引用本文： 黎英, 趙俐紅. 碘對比劑滲漏患者原因分析及護理對策. 華西醫學, 2015, 30(12): 2334-2336. doi: 10.7507/1002-0179.20150669 復制
CT增強掃描檢查需要高壓注射器快速靜脈推注碘對比劑后方可進行掃描，極少數患者不可避免地會出現碘對比劑滲漏，致使局部出現腫痛、發熱、起水皰甚至潰爛等，給患者造成一定的痛苦，并易導致醫療糾紛及投訴等隱患。我院2014年1月－5月共完成增強CT掃描檢查12 600例次，其中45例患者出現了碘對比劑滲漏，現將其滲漏發生原因及護理對策報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2014年1月－5月12 600例患者完成增強CT掃描檢查，發生碘對比劑滲漏45例，其中男20例，女25例；年齡39～84歲，平均60歲；門診患者22例，住院患者23例。患者均根據其檢查部位、年齡、體質量、病情等實際情況，經外周靜脈高壓注入碘對比劑。24例行普通增強檢查，常規采用22 G的留置針或頭皮針，對比劑用藥量在50～90 mL，高壓流速在1.8～2.5 mL/s；21例行血管類增強檢查，常規采用18/20 G的留置針或頭皮針，用生理鹽水和對比劑交替高壓注射，常規生理鹽水總量約50～60 mL，對比劑總量為50～100 mL，高壓流速在5.0～6.0 mL/s。
使用的碘對比劑主要有有碘帕醇注射液（商品名：典比樂）、碘比醇注射液（商品名：三代顯）、碘佛醇、碘普羅胺注射液（商品名：優維顯）、碘海醇注射液（商品名：歐乃派克）。45例患者滲漏量、滲漏部位分布見表 1。
表1
碘對比劑滲漏患者滲漏情況
1.2 護理
1.2.1 心理護理
發生碘對比劑滲漏后，患者或家屬往往會表現為不理解、恐慌和焦慮。此時，應及時向患者及家屬詳細解釋碘對比劑滲漏的發生原因、發生率以及對比劑滲漏后的組織反應、進展、預后等，解除患者心理壓力。當滲漏發生時，科室應安排經驗豐富、溝通技巧良好的護士與患者交談，注意交談技巧，同時觀察患者及家屬的接受程度，既不能盲目承擔責任，又不能一味推卸責任，應充分把握好尺度，盡可能讓患者及家屬表示理解，避免醫療糾紛的發生。對于重度滲漏的患者或有潛在糾紛的患者應及時做好不良事件上報工作。
1.2.2 局部護理
滲漏處理方式一般按實際腫脹面積及滲漏藥量不同酌情處理。對滲漏藥液＜10 mL的輕度滲漏者無需特殊處理，當日冷敷、次日熱敷即可；對滲漏藥液為10～30 mL的中度滲漏者，須立即拔針，適當擠壓殘留藥物，并采用0.05%的地塞米松稀釋液濕敷15～20 min，然后改用50%的硫酸鎂溶液24 h內冷敷，24 h后采用溫濕敷，同時交待患者抬高患肢[1-2]；對滲漏藥液＞30 mL的重度滲漏者，需嚴格按照對比劑外滲處理流程進行處理。
1.2.3 健康指導及交接工作
對于病房來源的患者，放射科護士與病房護士要做好交接班工作，我科專門針對對比劑滲漏患者設計了病房聯系卡，內容包括滲漏部位、滲漏量，局部皮膚護理方法、觀察要點等，方便病房護士根據以上內容做好患者后續的觀察和護理，減少并發癥發生。對于門診來源的患者，因回家后無醫務人員指導等原因，放射科護士可教會患者及家屬局部皮膚護理方法、觀察方法，做好電話隨訪指導工作，告知及時就診的指征。
