引用本文： 朱仕超, 尹維佳, 喬甫, 張慧, 李婧聞, 蔡琳, 唐荔, 宗志勇. 重癥監護病房非導管相關性醫院感染的前瞻性研究. 華西醫學, 2015, 30(12): 2262-2265. doi: 10.7507/1002-0179.20150648 復制
重癥監護病房（ICU）是醫院感染的高發科室[1-4]，在ICU開展主要針對3種導管（有創呼吸機、中心靜脈導管和導尿管）相關感染的目標性監測，利用監測數據指導臨床實踐工作、采取有效干預措施，有利于減少ICU醫院感染的發生[5-8]。但由于監測和干預的重心都在3種導管相關的感染，因此對于非導管相關性醫院感染的關注程度較低，針對性的研究也極少。本研究通過在綜合ICU開展前瞻性目標監測，分析和探討非導管相關性感染在ICU醫院感染中的重要性。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
2011年1月1日－2013年12月31日入住我院（三級甲等醫院）綜合ICU的所有患者。
1.2 研究方法
采用前瞻性目標監測的方法，根據原衛生部制定的《醫院感染監測規范》（WS/T 312－2009）[9]中有關ICU醫院感染目標性監測的內容制定ICU醫院感染目標性監測登記表，并持續追蹤至患者出院或轉出ICU 48 h后。發生ICU醫院感染的病例（根據原衛生部2001年頒布的《醫院感染診斷標準（試行）》[10]判斷，包括在進入ICU 48 h后感染和轉出ICU 48 h內發生的感染）按要求完善其醫院感染信息后納入本研究。將醫院感染病例根據是否發生導管相關性感染分組進行統計分析。導管相關性感染即呼吸機相關性肺炎（VAP）、中心靜脈導管相關性血流感染（CLABSI）和尿管相關性尿路感染（CAUTI）。
1.3 統計學方法
應用SPSS 17.0統計軟件進行數據統計分析。計量資料的分組比較采用方差分析，組間兩兩比較采用Bonferroni法，檢驗水準α=0.05。計數資料的分組比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05；組間兩兩比較采用χ2分割法，檢驗水準α’=0.017。
2 結果
2.1 基本資料
共監測5 364例患者，發生醫院感染455例（616例次）。其中男313例，女142例；年齡18～97歲，平均（60.3±18.8）歲。
2.2 目標性監測結果
5 364例監測病例醫院感染例次率為11.5%，例次千日感染率為11.9‰。按年度統計，3種導管相關性感染例次數、構成比及感染率均呈逐年下降趨勢，而非導管相關性感染例次數和構成比均呈逐年上升趨勢。見表 1。
表1
2011年－2013年綜合ICU目標性監測結果
2.3 感染部位構成
共計發生ICU醫院感染616例次，其中導管相關性感染393例次，占63.8%，以VAP為主，占所有ICU醫院感染的45.6%；非導管相關性感染共計223例次，占36.2%，以非呼吸機相關性肺炎、非導管相關性血流感染、胃腸道感染和腹（盆）腔感染為主，分別占所有ICU醫院感染的11.0%、9.4%、5.8%和5.4%。見表 2。
表2
醫院感染部位構成
2.4 分組比較結果
根據455例醫院感染患者感染類型分為3組：導管相關性感染組（A組）、非導管相關性感染組（B組）和混合感染組（C組，即同一例患者住ICU期間發生了前2種感染）。3組在年齡和性別上差異無統計學意義（P＞0.05），但在住ICU時間、住院時間和在院粗死亡率上差異均有統計學意義（P＜0.05）。組間兩兩比較，住ICU時間為C組＞A組＞B組，兩兩組間差異均有統計學意義（P＜0.05）；住院時間為C組高于A組和B組，差異有統計學意義（P＜0.05），而A、B組差異無統計學意義（P＞0.05）；粗死亡率方面，A組高于B組和C組，差異均有統計學意義（P＜0.017），但B、C組之間差異無統計學意義（P＞0.017）。見表 3。
表3
感染類型分組比較結果
3 討論
3.1 導管相關性感染仍是ICU目標性監測的重點
