引用本文： 李莉莎, 殷小容. 麻醉蘇醒期低血壓的觀察及護理. 華西醫學, 2015, 30(12): 2295-2298. doi: 10.7507/1002-0179.20150657 復制
麻醉蘇醒室（PACU）是收治當日全身麻醉（全麻）術后未蘇醒者或是神經功能尚未恢復者，護士要保障患者在麻醉恢復期間的安全、監護和治療[1]。在麻醉蘇醒期手術雖已結束，但麻醉對患者的生理影響并未消除，手術結束數小時內，麻醉藥、骨骼肌松弛藥、神經阻滯藥的作用尚未消失[2]，對患者血流動力學仍存在一定影響。低血壓在PACU血流動力學并發癥中發生比較常見[3]。若處理不及時、不當可直接導致患者死亡，所以應引起足夠的重視[4]。全麻是現代手術中最常用的麻醉方式。患者從麻醉狀態恢復至正常生理狀態是圍麻醉期醫療護理的關鍵環節之一。這時期患者的呼吸和循環功能仍然處于不穩定狀態，各種保護反射仍未完全恢復，其潛在的危險不亞于麻醉誘導時[5]。我們對18 931例患者中出現的61例麻醉蘇醒期低血壓患者采取了有效的護理，及時糾正了患者的低血壓，改善了患者的循環。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇四川大學華西醫院2012年9月－2013年7月進入PACU的患者共18 931例，麻醉危險度分級（ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級，收治全麻術后復蘇范圍包括：眼耳鼻喉手術、甲狀腺乳腺手術、胃腸食道手術、肝膽胰脾手術、肺部手術、關節手術、燒傷整形、動脈介入。未納入心臟、神經外科和泌尿手術后患者。由于行心臟手術后直接到心臟監護室，神經外科手術后直接到神經監護室，泌尿手術后在泌尿手術大樓樓層蘇醒室。
1.2 方法
1.2.1 資料收集
對進入PACU出現低血壓的患者，由經過統一培訓的PACU護士進行心電圖、血壓、心率、脈搏氧飽和度（SpO2）監測，與施行麻醉的醫生做好交接班，了解并記錄患者的手術名稱、麻醉方式、術中用藥、術中出入量及術中有無特殊情況，并詳細記錄患者在復蘇期間的各類信息，包括姓名、年齡、性別、在PACU復蘇期間的生命體征及用藥情況。
1.2.2 對發生低血壓患者的處理
根據患者病情分析引起低血壓的原因，并對低血容量引起的低血壓患者遵醫囑予以液體快速輸注，麻醉性低血壓的患者給予升壓藥物，其余低血壓患者根據患者病情分別予以調整體位、保暖、遵醫囑暫停鎮靜、鎮痛藥物的使用、心理護理等措施。每5～10分鐘記錄患者發生低血壓后或用藥處理后的血壓變化，在觀察處理20 min后，記錄患者收縮壓、舒張壓及呼吸頻率。
1.2.3 患者出室標準
通過改良Aldrate評分[6]對患者進行評分，當患者的Aldrete評分≥9分即遵醫囑出PACU，區域責任護士核查患者信息，神志情況，確保傷口敷料無滲漏，輸液通道通暢，即可離開PACU。
1.3 統計學方法
采用SPSS 18.0軟件進行統計分析。計量資料用均數±標準差表示，處理前后比較采用配對t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 麻醉蘇醒期患者的一般情況
18 931例麻醉蘇醒期患者中，62例出現低血壓，低血壓發生率0.33%，其中1例數據丟失。61例蘇醒期間發生低血壓患者中，男30例（48.4%），女31例（50.0%），年齡（50.13±16.04）歲，體質量（58.29±11.74）kg，手術時間（165.85±75.77）min，復蘇時間（94.00±41.26）min。低血壓發生原因：低血容量引起低血壓34例，麻醉性低血壓12例，術后寒顫引起低血壓7例，體位性低血壓3例，復蘇期間鎮靜鎮痛藥物使用后引起低血壓2例，其余3例患者術前基礎血壓均較低。
經過及時規范的治療和處理，61例蘇醒期間發生低血壓的患者中，1例因出血再次返回手術室手術，其余60例均達到出室標準，安全返回病房，無低血壓原因引起患者死亡。
