引用本文： 萬敏, 汪秀云. 心理干預對結直腸癌根治術后化學療法患者免疫功能及心理狀態的影響. 華西醫學, 2015, 30(12): 2299-2302. doi: 10.7507/1002-0179.20150658 復制
結直腸癌根治手術過程復雜，同時要遵循全直腸系膜切除的原則，術后進行常規化學療法（化療），易對患者身心造成雙重傷害。化療過程中，患者極容易出現抑郁、焦慮等負性情緒[1-2]，影響其預后效果。近年來有研究指出，抑郁、焦慮等負性情緒與免疫系統改變有關，表現為免疫抑制[3-4]。而機體的免疫抑制與腫瘤的生長、轉移密切相關[5-6]。國內外對與情緒有關的免疫學研究處于起步階段。2008年8月－2013年8月，我們采用心理干預方法對行結直腸癌根治術后化療患者的抑郁、焦慮情況進行干預疏導，并通過比較與試驗驗證患者抑郁、焦慮、免疫功能的改善情況。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
以2008年8月－2013年8月我科收治的結直腸癌患者為對象。納入標準：① 經纖維結腸鏡或直腸鏡檢查及病理檢查確診為結直腸癌；② 擬行結直腸癌根治術；③ 術后需化療。排除標準：① 有明顯肝腎功能損傷；② 合并免疫系統及中樞神經系統疾病；③ 近2個月內使用免疫類相關類藥物；④ 嚴重認知障礙；⑤ 并發急性腸梗阻或穿孔，保守治療無法緩解，需急診手術；⑥ 術前或術中發現腹腔或較遠臟器出現癌轉移。
依據納入、排除標準共篩選出64例患者，其中男48例，女16例；年齡45～75歲，平均（56.4±4.3）歲；文化程度小學及以下15例，初中15例，高中/中專24例，大專及以上10例；腸癌分期（Dukes）A/B期24例，C/D期40例；術前均經纖維結腸鏡或直腸鏡檢查及病理檢查確診；34例擬行直腸癌根治術，30例擬行結腸癌根治術，術后均需化療。
將患者隨機分為干預組及對照組，每組32例。兩組在性別、年齡、受教育程度、Dukes分期、情緒障礙程度方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組患者的一般資料對比（n=32）
1.2 方法
兩組患者均持續化療8周，對照組給予常規護理，干預組在常規護理的基礎上給予心理干預，其研究方法患者知情同意。
1.2.1 對照組常規護理
為患者提供舒適溫馨病房環境，保證患者充足的睡眠；根據患者的臨床資料及入院后輔助檢查，對患者的一般情況進行綜合評估，排除化療的絕對禁忌證；詳細向患者及其家屬介紹化療相關知識及注意事項；指導患者選用適宜的食物；對患者化療后的相關不適予以處置。
1.2.2 干預組心理干預
在常規護理基礎上開展心理干預：① 運用貝克認知療法：即向患者詳細介紹什么是結直腸癌；結直腸癌根治術的手術過程、化療方法，以及化療對人體造成的不適；化療過程中的注意事項；樂觀情緒對心身健康的影響；讓患者客觀地認識結直腸癌，幫助患者克服恐懼心理。② 心理疏導：仔細傾聽患者訴說，鼓勵患者及時表達心理困惑，并針對性進行疏導；對于化療過程中出現的惡心、脫發等不良反應，給予充分的解釋并及時處理；積極與患者就化療過程中出現的問題及時溝通，增強患者戰勝疾病的信心與勇氣；關注患者因為病情反復而出現的消極情緒，及時進行心理關懷。③ 松弛想象訓練：將患者置于安靜舒適的環境中，通過音樂和視頻等方式使之聯想美好意境來放松身心，或通過冥想、瑜珈訓練等方式將人的意識集中于自己的呼吸，而不去注意其他的想法，由此達到放松的目的，減輕患者的困惑、焦慮和抑郁等不良情緒，每天早晚各進行1次。④ 加強家庭和社會支持：增加親戚及子女的陪伴時間，同時鼓勵同事和朋友加大探視次數，讓患者充分感受的親戚和朋友的理解和支持，安心接受治療。
1.3 觀察指標
1.3.1 觀察量表
采用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS） 在患者化療前1 d和化療8周后進行問卷調查，判定比較兩組患者的精神焦慮、抑郁情況。問卷由專人統一解釋發放，患者自行填寫，現場回收，化療前后分別發放、回收問卷各64份。SAS共20個條目，其中15項是用負性詞陳述，按1～4順序評分，另5項是用正性詞陳述，按4～1順序反向計分，SAS＞50分表明有焦慮癥狀。SDS將20個項目的各個得分相加，即得粗分。標準分等于粗分乘以1.25后的整數部分。0.50以下者為無抑郁；0.50～0.59為輕微至輕度抑郁；0.60～0.69為中至重度；0.70以上為重度抑郁。SDS＞53分表明有抑郁癥狀。
