引用本文： 黃智慧, 楊小蓉, 鄭靜, 龔仁蓉. 雜交手術治療合并體肺側支的肺血減少型先天性心臟病的手術護理. 華西醫學, 2015, 30(12): 2286-2290. doi: 10.7507/1002-0179.20150655 復制
合并體肺側支的肺血減少型先天性心臟病的傳統治療方案是一期手術或分期外科手術。直接外科手術行心內畸形矯正術容易導致灌注肺、低心排血量綜合征（LCOS）、呼吸窘迫綜合征，嚴重時可導致心力衰竭[1-2]，因此體肺側支處理的方案尤為重要。由于體肺側支的解剖位置不固定，血管變異大，外科手術中體肺側支顯露困難、創傷大，很難達到預期治療目的[3]。心臟雜交手術簡化手術過程，提高手術成功率[4-5]，近年已經成為心血管疾病治療的發展趨勢之一[6]。由于涉及多學科協作，手術步驟復雜，術中可變因素多，手術風險大，國內尚未見此類手術護理的文獻報道，因此對手術護理工作有更多的要求。本研究著眼于此，分析我院于2011年5月－2012年2月完成的15例合并體肺側支的肺血減少型先天性心臟病的雜交手術護理過程中出現的護理問題及應對措施和效果，總結護理要點。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組患者15例，男10例，女5例；年齡4個月～33歲，平均11.9歲；體質量6.5～51.0 kg，平均25.8 kg。患者術前心臟彩色多普勒超聲確診法洛四聯癥（TOF）10例，右心室雙出口（DORV）5例；15例患者術前心血管造影檢查均合并體肺側支，氧飽和度75%～88%；體格檢查均有杵狀指，不同程度的發紺，心前區收縮期吹風樣雜音，心功能Ⅱ～Ⅳ級。均無手術禁忌證。
1.2 方法
患者均在氣管插管、靜脈復合麻醉下，介入醫師經股動脈穿刺，置入導管行心血管造影檢查，了解體肺側支血管分布情況，選擇性體肺側支栓塞，再由外科醫師行體外循環下心內畸形矯治。本組1例患者術中造影提示左肺單源供血，體肺側支未予以栓塞，由外科醫師行單源化手術，其余14例患者用美國Cook公司彈簧圈介入栓塞體肺側支共64支，栓塞完成后立即行心內畸形矯治，14例中：7例行TOF矯治術，1例行TOF矯治+房間隔修補+動脈導管結扎術，1例行TOF矯治+卵圓孔修補+中央體肺分流導管切除術，1例行DORV矯治術，2例行DORV矯治+卵圓孔修補術，1例行雙向格林手術，1例行Rastelli手術+房間隔缺損修補術。術中通過造影，適時地對外科手術進行評價。
1.3 觀察指標
術后并發癥：LCOS參照文獻[7]的診斷標準，灌注肺參照文獻[8]的診斷標準，并觀察重要臟器功能、神經精神障礙[9]、全身感染等。
術后隨訪：氧飽和度，心臟功能紐約心臟病協會（NYHA）分級[10]。
2 結果
本組15例合并體肺側支的先天性心臟病的患者在有效的護理干預下手術順利完成，無LCOS、灌注肺、重要臟器功能損害、神經精神障礙、全身感染等嚴重并發癥發生，均痊愈出院。術后隨訪15個月，雙向格林手術術后患者氧飽和度85%，其他患者氧飽和度95%～97%，心臟功能NYHA級別：Ⅰ～Ⅱ級，預后良好。
3 護理
3.1 心理護理
針對紫紺患者容易出現缺氧發作的特點，給予針對性心理護理措施：①術前1 d向患者或家屬介紹手術相關知識、手術環境和該手術的優越性，增加其信任度，減輕恐懼、焦慮心理。②學齡前患兒易哭鬧，術晨所有準備工作完成后，特由家屬陪同進入手術間，先予以七氟醚吸入麻醉，囑家屬通過撫摸、語言等方式安撫患兒，待患兒麻醉入睡后將家屬送出手術室，再進行靜脈穿刺、氣管插管等操作，避免患兒缺氧發作。
