引用本文： 鐘艷, 黃建瓊. 燒傷整形科退藥管理方法探討及效果評價. 華西醫學, 2015, 30(12): 2341-2344. doi: 10.7507/1002-0179.20150672 復制
藥品是一種特殊商品，原衛生部、國家中醫藥管理局發布的《醫療機構藥事管理暫行規定》中指出：為保證患者用藥安全，藥品一經發出不得退換[1]。在臨床工作中，當藥品已調配但未能用于患者的情況下，禁止退藥勢必影響患者的權益，造成醫患糾紛。因而在臨床的實際工作中，因各種原因引起的退藥問題時有發生[2]。通過對我科常見退藥原因的收集和分析，并細化工作內容、加強流程管理，我科自2013年10月開始采取積極的干預措施，旨在降低退發藥比，提高醫療質量水平和保障患者用藥安全。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
我科是燒傷整形外科病房，共有82張固定床位，所有藥品配送均由藥房通過電腦系統審核、打包統一管理，為保證臨床用藥的及時性，需提前1 d將長期藥物醫囑的藥品配送到病房。經醫院信息科返回數據顯示，我科2013年5月－9月（干預前）共退藥2 012次，退藥相關指標（退藥筆數、退發藥比、退藥人次、金額、全院各科室綜合排位）均不理想。針對此情況，我們分析原因并總結，于2013年10月－2014年2月開始實施干預措施（干預后）。
1.2 方法
1.2.1 成立退藥管理小組
在科室全體會議上，宣布醫院對退藥管理的相關要求，科室主任高度重視，建立了醫護一體化的退藥管理小組。并由科室主任和護士長負責，各醫療組成員和每位護士共同參與制定目標與工作內容，對各醫療組退藥情況進行專項管理。
1.2.2 對干預前退藥情況進行統計分析
由科主任、護士長對退藥流程進行分析，加強對各個環節的管控，將不同時期退藥的各種原因進行分析統計。
1.2.3 干預措施
①明確實施退藥過程管理的必要性和重要性。組織藥師、醫生、護士對《藥事實施積極的干預措施管理考核細則》和《醫療機構藥事管理規定》的學習，讓醫務人員明確原則上不許退藥，退藥可能存在風險，強調醫生用藥的嚴謹性，確保患者用藥的安全、有效[3]。
②建立嚴格退藥制度。嚴格退藥管理制度，不僅可以減少藥師和護士的工作量，同時也可以避免過期、變質藥品進入藥房，消除藥品存在的安全隱患[4]。建立完善的退藥審核制度、登記制度、核對制度、匯總通報制度，健全規范的操作行為，杜絕隨意退藥的行為。藥品有特殊儲存要求的（如低溫、冷藏、密封、避光等）一經發出不予退藥；包裝已打開、已損壞、外包裝已寫字的均不予退藥[5]。每張退藥申請單由主管醫生簽字確認；總務護士將退藥情況及時反饋給每個醫療組，每月將計算機信息統計處理退藥匯總情況進行通報并公示，起到預警作用。
③規范合理用藥，加強對新進醫生的培訓。我院是三級甲等綜合性醫院，承擔著對年輕醫生、輪轉住院醫生、進修生、研究生、實習生的培訓，他們對于臨床使用的電子病歷系統不熟悉、不專業，常常導致醫囑錄入錯誤或重復，因此對每位新進人員的培訓顯得尤為重要。住院總醫師將對每位新進人員進行系統培訓，并將我科常見醫囑羅列成模版便于學習和查詢，常常對容易差錯的醫囑問題進行專題培訓。