1.3.2 免疫功能
兩組患者均于化療前及化療8周后，清晨抽取空腹靜脈血供以下測定使用：① 采用流式細胞儀檢測自然殺傷細胞（NK細胞）及T細胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）；② 采用單向免疫擴散法測定C反應蛋白（CRP），免疫球蛋白A、G、M（IgA、IgG、IgM）；③ 采用酶聯免疫吸附試驗法測定白細胞介素（IL）-6、IL-10及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。
1.4 統計學方法
采用SPSS 16.0統計軟件進行數據處理和分析。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用Mann-Whitney秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組化療前后焦慮和抑郁狀況比較
治療前兩組患者均伴有輕度焦慮及抑郁，組間SAS和SDS評分差異均無統計學意義（P＞0.05）；經護理干預后，化療后8周時干預組患者的焦慮及抑郁情況明顯緩解，兩組SAS和SDS評分相比差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
兩組患者護理前后抑郁、焦慮評分比較（n=32，2.2 兩組化療前后免疫及炎癥細胞因子指標比較
化療前，兩組患者各免疫因子指標之間差異無統計學意義（P＞0.05）。化療8周后，干預組患者的NK細胞、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、CRP、IgG水平較對照組升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組CD8+、IgA、IgM水平差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 3、4。
表3
兩組患者NK、CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+的水平比較（n=32，
表4
兩組患者CRP、IgA、IgG和IgM的水平比較（n=32，化療8周后，干預組IL-6和TNF-α表達量較對照組下降，而IL-10表達量較對照組升高，兩組比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 5。
表5
兩組患者化療后IL-6、IL-10和TNF-α的水平比較（n=32，3 討論
近些年結直腸癌發病率與死亡率都呈明顯上升趨勢[7]，其結直腸癌根治術是消化道腫瘤外科最成熟的手術方式之一，但術后化療患者的焦慮與抑郁發病率較高，在20%～50%之間，遠遠超過正常人的發病率[8]。
研究顯示，新診斷為乳腺癌的女性患者其劇烈的情緒變化，可以導致NK細胞和炎癥細胞因子的表達減少，淋巴細胞的增殖能力急劇降低，嚴重影響其免疫系統的正常功能[9-10]。此外有報道稱，劇烈的情緒改變導致的應激刺激可通過神經免疫內分泌網絡紊亂引起免疫功能降低，從而促使腫瘤的發生或惡化[11-12]。還有研究表明，對新診斷為乳腺癌的女性患者進行為期10周的情緒管理，緩解其精神壓力，可有效提升NK細胞的活性，促進IL-4和IL-10的表達增加，加快淋巴細胞增殖，壓力緩解的效果越好，免疫功能改善越明顯[13-14]。
本研究中，接受結直腸癌根治術的患者均存在輕中度焦慮抑郁，化療前兩組患者均出現不同程度的免疫功能下降。心理干預后，干預組的NK細胞、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、CRP、IgG、IL-10水平較對照組明顯升高（P＜0.05），而IL-6和TNF-α表達量顯著下降（P＜0.05），說明心理干預能改善結直腸癌根治術后患者的免疫功能。其原因可能為有效的心理干預，可極大程度地改善結直腸癌術后患者的焦慮、抑郁情況，減輕患者的應激反應，減輕免疫抑制。
