引用本文： 馮梅, 張婷婷, 謝莉, 朱晶. 出院計劃模式在呼吸內科應用探討. 華西醫學, 2015, 30(12): 2311-2314. doi: 10.7507/1002-0179.20150661 復制
出院計劃是指促進患者從一個環境順利轉到另一個環境（包括醫院、老人院、患者家中或其親屬家中）的護理過程[1]。出院計劃的基本內容包括：及早確定需要出院后繼續接受護理的患者，患者及其家人的健康教育，相關健康評估和健康咨詢，制訂出院計劃，進行相關部門和人員的協調，實施有關計劃并進行出院后隨訪[2]。很多患者（特別是老年人、慢性病患者及帶有殘疾等有明顯康復需求的患者）出院后仍然需要持續的醫療、護理和康復[3]。出院計劃是在患者住院期間制定的，明確患者的出院時間有利于出院計劃的跟進。呼吸內科老年患者多，病情復雜危重，大多需要出院后進行社區或家庭進一步照護，但醫生習慣在出院當日才告知護士出院信息，這對護士擬定出院計劃、實施健康教育帶來極大難度。為了促進醫護有效合作，讓患者有充分的時間接受評估和進行咨詢、理解護士的宣教內容，保證醫院-社區-家庭連續護理的順利實施，我科于2014年1月起嘗試構建出院計劃模式，并于2014年4月起正式實施，取得一定效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
我科共84張固定床位，加床6～8張，實際開放床位90～92張。
1.2 方法
1.2.1 成立出院計劃模式管理小組
出院計劃模式以護士為主體，但取得醫生合作是構建該模式的關鍵。科室管理小組對病房出院流程存在的問題高度重視，為提高醫療質量和患者滿意度，病房成立以科主任為組長的出院計劃模式管理小組。旨在通過提高計劃出院率，完善患者出院計劃，讓患者得到連續、全面、全程的優質護理，提高患者滿意度。
1.2.2 資料收集
2014年1月－3月共計出院716例，入院720例；2014年4月－6月共計出院739例，入院742例。將出院計劃模式實施前（2014年1月－3月）的716例出院患者設為對照組，出院計劃模式實施后（2014年4月－6月）的739例出院患者設為觀察組。對比兩組出院患者的平均住院時間、醫生計劃出院安排比例、出院當日上午10:00后的滯留率、患者滿意度；觀察出院計劃模式實施前后新入院患者在護士力量薄弱時間段收治及醫囑處置情況。兩組出院患者在年齡、性別、診斷比較差異無統計學意義，具有可比性（P＞0.05），見表 1。
表1
兩組出院患者一般情況[例（%）]
1.2.3 出院計劃模式的方法及實施
①評估：責任護士在患者入院后48 h內，評估患者病情、健康需求、自理能力、照護者能力、居住地周邊社區醫院情況。②計劃：患者入院3 d后，醫護共同查房，根據患者檢查、檢驗結果和病情變化，與患者及其照護者討論制定出院計劃。③實施：責任護士根據討論制定的出院計劃和患者健康需求，有序對患者進行詳細的健康宣教指導，讓患者及照護者明確疾病相關知識、康復訓練內容及社區-家庭護理的注意事項，并在住院期間由醫護人員指導完成康復訓練；指導協助照護者聯系社區和準備家庭護理設施；出院前1 d，醫護人員再次確認患者和照護者的康復知識掌握情況，完成患者出院帶藥、出院指導、文書復印、費用查詢工作，提醒患者家屬次日上午09:00以前來院為患者辦理出院手續，出院當日協助患者及家屬辦理出院手續后及時離院。④追蹤：責任護士通過電話隨訪和入戶隨訪方式了解患者返家后治療護理情況和健康需求，給予必要的幫助和指導。
1.2.4 明確醫生護士工作職責