④加強醫護一體化合作。研究顯示，采用醫護一體化工作模式對臨床退藥進行管理，可使每日退藥人數、退藥次數和護士辦理退藥所花費時間均比干預有明顯下降[6]。我科的病種多、患者多、工作量大，醫生承擔著大量手術、教學、門診坐診的任務，往往需要護士協助醫生做好醫囑的管理，以前培訓和宣教工作主要由醫生完成，現由護士長和住院總醫師共同完成；護士長從護理角度對臨床上最常見的醫囑問題進行培訓和指導。在臨床醫療護理中充分發揮醫生和護士的積極協調作用，加強溝通，建立和諧的醫護關系，有利于減少錯誤醫囑和重復醫囑的發生，從而極大地減少了退藥比例。
⑤加強與藥房、藥師的一體化合作，保證臨床合理用藥。藥房藥品種類繁多，醫生對不常用、新用藥品的藥理作用、不良反應不熟悉。藥房設立咨詢電話，便于醫生、護士得到專業指導；藥師為臨床提供專業藥學知識服務，以保證臨床用藥安全。藥師在審單發藥時，嚴格執行操作規程“四查十對”，發現錯誤醫囑或重復醫囑時及時通知相關醫生并給予指導；通過退藥過程的系統化管理實踐，可以培養藥師的藥品管理能力和溝通能力[7]。加強與藥房和藥師的一體化合作，能提高發藥質量，最大限度減少退藥。
1.3 觀察指標
根據計算機信息中心的退藥數據進行分析、統計，觀察分析干預前后退藥人次、退藥筆數、退藥金額、退發藥比、退藥綜合排位等的各項指標。
1.4 統計學方法
所有數據采用SPSS 20.0軟件進行統計分析處理。計量資料采用均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料采用百分比表示，采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 干預前科室退藥原因的分析和結果排序
2013 年5月－9月共退藥2 012筆，其中由于主管醫生無計劃臨時修改醫囑（28.88%），或是病情變化更改醫囑（18.59%），醫囑錄入錯誤、開重復醫囑（16.80%）最為常見。見表 1。
表1
干預前常見退藥原因和排位（n=2 012）
2.2 干預后退藥原因的分析和結果排序
干預后，退藥次數顯著下降，變為907筆，退藥原因的排位有明顯改變，無計劃臨時更改醫囑有明顯改善，由第1位下降至第3位，病情變化需轉科由第4位上升至第2位。見表 2。
表2
干預后常見退藥原因和排位（n=907）
2.3 干預前后各項效果評價指標的比較和退藥綜合排位情況
實施干預措施前后退藥指標的退藥人次、每月退藥筆數、退藥金額、退發藥比、綜合排位均有顯著下降（P＜0.05），見表 3、圖 1～3。干預前退藥的平均綜合排位是第7位，干預后退藥的平均綜合排位是第35位。
表3
干預前后退藥指標月均情況比較（n=5，
圖1
2013年5月－2014年2月燒傷整形科退藥人次趨勢圖
圖2
2013年5月－2014年2月燒傷整形科退藥金額趨勢圖
圖3
2013年5月－2014年2月期間退藥綜合排位情況
3 討論
3.1 我科退藥的常見原因
①無計劃出院，臨時更改長期醫囑。無計劃出院，臨時更改長期醫囑導致的退藥排在我科退藥原因的首位。我科患者周轉較快，往往來不及計劃出院就需要臨時辦理出院；醫生對計劃出院標示的意識不強，落實不到位，對長期醫囑的預處理欠規范，導致護士和患者對出院無預見性。對此，加強醫護溝通，將計劃出院工作做得更細、更到位；并有利于把出院的指導和相關工作前移出院前1 d；加強對長期醫囑的預處理是減少退藥的重中之重；同時，加強計劃出院更有利于病房合理收治患者，最大限度地保證病床的合理利用。
②病情變化，更改醫囑。據夏英華等[8]報道：由于患者病情需要發生的退藥占47.41%。我院為三級甲等綜合醫院，我科為外科性質，隨時接收危急重癥的燒傷患者，住院患者多、手術患者多、疑難重癥患者多，醫生要根據患者病情隨時更改用藥，一旦更改用藥方案，就會造成頻繁退藥。對藥物療效差的患者，醫生也需要根據藥物敏感性試驗隨時調整藥物；當病情好轉時，醫生減少藥物劑量或停藥也是造成退藥的一個重要因素。