綜上所述，對結直腸癌術后患者進行有效的心理干預，可改善患者的心理健康狀況，對提高患者免疫調節能力、改善患者生命質量具有重要的意義。
結直腸癌根治手術過程復雜，同時要遵循全直腸系膜切除的原則，術后進行常規化學療法（化療），易對患者身心造成雙重傷害。化療過程中，患者極容易出現抑郁、焦慮等負性情緒[1-2]，影響其預后效果。近年來有研究指出，抑郁、焦慮等負性情緒與免疫系統改變有關，表現為免疫抑制[3-4]。而機體的免疫抑制與腫瘤的生長、轉移密切相關[5-6]。國內外對與情緒有關的免疫學研究處于起步階段。2008年8月－2013年8月，我們采用心理干預方法對行結直腸癌根治術后化療患者的抑郁、焦慮情況進行干預疏導，并通過比較與試驗驗證患者抑郁、焦慮、免疫功能的改善情況。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
以2008年8月－2013年8月我科收治的結直腸癌患者為對象。納入標準：① 經纖維結腸鏡或直腸鏡檢查及病理檢查確診為結直腸癌；② 擬行結直腸癌根治術；③ 術后需化療。排除標準：① 有明顯肝腎功能損傷；② 合并免疫系統及中樞神經系統疾病；③ 近2個月內使用免疫類相關類藥物；④ 嚴重認知障礙；⑤ 并發急性腸梗阻或穿孔，保守治療無法緩解，需急診手術；⑥ 術前或術中發現腹腔或較遠臟器出現癌轉移。
依據納入、排除標準共篩選出64例患者，其中男48例，女16例；年齡45～75歲，平均（56.4±4.3）歲；文化程度小學及以下15例，初中15例，高中/中專24例，大專及以上10例；腸癌分期（Dukes）A/B期24例，C/D期40例；術前均經纖維結腸鏡或直腸鏡檢查及病理檢查確診；34例擬行直腸癌根治術，30例擬行結腸癌根治術，術后均需化療。
將患者隨機分為干預組及對照組，每組32例。兩組在性別、年齡、受教育程度、Dukes分期、情緒障礙程度方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組患者的一般資料對比（n=32）
1.2 方法
兩組患者均持續化療8周，對照組給予常規護理，干預組在常規護理的基礎上給予心理干預，其研究方法患者知情同意。
1.2.1 對照組常規護理
為患者提供舒適溫馨病房環境，保證患者充足的睡眠；根據患者的臨床資料及入院后輔助檢查，對患者的一般情況進行綜合評估，排除化療的絕對禁忌證；詳細向患者及其家屬介紹化療相關知識及注意事項；指導患者選用適宜的食物；對患者化療后的相關不適予以處置。
1.2.2 干預組心理干預
在常規護理基礎上開展心理干預：① 運用貝克認知療法：即向患者詳細介紹什么是結直腸癌；結直腸癌根治術的手術過程、化療方法，以及化療對人體造成的不適；化療過程中的注意事項；樂觀情緒對心身健康的影響；讓患者客觀地認識結直腸癌，幫助患者克服恐懼心理。② 心理疏導：仔細傾聽患者訴說，鼓勵患者及時表達心理困惑，并針對性進行疏導；對于化療過程中出現的惡心、脫發等不良反應，給予充分的解釋并及時處理；積極與患者就化療過程中出現的問題及時溝通，增強患者戰勝疾病的信心與勇氣；關注患者因為病情反復而出現的消極情緒，及時進行心理關懷。③ 松弛想象訓練：將患者置于安靜舒適的環境中，通過音樂和視頻等方式使之聯想美好意境來放松身心，或通過冥想、瑜珈訓練等方式將人的意識集中于自己的呼吸，而不去注意其他的想法，由此達到放松的目的，減輕患者的困惑、焦慮和抑郁等不良情緒，每天早晚各進行1次。④ 加強家庭和社會支持：增加親戚及子女的陪伴時間，同時鼓勵同事和朋友加大探視次數，讓患者充分感受的親戚和朋友的理解和支持，安心接受治療。
1.3 觀察指標
1.3.1 觀察量表
采用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS） 在患者化療前1 d和化療8周后進行問卷調查，判定比較兩組患者的精神焦慮、抑郁情況。問卷由專人統一解釋發放，患者自行填寫，現場回收，化療前后分別發放、回收問卷各64份。SAS共20個條目，其中15項是用負性詞陳述，按1～4順序評分，另5項是用正性詞陳述，按4～1順序反向計分，SAS＞50分表明有焦慮癥狀。SDS將20個項目的各個得分相加，即得粗分。標準分等于粗分乘以1.25后的整數部分。0.50以下者為無抑郁；0.50～0.59為輕微至輕度抑郁；0.60～0.69為中至重度；0.70以上為重度抑郁。SDS＞53分表明有抑郁癥狀。