3.2 手術間空間布局管理及特殊用物準備
3.2.1 巡回護士工作準備
①根據手術不同時段不同的操作要求設計重要儀器設備的空間布局，調整并固定儀器設備放置位置，諸如麻醉機、體外循環機、超聲機、高頻電刀等，預留C臂工作空間，從而減少術中儀器設備反復移動、調試的次數，減少X線照射的次數，減少患者和醫務人員的輻射量（圖 1、2）。②術前完成各種機器包括麻醉機、監護儀、體外循環機等檢查、調試。③完成搶救儀器設備、用物的檢查和準備，如除顫儀、藥物泵、冰帽、冰泥等。④動脈、外周靜脈、中心靜脈三路通道均用延長管從患者右側頭肩部路徑連接，與患者通氣管道路徑一致，并固定穩妥。⑤完成體外循環裝機及預充。⑥介入手術耗材（如穿刺鞘、導絲、導管等）統一定位懸掛放置于手術間專用壁柜，防止折疊，標識清楚，確保型號齊全。⑦貴重耗材配備齊全，如彈簧圈、人造血管、帶瓣管道等。⑧X線防護用物配備齊全，如鉛衣、鉛圍脖、鉛眼鏡、鉛帽等。
圖1
介入治療階段手術間空間布局
圖2
外科治療階段手術間空間布局
3.2.2 器械護士工作準備
①準備2個無菌臺，分別放置內科介入器械用物和外科器械用物。②每臺手術物品分類、定位放置，增加應急操作時的執行性，縮短搶救時間。③介入手術用穿刺鞘、各型導絲導管用1︰10肝素生理鹽水沖洗、排氣備用，導絲、導管保留于輸送鞘內，防止折疊。④外科手術用特殊血管器械根據使用順序分類擺放于無菌臺，常規器械用移動無菌托盤按心臟手術規范擺放，便于取用。⑤胸骨鋸提前上好保證足夠電量，再次手術備擺鋸、四齒拉鉤等。
3.3 調整藥物配制方案
藥物配置方法正確，標明注明配制時間、藥名、劑量、濃度，標識清楚。肝素按患者體質量3 mg/kg用量配制，股動、靜脈穿刺成功后靜脈推注，使用5 min后測量激活全血凝固時間（ACT），并維持ACT＞480 s，為介入栓塞治療時緊急體外循環建立做好準備；魚精蛋白在停止體外循環后使用前配制，避免錯用導致體外循環管道內血液凝固的嚴重后果。血管活性藥物配制方案（表 1）：①使用微量泵顯示的單位（mL/h）走液劑量直觀表示國際標準化單位[μg /（min·kg）]走液劑量，便于藥物用量調整與觀察。②不同科室[重癥醫學科（ICU）、手術室]血管活性藥物按統一配制方案配制。③對于體質量≤10 kg的患者藥物配制總容量不變，但濃度翻倍，減少液體泵入量，便于輸液總量的控制。④加大藥物配置總量，保證術中、術后轉運及ICU前期足夠的治療藥量。
表1
血管活性藥物的配制方法
3.4 生命體征監測
在導絲經股動脈、主動脈置入體肺側支時，重點關注心率的變化，發現心搏驟停，立即通知內科醫師，暫停操作，巡回護士協助麻醉醫師急救用藥，必要時準備除顫儀等。在體肺側支栓塞時，重點關注氧飽和度的變化，發現血氧飽和度急劇下降的情況，立即提示內科醫師暫停操作，由麻醉醫師受控給氧，如果氧飽和度無改善，器械護士配合外科醫師緊急建立體外循環，快速恢復組織供氧，同時巡回護士立即頭部冰帽降溫，降低腦組織耗氧。
3.5 感染管理
①加強一次性物品管理，確保效期合格和包裝的完整性；②嚴格控制手術間人員數量，參與手術的人員根據手術進程分時段進入手術間；③指導所有醫務人員正確執行消毒隔離制度，特別是加強對介入醫師的督導；④加強雙無菌臺、C臂、鉛蔽屏的無菌區的監管；⑤增加防水無菌鋪巾層，介入治療完成后，增加二次消毒及鋪巾操作，避免無菌區鋪巾潮濕后污染；⑥正確使用抗菌藥物，分別在術前30 min～2 h、手術開始3 h后使用，嚴格按規范使用。