③醫囑錄入錯誤、開重復醫囑。臨床工作全部使用了網絡化的電子產品，對電腦知識的熟練程度因人而異，醫生在醫囑錄入時，可能會因藥物的規格/劑量不同而發生錯誤；在選擇醫囑類型時未仔細看清楚；對于一些特殊（無法小劑量包裝的）藥品，如胰島素只能開具取藥醫囑和長期/臨時有藥醫 囑，一旦開具長期醫囑，勢必會造成藥品堆積；同一種藥品有不同規格、劑量、廠家，醫生在下達醫囑時疏忽大意造成藥品重復或錯誤錄入，如把“mL”看成“支”，把“mg”看成“g”；醫生在停長期醫囑時不徹底，停當天不停第2天的長期醫囑；以上情況不得不作退藥處理。
④病情變化需轉科治療。每一個科室的專科性質都很強，根據患者的病情各個科室之間可以互相轉科治療，但每一個科室對藥品的使用不盡相同。因此，對每一位轉科的患者都要及時清理退藥，避免一些不必要的糾紛和投訴。
⑤停手術治療。手術方式更改，需要改用其他藥品；患者病情惡化不允許手術；術前準備不充分導致停手術；因手術暫停，已經準備好術中使用的藥品都需要退藥。
⑥藥物治療出現不良反應。抗生素類皮試陽性的藥品；患者用藥過程中出現嚴重過敏反應或其他不可預知的嚴重不良反應，無法繼續使用該藥[9]。以上情況需要作退藥處理。
⑦自動出院。病情突然變化，患者或家屬放棄治療；由于經濟原因，放棄治療提前出院。以上情況都需要退藥。
⑧藥房缺藥。藥房藥品庫存不足，但已審單計費，由于臨時缺藥無法照單發藥時，需要處理退藥。
⑨計算機系統問題。偶而有同一種藥品因不同的規格、劑量與計算機信息系統內信息不一致，導致醫囑和發藥的數量不一致，需要處理退藥。
3.2 干預后效果評價
由于以上各種原因引起的臨床退藥經常發生，退藥不僅耗費護士和藥師的人力和時間，還對藥房的藥品質量帶來安全隱患。而運用科學管理方法，在很大程度上可優化門診退藥的管理[10]。本研究結果顯示：①通過實施干預措施后退藥指標的退藥人次、退藥筆數、退藥金額、退發藥比均有顯著下降；②退藥原因的排位發生了明顯變化；③干預后退藥流程更優化，醫院通過建立合理、切實可行的處方管理辦法以及嚴格的退藥審批制度并加以貫徹實施，配合藥師專業化、人性化的服務，進行有效地干預，減少了不合理退藥的發生[11]；④干預后規章制度的建立和落實更到位，每個月由藥劑科通報退藥情況，與科室績效考核掛鉤，使各科室對退藥問題給予充分重視[12]；⑤2013年5月－2014年2月期間退藥綜合排位發生顯著變化，退藥明顯減少，從而確保醫療質量和醫療安全。
綜上所述，在開展以華西特色的優質護理理念，不斷改善患者體驗和滿意度的同時，我科將臨床的每一項工作做得更細，讓工作更加貼近臨床、貼近患者、貼近社會。加強對退藥的管理，也是勢在必行。為保證患者用藥安全，強化退藥管理制度，減少退藥數量十分必要[13]，通過對科室退藥原因的調查和分析，找出退藥的主要原因，并給予積極的干預措施，大大地降低了科室的退藥比例，使各項退藥指標明顯下降，從而規范了臨床用藥，保障了患者的用藥安全，同時明顯減少了醫生、護士、藥師和藥房的工作量。總之，要加強醫院退藥管理制度，加強醫生的責任感，加強各方面的溝通，才能有效地發減少退藥現象的發生，保障藥品安全[14]。將過程管理應用到住院藥房退藥過程中，一方面能夠顯著地降低藥師的退藥核對工作，節約人力資源；另一方面使住院藥房的藥品質量得到保障，最大程度消除藥品質量安全隱患[15]。在以后的臨床治療護理過程中，退藥管理是一項長期持續的工作，應持續質量改進，建立長效機制。