1.2.4 事后隨訪指導
對發生對比劑滲漏患者，我們將其個人信息及滲漏情況登記在《對比劑滲漏登記本》上，由專人對其進行連續3 d的電話隨訪，及時了解患者后續狀況并隨訪指導。
2 結果
1例行血管增強檢查患者第2天出現水皰，經采用冰鹽水冷敷3 d后，患者表皮小水皰自行吸收，未發生進一步的破潰、感染等；其余44例滲漏患者經及時處置護理后，滲漏部位均未發生破潰、感染等不良后果，僅1例重度滲漏患者行第2次檢查。全體碘對比劑滲漏患者均完成增強CT掃描檢查，且圖像合格。
3 討論
3.1 碘對比劑滲漏原因分析
3.1.1 患者自身客觀因素
高齡、反復穿刺輸液、長期行放射治療（放療）、化學療法（化療）、自身血管條件太差、水腫、肥胖、不配合的患者等均易導致對比劑滲漏[3]。本組滲漏患者中，年齡＞60歲的患者占22例（48.9%），老年人因皮膚松弛，血管壁彈性較差，發生早期滲漏不易觀察；長期行放療、化療患者15例，因血管細、彈性差、脆性大而導致滲漏；其余8例患者因配合不好，致穿刺部位鋼針刺破血管、針頭移位等而發生滲漏。
3.1.2 護理人員因素
護理人員責任心、醫護技術也可成為引起對比劑滲漏的原因[4]，而年資越低的護士發生護理缺陷的風險越大。我科護士工作時間＜5年的有8名，占42.1%。年輕護士由于經驗欠豐富、穿刺技術欠熟練、選擇血管不當（關節、骨突處以及血管彈性差、脆性大）、高壓流速設置太快、未做好充分評估工作、高壓給藥時觀察時間不夠、未能與滲漏高危患者進行有效溝通等，導致滲漏風險增高。故要求護士提高責任心，以預防為主。
3.1.3 穿刺針型的影響
本組滲漏患者中，13例采用蝶式頭皮鋼針穿刺，32例采用留置針穿刺。使用蝶式頭皮鋼針穿刺時容易發生對比劑的滲漏，因鋼針針尖銳利、堅硬，或穿刺點偏差、固定不當，或患者躁動使針尖位置改變，而患者血管僵硬、脆性大導致針尖刺破血管。采用靜脈留置針，可有效彌補頭皮鋼針所導致的滲漏缺陷[5]。對高齡、嬰幼兒、意識障礙、行動不便、血管條件差及臥床、肢體功能障礙的患者，穿刺時盡量選用留置套管針為好。
3.1.4 高壓注射速率的影響
血管類增強檢查高壓流速為5.0～6.0 mL/s，使用20 mL生理鹽水以6 mL/s預注射觀察穿刺處。而普通類增強高壓流速則為1.8～2.5 mL/s直接給入造影劑，注射速率的不同，直接影響對比劑的滲漏。本組滲漏患者中，血管類增強檢查者滲漏率為0.71%（22/3 100），普通類增強掃描患者滲漏率為0.24%（23/9 500），血管類增強檢查者的對比劑滲漏發生率略高于普通類增強檢查者，與祝紅線等[6]的研究結果一致，即注射速率增大，滲漏率有增高的趨勢。
3.2 碘對比劑滲漏的預防
3.2.1 識別高危患者，選擇合適的注射部位
正確評估患者生理與病理狀態、血管結構與功能狀態，是降低“輸液滲漏”發生率的首要因素[7]。年齡、惡病質、長期行放化療、水腫等是識別高危患者的重要因素。老年患者因血管活動度較大、彈性差、血管細硬等容易引起造影劑滲漏[3]，對于老年患者需要給予更多的關注。本組發生滲漏最多的部位是肘部，提示對肘部高壓注射患者給藥過程中應加強觀察。
