引用本文： 易勤, 劉珈言, 梅蓉, 李二龍. 釔鋁石榴石晶體激光聯合光動力治療頑固性跖疣臨床觀察. 華西醫學, 2015, 30(12): 2282-2283. doi: 10.7507/1002-0179.20150653 復制
跖疣是由人類乳頭瘤病毒（HPV）感染所致的一種皮膚病，是發生在足底的尋常疣。外傷、摩擦、足部多汗等均可為該病的誘因。由于其主要發生在足底前部受壓部位，患者行走時引起疼痛并影響健康。跖疣的治療方法有多種，如冷凍、電灼、二氧化碳激光或腐蝕性藥物局部外用等，但其易復發，癥狀反復，遷延不愈[1]。為了提高臨床療效，我們在臨床中對頑固性跖疣患者采用釔鋁石榴石晶體（Nd:YAG）激光聯合光動力治療（PDT），取得較好療效。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2012年5月－2015年5月在我院皮膚科就診的跖疣患者共38例，均具備感染皮損，臨床上符合跖疣的診斷標準[1]。納入標準：①足底角化性斑塊；②1個月內未經過任何治療；③病程6個月以上；④既往接受過2種或2種以上方法，治療無效。排除標準：①孕婦及哺乳期婦女；②過敏體質者；③局部合并細菌、真菌感染；④不按規定定期隨訪者。納入患者中男23例，女15例；年齡18～70歲，平均35.6歲；病程6～36個月，平均20.3個月；病程＜12個月者13例，＞12個月者25例。每例患者皮疹數1～16個，共402個疣體，疣體直徑0.1～1.0 cm。其中3例患者并發慢性乙型肝炎，2例患者因腎移植長期服用免疫抑制劑。
1.2 治療方法
首先用Nd:YAG激光去除跖疣患者的疣體，將20%的5-氨基酮戊酸（上海復旦張江生物醫藥股份有限公司）溶液滴于棉球上，展開棉球覆蓋于皮損上及皮損周圍1 cm處，用塑料薄膜封包。3 h后暴露皮損，用633 nm紅光垂直照射（LED光動力治療儀，武漢亞格光電技術有限公司）。光導纖維頭距皮損10 cm，波長633 nm，功率密度90 mW/cm2，能量密度120 J/cm2，照射時間30～60 min。每周復診1次，先將新發疣體予Nd:YAG激光去除，然后進行上述PDT。術后予5%聚維酮碘溶液外用，3次/d。如此重復治療至疣體完全消失，潰瘍愈合。治療結束3個月內每月隨診1次觀察復發情況。
1.3 療效判定標準
治愈為疣體完全清除，復發為原皮損部位出現新生疣體。
2 結果
38例患者經2～6次治療后均痊愈，平均治療2.8次/例，其中15例治療2次，19例治療3次，2例治療4次，1例治療5次，1例治療6次。不良反應有局部燒灼刺痛感和紅腫，但均可自行消退。治療結束后每個月隨訪1次，隨訪3個月均無復發。
3 討論
跖疣是由HPV引起的復發性、傳染性的皮膚病，主要通過直接接觸傳染，外傷常為重要誘因。疣體向內生長，可深達真皮乳頭層，傳統治療包括激光、電灼、化學藥物，均可去除疣體，治療本病。
據報道，50%的水楊酸能有效去除疣體[2]，治愈率可達49%。有學者單用Nd:YAG激光治療跖疣，每次治療間隔4周，平均需要治療6次，治療時間較長[3]。單用脈沖染料激光治療難治性跖疣，在術后出血、疼痛等方面優于單用Nd:YAG治療[4]。但是HPV不僅會形成可見的疣體，同時會伴有亞臨床感染和潛伏感染，后者正是疣體易復發的原因。上述治療都只能去除可見的疣體，無法同時清除亞臨床感染和潛伏感染，因此需多次長期治療，給患者造成嚴重的心理負擔。
