引用本文： 鄧媛, 王玉瓊, 王穎. 某兒科醫院住院患者退藥對護理工作的影響. 華西醫學, 2015, 30(12): 2345-2348. doi: 10.7507/1002-0179.20150673 復制
退藥是醫院常見的現象，兒內科病區退藥居內科系病房之首[1]。原衛生部在《醫療機構藥事管理暫行規定》第二十七條中明確規定藥品一經發出不得退換[2]。受我國的體制、收入狀況、思想觀念、受教育程度、道德水平、法律法規意識等相關因素影響，醫院各級人員在執行過程中有較大難度，導致退藥現象普遍存在。退藥不但帶來了用藥安全隱患，也同時增加了護理人員工作量，延遲了患者出院辦理。本研究通過對兒科住院患者退藥情況調查，分析造成患者退藥的主要原因，為采取針對性干預提供依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 調查對象
2014年3月1日－28日調查全院兒科9個病房，包括涉及退藥的兒科醫護人員及相關患者或家屬。
1.2 調查方法
根據文獻回顧及本院住院部患者退藥情況，自制住院部患者退藥調查表，內容包括：退藥日期、退藥床號、開醫囑醫生、退藥原因、退藥種類、退藥方式、護士核賬時間、通知醫生時間、醫生開退藥醫囑時間、通知藥房時間共10個條目。由經過統一培訓的各科室辦公護士填寫。共發放863份調查表，其中有21份漏填，收回有效調查表 842份。
1.3 統計學方法
將現狀調查問卷錄入SPSS 19.0統計分析軟件進行統計。描述性統計分析用于分析患者退藥的主要原因和護士、醫生、藥師在退藥過程中耗時情況；χ2檢驗分析兒內科、兒外科退藥是否存在差異。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 退藥科室分布
2014年3月1日－28日全院兒科共退藥842次，其中呼吸內科退藥次數最多，共226次（26.84%）。兒科科室退藥次數情況見表 1。
表1
兒科退藥具體情況
2.2 兒內外科退藥差異性比較
兒內科退藥率為5.41%，兒外科退藥率為3.87%，兒外科與兒內科科室間退藥率差異有統計學意義（χ2=11.482，P=0.001）。見表 2。
表2
兒內外科退藥情況
2.3 退藥種類
針對科室退藥種類進行統計，退藥例次為1 269例次，霧化用藥占退藥例次最高，為499例次（39.23%），其次為低價抗菌藥物、溶媒等，見表 3。
表3
退藥種類具體情況
2.4 退藥過程耗時狀況
根據住院部退藥流程，對護士核帳時間、通知醫生時間、醫生開醫囑時間、通知藥房時間共4個關鍵的退藥耗時時間段進行每次退藥耗時統計，由于各退藥過程耗時不符合正態分布，護士核帳耗時離散程度較其他耗時時間大，護士僅僅退藥核帳一般需耗時5 min/次，見表 4。
表4
四個時間段每次退藥所耗時情況（min/次）
2.5 退藥原因
退藥原因分析中，與患者管理相關占比例較大，為399例次（31.44%）；其次是與醫生相關，為345例次（27.19%）；其余依次為與護士相關170例次（13.40%），與信息科相關161例次（12.69%），與患者病情相關147例次（11.58%），其他47例次（3.70%）。見表 5。
表5
退藥原因分析
3 討論
3.1 規范醫療行為，理順工作流程