3.2.2 提高穿刺技術，盡量選擇留置針
加強護士業務學習和操作技能訓練，提高靜脈穿刺技能和技術水平。穿刺時盡可能一次成功，如果反復穿刺，可造成患者緊張、焦慮的情緒，同時增加患者的痛苦。在條件許可的情況下應盡量選用留置針，留置針對血管刺激性小，易固定，可有效減少靜脈穿刺的次數，減輕對淺靜脈的人為破壞[8]，減少增強掃描時發生對比劑滲漏。長期放化療、血管損傷患者，可使用患者已留置的可耐受高壓注射的外周或中心靜脈置管，這樣既可節省費用，又可避免反復穿刺，既減輕了患者的痛苦，也降低了滲漏風險。
3.2.3 加強技護患三者之間的溝通
護理和技術人員要強化責任心，加強與患者之間的良好溝通，以盡量減少對比劑滲漏的發生率。護士應協助技術員幫助患者擺好體位，妥善放置穿刺肢體，以避免掃描時檢查床移動造成穿刺針頭脫出。對于高齡患者，尤其是聽力和溝通困難者及配合能力欠佳者，可由家屬陪同檢查。護士在充分評估患者血管的實際情況后，與技師進行充分溝通，在滿足檢查要求的前提下盡可能降低注射流速。在高壓注射給藥前，護士向患者講解對比劑滲漏可能造成穿刺局部的不適癥狀，使患者心理上有所準備；在給藥過程中若患者出現不適要立即停止注射，以減少對比劑滲漏量。對個別自身靜脈條件較差，精神緊張、焦慮的患者，應耐心做好檢查說明及心理干預工作，解除其焦慮和擔心，主動配合，以降低對比劑滲漏的發生[9]。
綜上，碘對比劑滲漏是增強CT掃描檢查的風險之一，雖然無法完全杜絕，但只要做好預防措施，則可最大程度地降低其發生率。碘對比劑滲漏發生后，護士應在第一時間進行積極、有效的處理，并向患者做好解釋、安慰工作，消除患者及家屬的緊張、焦慮情緒，避免醫療糾紛的發生。
CT增強掃描檢查需要高壓注射器快速靜脈推注碘對比劑后方可進行掃描，極少數患者不可避免地會出現碘對比劑滲漏，致使局部出現腫痛、發熱、起水皰甚至潰爛等，給患者造成一定的痛苦，并易導致醫療糾紛及投訴等隱患。我院2014年1月－5月共完成增強CT掃描檢查12 600例次，其中45例患者出現了碘對比劑滲漏，現將其滲漏發生原因及護理對策報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2014年1月－5月12 600例患者完成增強CT掃描檢查，發生碘對比劑滲漏45例，其中男20例，女25例；年齡39～84歲，平均60歲；門診患者22例，住院患者23例。患者均根據其檢查部位、年齡、體質量、病情等實際情況，經外周靜脈高壓注入碘對比劑。24例行普通增強檢查，常規采用22 G的留置針或頭皮針，對比劑用藥量在50～90 mL，高壓流速在1.8～2.5 mL/s；21例行血管類增強檢查，常規采用18/20 G的留置針或頭皮針，用生理鹽水和對比劑交替高壓注射，常規生理鹽水總量約50～60 mL，對比劑總量為50～100 mL，高壓流速在5.0～6.0 mL/s。
使用的碘對比劑主要有有碘帕醇注射液（商品名：典比樂）、碘比醇注射液（商品名：三代顯）、碘佛醇、碘普羅胺注射液（商品名：優維顯）、碘海醇注射液（商品名：歐乃派克）。45例患者滲漏量、滲漏部位分布見表 1。
表1
碘對比劑滲漏患者滲漏情況
1.2 護理