根據本研究的結果，導管相關性感染為ICU醫院感染的主要類型（63.8%），其中以VAP為主，非導管相關性感染只占36.2%。在住ICU時間方面混合感染的患者＞導管相關性感染患者＞非導管相關性感染患者（P＜0.05），住院時間方面混合感染患者高于導管相關性感染患者和非導管相關性感染患者（P＜0.05），而導管相關性感染患者也趨近高于非導管相關性感染患者（0.05＜P＜0.10）。分析原因可能是導管相關性感染對ICU患者病情的加重程度高于非導管相關性感染，若發生混合感染則加重程度更高，進而大大增加患者在ICU停留的時間和住院時間，增加患者負擔和醫療資源消耗。粗死亡率方面，導管相關性感染患者高于非導管相關性感染患者和混合感染患者（P＜0.017），但非導管相關性感染患者和混合感染患者之間差異無統計學意義（P＞0.017）。導管相關性感染相對于非導管相關性感染更能加重患者病情，因而導致患者有更高的死亡風險。但導管相關性感染患者粗死亡率高于混合感染患者這一結果與預期相反，分析原因可能是由于粗死亡率并非一定是直接由ICU醫院感染導致的死亡率，可能還存在其他混雜因素（比如有患者病情極重而放棄治療自動出院，并未計入死亡病例，而發生混合感染患者病情更重，放棄治療可能性更大），兩者之間的關系緊密程度不確定，有待排除混雜因素影響后進一步研究。綜上可見，包括VAP、CLABSI和CAUTI的導管相關性感染，是嚴重威脅綜合ICU住院患者預后、加重患者負擔和消耗醫療資源的主要感染類型，與國內相關文獻研究結果[5-8]存在共同點。因此目前國內外各醫院開展的ICU目標性監測以3種導管相關性感染為主要目標[11-14]，投入主要精力實施有針對性的干預和防控措施是合理的而且是非常有必要的。另外，從可控性角度來看，針對3種導管相關性感染的干預有更多的切入點可尋，即更容易找到一些可操作性強、感染控制效果好、經濟成本低的措施。
3.2 非導管相關性醫院感染應予以足夠重視
近年來，針對3種導管相關性感染的預防和控制成為ICU醫院感染管理工作的重中之重[5, 15-16]，也取得了良好的效果。以我院為例，自2010年9月我院在綜合ICU開始實施針對3種導管相關性感染的目標性監測，積極采取干預措施，取得了顯著的效果：3種導管相關性感染病例數、構成比及感染率均呈逐年下降趨勢，感染病例數由2011年的179例次降至2013年的90例次，構成比由2011年的77.2%下降到2013年的49.2%，也使整體的ICU醫院感染率逐年下降（表 1）。而與之形成鮮明對比的是，非導管相關性感染例次數和構成比均呈逐年上升趨勢，由2011年的不足1/4（22.8%）上升到2013年的過半（50.8%）。在所有醫院感染病例中，非呼吸機相關性肺炎構成比為11.2%，高于CLABSI的10.7%和CAUTI的7.6%，僅次于VAP；非中心靜脈導管相關性血流感染構成比為9.4%，居第4位，腹（盆）腔和胃腸道感染所占比重分別為5.8%、5.4%，亦不容忽視。可見，在工作重心集中于3種導管相關性感染防控的同時，非導管相關性感染基本處于“放任自流”的狀態，只是進行監測，并未采取有針對性的防控措施，由此導致非導管相關性感染有增加的趨勢。因此，ICU的非導管相關性感染也應當予以足夠的重視。
另外，結合我院監測數據，若以月為單位進行觀察時會發現，3種導管相關感染的下降趨勢逐漸減緩，穩定在一定水平后呈現輕微波動，導致整個ICU的醫院感染率也進入“平臺波動期”，想進一步降低非常困難，感染防控工作遇到瓶頸。結合本研究的結果可以推測，要打破這一瓶頸，除了要繼續加強對 3種導管相關感染的干預防控外，還可嘗試以非導管相關性感染為突破點，結合監測數據有針對性地采取干預防控措施，以降低其感染率，進而進一步降低ICU醫院感染率。
總之，隨著監測工作深入，3種導管相關性感染漸漸得到控制，非導管相關性感染則逐漸凸顯，要進一步降低ICU醫院感染率，就應當對非導管相關性感染也予以足夠重視。
重癥監護病房（ICU）是醫院感染的高發科室[1-4]，在ICU開展主要針對3種導管（有創呼吸機、中心靜脈導管和導尿管）相關感染的目標性監測，利用監測數據指導臨床實踐工作、采取有效干預措施，有利于減少ICU醫院感染的發生[5-8]。但由于監測和干預的重心都在3種導管相關的感染，因此對于非導管相關性醫院感染的關注程度較低，針對性的研究也極少。本研究通過在綜合ICU開展前瞻性目標監測，分析和探討非導管相關性感染在ICU醫院感染中的重要性。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