3.6 建立術后安全轉運方案
①確保此類手術優先轉運的原則。②直接使用ICU病床及配套床旁監護儀進行轉運，床尾注明患者基本信息，確保無縫對接。③從術前準備、術中用藥到術后轉運至ICU的整個過程一直使用同一個帶蓄電池的微泵，為患者提供持續恒定的藥物支持治療環境。④確認連接于簡易呼吸器上的氧氣瓶內氧氣充足，保證患者轉運用氧。⑤由手術醫師、麻醉醫師、巡回護士共同將患者安全送至ICU，并重點交接術中特殊情況如術中急性缺氧發作、氣管插管困難、魚精蛋白過敏、大出血等，為術后治療、護理計劃提供信息。
4 討論
4.1 雜交手術開展對手術護理要求更高
雜交手術在一個手術間一次性完成影像學診斷治療和外科心內畸形矯正手術，避免患者在手術室和影像學科室之間多次轉運和多次麻醉，通過術中應用影像學技術對外科手術進行即時評價，指導手術的實施，獲得更好的治療效果[11]。此類手術由于涉及多學科協作，不同技術的交叉應用，參與的醫護人員多，儀器設備多，手術步驟復雜，患者病情變化快，術中可變因素多，術中隨時有可能發生心搏驟停、缺氧急性發作等情況，因此，對手術護理工作有更高的要求。
4.2 有效的手術護理干預，減少并發癥的發生
本研究分析近年來我院雜交手術治療合并體肺側支的肺血減少型先天性心臟病護理問題及應對措施和效果，總結護理要點主要包括以下6個方面。
①術前患者的針對性心理護理。本研究納入患者由于長期低氧血癥，血液黏度大（血紅蛋白含量高），容易誘發急性缺氧發作，通過建立快通道鎮靜及麻醉，縮短術前等待時間，針對年齡小、易哭鬧的學齡前患兒，由家屬陪同進入手術間，并在麻醉誘導期進行語言、肢體安撫等心理護理干預，有效緩解患兒恐懼、焦慮情緒，從而避免患兒因哭鬧導致急性缺氧發作。
②手術空間布局管理。雜交手術間大型設備較多，術中C臂活動范圍大。前期手術開展過程中出現各種管路、設備儀器位置調整頻繁，通氣管道及動靜脈管道脫落等問題，影響手術順利開展。本研究中，通過設定各手術時段儀器設備位置，預留C臂工作空間，以及優化重要管道（如通氣管道、動脈管道、外周靜脈管道、中心靜脈管道）管理，有效地減少了術前、術中調整時間，減少X線曝光次數和縮短X線曝光時間，從而減少手術時間和患者及醫務人員X線輻射劑量，同時有效地避免了術中氣管通路脫落導致的患者缺氧，中心靜脈脫落、不暢導致的各種血管活性藥物使用的不穩定，動脈管道脫落、不暢導致無創血壓檢測不準確等問題的發生。
③藥物配制方案調整，保證圍手術期持續有效的藥物治療。本研究納入患者術前長期缺氧，心功能較差，為患者創建圍手術全期心臟功能恢復所需要的一個恒定的藥物支持治療環境尤為重要。2例患者在轉運至ICU時血管活性藥物用完，立即重新配制，造成了忙亂，同時發現科室間藥物濃度標識不一致，增加患者用藥的安全隱患。發現問題后，與相關科室人員（包括外科醫師、麻醉醫師、ICU的醫護人員）溝通，調整配制方案，加大藥物配制總量（20 mL改為50 mL），低體質量患者濃度翻倍（減少液體總入量）、統一標識等，統一執行，保證術中、術后轉運及ICU前期足夠的治療藥量，保證患者圍手術期恒定的藥物支持治療環境，減少并發癥的發生。