1.2.1 心理護理
發生碘對比劑滲漏后，患者或家屬往往會表現為不理解、恐慌和焦慮。此時，應及時向患者及家屬詳細解釋碘對比劑滲漏的發生原因、發生率以及對比劑滲漏后的組織反應、進展、預后等，解除患者心理壓力。當滲漏發生時，科室應安排經驗豐富、溝通技巧良好的護士與患者交談，注意交談技巧，同時觀察患者及家屬的接受程度，既不能盲目承擔責任，又不能一味推卸責任，應充分把握好尺度，盡可能讓患者及家屬表示理解，避免醫療糾紛的發生。對于重度滲漏的患者或有潛在糾紛的患者應及時做好不良事件上報工作。
1.2.2 局部護理
滲漏處理方式一般按實際腫脹面積及滲漏藥量不同酌情處理。對滲漏藥液＜10 mL的輕度滲漏者無需特殊處理，當日冷敷、次日熱敷即可；對滲漏藥液為10～30 mL的中度滲漏者，須立即拔針，適當擠壓殘留藥物，并采用0.05%的地塞米松稀釋液濕敷15～20 min，然后改用50%的硫酸鎂溶液24 h內冷敷，24 h后采用溫濕敷，同時交待患者抬高患肢[1-2]；對滲漏藥液＞30 mL的重度滲漏者，需嚴格按照對比劑外滲處理流程進行處理。
1.2.3 健康指導及交接工作
對于病房來源的患者，放射科護士與病房護士要做好交接班工作，我科專門針對對比劑滲漏患者設計了病房聯系卡，內容包括滲漏部位、滲漏量，局部皮膚護理方法、觀察要點等，方便病房護士根據以上內容做好患者后續的觀察和護理，減少并發癥發生。對于門診來源的患者，因回家后無醫務人員指導等原因，放射科護士可教會患者及家屬局部皮膚護理方法、觀察方法，做好電話隨訪指導工作，告知及時就診的指征。
1.2.4 事后隨訪指導
對發生對比劑滲漏患者，我們將其個人信息及滲漏情況登記在《對比劑滲漏登記本》上，由專人對其進行連續3 d的電話隨訪，及時了解患者后續狀況并隨訪指導。
2 結果
1例行血管增強檢查患者第2天出現水皰，經采用冰鹽水冷敷3 d后，患者表皮小水皰自行吸收，未發生進一步的破潰、感染等；其余44例滲漏患者經及時處置護理后，滲漏部位均未發生破潰、感染等不良后果，僅1例重度滲漏患者行第2次檢查。全體碘對比劑滲漏患者均完成增強CT掃描檢查，且圖像合格。
3 討論
3.1 碘對比劑滲漏原因分析
3.1.1 患者自身客觀因素
高齡、反復穿刺輸液、長期行放射治療（放療）、化學療法（化療）、自身血管條件太差、水腫、肥胖、不配合的患者等均易導致對比劑滲漏[3]。本組滲漏患者中，年齡＞60歲的患者占22例（48.9%），老年人因皮膚松弛，血管壁彈性較差，發生早期滲漏不易觀察；長期行放療、化療患者15例，因血管細、彈性差、脆性大而導致滲漏；其余8例患者因配合不好，致穿刺部位鋼針刺破血管、針頭移位等而發生滲漏。
3.1.2 護理人員因素
護理人員責任心、醫護技術也可成為引起對比劑滲漏的原因[4]，而年資越低的護士發生護理缺陷的風險越大。我科護士工作時間＜5年的有8名，占42.1%。年輕護士由于經驗欠豐富、穿刺技術欠熟練、選擇血管不當（關節、骨突處以及血管彈性差、脆性大）、高壓流速設置太快、未做好充分評估工作、高壓給藥時觀察時間不夠、未能與滲漏高危患者進行有效溝通等，導致滲漏風險增高。故要求護士提高責任心，以預防為主。
3.1.3 穿刺針型的影響