2.2 各類手術在麻醉蘇醒期低血壓的構成比
61例發生低血壓患者中腹部手術患者最多，為26例（41.9%），其他手術類別依次為動脈介入14例（22.6%），眼耳鼻喉手術7例（11.3%），食管、肺、乳腺手術5例（8.1%），會陰部位手術5例（8.1%），甲狀腺、頸手術1例（1.6%），脊柱手術1例（1.6%），燒傷整形手術1例（1.6%），下肢手術1例（1.6%），上肢手術未發生低血壓者。
2.3 麻醉蘇醒期患者低血壓處理前后比較
與低血壓發生時相比，麻醉蘇醒期低血壓觀察處理20 min后，患者收縮壓、舒張壓及呼吸頻率明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05），患者心率及SpO2的改變差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
61例低血壓患者在低血壓發生時和觀察處理20 min后的比較（n=61，3 討論
3.1 發生低血壓的原因分析及護理
本研究顯示，腹部手術患者在麻醉復蘇期間低血壓患者中的構成比高達41.9%。術后出現低血壓原因分析有潛在體液不足、麻醉平面及麻醉藥的原因、術中控制性低血壓后發效應、術后傷口疼痛引起、低體溫易引起低血壓[7]。腹部手術后低血壓目前尚無明確定義，發生的原因不清，推測可能與麻醉、術后鎮痛有關或手術等因素有關[8]。因此要高度重視PACU腹部手術患者術后的血壓情況。腹部手術后低血壓雖與休克一樣都有血壓持續低下，但與常見的休克癥狀不同，休克的一些癥狀在腹部手術后低血壓早期病例中，可有可無，可輕可重[9]。基于腹部手術患者發生術后低血壓的高危險性，在患者蘇醒期間，PACU護士均應對每位腹部手術患者進行低血壓發生危險因素的評估，并給予規范的預防和治療，以降低PACU腹部術后患者低血壓的發生率。腹部手術后患者在麻醉復蘇期間出現低血壓，首先應分析發生低血壓的原因，腹部手術多為胃腸道和肝膽胰脾手術。全麻手術患者術前禁食禁飲，目的是排空胃，降低由于胃內容物的反流引起吸入性肺炎或窒息的風險，由于很多原因術前禁食禁飲時間通常由規定的6～8 h延長至12～16 h，術前禁食禁飲對腸或胃的手術尤為重要[10]。所以應查看患者術中的輸液量、尿量及術中的失血量等因素，若為體液不足引起的低血壓則根據醫囑補液。術后各種刺激引起的疼痛，使患者難以忍受引起蘇醒期躁動，應用鎮靜劑如嗎啡、地西泮、哌替啶等可降低交感神經的興奮性，使患者對血容量反應減弱，外周阻力減小，也可使血壓降低[11]。麻醉因素引起的低血壓根據醫囑運用間羥胺、麻黃堿等升壓藥同時調整血壓監測時間為5～10 min/次。還因腹部手術患者在術中暴露皮膚面積大，時間較長，加之術中輸入大量未加溫的液體，冷藏庫血，對可能出現低溫的患者應行監測，調控體溫到位，防止和減少低體溫對機體的不利影響，當低體溫循環功能出現障礙時，需要采用主動的復溫措施[12]。針對引起低血壓的原因積極處理，保證患者在復蘇期間的安全。
動脈介入手術、心臟介入術后患者發生低血壓原因包括：術前6～8 h禁食、禁水，水攝入量不足；術中造影劑用量過多，造成滲透性利尿；失血性休克，患者出現煩躁不安、血壓下降、脈搏減弱等[13]。動脈瘤患者術后低血壓反應的發生率高于一般手術患者，且與其預后有密切關系，已成為僅次于動脈瘤血管痙攣的第二大并發癥[14]。加之動脈介入術后，穿刺處血腫和出血是動脈介入診療術術后最常見的[15]，因此在復蘇期間要高度重視PACU動脈介入術后的患者。患者在PACU復蘇期間，首先查看其意識是否出現淡漠，是否有面色蒼白、出冷汗、惡心嘔吐等，觀察雙側瞳孔有無對光反射、是否等大等圓或與之術前相比有無變化，查看穿刺處是否捫及血腫，傷口敷料是否清潔干燥，術側下肢是否能捫及足背動脈的搏動；如發現異常情況，要及時通知手術醫生給予處理，必要時可拆除繃帶重新包扎，包扎時不要壓迫睪丸，以免引起劇烈疼痛，導致反射性低血壓[16]。