引用本文： 祝佼, 李文, 袁莉清. “Z”成形術在喉全切除術氣管造瘺中的應用. 華西醫學, 2015, 30(12): 2276-2278. doi: 10.7507/1002-0179.20150651 復制
喉全切除術是治療下咽癌、晚期喉癌的主要手術方式，術后出現的氣管造瘺口狹窄（TSS）是影響術后療效的嚴重并發癥之一。據報道TSS發生率為4%～42%[1]。TSS使氣道口變狹小，影響呼吸道黏膜的纖毛上皮運動，阻礙氣道內分泌物的排出，分泌物在氣管內形成黏液栓,結成干痂,嚴重影響患者呼吸，甚至堵塞呼吸道引起窒息，危及生命[2]。不少患者需反復就醫進行處理或是終生佩戴氣管套管，生活質量受到嚴重影響。我科于2009年12月－2011年12月對78例喉全切除術患者于術中同期采用“Z”成形術行氣管造瘺，取得良好的臨床效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
根據頭頸部腫瘤臨床實踐指南（2008年版），對2009年12月－2011年12月在四川大學華西醫院耳鼻咽喉頭頸外科住院的78例晚期喉癌及下咽癌患者行喉全切除術，術中同期采用“Z”成形術行氣管造瘺口成形。其中男72例，女6例；年齡47～76歲，平均65.4歲。
1.2 手術方法
常規消毒鋪巾，先于局部麻醉下做橫行切口行氣管切開術，接入麻醉插管實施全身麻醉。采用頸部“U”形切口完成頸部淋巴結清掃術，再行喉全切除術，根據腫瘤侵犯范圍決定保留氣管軟骨環的數量，盡量保持氣管軟骨環的完整性。逐層關閉好術腔后，行氣管造瘺。具體操作如下：①分離氣管后壁與食管前壁，并輕微上提分離出的氣管斷端。②以氣管切開主切口中點為造瘺口中心，以約12點處做縱行切口切開氣管后壁，向左右牽拉開呈“ V ”形，“ V ”角大小（以α表示）以60～70°為宜。氣管斷端上方做相同“ V ”形皮瓣，“ V ”形邊即為“ Z ”型臂長L （圖 1a）。③修整造瘺口周圍皮瓣，使縫合后皮膚不致過分松弛而造瘺口回縮，也不致于因張力過高使氣管皮膚縫合處壞死、愈合差增加瘢痕形成。④造瘺口后壁的處理：連續“ Z ”成形，“ V ”形皮瓣以嵌入式方式與“ V ”形切口尖端相對嵌入縫合，使縫合后造瘺口上半部縫合創緣呈“ M ”形。皮瓣另一側邊分別與氣管斷端左右側壁縫合。修整氣管前壁與造瘺口下緣胸骨上窩處皮膚，對位縫合即可（圖 1b）。術后1周后根據患者情況開始拆除造瘺口縫線（圖 1c）。氣管套管拔除時間為術后6個月。
圖1
典型患者術中及術后彩色像 a. 示造瘺口上方皮膚及氣管后壁V形切口（氣管直徑小時，氣管后壁正中作垂直切口后，向兩側牽引氣管后壁組織使呈“ V ”形，以此減少氣管組織損失）。α：“ V ”角；L：“ V ”邊長；A：頸部皮瓣； B：氣管 b. “ Z ”成形術完成時造瘺口形狀，上半切口縫合線呈“ M ”形 c. 術后1周，造瘺口縫線拆除后情況
1.3 隨訪方法
分別于術后第1天、3個月、6個月、1年、2年測量氣管造瘺口直徑（縱徑+橫徑/2），并記錄患者呼吸情況。
2 結果
氣管造瘺口直徑于術后第1天為3.0～3.5 cm，平均（3.26±0.14） cm；術后3個月為2.4～3.0 cm，平均（2.72±0.18） cm；術后6個月為2.0～2.5 cm，平均（2.23±0.17） cm；術后1年為1.7～2.2 cm，平均（2.04±0.14） cm，1年后造瘺口不再進一步縮小。隨訪2年氣管造瘺口周皮膚平坦，無患者出現造瘺口狹窄，患者呼吸通暢平穩，痰液易排出。術后6個月拔除氣管套管，拔管后患者均無需再戴氣管套管。
3 討論