在該模式實施的過程中，醫生的計劃出院安排是護士實施出院計劃的關鍵。醫生需要通過對患者病情的正確判斷，在患者入院3 d后告知護士及患者大概的出院時間，讓患者對出院有心理準備，讓家屬有物資準備，讓護士能有序宣教，從而提高宣教效果，讓患者得到完善的社區-家庭照護。
1.2.5 定期反饋成效，對存在問題進行分析討論，提出整改方案
每個月匯總計劃出院比例、平均住院時間、出院患者上午10:00滯留率、護士力量薄弱時間段新入院患者收治及醫囑處置數以及出院患者滿意度，在管理小組會上提出討論，對存在的問題分析原因，提出整改意見并及時整改。
1.2.6 對出院患者實施延續護理服務
患者出院后，科室通過電話隨訪和入戶隨訪，了解患者在社區或家庭的治療護理情況，給予針對性指導，了解患者對住院體驗及出院計劃模式實施的滿意度，包括滿意、較滿意、較不滿意、不滿意4個選項。當患者需要再次就診或入院時，為患者提供電話咨詢服務。
1.3 評價指標
以計劃出院安排比例提高、平均住院時間縮短、上午10:00后滯留率降低、入院患者在護士力量薄弱時間段收治及醫囑處置減少和患者滿意度提高為出院計劃模式實施有效。
1.4 統計學方法
所有數據錄入Excel表，應用SPSS 16.0軟件進行分析。計量資料用均數±標準差進行描述，組間比較采用t檢驗；計數資料用百分比進行描述，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用Mann-Whitney秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 出院計劃模式實施后兩組出院患者一般情況比較
實施出院計劃模式后，觀察組出院指標優于對照組，計劃出院比例提高，平均住院時間明顯縮短，出院患者上午10:00以后滯留率由93.0%降至39.0%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
出院計劃模式實施后兩組出院患者相關數據比較
2.2 出院計劃模式實施前后新入院患者一般情況比較
實施出院計劃模式后，患者家屬提前安排時間，及時來院辦理出院手續后帶患者離院，新患者有序收治，護士力量薄弱時間段新入院患者收治數明顯減少，差異有統計學意義（P＜0.01）；當日新入院患者醫囑處置明顯減少，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。
表3
出院計劃模式實施前后護士力量薄弱時間段新入院患者收治及醫囑處置比較
2.3 出院計劃模式實施后兩組患者滿意度比較
出院計劃模式實施后，患者及家屬了解并參與出院計劃制定過程，醫護人員尊重患者需求，為患者制定適合的治療康復方案，并對患者出院后護理提供咨詢指導服務，出院患者滿意度明顯提高，差異有統計學意義（Z=14.184，P＜0.001）。見表 4。
表4
模式實施前后出院患者滿意度調查[例（%）]
3 討論
3.1 出院計劃模式的實施降低了平均住院時間和出院患者滯留率
研究發現，實施出院計劃流程的患者平均住院時間顯著低于傳統出院流程組[4]。出院計劃可控制住院時間、提高醫院床位周轉率、降低再入院率并節省醫療成本[5]，已有研究驗證了出院計劃在成本控制上的效益[6]。我院呼吸內科患者的平均住院時間指標要求為12.6 d，出院計劃模式實施后，平均住院時間由（14.03±0.32）d降至（12.37±0.43）d，在達到管理目標同時，減輕患者住院經濟負擔，降低社會資源支出。且出院計劃還可提高照護者的準備度，滿足其需求，改善照顧結果，增加照護者的滿意度[7]。病房2014年1月－3月共出院716例，其中有計劃安排出院并提前告知護士準備的163例，僅占22.8%。大量的非計劃出院給出院計劃制定、新入院患者安排工作帶來困擾。