積極觀察患者的生命體征，觀察血壓及心率的變化，傾聽患者的主訴，以降低PACU動脈介入術后患者低血壓的發生率。其次應在術前給予患者心理護理，講解動脈介入手術的相關知識，讓患者有充分的心理準備。術中要嚴密觀察患者的生命體征，及時發現心率、血壓的變化，遵醫囑及時補充容量，必要時安置尿管，防止膀胱過度充盈。從術前、術中、術后各個環節出發，避免患者低血壓及其他并發癥的發生，保證患者的生命安全。PACU其他復蘇患者低血壓的發生，可能與手術過程中出血過多，未及時補足血容量有關。
3.2 麻醉蘇醒期的密切觀察
患者入PACU，常規低流量的氧氣吸入及安置心電監護，測量血壓時要求袖帶與心臟處于同一水平面，坐位時平行與鎖骨中線第4肋間，仰臥位時平腋中線水平，患者在PACU復蘇期間基本為仰臥位，所以應確保血壓袖帶使用正確。其次與麻醉醫生做好交接班，了解患者在術中的循環情況，了解患者的麻醉方式及術中的入量、尿量和失血量等，檢查患者傷口敷料情況，安置引流管的患者應妥善固定各種引流裝置，觀察引流液的量，顏色及性狀，及時做好記錄。還要保持靜脈通道通暢，可根據病情及生命體征選擇較大型號的留置針建立靜脈通道，在蘇醒期間，正確判斷患者的意識狀態，對清醒患者予以適當的心理護理，以利患者情緒穩定[17]。每15分鐘準確、客觀記錄1次患者的生命體征，必要時行有創血壓監測、監測中心靜脈壓等，發現血壓不穩定時，及時通知醫生，給予規范的預防和治療。遵醫囑給予患者用藥后，注意觀察患者生命體征的變化，尤其是血壓的變化，若用藥后血壓起伏過大，應及時通知麻醉醫生，并做好相關護理記錄。
綜上所述，麻醉蘇醒期是麻醉后重要生理功能全面恢復的時期[18]，也是諸多意外發生的時期，包括術后患者低血壓的發生。麻醉蘇醒期的護理工作需要護理人員認真仔細、嚴密地觀察患者病情及生命體征的變化，對術后患者低血壓發生的危險因素進行評估，并及時給予規范的預防和治療，以降低PACU術后患者低血壓的發生率，同時也使患者麻醉術后恢復期的危險降到最低。
麻醉蘇醒室（PACU）是收治當日全身麻醉（全麻）術后未蘇醒者或是神經功能尚未恢復者，護士要保障患者在麻醉恢復期間的安全、監護和治療[1]。在麻醉蘇醒期手術雖已結束，但麻醉對患者的生理影響并未消除，手術結束數小時內，麻醉藥、骨骼肌松弛藥、神經阻滯藥的作用尚未消失[2]，對患者血流動力學仍存在一定影響。低血壓在PACU血流動力學并發癥中發生比較常見[3]。若處理不及時、不當可直接導致患者死亡，所以應引起足夠的重視[4]。全麻是現代手術中最常用的麻醉方式。患者從麻醉狀態恢復至正常生理狀態是圍麻醉期醫療護理的關鍵環節之一。這時期患者的呼吸和循環功能仍然處于不穩定狀態，各種保護反射仍未完全恢復，其潛在的危險不亞于麻醉誘導時[5]。我們對18 931例患者中出現的61例麻醉蘇醒期低血壓患者采取了有效的護理，及時糾正了患者的低血壓，改善了患者的循環。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇四川大學華西醫院2012年9月－2013年7月進入PACU的患者共18 931例，麻醉危險度分級（ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級，收治全麻術后復蘇范圍包括：眼耳鼻喉手術、甲狀腺乳腺手術、胃腸食道手術、肝膽胰脾手術、肺部手術、關節手術、燒傷整形、動脈介入。未納入心臟、神經外科和泌尿手術后患者。由于行心臟手術后直接到心臟監護室，神經外科手術后直接到神經監護室，泌尿手術后在泌尿手術大樓樓層蘇醒室。
1.2 方法
1.2.1 資料收集
對進入PACU出現低血壓的患者，由經過統一培訓的PACU護士進行心電圖、血壓、心率、脈搏氧飽和度（SpO2）監測，與施行麻醉的醫生做好交接班，了解并記錄患者的手術名稱、麻醉方式、術中用藥、術中出入量及術中有無特殊情況，并詳細記錄患者在復蘇期間的各類信息，包括姓名、年齡、性別、在PACU復蘇期間的生命體征及用藥情況。