本組滲漏患者中，13例采用蝶式頭皮鋼針穿刺，32例采用留置針穿刺。使用蝶式頭皮鋼針穿刺時容易發生對比劑的滲漏，因鋼針針尖銳利、堅硬，或穿刺點偏差、固定不當，或患者躁動使針尖位置改變，而患者血管僵硬、脆性大導致針尖刺破血管。采用靜脈留置針，可有效彌補頭皮鋼針所導致的滲漏缺陷[5]。對高齡、嬰幼兒、意識障礙、行動不便、血管條件差及臥床、肢體功能障礙的患者，穿刺時盡量選用留置套管針為好。
3.1.4 高壓注射速率的影響
血管類增強檢查高壓流速為5.0～6.0 mL/s，使用20 mL生理鹽水以6 mL/s預注射觀察穿刺處。而普通類增強高壓流速則為1.8～2.5 mL/s直接給入造影劑，注射速率的不同，直接影響對比劑的滲漏。本組滲漏患者中，血管類增強檢查者滲漏率為0.71%（22/3 100），普通類增強掃描患者滲漏率為0.24%（23/9 500），血管類增強檢查者的對比劑滲漏發生率略高于普通類增強檢查者，與祝紅線等[6]的研究結果一致，即注射速率增大，滲漏率有增高的趨勢。
3.2 碘對比劑滲漏的預防
3.2.1 識別高危患者，選擇合適的注射部位
正確評估患者生理與病理狀態、血管結構與功能狀態，是降低“輸液滲漏”發生率的首要因素[7]。年齡、惡病質、長期行放化療、水腫等是識別高危患者的重要因素。老年患者因血管活動度較大、彈性差、血管細硬等容易引起造影劑滲漏[3]，對于老年患者需要給予更多的關注。本組發生滲漏最多的部位是肘部，提示對肘部高壓注射患者給藥過程中應加強觀察。
3.2.2 提高穿刺技術，盡量選擇留置針
加強護士業務學習和操作技能訓練，提高靜脈穿刺技能和技術水平。穿刺時盡可能一次成功，如果反復穿刺，可造成患者緊張、焦慮的情緒，同時增加患者的痛苦。在條件許可的情況下應盡量選用留置針，留置針對血管刺激性小，易固定，可有效減少靜脈穿刺的次數，減輕對淺靜脈的人為破壞[8]，減少增強掃描時發生對比劑滲漏。長期放化療、血管損傷患者，可使用患者已留置的可耐受高壓注射的外周或中心靜脈置管，這樣既可節省費用，又可避免反復穿刺，既減輕了患者的痛苦，也降低了滲漏風險。
3.2.3 加強技護患三者之間的溝通
護理和技術人員要強化責任心，加強與患者之間的良好溝通，以盡量減少對比劑滲漏的發生率。護士應協助技術員幫助患者擺好體位，妥善放置穿刺肢體，以避免掃描時檢查床移動造成穿刺針頭脫出。對于高齡患者，尤其是聽力和溝通困難者及配合能力欠佳者，可由家屬陪同檢查。護士在充分評估患者血管的實際情況后，與技師進行充分溝通，在滿足檢查要求的前提下盡可能降低注射流速。在高壓注射給藥前，護士向患者講解對比劑滲漏可能造成穿刺局部的不適癥狀，使患者心理上有所準備；在給藥過程中若患者出現不適要立即停止注射，以減少對比劑滲漏量。對個別自身靜脈條件較差，精神緊張、焦慮的患者，應耐心做好檢查說明及心理干預工作，解除其焦慮和擔心，主動配合，以降低對比劑滲漏的發生[9]。
綜上，碘對比劑滲漏是增強CT掃描檢查的風險之一，雖然無法完全杜絕，但只要做好預防措施，則可最大程度地降低其發生率。碘對比劑滲漏發生后，護士應在第一時間進行積極、有效的處理，并向患者做好解釋、安慰工作，消除患者及家屬的緊張、焦慮情緒，避免醫療糾紛的發生。