因為護士不知曉患者出院時間，出院計劃制定和落實不完善，常常無法及時完成對患者出院后社區-家庭連續護理的宣教和指導，導致患者和照護者對返家后照顧方法掌握不全，進一步影響患者連續護理的質量。并因不知曉出院具體人數，辦公室護士未能提前1 d預收治患者，導致異地患者實際到院時間較晚，給護士力量薄弱的中午和夜間工作帶來額外負擔。通過實施計劃出院模式，病房醫護人員有計劃地安排患者出院，讓患者和照護者對出院后的社區-家庭治療護理有充足的心理和物資準備。在出院計劃模式實施前，出院患者因住院費用未繳清、家屬工作忙、異地患者未提前購買車票及對出院手續辦理不熟悉等因素影響，上午10:00后仍在病房滯留比例高達93%。大部分患者在中午或午后離院，新入院患者上午入住困難，影響當日檢查、治療順利進行，導致平均住院時間延長。新模式實施后，出院患者滯留率下降至39%，病房根據患者出院和離院情況及時收治新入院患者并及時處置，患者入院第1天即可得到完善的檢查和治療安排，這也是平均住院時間得以降低的重要原因。
3.2 出院計劃模式可以讓出院患者得到全面康復治療方案，提高患者滿意度
呼吸內科病種多為慢性疾病，為節約社會資源和避免院內感染發生，患者在醫院經過治療度過急性期后，最佳選擇是回社區或家庭進行進一步康復訓練。實際工作中，患者出院帶回家的常常是藥品而不是治療康復方案[8]。隨著“以病人為中心”的服務理念逐漸深化，滿足人民群眾日益多樣化、多層次的健康需求已經成為醫務人員服務的重要內容[9]。通過出院計劃模式的實施，在住院期間，患者及家屬即明確知曉下一步的治療護理方案，全部流程透明化，患者滿意度明顯提高。并且，出院計劃的實施可以提高各相關醫療人員及醫療機構的協作與銜接，改善患者的健康狀態，降低患者非計劃再入院風險，減少非計劃醫療資源浪費[10]。
3.3 出院計劃模式有利于病房工作安全和護士人力資源的管理
因病房人力資源相對不足，護士長在排班時，中班和夜班護士人數相對較少，力量相對薄弱。出院計劃模式實施前，出院患者離院晚，新入院患者到院后只能在護士站等待，在中午或夜間出院患者離院后才能正式入住，導致中午和夜班時間段新入院患者收治和處置多。下午較晚收治的患者，因醫生體格檢查、藥品配送等原因，醫囑的具體實施者也常常是夜班護士。并且，因未計劃安排入院，異地患者在入院當日才得到入院通知，到達醫院時常常在夜班時間段，導致夜班工作量增大。本次調查顯示，新模式實施后，患者計劃出院率提高，病房根據出院人數提前1 d通知患者入院，新患者基本能在上午入住病房，在護士力量薄弱的中班和夜班新入院患者收治明顯減少，新入院患者醫囑處置也相應降低，保證了這兩個時間段病房的工作安全，有利于護士人力資源管理。
3.4 出院計劃模式可以有效協調醫護關系，提升護士職業成就感
在出院計劃模式團隊中，護士與患者接觸最多，能夠全面、系統地掌握患者的日常治療和護理，更了解患者的健康需求，因此出院計劃的重心逐漸轉移到護理人員身上 [11]，唯一能夠主導出院計劃實施的專業人員是護士[12]。出院計劃模式實施后，護士根據患者實際情況與醫生共同討論出院計劃安排，打破了傳統的“醫生的嘴、護士的腿”的格局，醫護共同溝通合作，護士職業成就感提高。
出院計劃是延續性護理的一種主要模式[13]。出院計劃是將醫院健康教育延伸到患者家中的有效手段[14]。多次住院影響老年患者自理能力，應該注重相關疾病的防治，加強社區及家庭醫療護理[15]。我國護理事業發展規劃綱要（2011年－2015年）明確指出：“鼓勵醫院實施對出院患者的回訪和延續護理服務”[9]。通過醫護人員、患者及患者照護者的共同努力，在患者住院期間針對患者具體病情，制定完整照護流程，并在住院期間即提供繼續性照護的知識，讓每位患者、家庭照護者都知道回家后的照顧方法，患者自我效能感高，進一步增強戰勝疾病的信心。