PDT是在對患者的病變部位給予光敏劑的前提下，以特定波長的光照射病灶區，使之發生光敏化的氧化反應，產生各種高反應性的化學活潑物，來達到殺傷病灶、治愈患者的目的[5]。局部應用光敏劑后，由于各組織對光敏劑的吸收及代謝速度不同，靶組織會積累較高濃度的光敏劑，當特定時波長的光源照射病灶，靶組織中產生大量的單態氧，它通過細胞毒性作用使靶組織死亡[2]。Stender等[6]運用PDT聯合化學剝脫物如10%水楊酸治療跖疣，治愈率可達75%，但治療時間較長，前后需要做6次PDT，近 2個月的時間。主要是跖疣表面較厚的角質層阻礙了藥物滲透，深層的HPV感染細胞未被破壞。因此，近年來學者們主張先去除跖疣疣體，再聯合PDT[7-9]，不僅提高了治愈率，有效率可達83%，而且在之后的6個月的隨訪中幾乎無復發[10]。
PDT的藥物5-氨基酮戊酸溶液棉球外敷封閉包扎更有利于疣體及其周圍處于潛伏感染狀態的細胞對5-氨基酮戊酸的吸收，達到徹底清除感染病灶，治療疣體周圍的亞臨床感染的目的。同時PDT具有殺滅細菌和真菌的作用，發揮抗感染的作用，利于創面的愈合[11]。
本研究中，38例患者均經過其他療法治療，一直未能痊愈，故我們通過Nd:YAG激光聯合5-氨基酮戊酸PDT，38例患者中2次治療治愈率達39.5%（15/38），3次治療治愈率89.5%（34/38），平均治療2.8次/例。仍有10.5%（4/38）的患者需治療4～6次。本組38例患者經過2～6次治療全部痊愈。不良反應有局部燒灼刺痛感和紅腫，但均可自行消退。疣體消失后每個月隨訪1次，3個月無復發。
值得關注的是小部分患者經過3次治療仍有少量復發疣體，這可能與患者細胞免疫功能低下有關，這類患者需延長治療時間，經過4～6次治療也能達到痊愈。有資料顯示HPV感染患者存在細胞免疫功能降低，且隨著病程延長、病情反復，全身細胞免疫功能降低更為明顯，導致病情遷延不愈[12]，這也提示我們在治療同時輔以增強細胞免疫的藥物可能會提高治愈率，這需要進一步研究來證實。
本研究提示Nd:YAG聯合PDT治療頑固性跖疣治愈率高，治療時間短，復發率低，安全有效，但PDT較冷凍、二氧化碳激光等傳統治療方法價格昂貴，而且操作較復雜，所以我們認為Nd:YAG激光聯合PDT可以在臨床上作為頑固性跖疣患者的二線治療方案。
跖疣是由人類乳頭瘤病毒（HPV）感染所致的一種皮膚病，是發生在足底的尋常疣。外傷、摩擦、足部多汗等均可為該病的誘因。由于其主要發生在足底前部受壓部位，患者行走時引起疼痛并影響健康。跖疣的治療方法有多種，如冷凍、電灼、二氧化碳激光或腐蝕性藥物局部外用等，但其易復發，癥狀反復，遷延不愈[1]。為了提高臨床療效，我們在臨床中對頑固性跖疣患者采用釔鋁石榴石晶體（Nd:YAG）激光聯合光動力治療（PDT），取得較好療效。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2012年5月－2015年5月在我院皮膚科就診的跖疣患者共38例，均具備感染皮損，臨床上符合跖疣的診斷標準[1]。納入標準：①足底角化性斑塊；②1個月內未經過任何治療；③病程6個月以上；④既往接受過2種或2種以上方法，治療無效。排除標準：①孕婦及哺乳期婦女；②過敏體質者；③局部合并細菌、真菌感染；④不按規定定期隨訪者。納入患者中男23例，女15例；年齡18～70歲，平均35.6歲；病程6～36個月，平均20.3個月；病程＜12個月者13例，＞12個月者25例。每例患者皮疹數1～16個，共402個疣體，疣體直徑0.1～1.0 cm。其中3例患者并發慢性乙型肝炎，2例患者因腎移植長期服用免疫抑制劑。
1.2 治療方法
首先用Nd:YAG激光去除跖疣患者的疣體，將20%的5-氨基酮戊酸（上海復旦張江生物醫藥股份有限公司）溶液滴于棉球上，展開棉球覆蓋于皮損上及皮損周圍1 cm處，用塑料薄膜封包。3 h后暴露皮損，用633 nm紅光垂直照射（LED光動力治療儀，武漢亞格光電技術有限公司）。光導纖維頭距皮損10 cm，波長633 nm，功率密度90 mW/cm2，能量密度120 J/cm2，照射時間30～60 min。每周復診1次，先將新發疣體予Nd:YAG激光去除，然后進行上述PDT。術后予5%聚維酮碘溶液外用，3次/d。如此重復治療至疣體完全消失，潰瘍愈合。治療結束3個月內每月隨診1次觀察復發情況。