TSS是喉全切除術后的常見并發癥之一[3]，會嚴重影響患者術后的生活質量。DeSanto等[4]曾指出影響喉全切除術后患者生活質量的最主要的因素不是因失去說話能力影響交際，而是氣管造瘺口的問題。TSS可能于術后數月或數年發生[5]。盡管氣管造瘺成形術中可采取多種可能預防術后狹窄的措施及術后予以專業細致的護理，但TSS發生率仍有可能達42%[1]。因此，預防喉全切除術后TSS成為耳鼻喉臨床醫師一直關注的重點之一。
目前對TSS尚無公認的定義標準。對其診斷不能僅將造瘺口直徑作為唯一依據，同時還需考慮呼吸道及肺功能情況，如患有阻塞性肺部疾病患者所需造瘺口就較肺功能正常者相對較大。臨床以氣管造瘺口縮窄不能充分清除分泌物、不能滿足正常的呼吸需要，或需要永久佩戴氣管套管，或影響發聲重建考慮為TSS[6]。目前將TSS分為3種類型[7]，即：①中心型，主要因氣管造瘺口周圍瘢痕增生、攣縮引起；②垂直裂隙型，主要因胸鎖乳突肌胸骨頭的壓迫造成氣管軟骨環的壞死和氣管壁塌陷而引起；③皮膚遮蓋型，因氣管造瘺口下方或上方皮瓣皮下脂肪過多堆積、垂入造瘺口引起。文獻報道，TSS的發生與性別、肥胖、甲狀腺腫大、放射治療、術后氣管造瘺口周圍感染、氣管造瘺口周圍復發癌、外科手術因素等多種因素相關[8-9]。而外科手術因素在TSS的發生中起主要作用[2]。氣管造瘺口成形術已成為預防和治療TSS的最主要的方法。Suzuki等[10]采用斜行截斷氣管斷端，造瘺口呈“三角形”法行氣管造瘺，54例患者均未出現造瘺口狹窄。亦有報道采用“X形”[11]、“舌形皮瓣”[12]等方法行氣管造瘺，但因樣本量相對較小且無長期隨訪報道，其療效尚待進一步證實。
本研究探討了“Z”成形術在氣管造瘺術中的應用。“Z”成形術即對偶三角皮瓣，是利用組織的可移動性，把2個三角皮瓣相互交叉移位，這樣既能延長軸線長度，又可改變瘢痕方向，松解攣縮，減小環形縮窄，達到改善功能與外形的目的。其廣泛適用于蹼狀攣縮畸形的松解，索狀、條狀瘢痕攣縮畸形，組織錯位修復，前鼻孔、外耳道的環形狹窄等。“Z”成形術在皮膚美容縫合及頭頸部部分手術中應用已取得了良好的整形美容效果[13-14]。“Z”成形術應用于易環形狹窄的氣管造瘺術中，首先應注意保留氣管軟骨環的完整，以便發揮其支撐作用，避免術后氣管塌陷。其次采用嵌入式縫合處理造瘺口后壁，增大了造瘺口徑的大小，根據圓的周長計算公式，此處增加的周長約為α/360°×2πL。然后利用“Z”成形術的延長縮短效應[15]，再次增加了造瘺口周長。同時因“Z”形雙臂側向牽拉作用改變了瘢痕攣縮的方向，因此減小了術后造瘺口回縮率。理論上角度α越大其延長率越長，但實際操作中因角度過大時三角皮瓣易位困難，角度過小時皮瓣血運會受到影響，臨床以采用60～70°角為宜。對前壁的處理采用傳統的對位縫合方式，但需注意處理造瘺口周的皮瓣。需修剪多余脂肪、皮下組織，因皮下組織、脂肪過多會使氣管造瘺口局部受壓，在縫合后不能起到很好的向外牽拉作用。對于膨出明顯的甲狀腺側葉必要時可予以切除峽部及部分側葉。
本組78例患者術后全部脫管，且脫管時間較早。術后造瘺口因瘢痕攣縮有減小，但在1年后趨于穩定不再繼續縮窄。隨訪2年造瘺口徑為1.7～2.2 cm，無患者出現造瘺口狹窄、呼吸困難，造瘺口周皮膚平坦，減少了患者佩戴全喉套管的不適感和心理負擔，提高了患者的術后生活質量。本組之外有10余例患者因未按方案在術后6個月拔管而未納入本研究，其在術后3～4個月不愿耐受套管，拔出后隨訪也未出現造瘺口狹窄。考慮與患者造瘺口組織瓣厚度、瘢痕形成、周圍組織牽引的個體差異有關。此外，晚期喉癌和下咽癌患者一般在術后需接受放射、化學治療等綜合治療，治療完成時間一般也在術后2～3個月以后，在放射治療期間，腫瘤科醫生為避免放射所致氣道水腫對呼吸的影響，主張帶管放射治療。基于對本組患者的觀察，推測術后4個月也許是脫管的合理時間節點。
“Z”成形術應用于氣管造瘺術，既增加了造瘺口徑的大小，又減小了瘢痕所致的造瘺口縮窄，有效避免了TSS的發生。患者無需終身佩戴氣管套管，不影響術后進一步放射治療，減小了護理工作量，且足夠的造瘺口徑為術后安裝發音管發聲重建提供了必要的條件，值得推廣使用。