1.2.2 對發生低血壓患者的處理
根據患者病情分析引起低血壓的原因，并對低血容量引起的低血壓患者遵醫囑予以液體快速輸注，麻醉性低血壓的患者給予升壓藥物，其余低血壓患者根據患者病情分別予以調整體位、保暖、遵醫囑暫停鎮靜、鎮痛藥物的使用、心理護理等措施。每5～10分鐘記錄患者發生低血壓后或用藥處理后的血壓變化，在觀察處理20 min后，記錄患者收縮壓、舒張壓及呼吸頻率。
1.2.3 患者出室標準
通過改良Aldrate評分[6]對患者進行評分，當患者的Aldrete評分≥9分即遵醫囑出PACU，區域責任護士核查患者信息，神志情況，確保傷口敷料無滲漏，輸液通道通暢，即可離開PACU。
1.3 統計學方法
采用SPSS 18.0軟件進行統計分析。計量資料用均數±標準差表示，處理前后比較采用配對t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 麻醉蘇醒期患者的一般情況
18 931例麻醉蘇醒期患者中，62例出現低血壓，低血壓發生率0.33%，其中1例數據丟失。61例蘇醒期間發生低血壓患者中，男30例（48.4%），女31例（50.0%），年齡（50.13±16.04）歲，體質量（58.29±11.74）kg，手術時間（165.85±75.77）min，復蘇時間（94.00±41.26）min。低血壓發生原因：低血容量引起低血壓34例，麻醉性低血壓12例，術后寒顫引起低血壓7例，體位性低血壓3例，復蘇期間鎮靜鎮痛藥物使用后引起低血壓2例，其余3例患者術前基礎血壓均較低。
經過及時規范的治療和處理，61例蘇醒期間發生低血壓的患者中，1例因出血再次返回手術室手術，其余60例均達到出室標準，安全返回病房，無低血壓原因引起患者死亡。
2.2 各類手術在麻醉蘇醒期低血壓的構成比
61例發生低血壓患者中腹部手術患者最多，為26例（41.9%），其他手術類別依次為動脈介入14例（22.6%），眼耳鼻喉手術7例（11.3%），食管、肺、乳腺手術5例（8.1%），會陰部位手術5例（8.1%），甲狀腺、頸手術1例（1.6%），脊柱手術1例（1.6%），燒傷整形手術1例（1.6%），下肢手術1例（1.6%），上肢手術未發生低血壓者。
2.3 麻醉蘇醒期患者低血壓處理前后比較
與低血壓發生時相比，麻醉蘇醒期低血壓觀察處理20 min后，患者收縮壓、舒張壓及呼吸頻率明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05），患者心率及SpO2的改變差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
61例低血壓患者在低血壓發生時和觀察處理20 min后的比較（n=61，3 討論
3.1 發生低血壓的原因分析及護理
本研究顯示，腹部手術患者在麻醉復蘇期間低血壓患者中的構成比高達41.9%。術后出現低血壓原因分析有潛在體液不足、麻醉平面及麻醉藥的原因、術中控制性低血壓后發效應、術后傷口疼痛引起、低體溫易引起低血壓[7]。腹部手術后低血壓目前尚無明確定義，發生的原因不清，推測可能與麻醉、術后鎮痛有關或手術等因素有關[8]。因此要高度重視PACU腹部手術患者術后的血壓情況。腹部手術后低血壓雖與休克一樣都有血壓持續低下，但與常見的休克癥狀不同，休克的一些癥狀在腹部手術后低血壓早期病例中，可有可無，可輕可重[9]。基于腹部手術患者發生術后低血壓的高危險性，在患者蘇醒期間，PACU護士均應對每位腹部手術患者進行低血壓發生危險因素的評估，并給予規范的預防和治療，以降低PACU腹部術后患者低血壓的發生率。腹部手術后患者在麻醉復蘇期間出現低血壓，首先應分析發生低血壓的原因，腹部手術多為胃腸道和肝膽胰脾手術。