出院計劃是指促進患者從一個環境順利轉到另一個環境（包括醫院、老人院、患者家中或其親屬家中）的護理過程[1]。出院計劃的基本內容包括：及早確定需要出院后繼續接受護理的患者，患者及其家人的健康教育，相關健康評估和健康咨詢，制訂出院計劃，進行相關部門和人員的協調，實施有關計劃并進行出院后隨訪[2]。很多患者（特別是老年人、慢性病患者及帶有殘疾等有明顯康復需求的患者）出院后仍然需要持續的醫療、護理和康復[3]。出院計劃是在患者住院期間制定的，明確患者的出院時間有利于出院計劃的跟進。呼吸內科老年患者多，病情復雜危重，大多需要出院后進行社區或家庭進一步照護，但醫生習慣在出院當日才告知護士出院信息，這對護士擬定出院計劃、實施健康教育帶來極大難度。為了促進醫護有效合作，讓患者有充分的時間接受評估和進行咨詢、理解護士的宣教內容，保證醫院-社區-家庭連續護理的順利實施，我科于2014年1月起嘗試構建出院計劃模式，并于2014年4月起正式實施，取得一定效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
我科共84張固定床位，加床6～8張，實際開放床位90～92張。
1.2 方法
1.2.1 成立出院計劃模式管理小組
出院計劃模式以護士為主體，但取得醫生合作是構建該模式的關鍵。科室管理小組對病房出院流程存在的問題高度重視，為提高醫療質量和患者滿意度，病房成立以科主任為組長的出院計劃模式管理小組。旨在通過提高計劃出院率，完善患者出院計劃，讓患者得到連續、全面、全程的優質護理，提高患者滿意度。
1.2.2 資料收集
2014年1月－3月共計出院716例，入院720例；2014年4月－6月共計出院739例，入院742例。將出院計劃模式實施前（2014年1月－3月）的716例出院患者設為對照組，出院計劃模式實施后（2014年4月－6月）的739例出院患者設為觀察組。對比兩組出院患者的平均住院時間、醫生計劃出院安排比例、出院當日上午10:00后的滯留率、患者滿意度；觀察出院計劃模式實施前后新入院患者在護士力量薄弱時間段收治及醫囑處置情況。兩組出院患者在年齡、性別、診斷比較差異無統計學意義，具有可比性（P＞0.05），見表 1。
表1
兩組出院患者一般情況[例（%）]
1.2.3 出院計劃模式的方法及實施
①評估：責任護士在患者入院后48 h內，評估患者病情、健康需求、自理能力、照護者能力、居住地周邊社區醫院情況。②計劃：患者入院3 d后，醫護共同查房，根據患者檢查、檢驗結果和病情變化，與患者及其照護者討論制定出院計劃。③實施：責任護士根據討論制定的出院計劃和患者健康需求，有序對患者進行詳細的健康宣教指導，讓患者及照護者明確疾病相關知識、康復訓練內容及社區-家庭護理的注意事項，并在住院期間由醫護人員指導完成康復訓練；指導協助照護者聯系社區和準備家庭護理設施；出院前1 d，醫護人員再次確認患者和照護者的康復知識掌握情況，完成患者出院帶藥、出院指導、文書復印、費用查詢工作，提醒患者家屬次日上午09:00以前來院為患者辦理出院手續，出院當日協助患者及家屬辦理出院手續后及時離院。④追蹤：責任護士通過電話隨訪和入戶隨訪方式了解患者返家后治療護理情況和健康需求，給予必要的幫助和指導。
1.2.4 明確醫生護士工作職責
在該模式實施的過程中，醫生的計劃出院安排是護士實施出院計劃的關鍵。醫生需要通過對患者病情的正確判斷，在患者入院3 d后告知護士及患者大概的出院時間，讓患者對出院有心理準備，讓家屬有物資準備，讓護士能有序宣教，從而提高宣教效果，讓患者得到完善的社區-家庭照護。