藥品是一種特殊商品，原衛生部、國家中醫藥管理局發布的《醫療機構藥事管理暫行規定》中指出：為保證患者用藥安全，藥品一經發出不得退換[1]。在臨床工作中，當藥品已調配但未能用于患者的情況下，禁止退藥勢必影響患者的權益，造成醫患糾紛。因而在臨床的實際工作中，因各種原因引起的退藥問題時有發生[2]。通過對我科常見退藥原因的收集和分析，并細化工作內容、加強流程管理，我科自2013年10月開始采取積極的干預措施，旨在降低退發藥比，提高醫療質量水平和保障患者用藥安全。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
我科是燒傷整形外科病房，共有82張固定床位，所有藥品配送均由藥房通過電腦系統審核、打包統一管理，為保證臨床用藥的及時性，需提前1 d將長期藥物醫囑的藥品配送到病房。經醫院信息科返回數據顯示，我科2013年5月－9月（干預前）共退藥2 012次，退藥相關指標（退藥筆數、退發藥比、退藥人次、金額、全院各科室綜合排位）均不理想。針對此情況，我們分析原因并總結，于2013年10月－2014年2月開始實施干預措施（干預后）。
1.2 方法
1.2.1 成立退藥管理小組
在科室全體會議上，宣布醫院對退藥管理的相關要求，科室主任高度重視，建立了醫護一體化的退藥管理小組。并由科室主任和護士長負責，各醫療組成員和每位護士共同參與制定目標與工作內容，對各醫療組退藥情況進行專項管理。
1.2.2 對干預前退藥情況進行統計分析
由科主任、護士長對退藥流程進行分析，加強對各個環節的管控，將不同時期退藥的各種原因進行分析統計。
1.2.3 干預措施
①明確實施退藥過程管理的必要性和重要性。組織藥師、醫生、護士對《藥事實施積極的干預措施管理考核細則》和《醫療機構藥事管理規定》的學習，讓醫務人員明確原則上不許退藥，退藥可能存在風險，強調醫生用藥的嚴謹性，確保患者用藥的安全、有效[3]。
②建立嚴格退藥制度。嚴格退藥管理制度，不僅可以減少藥師和護士的工作量，同時也可以避免過期、變質藥品進入藥房，消除藥品存在的安全隱患[4]。建立完善的退藥審核制度、登記制度、核對制度、匯總通報制度，健全規范的操作行為，杜絕隨意退藥的行為。藥品有特殊儲存要求的（如低溫、冷藏、密封、避光等）一經發出不予退藥；包裝已打開、已損壞、外包裝已寫字的均不予退藥[5]。每張退藥申請單由主管醫生簽字確認；總務護士將退藥情況及時反饋給每個醫療組，每月將計算機信息統計處理退藥匯總情況進行通報并公示，起到預警作用。
③規范合理用藥，加強對新進醫生的培訓。我院是三級甲等綜合性醫院，承擔著對年輕醫生、輪轉住院醫生、進修生、研究生、實習生的培訓，他們對于臨床使用的電子病歷系統不熟悉、不專業，常常導致醫囑錄入錯誤或重復，因此對每位新進人員的培訓顯得尤為重要。住院總醫師將對每位新進人員進行系統培訓，并將我科常見醫囑羅列成模版便于學習和查詢，常常對容易差錯的醫囑問題進行專題培訓。
④加強醫護一體化合作。研究顯示，采用醫護一體化工作模式對臨床退藥進行管理，可使每日退藥人數、退藥次數和護士辦理退藥所花費時間均比干預有明顯下降[6]。我科的病種多、患者多、工作量大，醫生承擔著大量手術、教學、門診坐診的任務，往往需要護士協助醫生做好醫囑的管理，以前培訓和宣教工作主要由醫生完成，現由護士長和住院總醫師共同完成；護士長從護理角度對臨床上最常見的醫囑問題進行培訓和指導。在臨床醫療護理中充分發揮醫生和護士的積極協調作用，加強溝通，建立和諧的醫護關系，有利于減少錯誤醫囑和重復醫囑的發生，從而極大地減少了退藥比例。