制定醫療規范并按規范工作是非常重要的。調查結果顯示，兒科退藥次數最多的科室為呼吸內科，而兒外科退藥與兒內科存在顯著差異。兒內科是以藥物治療為主，兒外科主要以手術治療為主。兒內科相對用藥的種類多、療程長。這對兒內科醫生開具醫囑要求更高。在退藥原因調查顯示，與醫生相關性原因引起退藥，包括：治療方案調整未及時停醫囑，錯開重開醫囑，醫生未按患者所用劑量開藥，計劃出院未及時停醫囑，患者非病情好轉而臨時出院等。這些與醫生相關性原因大部分與兒內科醫生有關。醫務人員雖然已經普遍認識到合理用藥的重要性，但對合理用藥相關政策和知識仍然缺乏了解，掌握合理用藥知識的水平差異較大；應加強對醫務人員進行藥物合理應用知識的宣傳與培訓[3]。要加強對兒科醫生的培訓和管理，特別對兒內科醫生。組織醫生學習《醫療機構藥事管理暫行規定》，明確退藥中可能存在的危害[4]。
另外，應規范醫生處理患者流程。一旦發現患者病情變化，或對某種藥物療效不好，需及時調整醫囑。護理人員一旦發現模糊醫囑或有疑問醫囑，按醫院醫囑澄清流程，應及時提醒醫生更改醫囑，保證患者得到合理治療。提倡采用醫護一體化工作模式對臨床退藥進行管理和監督，科室設立退藥管理小組，可以有效提高藥物合理應用，確保患者用藥安全[5]。同時，使患者出院更有計劃性，避免非計劃性的臨時出院。有計劃性的出院能減少護理人員通知醫生、通知藥房退藥所耗用的時間，提高護理工作效率。工作效率提高的同時，也能提高科室護理人員工作的積極性，更助于為患者提供優質、便捷、高效、安全的護理[6]。醫院藥劑部也要對臨床醫生開具醫囑進行監督，擔負起定期對臨床醫生用藥培訓的責任，尤其對新進藥和有新的藥品規格的藥。
3.2 加強醫院中心配藥的建設
藥物配置中心的建立是減少兒科退藥的關鍵。一旦建立了藥物配置中心，不管對口服藥、靜脈藥均可以單劑量計費，也減少藥物的浪費。中心配藥的建設能提高臨床護理工作效率，減輕護理工作[7]。另外，建立藥物配置中心后，藥物經藥師審核通過后方能調配，這在藥師與臨床醫師之間直接建立起一條相互溝通的橋梁，能更好地規范醫囑，為患者提供高質量的藥品，提高了臨床用藥的有效性和安全性[8]。對兒科醫院而言，更重要是患者用量小，中心配藥的建立不僅避免臨床中患者間合用藥現象，保證臨床藥品質量和安全，又能減少兒科住院患者退藥。
3.3 加強住院患者的管理
住院患者的管理在退藥過程中起重要作用，本次對兒科住院部患者退藥原因的調查發現，與患者管理相關而導致退藥所占比例較大（31.44%）。兒科患者年齡小，正處于生理、心理發育的特殊時期，認知能力差，加之兒科患者生活不能完全自理，家屬陪護多，使得對兒科住院患者及家屬的管理有一定難度[9]。
兒科患者住院后在衣食住行各方面對家長的依賴性強，而家長也不愿離開患兒身邊，使得病房家屬陪護率居高不下，兒科病房嘈雜，有條件的家屬也存在不愿讓患兒待在病房的心理，導致恢復期患兒外出率增高。患兒外出后有些藥品并沒有用到患兒身上，家屬不愿承擔費用，這樣增加退藥率。患兒外出，一旦出現安全問題，常常會引起護患糾紛[10]。因此，護理人員在患兒入院時，就應對家長進行健康教育，講明擅自離院的厲害關系。一旦發現患兒外出，立即采取外出處理流程，督促患兒用藥。針對家屬存在各種心理問題，進行心理護理，使家屬通過心理護理和心理支持，以及其與患兒親密的關系和熟悉的表達方式，使得護理程序處于良性循環，對于患兒疾病的恢復起到良好的效果[11]。
3.4 增進醫患溝通