1.3.2 免疫功能
兩組患者均于化療前及化療8周后，清晨抽取空腹靜脈血供以下測定使用：① 采用流式細胞儀檢測自然殺傷細胞（NK細胞）及T細胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）；② 采用單向免疫擴散法測定C反應蛋白（CRP），免疫球蛋白A、G、M（IgA、IgG、IgM）；③ 采用酶聯免疫吸附試驗法測定白細胞介素（IL）-6、IL-10及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。
1.4 統計學方法
采用SPSS 16.0統計軟件進行數據處理和分析。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用Mann-Whitney秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組化療前后焦慮和抑郁狀況比較
治療前兩組患者均伴有輕度焦慮及抑郁，組間SAS和SDS評分差異均無統計學意義（P＞0.05）；經護理干預后，化療后8周時干預組患者的焦慮及抑郁情況明顯緩解，兩組SAS和SDS評分相比差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
兩組患者護理前后抑郁、焦慮評分比較（n=32，2.2 兩組化療前后免疫及炎癥細胞因子指標比較
化療前，兩組患者各免疫因子指標之間差異無統計學意義（P＞0.05）。化療8周后，干預組患者的NK細胞、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、CRP、IgG水平較對照組升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組CD8+、IgA、IgM水平差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 3、4。
表3
兩組患者NK、CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+的水平比較（n=32，
表4
兩組患者CRP、IgA、IgG和IgM的水平比較（n=32，化療8周后，干預組IL-6和TNF-α表達量較對照組下降，而IL-10表達量較對照組升高，兩組比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 5。
表5
兩組患者化療后IL-6、IL-10和TNF-α的水平比較（n=32，3 討論
近些年結直腸癌發病率與死亡率都呈明顯上升趨勢[7]，其結直腸癌根治術是消化道腫瘤外科最成熟的手術方式之一，但術后化療患者的焦慮與抑郁發病率較高，在20%～50%之間，遠遠超過正常人的發病率[8]。
研究顯示，新診斷為乳腺癌的女性患者其劇烈的情緒變化，可以導致NK細胞和炎癥細胞因子的表達減少，淋巴細胞的增殖能力急劇降低，嚴重影響其免疫系統的正常功能[9-10]。此外有報道稱，劇烈的情緒改變導致的應激刺激可通過神經免疫內分泌網絡紊亂引起免疫功能降低，從而促使腫瘤的發生或惡化[11-12]。還有研究表明，對新診斷為乳腺癌的女性患者進行為期10周的情緒管理，緩解其精神壓力，可有效提升NK細胞的活性，促進IL-4和IL-10的表達增加，加快淋巴細胞增殖，壓力緩解的效果越好，免疫功能改善越明顯[13-14]。
本研究中，接受結直腸癌根治術的患者均存在輕中度焦慮抑郁，化療前兩組患者均出現不同程度的免疫功能下降。心理干預后，干預組的NK細胞、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、CRP、IgG、IL-10水平較對照組明顯升高（P＜0.05），而IL-6和TNF-α表達量顯著下降（P＜0.05），說明心理干預能改善結直腸癌根治術后患者的免疫功能。其原因可能為有效的心理干預，可極大程度地改善結直腸癌術后患者的焦慮、抑郁情況，減輕患者的應激反應，減輕免疫抑制。
綜上所述，對結直腸癌術后患者進行有效的心理干預，可改善患者的心理健康狀況，對提高患者免疫調節能力、改善患者生命質量具有重要的意義。
