 HAMD 評分比較（分，
）
2.2 肺結核的臨床治療效果比較
護理干預后 3、4、5、6 個月，研究組患者的痰菌轉陰率和肺 CT 病灶吸收率均高于對照組，兩組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表 2、3。
表2
兩組患者的痰菌轉陰率比較
[例（%）
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表3
兩組患者的肺 CT 病灶吸收率比較
[例（%）
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2.3 治療依從性比較
接受護理干預后 6 個月，研究組患者治療依從性為 90.0%，高于對照組 62.96%，兩組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表 4。
表4
兩組患者的治療依從性比較
[例（%）
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3 討論
3.1 抑郁癥與肺結核的相互作用
抑郁癥與肺結核存在一定的相關性，二者互為因果[10]。在結核病的發生發展過程中，其病程較長，且患者服藥種類多、劑量大，一方面會給患者胃腸道和肝臟造成極大負擔，引起相應不良反應的發生[11]；另一方面也會給患者帶來較大的經濟和社會負擔，擔心來自家人、朋友的歧視和不理解；同時還會產生較多的醫療費用，增加經濟壓力[12]。以上這些因素均會導致肺結核患者發生心理因素的改變，多表現為較為強烈的抑郁情緒，而抑郁的心理狀況使得藥物治療的效果大打折扣，不利于肺結核患者的治療和恢復，最終造成病情反復[13]。長此以往，患者可能會失去戰勝疾病的信心，抑郁狀況將進一步惡化。因此，二者存在一種協同作用效果。
3.2 綜合性護理干預對肺結核合并抑郁癥患者治療依從性及療效的影響
綜合性護理干預可使患者對疾病知識達到系統化學習和全面掌握，消除了患者對自身疾病的恐懼，同時使患者意識到規范治療對控制疾病的重要性，從而由被動接受治療轉變為自主配合治療，使患者在治療過程中能夠遵照醫囑完成各項醫療行為[14]，保證治療效果。我們通過對患者的治療依從性的比較可知，研究組患者各項治療依從性指標值的評分均高于對照組；進一步分析兩組患者肺結核的臨床治療效果可知，護理干預后 3、4、5、6 個月，研究組患者的痰菌轉陰率和肺 CT 病灶吸收率均高于對照組。這就說明綜合性護理干預有助于提高患者的依從性及治療效果，促進早日康復。
3.3 綜合性護理干預對肺結核合并抑郁癥患者抑郁情緒的影響
對肺結核合并抑郁癥患者進行有效心理干預，通過思維轉移法使患者從封閉、消極的病態心理逐漸過渡到正向、積極的思維模式，暫時擺脫壓抑的心理感受，隨著訓練時間的延長，患者病態心理狀態持續時間逐漸縮短甚至消失，取而代之以積極樂觀的正向思維，使抑郁癥狀得以控制；通過冥想訓練及腹式呼吸，能平復患者心境，促進體內兒茶酚胺水平的升高，使其產生愉悅感及舒適感[15]。本研究結果顯示，護理干預后 3、4、5、6 個月，研究組患者的 HAMD 評分低于對照組，說明綜合護理干預有助于改善肺結核合并抑郁癥患者的抑郁情緒。
綜上所述，綜合性護理干預是一種快捷、易于操作的干預方式，有助于改善肺結核合并抑郁癥患者的負性情緒，提高其治療依從性及治療效果，是肺結核合并抑郁癥治療過程中理想的護理方法。