喉全切除術是治療下咽癌、晚期喉癌的主要手術方式，術后出現的氣管造瘺口狹窄（TSS）是影響術后療效的嚴重并發癥之一。據報道TSS發生率為4%～42%[1]。TSS使氣道口變狹小，影響呼吸道黏膜的纖毛上皮運動，阻礙氣道內分泌物的排出，分泌物在氣管內形成黏液栓,結成干痂,嚴重影響患者呼吸，甚至堵塞呼吸道引起窒息，危及生命[2]。不少患者需反復就醫進行處理或是終生佩戴氣管套管，生活質量受到嚴重影響。我科于2009年12月－2011年12月對78例喉全切除術患者于術中同期采用“Z”成形術行氣管造瘺，取得良好的臨床效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
根據頭頸部腫瘤臨床實踐指南（2008年版），對2009年12月－2011年12月在四川大學華西醫院耳鼻咽喉頭頸外科住院的78例晚期喉癌及下咽癌患者行喉全切除術，術中同期采用“Z”成形術行氣管造瘺口成形。其中男72例，女6例；年齡47～76歲，平均65.4歲。
1.2 手術方法
常規消毒鋪巾，先于局部麻醉下做橫行切口行氣管切開術，接入麻醉插管實施全身麻醉。采用頸部“U”形切口完成頸部淋巴結清掃術，再行喉全切除術，根據腫瘤侵犯范圍決定保留氣管軟骨環的數量，盡量保持氣管軟骨環的完整性。逐層關閉好術腔后，行氣管造瘺。具體操作如下：①分離氣管后壁與食管前壁，并輕微上提分離出的氣管斷端。②以氣管切開主切口中點為造瘺口中心，以約12點處做縱行切口切開氣管后壁，向左右牽拉開呈“ V ”形，“ V ”角大小（以α表示）以60～70°為宜。氣管斷端上方做相同“ V ”形皮瓣，“ V ”形邊即為“ Z ”型臂長L （圖 1a）。③修整造瘺口周圍皮瓣，使縫合后皮膚不致過分松弛而造瘺口回縮，也不致于因張力過高使氣管皮膚縫合處壞死、愈合差增加瘢痕形成。④造瘺口后壁的處理：連續“ Z ”成形，“ V ”形皮瓣以嵌入式方式與“ V ”形切口尖端相對嵌入縫合，使縫合后造瘺口上半部縫合創緣呈“ M ”形。皮瓣另一側邊分別與氣管斷端左右側壁縫合。修整氣管前壁與造瘺口下緣胸骨上窩處皮膚，對位縫合即可（圖 1b）。術后1周后根據患者情況開始拆除造瘺口縫線（圖 1c）。氣管套管拔除時間為術后6個月。
圖1
典型患者術中及術后彩色像 a. 示造瘺口上方皮膚及氣管后壁V形切口（氣管直徑小時，氣管后壁正中作垂直切口后，向兩側牽引氣管后壁組織使呈“ V ”形，以此減少氣管組織損失）。α：“ V ”角；L：“ V ”邊長；A：頸部皮瓣； B：氣管 b. “ Z ”成形術完成時造瘺口形狀，上半切口縫合線呈“ M ”形 c. 術后1周，造瘺口縫線拆除后情況
1.3 隨訪方法
分別于術后第1天、3個月、6個月、1年、2年測量氣管造瘺口直徑（縱徑+橫徑/2），并記錄患者呼吸情況。
2 結果
氣管造瘺口直徑于術后第1天為3.0～3.5 cm，平均（3.26±0.14） cm；術后3個月為2.4～3.0 cm，平均（2.72±0.18） cm；術后6個月為2.0～2.5 cm，平均（2.23±0.17） cm；術后1年為1.7～2.2 cm，平均（2.04±0.14） cm，1年后造瘺口不再進一步縮小。隨訪2年氣管造瘺口周皮膚平坦，無患者出現造瘺口狹窄，患者呼吸通暢平穩，痰液易排出。術后6個月拔除氣管套管，拔管后患者均無需再戴氣管套管。
3 討論
TSS是喉全切除術后的常見并發癥之一[3]，會嚴重影響患者術后的生活質量。DeSanto等[4]曾指出影響喉全切除術后患者生活質量的最主要的因素不是因失去說話能力影響交際，而是氣管造瘺口的問題。TSS可能于術后數月或數年發生[5]。盡管氣管造瘺成形術中可采取多種可能預防術后狹窄的措施及術后予以專業細致的護理，但TSS發生率仍有可能達42%[1]。因此，預防喉全切除術后TSS成為耳鼻喉臨床醫師一直關注的重點之一。