全麻手術患者術前禁食禁飲，目的是排空胃，降低由于胃內容物的反流引起吸入性肺炎或窒息的風險，由于很多原因術前禁食禁飲時間通常由規定的6～8 h延長至12～16 h，術前禁食禁飲對腸或胃的手術尤為重要[10]。所以應查看患者術中的輸液量、尿量及術中的失血量等因素，若為體液不足引起的低血壓則根據醫囑補液。術后各種刺激引起的疼痛，使患者難以忍受引起蘇醒期躁動，應用鎮靜劑如嗎啡、地西泮、哌替啶等可降低交感神經的興奮性，使患者對血容量反應減弱，外周阻力減小，也可使血壓降低[11]。麻醉因素引起的低血壓根據醫囑運用間羥胺、麻黃堿等升壓藥同時調整血壓監測時間為5～10 min/次。還因腹部手術患者在術中暴露皮膚面積大，時間較長，加之術中輸入大量未加溫的液體，冷藏庫血，對可能出現低溫的患者應行監測，調控體溫到位，防止和減少低體溫對機體的不利影響，當低體溫循環功能出現障礙時，需要采用主動的復溫措施[12]。針對引起低血壓的原因積極處理，保證患者在復蘇期間的安全。
動脈介入手術、心臟介入術后患者發生低血壓原因包括：術前6～8 h禁食、禁水，水攝入量不足；術中造影劑用量過多，造成滲透性利尿；失血性休克，患者出現煩躁不安、血壓下降、脈搏減弱等[13]。動脈瘤患者術后低血壓反應的發生率高于一般手術患者，且與其預后有密切關系，已成為僅次于動脈瘤血管痙攣的第二大并發癥[14]。加之動脈介入術后，穿刺處血腫和出血是動脈介入診療術術后最常見的[15]，因此在復蘇期間要高度重視PACU動脈介入術后的患者。患者在PACU復蘇期間，首先查看其意識是否出現淡漠，是否有面色蒼白、出冷汗、惡心嘔吐等，觀察雙側瞳孔有無對光反射、是否等大等圓或與之術前相比有無變化，查看穿刺處是否捫及血腫，傷口敷料是否清潔干燥，術側下肢是否能捫及足背動脈的搏動；如發現異常情況，要及時通知手術醫生給予處理，必要時可拆除繃帶重新包扎，包扎時不要壓迫睪丸，以免引起劇烈疼痛，導致反射性低血壓[16]。積極觀察患者的生命體征，觀察血壓及心率的變化，傾聽患者的主訴，以降低PACU動脈介入術后患者低血壓的發生率。其次應在術前給予患者心理護理，講解動脈介入手術的相關知識，讓患者有充分的心理準備。術中要嚴密觀察患者的生命體征，及時發現心率、血壓的變化，遵醫囑及時補充容量，必要時安置尿管，防止膀胱過度充盈。從術前、術中、術后各個環節出發，避免患者低血壓及其他并發癥的發生，保證患者的生命安全。PACU其他復蘇患者低血壓的發生，可能與手術過程中出血過多，未及時補足血容量有關。
3.2 麻醉蘇醒期的密切觀察
患者入PACU，常規低流量的氧氣吸入及安置心電監護，測量血壓時要求袖帶與心臟處于同一水平面，坐位時平行與鎖骨中線第4肋間，仰臥位時平腋中線水平，患者在PACU復蘇期間基本為仰臥位，所以應確保血壓袖帶使用正確。其次與麻醉醫生做好交接班，了解患者在術中的循環情況，了解患者的麻醉方式及術中的入量、尿量和失血量等，檢查患者傷口敷料情況，安置引流管的患者應妥善固定各種引流裝置，觀察引流液的量，顏色及性狀，及時做好記錄。還要保持靜脈通道通暢，可根據病情及生命體征選擇較大型號的留置針建立靜脈通道，在蘇醒期間，正確判斷患者的意識狀態，對清醒患者予以適當的心理護理，以利患者情緒穩定[17]。每15分鐘準確、客觀記錄1次患者的生命體征，必要時行有創血壓監測、監測中心靜脈壓等，發現血壓不穩定時，及時通知醫生，給予規范的預防和治療。遵醫囑給予患者用藥后，注意觀察患者生命體征的變化，尤其是血壓的變化，若用藥后血壓起伏過大，應及時通知麻醉醫生，并做好相關護理記錄。
綜上所述，麻醉蘇醒期是麻醉后重要生理功能全面恢復的時期[18]，也是諸多意外發生的時期，包括術后患者低血壓的發生。麻醉蘇醒期的護理工作需要護理人員認真仔細、嚴密地觀察患者病情及生命體征的變化，對術后患者低血壓發生的危險因素進行評估，并及時給予規范的預防和治療，以降低PACU術后患者低血壓的發生率，同時也使患者麻醉術后恢復期的危險降到最低。