④不同手術階段，重點關注不同的生命體征，實施不同的急救方案。合并大量體肺側支的重癥TOF患者高病死率的主要原因是灌注肺[12]，體肺側支栓塞后會使肺循環血流下降，血氧飽和度下降，導致肺組織缺血、缺氧。縮短肺組織缺氧的時間，能有效避免灌注肺的發生[13]。本組患者中，1例患者在置入導管時，心率驟降至50次/min，立即提示手術醫師，暫停操作，心率逐步恢復至122次/min，繼續手術；1例患者體肺側支栓塞3支后，血氧飽和度急劇下降至55%，巡回護士立即行頭部冰帽降溫，器械護士配合外科醫師緊急建立體外循環，快速恢復組織供氧；其余患者氧飽和度下降緩慢，均維持在60%～65%以上，無急性缺氧發作。我們通過對導管置入時、體肺側支栓塞時等不同手術階段，重點關注患者不同的生命體征，根據病情變化，及時實施不同的急救方案，縮短了肺組織缺血、缺氧的持續時間，有效避免了灌注肺、重要臟器功能損害、精神障礙等并發癥發生。
⑤手術全過程科學的感染管理。雜交手術多種技術融合、多科人員參與，是醫院感染管理的薄弱環節，加強醫院感染的護理管理十分重要[14]。手術全過程科學的感染管理是減少手術感染風險的關鍵措施[15]。本組從6個方面通過多環節的感染控制，避免患者術后并發癥的發生。
⑥建立術后安全轉運方案。術后安全轉運直接影響患者術后心臟功能恢復，本組患者前期手術開展，轉運患者均是使用手術室推床，1例患者在送至ICU搬運患者和更換微泵的過程中，出現血壓、心率等生命體征的波動，針對出現的問題，我們立即調整患者轉運方案，采用ICU病床對患者進行轉運，同時術中、術后ICU治療整個過程使用同一個微泵，減少患者搬動的次數，實現轉運過程中監護儀、微泵無縫連接，同時，保持患者各通路的通暢，特別是氣道、動靜脈管路的通暢，有效保證了患者轉運過程中的生命支持，避免轉運不良事件導致并發癥的發生。
綜上所述，雜交手術治療合并體肺側支的肺血減少型先天性心臟病，涉及多學科協作，不同技術的交叉應用，參與的醫護人員多，儀器設備多，手術步驟復雜，患者病情變化快，術中可變因素多，手術風險大，隨時有可能發生心搏驟停、缺氧急性發作等情況，因此有效的護理干預，包括針對性心理護理、空間布局管理及特殊用物準備、合理的藥物配制方案、急救方案、感染管理及安全轉運方案是保證手術順利完成，減少并發癥發生的關鍵因素之一。
合并體肺側支的肺血減少型先天性心臟病的傳統治療方案是一期手術或分期外科手術。直接外科手術行心內畸形矯正術容易導致灌注肺、低心排血量綜合征（LCOS）、呼吸窘迫綜合征，嚴重時可導致心力衰竭[1-2]，因此體肺側支處理的方案尤為重要。由于體肺側支的解剖位置不固定，血管變異大，外科手術中體肺側支顯露困難、創傷大，很難達到預期治療目的[3]。心臟雜交手術簡化手術過程，提高手術成功率[4-5]，近年已經成為心血管疾病治療的發展趨勢之一[6]。由于涉及多學科協作，手術步驟復雜，術中可變因素多，手術風險大，國內尚未見此類手術護理的文獻報道，因此對手術護理工作有更多的要求。本研究著眼于此，分析我院于2011年5月－2012年2月完成的15例合并體肺側支的肺血減少型先天性心臟病的雜交手術護理過程中出現的護理問題及應對措施和效果，總結護理要點。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組患者15例，男10例，女5例；年齡4個月～33歲，平均11.9歲；體質量6.5～51.0 kg，平均25.8 kg。患者術前心臟彩色多普勒超聲確診法洛四聯癥（TOF）10例，右心室雙出口（DORV）5例；15例患者術前心血管造影檢查均合并體肺側支，氧飽和度75%～88%；體格檢查均有杵狀指，不同程度的發紺，心前區收縮期吹風樣雜音，心功能Ⅱ～Ⅳ級。均無手術禁忌證。
1.2 方法