患兒在住院期間由于環境和角色的轉變，導致患兒對醫務人員產生恐懼的心理，依從性差。醫師在每日查房時需向患兒及家屬交待今日治療方案，主管護士交代今日的護理治療安排，做好與患兒及家屬的溝通。調查發現退藥最多的是霧化藥，而退藥最多科室也是呼吸內科，而呼吸內科是霧化較多的科室，這可能因為兒科患者對霧化類機械性操作治療有著本能反抗心理，加之對霧化器產生的煙霧的恐懼，往往不易配合，束建珍[12]的研究也說明這點。兒科護理工作者服務是由細節組成，在細節中體現我們的專業負責以及真情體貼[13]。因此，首先醫務人員要與患兒及家屬充分溝通，利用自己的專業知識說服患兒及家屬，從而提高患兒用藥依從性[14]。其次兒科患者要重視心理護理，如霧化類特殊用藥需患兒配合，醫務人員可以以角色扮演的方法，讓患兒看到別人做也不可怕。營造一個輕松愉悅的治療環境，如在病房窗上張貼兒童喜歡的卡通圖案，在病房走廊的墻壁上張貼色澤鮮艷的育兒知識并配有好看的卡通圖畫，在護士站大廳的天花板上掛上風鈴，減輕患兒對醫院陌生環境的恐懼心理[15]，使其易于接受。同時，兒科護理人員要學會非言語的溝通，恰當的非語言性溝通方式能夠促進和諧的護患關系的形成，有利于兒科護理工作的進行[16]。
3.5 優化信息系統
兒科住院部患者退藥還與醫院信息科有關。醫院信息系統的運用對醫院藥品供應、藥事管理和臨床用藥合理監控等整體藥學服務起促進作用[17]，但是信息系統的不完善，也會給臨床工作和藥品管理帶來不便。如醫院信息系統在自動滾帳的過程中，常會讓一些科室產生退藥，應收集各科室意見，優化信息系統。通過完善藥物信息系統的配發機制，以此來促使醫院的藥物管理的工作[18]。
綜上所述，退藥問題一直是困擾醫院規范管理的一個重要問題。通過對兒科住院部患者退藥的調查，了解到退藥的原因，在分析原因的基礎上，我們建議加強住院患者管理，規范醫療行為與流程，加強醫院中心配藥的建設等改進措施，從而降低兒科住院患者的退藥次數，減少退藥對護理工作影響。
退藥是醫院常見的現象，兒內科病區退藥居內科系病房之首[1]。原衛生部在《醫療機構藥事管理暫行規定》第二十七條中明確規定藥品一經發出不得退換[2]。受我國的體制、收入狀況、思想觀念、受教育程度、道德水平、法律法規意識等相關因素影響，醫院各級人員在執行過程中有較大難度，導致退藥現象普遍存在。退藥不但帶來了用藥安全隱患，也同時增加了護理人員工作量，延遲了患者出院辦理。本研究通過對兒科住院患者退藥情況調查，分析造成患者退藥的主要原因，為采取針對性干預提供依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 調查對象
2014年3月1日－28日調查全院兒科9個病房，包括涉及退藥的兒科醫護人員及相關患者或家屬。
1.2 調查方法
根據文獻回顧及本院住院部患者退藥情況，自制住院部患者退藥調查表，內容包括：退藥日期、退藥床號、開醫囑醫生、退藥原因、退藥種類、退藥方式、護士核賬時間、通知醫生時間、醫生開退藥醫囑時間、通知藥房時間共10個條目。由經過統一培訓的各科室辦公護士填寫。共發放863份調查表，其中有21份漏填，收回有效調查表 842份。
1.3 統計學方法
將現狀調查問卷錄入SPSS 19.0統計分析軟件進行統計。描述性統計分析用于分析患者退藥的主要原因和護士、醫生、藥師在退藥過程中耗時情況；χ2檢驗分析兒內科、兒外科退藥是否存在差異。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 退藥科室分布