目前對TSS尚無公認的定義標準。對其診斷不能僅將造瘺口直徑作為唯一依據，同時還需考慮呼吸道及肺功能情況，如患有阻塞性肺部疾病患者所需造瘺口就較肺功能正常者相對較大。臨床以氣管造瘺口縮窄不能充分清除分泌物、不能滿足正常的呼吸需要，或需要永久佩戴氣管套管，或影響發聲重建考慮為TSS[6]。目前將TSS分為3種類型[7]，即：①中心型，主要因氣管造瘺口周圍瘢痕增生、攣縮引起；②垂直裂隙型，主要因胸鎖乳突肌胸骨頭的壓迫造成氣管軟骨環的壞死和氣管壁塌陷而引起；③皮膚遮蓋型，因氣管造瘺口下方或上方皮瓣皮下脂肪過多堆積、垂入造瘺口引起。文獻報道，TSS的發生與性別、肥胖、甲狀腺腫大、放射治療、術后氣管造瘺口周圍感染、氣管造瘺口周圍復發癌、外科手術因素等多種因素相關[8-9]。而外科手術因素在TSS的發生中起主要作用[2]。氣管造瘺口成形術已成為預防和治療TSS的最主要的方法。Suzuki等[10]采用斜行截斷氣管斷端，造瘺口呈“三角形”法行氣管造瘺，54例患者均未出現造瘺口狹窄。亦有報道采用“X形”[11]、“舌形皮瓣”[12]等方法行氣管造瘺，但因樣本量相對較小且無長期隨訪報道，其療效尚待進一步證實。
本研究探討了“Z”成形術在氣管造瘺術中的應用。“Z”成形術即對偶三角皮瓣，是利用組織的可移動性，把2個三角皮瓣相互交叉移位，這樣既能延長軸線長度，又可改變瘢痕方向，松解攣縮，減小環形縮窄，達到改善功能與外形的目的。其廣泛適用于蹼狀攣縮畸形的松解，索狀、條狀瘢痕攣縮畸形，組織錯位修復，前鼻孔、外耳道的環形狹窄等。“Z”成形術在皮膚美容縫合及頭頸部部分手術中應用已取得了良好的整形美容效果[13-14]。“Z”成形術應用于易環形狹窄的氣管造瘺術中，首先應注意保留氣管軟骨環的完整，以便發揮其支撐作用，避免術后氣管塌陷。其次采用嵌入式縫合處理造瘺口后壁，增大了造瘺口徑的大小，根據圓的周長計算公式，此處增加的周長約為α/360°×2πL。然后利用“Z”成形術的延長縮短效應[15]，再次增加了造瘺口周長。同時因“Z”形雙臂側向牽拉作用改變了瘢痕攣縮的方向，因此減小了術后造瘺口回縮率。理論上角度α越大其延長率越長，但實際操作中因角度過大時三角皮瓣易位困難，角度過小時皮瓣血運會受到影響，臨床以采用60～70°角為宜。對前壁的處理采用傳統的對位縫合方式，但需注意處理造瘺口周的皮瓣。需修剪多余脂肪、皮下組織，因皮下組織、脂肪過多會使氣管造瘺口局部受壓，在縫合后不能起到很好的向外牽拉作用。對于膨出明顯的甲狀腺側葉必要時可予以切除峽部及部分側葉。
本組78例患者術后全部脫管，且脫管時間較早。術后造瘺口因瘢痕攣縮有減小，但在1年后趨于穩定不再繼續縮窄。隨訪2年造瘺口徑為1.7～2.2 cm，無患者出現造瘺口狹窄、呼吸困難，造瘺口周皮膚平坦，減少了患者佩戴全喉套管的不適感和心理負擔，提高了患者的術后生活質量。本組之外有10余例患者因未按方案在術后6個月拔管而未納入本研究，其在術后3～4個月不愿耐受套管，拔出后隨訪也未出現造瘺口狹窄。考慮與患者造瘺口組織瓣厚度、瘢痕形成、周圍組織牽引的個體差異有關。此外，晚期喉癌和下咽癌患者一般在術后需接受放射、化學治療等綜合治療，治療完成時間一般也在術后2～3個月以后，在放射治療期間，腫瘤科醫生為避免放射所致氣道水腫對呼吸的影響，主張帶管放射治療。基于對本組患者的觀察，推測術后4個月也許是脫管的合理時間節點。
“Z”成形術應用于氣管造瘺術，既增加了造瘺口徑的大小，又減小了瘢痕所致的造瘺口縮窄，有效避免了TSS的發生。患者無需終身佩戴氣管套管，不影響術后進一步放射治療，減小了護理工作量，且足夠的造瘺口徑為術后安裝發音管發聲重建提供了必要的條件，值得推廣使用。