⑤加強與藥房、藥師的一體化合作，保證臨床合理用藥。藥房藥品種類繁多，醫生對不常用、新用藥品的藥理作用、不良反應不熟悉。藥房設立咨詢電話，便于醫生、護士得到專業指導；藥師為臨床提供專業藥學知識服務，以保證臨床用藥安全。藥師在審單發藥時，嚴格執行操作規程“四查十對”，發現錯誤醫囑或重復醫囑時及時通知相關醫生并給予指導；通過退藥過程的系統化管理實踐，可以培養藥師的藥品管理能力和溝通能力[7]。加強與藥房和藥師的一體化合作，能提高發藥質量，最大限度減少退藥。
1.3 觀察指標
根據計算機信息中心的退藥數據進行分析、統計，觀察分析干預前后退藥人次、退藥筆數、退藥金額、退發藥比、退藥綜合排位等的各項指標。
1.4 統計學方法
所有數據采用SPSS 20.0軟件進行統計分析處理。計量資料采用均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料采用百分比表示，采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 干預前科室退藥原因的分析和結果排序
2013 年5月－9月共退藥2 012筆，其中由于主管醫生無計劃臨時修改醫囑（28.88%），或是病情變化更改醫囑（18.59%），醫囑錄入錯誤、開重復醫囑（16.80%）最為常見。見表 1。
表1
干預前常見退藥原因和排位（n=2 012）
2.2 干預后退藥原因的分析和結果排序
干預后，退藥次數顯著下降，變為907筆，退藥原因的排位有明顯改變，無計劃臨時更改醫囑有明顯改善，由第1位下降至第3位，病情變化需轉科由第4位上升至第2位。見表 2。
表2
干預后常見退藥原因和排位（n=907）
2.3 干預前后各項效果評價指標的比較和退藥綜合排位情況
實施干預措施前后退藥指標的退藥人次、每月退藥筆數、退藥金額、退發藥比、綜合排位均有顯著下降（P＜0.05），見表 3、圖 1～3。干預前退藥的平均綜合排位是第7位，干預后退藥的平均綜合排位是第35位。
表3
干預前后退藥指標月均情況比較（n=5，
圖1
2013年5月－2014年2月燒傷整形科退藥人次趨勢圖
圖2
2013年5月－2014年2月燒傷整形科退藥金額趨勢圖
圖3
2013年5月－2014年2月期間退藥綜合排位情況
3 討論
3.1 我科退藥的常見原因
①無計劃出院，臨時更改長期醫囑。無計劃出院，臨時更改長期醫囑導致的退藥排在我科退藥原因的首位。我科患者周轉較快，往往來不及計劃出院就需要臨時辦理出院；醫生對計劃出院標示的意識不強，落實不到位，對長期醫囑的預處理欠規范，導致護士和患者對出院無預見性。對此，加強醫護溝通，將計劃出院工作做得更細、更到位；并有利于把出院的指導和相關工作前移出院前1 d；加強對長期醫囑的預處理是減少退藥的重中之重；同時，加強計劃出院更有利于病房合理收治患者，最大限度地保證病床的合理利用。
②病情變化，更改醫囑。據夏英華等[8]報道：由于患者病情需要發生的退藥占47.41%。我院為三級甲等綜合醫院，我科為外科性質，隨時接收危急重癥的燒傷患者，住院患者多、手術患者多、疑難重癥患者多，醫生要根據患者病情隨時更改用藥，一旦更改用藥方案，就會造成頻繁退藥。對藥物療效差的患者，醫生也需要根據藥物敏感性試驗隨時調整藥物；當病情好轉時，醫生減少藥物劑量或停藥也是造成退藥的一個重要因素。