1.3 療效判定標準
治愈為疣體完全清除，復發為原皮損部位出現新生疣體。
2 結果
38例患者經2～6次治療后均痊愈，平均治療2.8次/例，其中15例治療2次，19例治療3次，2例治療4次，1例治療5次，1例治療6次。不良反應有局部燒灼刺痛感和紅腫，但均可自行消退。治療結束后每個月隨訪1次，隨訪3個月均無復發。
3 討論
跖疣是由HPV引起的復發性、傳染性的皮膚病，主要通過直接接觸傳染，外傷常為重要誘因。疣體向內生長，可深達真皮乳頭層，傳統治療包括激光、電灼、化學藥物，均可去除疣體，治療本病。
據報道，50%的水楊酸能有效去除疣體[2]，治愈率可達49%。有學者單用Nd:YAG激光治療跖疣，每次治療間隔4周，平均需要治療6次，治療時間較長[3]。單用脈沖染料激光治療難治性跖疣，在術后出血、疼痛等方面優于單用Nd:YAG治療[4]。但是HPV不僅會形成可見的疣體，同時會伴有亞臨床感染和潛伏感染，后者正是疣體易復發的原因。上述治療都只能去除可見的疣體，無法同時清除亞臨床感染和潛伏感染，因此需多次長期治療，給患者造成嚴重的心理負擔。
PDT是在對患者的病變部位給予光敏劑的前提下，以特定波長的光照射病灶區，使之發生光敏化的氧化反應，產生各種高反應性的化學活潑物，來達到殺傷病灶、治愈患者的目的[5]。局部應用光敏劑后，由于各組織對光敏劑的吸收及代謝速度不同，靶組織會積累較高濃度的光敏劑，當特定時波長的光源照射病灶，靶組織中產生大量的單態氧，它通過細胞毒性作用使靶組織死亡[2]。Stender等[6]運用PDT聯合化學剝脫物如10%水楊酸治療跖疣，治愈率可達75%，但治療時間較長，前后需要做6次PDT，近 2個月的時間。主要是跖疣表面較厚的角質層阻礙了藥物滲透，深層的HPV感染細胞未被破壞。因此，近年來學者們主張先去除跖疣疣體，再聯合PDT[7-9]，不僅提高了治愈率，有效率可達83%，而且在之后的6個月的隨訪中幾乎無復發[10]。
PDT的藥物5-氨基酮戊酸溶液棉球外敷封閉包扎更有利于疣體及其周圍處于潛伏感染狀態的細胞對5-氨基酮戊酸的吸收，達到徹底清除感染病灶，治療疣體周圍的亞臨床感染的目的。同時PDT具有殺滅細菌和真菌的作用，發揮抗感染的作用，利于創面的愈合[11]。
本研究中，38例患者均經過其他療法治療，一直未能痊愈，故我們通過Nd:YAG激光聯合5-氨基酮戊酸PDT，38例患者中2次治療治愈率達39.5%（15/38），3次治療治愈率89.5%（34/38），平均治療2.8次/例。仍有10.5%（4/38）的患者需治療4～6次。本組38例患者經過2～6次治療全部痊愈。不良反應有局部燒灼刺痛感和紅腫，但均可自行消退。疣體消失后每個月隨訪1次，3個月無復發。
值得關注的是小部分患者經過3次治療仍有少量復發疣體，這可能與患者細胞免疫功能低下有關，這類患者需延長治療時間，經過4～6次治療也能達到痊愈。有資料顯示HPV感染患者存在細胞免疫功能降低，且隨著病程延長、病情反復，全身細胞免疫功能降低更為明顯，導致病情遷延不愈[12]，這也提示我們在治療同時輔以增強細胞免疫的藥物可能會提高治愈率，這需要進一步研究來證實。
本研究提示Nd:YAG聯合PDT治療頑固性跖疣治愈率高，治療時間短，復發率低，安全有效，但PDT較冷凍、二氧化碳激光等傳統治療方法價格昂貴，而且操作較復雜，所以我們認為Nd:YAG激光聯合PDT可以在臨床上作為頑固性跖疣患者的二線治療方案。