患者均在氣管插管、靜脈復合麻醉下，介入醫師經股動脈穿刺，置入導管行心血管造影檢查，了解體肺側支血管分布情況，選擇性體肺側支栓塞，再由外科醫師行體外循環下心內畸形矯治。本組1例患者術中造影提示左肺單源供血，體肺側支未予以栓塞，由外科醫師行單源化手術，其余14例患者用美國Cook公司彈簧圈介入栓塞體肺側支共64支，栓塞完成后立即行心內畸形矯治，14例中：7例行TOF矯治術，1例行TOF矯治+房間隔修補+動脈導管結扎術，1例行TOF矯治+卵圓孔修補+中央體肺分流導管切除術，1例行DORV矯治術，2例行DORV矯治+卵圓孔修補術，1例行雙向格林手術，1例行Rastelli手術+房間隔缺損修補術。術中通過造影，適時地對外科手術進行評價。
1.3 觀察指標
術后并發癥：LCOS參照文獻[7]的診斷標準，灌注肺參照文獻[8]的診斷標準，并觀察重要臟器功能、神經精神障礙[9]、全身感染等。
術后隨訪：氧飽和度，心臟功能紐約心臟病協會（NYHA）分級[10]。
2 結果
本組15例合并體肺側支的先天性心臟病的患者在有效的護理干預下手術順利完成，無LCOS、灌注肺、重要臟器功能損害、神經精神障礙、全身感染等嚴重并發癥發生，均痊愈出院。術后隨訪15個月，雙向格林手術術后患者氧飽和度85%，其他患者氧飽和度95%～97%，心臟功能NYHA級別：Ⅰ～Ⅱ級，預后良好。
3 護理
3.1 心理護理
針對紫紺患者容易出現缺氧發作的特點，給予針對性心理護理措施：①術前1 d向患者或家屬介紹手術相關知識、手術環境和該手術的優越性，增加其信任度，減輕恐懼、焦慮心理。②學齡前患兒易哭鬧，術晨所有準備工作完成后，特由家屬陪同進入手術間，先予以七氟醚吸入麻醉，囑家屬通過撫摸、語言等方式安撫患兒，待患兒麻醉入睡后將家屬送出手術室，再進行靜脈穿刺、氣管插管等操作，避免患兒缺氧發作。
3.2 手術間空間布局管理及特殊用物準備
3.2.1 巡回護士工作準備
①根據手術不同時段不同的操作要求設計重要儀器設備的空間布局，調整并固定儀器設備放置位置，諸如麻醉機、體外循環機、超聲機、高頻電刀等，預留C臂工作空間，從而減少術中儀器設備反復移動、調試的次數，減少X線照射的次數，減少患者和醫務人員的輻射量（圖 1、2）。②術前完成各種機器包括麻醉機、監護儀、體外循環機等檢查、調試。③完成搶救儀器設備、用物的檢查和準備，如除顫儀、藥物泵、冰帽、冰泥等。④動脈、外周靜脈、中心靜脈三路通道均用延長管從患者右側頭肩部路徑連接，與患者通氣管道路徑一致，并固定穩妥。⑤完成體外循環裝機及預充。⑥介入手術耗材（如穿刺鞘、導絲、導管等）統一定位懸掛放置于手術間專用壁柜，防止折疊，標識清楚，確保型號齊全。⑦貴重耗材配備齊全，如彈簧圈、人造血管、帶瓣管道等。⑧X線防護用物配備齊全，如鉛衣、鉛圍脖、鉛眼鏡、鉛帽等。
圖1
介入治療階段手術間空間布局
圖2
外科治療階段手術間空間布局
3.2.2 器械護士工作準備
①準備2個無菌臺，分別放置內科介入器械用物和外科器械用物。②每臺手術物品分類、定位放置，增加應急操作時的執行性，縮短搶救時間。③介入手術用穿刺鞘、各型導絲導管用1︰10肝素生理鹽水沖洗、排氣備用，導絲、導管保留于輸送鞘內，防止折疊。④外科手術用特殊血管器械根據使用順序分類擺放于無菌臺，常規器械用移動無菌托盤按心臟手術規范擺放，便于取用。⑤胸骨鋸提前上好保證足夠電量，再次手術備擺鋸、四齒拉鉤等。
3.3 調整藥物配制方案