1.2.5 定期反饋成效，對存在問題進行分析討論，提出整改方案
每個月匯總計劃出院比例、平均住院時間、出院患者上午10:00滯留率、護士力量薄弱時間段新入院患者收治及醫囑處置數以及出院患者滿意度，在管理小組會上提出討論，對存在的問題分析原因，提出整改意見并及時整改。
1.2.6 對出院患者實施延續護理服務
患者出院后，科室通過電話隨訪和入戶隨訪，了解患者在社區或家庭的治療護理情況，給予針對性指導，了解患者對住院體驗及出院計劃模式實施的滿意度，包括滿意、較滿意、較不滿意、不滿意4個選項。當患者需要再次就診或入院時，為患者提供電話咨詢服務。
1.3 評價指標
以計劃出院安排比例提高、平均住院時間縮短、上午10:00后滯留率降低、入院患者在護士力量薄弱時間段收治及醫囑處置減少和患者滿意度提高為出院計劃模式實施有效。
1.4 統計學方法
所有數據錄入Excel表，應用SPSS 16.0軟件進行分析。計量資料用均數±標準差進行描述，組間比較采用t檢驗；計數資料用百分比進行描述，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用Mann-Whitney秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 出院計劃模式實施后兩組出院患者一般情況比較
實施出院計劃模式后，觀察組出院指標優于對照組，計劃出院比例提高，平均住院時間明顯縮短，出院患者上午10:00以后滯留率由93.0%降至39.0%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
出院計劃模式實施后兩組出院患者相關數據比較
2.2 出院計劃模式實施前后新入院患者一般情況比較
實施出院計劃模式后，患者家屬提前安排時間，及時來院辦理出院手續后帶患者離院，新患者有序收治，護士力量薄弱時間段新入院患者收治數明顯減少，差異有統計學意義（P＜0.01）；當日新入院患者醫囑處置明顯減少，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。
表3
出院計劃模式實施前后護士力量薄弱時間段新入院患者收治及醫囑處置比較
2.3 出院計劃模式實施后兩組患者滿意度比較
出院計劃模式實施后，患者及家屬了解并參與出院計劃制定過程，醫護人員尊重患者需求，為患者制定適合的治療康復方案，并對患者出院后護理提供咨詢指導服務，出院患者滿意度明顯提高，差異有統計學意義（Z=14.184，P＜0.001）。見表 4。
表4
模式實施前后出院患者滿意度調查[例（%）]
3 討論
3.1 出院計劃模式的實施降低了平均住院時間和出院患者滯留率
研究發現，實施出院計劃流程的患者平均住院時間顯著低于傳統出院流程組[4]。出院計劃可控制住院時間、提高醫院床位周轉率、降低再入院率并節省醫療成本[5]，已有研究驗證了出院計劃在成本控制上的效益[6]。我院呼吸內科患者的平均住院時間指標要求為12.6 d，出院計劃模式實施后，平均住院時間由（14.03±0.32）d降至（12.37±0.43）d，在達到管理目標同時，減輕患者住院經濟負擔，降低社會資源支出。且出院計劃還可提高照護者的準備度，滿足其需求，改善照顧結果，增加照護者的滿意度[7]。病房2014年1月－3月共出院716例，其中有計劃安排出院并提前告知護士準備的163例，僅占22.8%。大量的非計劃出院給出院計劃制定、新入院患者安排工作帶來困擾。因為護士不知曉患者出院時間，出院計劃制定和落實不完善，常常無法及時完成對患者出院后社區-家庭連續護理的宣教和指導，導致患者和照護者對返家后照顧方法掌握不全，進一步影響患者連續護理的質量。