③醫囑錄入錯誤、開重復醫囑。臨床工作全部使用了網絡化的電子產品，對電腦知識的熟練程度因人而異，醫生在醫囑錄入時，可能會因藥物的規格/劑量不同而發生錯誤；在選擇醫囑類型時未仔細看清楚；對于一些特殊（無法小劑量包裝的）藥品，如胰島素只能開具取藥醫囑和長期/臨時有藥醫 囑，一旦開具長期醫囑，勢必會造成藥品堆積；同一種藥品有不同規格、劑量、廠家，醫生在下達醫囑時疏忽大意造成藥品重復或錯誤錄入，如把“mL”看成“支”，把“mg”看成“g”；醫生在停長期醫囑時不徹底，停當天不停第2天的長期醫囑；以上情況不得不作退藥處理。
④病情變化需轉科治療。每一個科室的專科性質都很強，根據患者的病情各個科室之間可以互相轉科治療，但每一個科室對藥品的使用不盡相同。因此，對每一位轉科的患者都要及時清理退藥，避免一些不必要的糾紛和投訴。
⑤停手術治療。手術方式更改，需要改用其他藥品；患者病情惡化不允許手術；術前準備不充分導致停手術；因手術暫停，已經準備好術中使用的藥品都需要退藥。
⑥藥物治療出現不良反應。抗生素類皮試陽性的藥品；患者用藥過程中出現嚴重過敏反應或其他不可預知的嚴重不良反應，無法繼續使用該藥[9]。以上情況需要作退藥處理。
⑦自動出院。病情突然變化，患者或家屬放棄治療；由于經濟原因，放棄治療提前出院。以上情況都需要退藥。
⑧藥房缺藥。藥房藥品庫存不足，但已審單計費，由于臨時缺藥無法照單發藥時，需要處理退藥。
⑨計算機系統問題。偶而有同一種藥品因不同的規格、劑量與計算機信息系統內信息不一致，導致醫囑和發藥的數量不一致，需要處理退藥。
3.2 干預后效果評價
由于以上各種原因引起的臨床退藥經常發生，退藥不僅耗費護士和藥師的人力和時間，還對藥房的藥品質量帶來安全隱患。而運用科學管理方法，在很大程度上可優化門診退藥的管理[10]。本研究結果顯示：①通過實施干預措施后退藥指標的退藥人次、退藥筆數、退藥金額、退發藥比均有顯著下降；②退藥原因的排位發生了明顯變化；③干預后退藥流程更優化，醫院通過建立合理、切實可行的處方管理辦法以及嚴格的退藥審批制度并加以貫徹實施，配合藥師專業化、人性化的服務，進行有效地干預，減少了不合理退藥的發生[11]；④干預后規章制度的建立和落實更到位，每個月由藥劑科通報退藥情況，與科室績效考核掛鉤，使各科室對退藥問題給予充分重視[12]；⑤2013年5月－2014年2月期間退藥綜合排位發生顯著變化，退藥明顯減少，從而確保醫療質量和醫療安全。
綜上所述，在開展以華西特色的優質護理理念，不斷改善患者體驗和滿意度的同時，我科將臨床的每一項工作做得更細，讓工作更加貼近臨床、貼近患者、貼近社會。加強對退藥的管理，也是勢在必行。為保證患者用藥安全，強化退藥管理制度，減少退藥數量十分必要[13]，通過對科室退藥原因的調查和分析，找出退藥的主要原因，并給予積極的干預措施，大大地降低了科室的退藥比例，使各項退藥指標明顯下降，從而規范了臨床用藥，保障了患者的用藥安全，同時明顯減少了醫生、護士、藥師和藥房的工作量。總之，要加強醫院退藥管理制度，加強醫生的責任感，加強各方面的溝通，才能有效地發減少退藥現象的發生，保障藥品安全[14]。將過程管理應用到住院藥房退藥過程中，一方面能夠顯著地降低藥師的退藥核對工作，節約人力資源；另一方面使住院藥房的藥品質量得到保障，最大程度消除藥品質量安全隱患[15]。在以后的臨床治療護理過程中，退藥管理是一項長期持續的工作，應持續質量改進，建立長效機制。