藥物配置方法正確，標明注明配制時間、藥名、劑量、濃度，標識清楚。肝素按患者體質量3 mg/kg用量配制，股動、靜脈穿刺成功后靜脈推注，使用5 min后測量激活全血凝固時間（ACT），并維持ACT＞480 s，為介入栓塞治療時緊急體外循環建立做好準備；魚精蛋白在停止體外循環后使用前配制，避免錯用導致體外循環管道內血液凝固的嚴重后果。血管活性藥物配制方案（表 1）：①使用微量泵顯示的單位（mL/h）走液劑量直觀表示國際標準化單位[μg /（min·kg）]走液劑量，便于藥物用量調整與觀察。②不同科室[重癥醫學科（ICU）、手術室]血管活性藥物按統一配制方案配制。③對于體質量≤10 kg的患者藥物配制總容量不變，但濃度翻倍，減少液體泵入量，便于輸液總量的控制。④加大藥物配置總量，保證術中、術后轉運及ICU前期足夠的治療藥量。
表1
血管活性藥物的配制方法
3.4 生命體征監測
在導絲經股動脈、主動脈置入體肺側支時，重點關注心率的變化，發現心搏驟停，立即通知內科醫師，暫停操作，巡回護士協助麻醉醫師急救用藥，必要時準備除顫儀等。在體肺側支栓塞時，重點關注氧飽和度的變化，發現血氧飽和度急劇下降的情況，立即提示內科醫師暫停操作，由麻醉醫師受控給氧，如果氧飽和度無改善，器械護士配合外科醫師緊急建立體外循環，快速恢復組織供氧，同時巡回護士立即頭部冰帽降溫，降低腦組織耗氧。
3.5 感染管理
①加強一次性物品管理，確保效期合格和包裝的完整性；②嚴格控制手術間人員數量，參與手術的人員根據手術進程分時段進入手術間；③指導所有醫務人員正確執行消毒隔離制度，特別是加強對介入醫師的督導；④加強雙無菌臺、C臂、鉛蔽屏的無菌區的監管；⑤增加防水無菌鋪巾層，介入治療完成后，增加二次消毒及鋪巾操作，避免無菌區鋪巾潮濕后污染；⑥正確使用抗菌藥物，分別在術前30 min～2 h、手術開始3 h后使用，嚴格按規范使用。
3.6 建立術后安全轉運方案
①確保此類手術優先轉運的原則。②直接使用ICU病床及配套床旁監護儀進行轉運，床尾注明患者基本信息，確保無縫對接。③從術前準備、術中用藥到術后轉運至ICU的整個過程一直使用同一個帶蓄電池的微泵，為患者提供持續恒定的藥物支持治療環境。④確認連接于簡易呼吸器上的氧氣瓶內氧氣充足，保證患者轉運用氧。⑤由手術醫師、麻醉醫師、巡回護士共同將患者安全送至ICU，并重點交接術中特殊情況如術中急性缺氧發作、氣管插管困難、魚精蛋白過敏、大出血等，為術后治療、護理計劃提供信息。
4 討論
4.1 雜交手術開展對手術護理要求更高
雜交手術在一個手術間一次性完成影像學診斷治療和外科心內畸形矯正手術，避免患者在手術室和影像學科室之間多次轉運和多次麻醉，通過術中應用影像學技術對外科手術進行即時評價，指導手術的實施，獲得更好的治療效果[11]。此類手術由于涉及多學科協作，不同技術的交叉應用，參與的醫護人員多，儀器設備多，手術步驟復雜，患者病情變化快，術中可變因素多，術中隨時有可能發生心搏驟停、缺氧急性發作等情況，因此，對手術護理工作有更高的要求。
4.2 有效的手術護理干預，減少并發癥的發生
本研究分析近年來我院雜交手術治療合并體肺側支的肺血減少型先天性心臟病護理問題及應對措施和效果，總結護理要點主要包括以下6個方面。
①術前患者的針對性心理護理。本研究納入患者由于長期低氧血癥，血液黏度大（血紅蛋白含量高），容易誘發急性缺氧發作，通過建立快通道鎮靜及麻醉，縮短術前等待時間，針對年齡小、易哭鬧的學齡前患兒，由家屬陪同進入手術間，并在麻醉誘導期進行語言、肢體安撫等心理護理干預，有效緩解患兒恐懼、焦慮情緒，從而避免患兒因哭鬧導致急性缺氧發作。