并因不知曉出院具體人數，辦公室護士未能提前1 d預收治患者，導致異地患者實際到院時間較晚，給護士力量薄弱的中午和夜間工作帶來額外負擔。通過實施計劃出院模式，病房醫護人員有計劃地安排患者出院，讓患者和照護者對出院后的社區-家庭治療護理有充足的心理和物資準備。在出院計劃模式實施前，出院患者因住院費用未繳清、家屬工作忙、異地患者未提前購買車票及對出院手續辦理不熟悉等因素影響，上午10:00后仍在病房滯留比例高達93%。大部分患者在中午或午后離院，新入院患者上午入住困難，影響當日檢查、治療順利進行，導致平均住院時間延長。新模式實施后，出院患者滯留率下降至39%，病房根據患者出院和離院情況及時收治新入院患者并及時處置，患者入院第1天即可得到完善的檢查和治療安排，這也是平均住院時間得以降低的重要原因。
3.2 出院計劃模式可以讓出院患者得到全面康復治療方案，提高患者滿意度
呼吸內科病種多為慢性疾病，為節約社會資源和避免院內感染發生，患者在醫院經過治療度過急性期后，最佳選擇是回社區或家庭進行進一步康復訓練。實際工作中，患者出院帶回家的常常是藥品而不是治療康復方案[8]。隨著“以病人為中心”的服務理念逐漸深化，滿足人民群眾日益多樣化、多層次的健康需求已經成為醫務人員服務的重要內容[9]。通過出院計劃模式的實施，在住院期間，患者及家屬即明確知曉下一步的治療護理方案，全部流程透明化，患者滿意度明顯提高。并且，出院計劃的實施可以提高各相關醫療人員及醫療機構的協作與銜接，改善患者的健康狀態，降低患者非計劃再入院風險，減少非計劃醫療資源浪費[10]。
3.3 出院計劃模式有利于病房工作安全和護士人力資源的管理
因病房人力資源相對不足，護士長在排班時，中班和夜班護士人數相對較少，力量相對薄弱。出院計劃模式實施前，出院患者離院晚，新入院患者到院后只能在護士站等待，在中午或夜間出院患者離院后才能正式入住，導致中午和夜班時間段新入院患者收治和處置多。下午較晚收治的患者，因醫生體格檢查、藥品配送等原因，醫囑的具體實施者也常常是夜班護士。并且，因未計劃安排入院，異地患者在入院當日才得到入院通知，到達醫院時常常在夜班時間段，導致夜班工作量增大。本次調查顯示，新模式實施后，患者計劃出院率提高，病房根據出院人數提前1 d通知患者入院，新患者基本能在上午入住病房，在護士力量薄弱的中班和夜班新入院患者收治明顯減少，新入院患者醫囑處置也相應降低，保證了這兩個時間段病房的工作安全，有利于護士人力資源管理。
3.4 出院計劃模式可以有效協調醫護關系，提升護士職業成就感
在出院計劃模式團隊中，護士與患者接觸最多，能夠全面、系統地掌握患者的日常治療和護理，更了解患者的健康需求，因此出院計劃的重心逐漸轉移到護理人員身上 [11]，唯一能夠主導出院計劃實施的專業人員是護士[12]。出院計劃模式實施后，護士根據患者實際情況與醫生共同討論出院計劃安排，打破了傳統的“醫生的嘴、護士的腿”的格局，醫護共同溝通合作，護士職業成就感提高。
出院計劃是延續性護理的一種主要模式[13]。出院計劃是將醫院健康教育延伸到患者家中的有效手段[14]。多次住院影響老年患者自理能力，應該注重相關疾病的防治，加強社區及家庭醫療護理[15]。我國護理事業發展規劃綱要（2011年－2015年）明確指出：“鼓勵醫院實施對出院患者的回訪和延續護理服務”[9]。通過醫護人員、患者及患者照護者的共同努力，在患者住院期間針對患者具體病情，制定完整照護流程，并在住院期間即提供繼續性照護的知識，讓每位患者、家庭照護者都知道回家后的照顧方法，患者自我效能感高，進一步增強戰勝疾病的信心。