2014年3月1日－28日全院兒科共退藥842次，其中呼吸內科退藥次數最多，共226次（26.84%）。兒科科室退藥次數情況見表 1。
表1
兒科退藥具體情況
2.2 兒內外科退藥差異性比較
兒內科退藥率為5.41%，兒外科退藥率為3.87%，兒外科與兒內科科室間退藥率差異有統計學意義（χ2=11.482，P=0.001）。見表 2。
表2
兒內外科退藥情況
2.3 退藥種類
針對科室退藥種類進行統計，退藥例次為1 269例次，霧化用藥占退藥例次最高，為499例次（39.23%），其次為低價抗菌藥物、溶媒等，見表 3。
表3
退藥種類具體情況
2.4 退藥過程耗時狀況
根據住院部退藥流程，對護士核帳時間、通知醫生時間、醫生開醫囑時間、通知藥房時間共4個關鍵的退藥耗時時間段進行每次退藥耗時統計，由于各退藥過程耗時不符合正態分布，護士核帳耗時離散程度較其他耗時時間大，護士僅僅退藥核帳一般需耗時5 min/次，見表 4。
表4
四個時間段每次退藥所耗時情況（min/次）
2.5 退藥原因
退藥原因分析中，與患者管理相關占比例較大，為399例次（31.44%）；其次是與醫生相關，為345例次（27.19%）；其余依次為與護士相關170例次（13.40%），與信息科相關161例次（12.69%），與患者病情相關147例次（11.58%），其他47例次（3.70%）。見表 5。
表5
退藥原因分析
3 討論
3.1 規范醫療行為，理順工作流程
制定醫療規范并按規范工作是非常重要的。調查結果顯示，兒科退藥次數最多的科室為呼吸內科，而兒外科退藥與兒內科存在顯著差異。兒內科是以藥物治療為主，兒外科主要以手術治療為主。兒內科相對用藥的種類多、療程長。這對兒內科醫生開具醫囑要求更高。在退藥原因調查顯示，與醫生相關性原因引起退藥，包括：治療方案調整未及時停醫囑，錯開重開醫囑，醫生未按患者所用劑量開藥，計劃出院未及時停醫囑，患者非病情好轉而臨時出院等。這些與醫生相關性原因大部分與兒內科醫生有關。醫務人員雖然已經普遍認識到合理用藥的重要性，但對合理用藥相關政策和知識仍然缺乏了解，掌握合理用藥知識的水平差異較大；應加強對醫務人員進行藥物合理應用知識的宣傳與培訓[3]。要加強對兒科醫生的培訓和管理，特別對兒內科醫生。組織醫生學習《醫療機構藥事管理暫行規定》，明確退藥中可能存在的危害[4]。
另外，應規范醫生處理患者流程。一旦發現患者病情變化，或對某種藥物療效不好，需及時調整醫囑。護理人員一旦發現模糊醫囑或有疑問醫囑，按醫院醫囑澄清流程，應及時提醒醫生更改醫囑，保證患者得到合理治療。提倡采用醫護一體化工作模式對臨床退藥進行管理和監督，科室設立退藥管理小組，可以有效提高藥物合理應用，確保患者用藥安全[5]。同時，使患者出院更有計劃性，避免非計劃性的臨時出院。有計劃性的出院能減少護理人員通知醫生、通知藥房退藥所耗用的時間，提高護理工作效率。工作效率提高的同時，也能提高科室護理人員工作的積極性，更助于為患者提供優質、便捷、高效、安全的護理[6]。醫院藥劑部也要對臨床醫生開具醫囑進行監督，擔負起定期對臨床醫生用藥培訓的責任，尤其對新進藥和有新的藥品規格的藥。
3.2 加強醫院中心配藥的建設