②手術空間布局管理。雜交手術間大型設備較多，術中C臂活動范圍大。前期手術開展過程中出現各種管路、設備儀器位置調整頻繁，通氣管道及動靜脈管道脫落等問題，影響手術順利開展。本研究中，通過設定各手術時段儀器設備位置，預留C臂工作空間，以及優化重要管道（如通氣管道、動脈管道、外周靜脈管道、中心靜脈管道）管理，有效地減少了術前、術中調整時間，減少X線曝光次數和縮短X線曝光時間，從而減少手術時間和患者及醫務人員X線輻射劑量，同時有效地避免了術中氣管通路脫落導致的患者缺氧，中心靜脈脫落、不暢導致的各種血管活性藥物使用的不穩定，動脈管道脫落、不暢導致無創血壓檢測不準確等問題的發生。
③藥物配制方案調整，保證圍手術期持續有效的藥物治療。本研究納入患者術前長期缺氧，心功能較差，為患者創建圍手術全期心臟功能恢復所需要的一個恒定的藥物支持治療環境尤為重要。2例患者在轉運至ICU時血管活性藥物用完，立即重新配制，造成了忙亂，同時發現科室間藥物濃度標識不一致，增加患者用藥的安全隱患。發現問題后，與相關科室人員（包括外科醫師、麻醉醫師、ICU的醫護人員）溝通，調整配制方案，加大藥物配制總量（20 mL改為50 mL），低體質量患者濃度翻倍（減少液體總入量）、統一標識等，統一執行，保證術中、術后轉運及ICU前期足夠的治療藥量，保證患者圍手術期恒定的藥物支持治療環境，減少并發癥的發生。
④不同手術階段，重點關注不同的生命體征，實施不同的急救方案。合并大量體肺側支的重癥TOF患者高病死率的主要原因是灌注肺[12]，體肺側支栓塞后會使肺循環血流下降，血氧飽和度下降，導致肺組織缺血、缺氧。縮短肺組織缺氧的時間，能有效避免灌注肺的發生[13]。本組患者中，1例患者在置入導管時，心率驟降至50次/min，立即提示手術醫師，暫停操作，心率逐步恢復至122次/min，繼續手術；1例患者體肺側支栓塞3支后，血氧飽和度急劇下降至55%，巡回護士立即行頭部冰帽降溫，器械護士配合外科醫師緊急建立體外循環，快速恢復組織供氧；其余患者氧飽和度下降緩慢，均維持在60%～65%以上，無急性缺氧發作。我們通過對導管置入時、體肺側支栓塞時等不同手術階段，重點關注患者不同的生命體征，根據病情變化，及時實施不同的急救方案，縮短了肺組織缺血、缺氧的持續時間，有效避免了灌注肺、重要臟器功能損害、精神障礙等并發癥發生。
⑤手術全過程科學的感染管理。雜交手術多種技術融合、多科人員參與，是醫院感染管理的薄弱環節，加強醫院感染的護理管理十分重要[14]。手術全過程科學的感染管理是減少手術感染風險的關鍵措施[15]。本組從6個方面通過多環節的感染控制，避免患者術后并發癥的發生。
⑥建立術后安全轉運方案。術后安全轉運直接影響患者術后心臟功能恢復，本組患者前期手術開展，轉運患者均是使用手術室推床，1例患者在送至ICU搬運患者和更換微泵的過程中，出現血壓、心率等生命體征的波動，針對出現的問題，我們立即調整患者轉運方案，采用ICU病床對患者進行轉運，同時術中、術后ICU治療整個過程使用同一個微泵，減少患者搬動的次數，實現轉運過程中監護儀、微泵無縫連接，同時，保持患者各通路的通暢，特別是氣道、動靜脈管路的通暢，有效保證了患者轉運過程中的生命支持，避免轉運不良事件導致并發癥的發生。
綜上所述，雜交手術治療合并體肺側支的肺血減少型先天性心臟病，涉及多學科協作，不同技術的交叉應用，參與的醫護人員多，儀器設備多，手術步驟復雜，患者病情變化快，術中可變因素多，手術風險大，隨時有可能發生心搏驟停、缺氧急性發作等情況，因此有效的護理干預，包括針對性心理護理、空間布局管理及特殊用物準備、合理的藥物配制方案、急救方案、感染管理及安全轉運方案是保證手術順利完成，減少并發癥發生的關鍵因素之一。