藥物配置中心的建立是減少兒科退藥的關鍵。一旦建立了藥物配置中心，不管對口服藥、靜脈藥均可以單劑量計費，也減少藥物的浪費。中心配藥的建設能提高臨床護理工作效率，減輕護理工作[7]。另外，建立藥物配置中心后，藥物經藥師審核通過后方能調配，這在藥師與臨床醫師之間直接建立起一條相互溝通的橋梁，能更好地規范醫囑，為患者提供高質量的藥品，提高了臨床用藥的有效性和安全性[8]。對兒科醫院而言，更重要是患者用量小，中心配藥的建立不僅避免臨床中患者間合用藥現象，保證臨床藥品質量和安全，又能減少兒科住院患者退藥。
3.3 加強住院患者的管理
住院患者的管理在退藥過程中起重要作用，本次對兒科住院部患者退藥原因的調查發現，與患者管理相關而導致退藥所占比例較大（31.44%）。兒科患者年齡小，正處于生理、心理發育的特殊時期，認知能力差，加之兒科患者生活不能完全自理，家屬陪護多，使得對兒科住院患者及家屬的管理有一定難度[9]。
兒科患者住院后在衣食住行各方面對家長的依賴性強，而家長也不愿離開患兒身邊，使得病房家屬陪護率居高不下，兒科病房嘈雜，有條件的家屬也存在不愿讓患兒待在病房的心理，導致恢復期患兒外出率增高。患兒外出后有些藥品并沒有用到患兒身上，家屬不愿承擔費用，這樣增加退藥率。患兒外出，一旦出現安全問題，常常會引起護患糾紛[10]。因此，護理人員在患兒入院時，就應對家長進行健康教育，講明擅自離院的厲害關系。一旦發現患兒外出，立即采取外出處理流程，督促患兒用藥。針對家屬存在各種心理問題，進行心理護理，使家屬通過心理護理和心理支持，以及其與患兒親密的關系和熟悉的表達方式，使得護理程序處于良性循環，對于患兒疾病的恢復起到良好的效果[11]。
3.4 增進醫患溝通
患兒在住院期間由于環境和角色的轉變，導致患兒對醫務人員產生恐懼的心理，依從性差。醫師在每日查房時需向患兒及家屬交待今日治療方案，主管護士交代今日的護理治療安排，做好與患兒及家屬的溝通。調查發現退藥最多的是霧化藥，而退藥最多科室也是呼吸內科，而呼吸內科是霧化較多的科室，這可能因為兒科患者對霧化類機械性操作治療有著本能反抗心理，加之對霧化器產生的煙霧的恐懼，往往不易配合，束建珍[12]的研究也說明這點。兒科護理工作者服務是由細節組成，在細節中體現我們的專業負責以及真情體貼[13]。因此，首先醫務人員要與患兒及家屬充分溝通，利用自己的專業知識說服患兒及家屬，從而提高患兒用藥依從性[14]。其次兒科患者要重視心理護理，如霧化類特殊用藥需患兒配合，醫務人員可以以角色扮演的方法，讓患兒看到別人做也不可怕。營造一個輕松愉悅的治療環境，如在病房窗上張貼兒童喜歡的卡通圖案，在病房走廊的墻壁上張貼色澤鮮艷的育兒知識并配有好看的卡通圖畫，在護士站大廳的天花板上掛上風鈴，減輕患兒對醫院陌生環境的恐懼心理[15]，使其易于接受。同時，兒科護理人員要學會非言語的溝通，恰當的非語言性溝通方式能夠促進和諧的護患關系的形成，有利于兒科護理工作的進行[16]。
3.5 優化信息系統
兒科住院部患者退藥還與醫院信息科有關。醫院信息系統的運用對醫院藥品供應、藥事管理和臨床用藥合理監控等整體藥學服務起促進作用[17]，但是信息系統的不完善，也會給臨床工作和藥品管理帶來不便。如醫院信息系統在自動滾帳的過程中，常會讓一些科室產生退藥，應收集各科室意見，優化信息系統。通過完善藥物信息系統的配發機制，以此來促使醫院的藥物管理的工作[18]。
綜上所述，退藥問題一直是困擾醫院規范管理的一個重要問題。通過對兒科住院部患者退藥的調查，了解到退藥的原因，在分析原因的基礎上，我們建議加強住院患者管理，規范醫療行為與流程，加強醫院中心配藥的建設等改進措施，從而降低兒科住院患者的退藥次數，減少退藥對護理工作影響。