2011年1月1日－2013年12月31日入住我院（三級甲等醫院）綜合ICU的所有患者。
1.2 研究方法
采用前瞻性目標監測的方法，根據原衛生部制定的《醫院感染監測規范》（WS/T 312－2009）[9]中有關ICU醫院感染目標性監測的內容制定ICU醫院感染目標性監測登記表，并持續追蹤至患者出院或轉出ICU 48 h后。發生ICU醫院感染的病例（根據原衛生部2001年頒布的《醫院感染診斷標準（試行）》[10]判斷，包括在進入ICU 48 h后感染和轉出ICU 48 h內發生的感染）按要求完善其醫院感染信息后納入本研究。將醫院感染病例根據是否發生導管相關性感染分組進行統計分析。導管相關性感染即呼吸機相關性肺炎（VAP）、中心靜脈導管相關性血流感染（CLABSI）和尿管相關性尿路感染（CAUTI）。
1.3 統計學方法
應用SPSS 17.0統計軟件進行數據統計分析。計量資料的分組比較采用方差分析，組間兩兩比較采用Bonferroni法，檢驗水準α=0.05。計數資料的分組比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05；組間兩兩比較采用χ2分割法，檢驗水準α’=0.017。
2 結果
2.1 基本資料
共監測5 364例患者，發生醫院感染455例（616例次）。其中男313例，女142例；年齡18～97歲，平均（60.3±18.8）歲。
2.2 目標性監測結果
5 364例監測病例醫院感染例次率為11.5%，例次千日感染率為11.9‰。按年度統計，3種導管相關性感染例次數、構成比及感染率均呈逐年下降趨勢，而非導管相關性感染例次數和構成比均呈逐年上升趨勢。見表 1。
表1
2011年－2013年綜合ICU目標性監測結果
2.3 感染部位構成
共計發生ICU醫院感染616例次，其中導管相關性感染393例次，占63.8%，以VAP為主，占所有ICU醫院感染的45.6%；非導管相關性感染共計223例次，占36.2%，以非呼吸機相關性肺炎、非導管相關性血流感染、胃腸道感染和腹（盆）腔感染為主，分別占所有ICU醫院感染的11.0%、9.4%、5.8%和5.4%。見表 2。
表2
醫院感染部位構成
2.4 分組比較結果
根據455例醫院感染患者感染類型分為3組：導管相關性感染組（A組）、非導管相關性感染組（B組）和混合感染組（C組，即同一例患者住ICU期間發生了前2種感染）。3組在年齡和性別上差異無統計學意義（P＞0.05），但在住ICU時間、住院時間和在院粗死亡率上差異均有統計學意義（P＜0.05）。組間兩兩比較，住ICU時間為C組＞A組＞B組，兩兩組間差異均有統計學意義（P＜0.05）；住院時間為C組高于A組和B組，差異有統計學意義（P＜0.05），而A、B組差異無統計學意義（P＞0.05）；粗死亡率方面，A組高于B組和C組，差異均有統計學意義（P＜0.017），但B、C組之間差異無統計學意義（P＞0.017）。見表 3。
表3
感染類型分組比較結果
3 討論
3.1 導管相關性感染仍是ICU目標性監測的重點
根據本研究的結果，導管相關性感染為ICU醫院感染的主要類型（63.8%），其中以VAP為主，非導管相關性感染只占36.2%。在住ICU時間方面混合感染的患者＞導管相關性感染患者＞非導管相關性感染患者（P＜0.05），住院時間方面混合感染患者高于導管相關性感染患者和非導管相關性感染患者（P＜0.05），而導管相關性感染患者也趨近高于非導管相關性感染患者（0.05＜P＜0.10）。分析原因可能是導管相關性感染對ICU患者病情的加重程度高于非導管相關性感染，若發生混合感染則加重程度更高，進而大大增加患者在ICU停留的時間和住院時間，增加患者負擔和醫療資源消耗。粗死亡率方面，導管相關性感染患者高于非導管相關性感染患者和混合感染患者（P＜0.017），但非導管相關性感染患者和混合感染患者之間差異無統計學意義（P＞0.017）。導管相關性感染相對于非導管相關性感染更能加重患者病情，因而導致患者有更高的死亡風險。但導管相關性感染患者粗死亡率高于混合感染患者這一結果與預期相反，分析原因可能是由于粗死亡率并非一定是直接由ICU醫院感染導致的死亡率，可能還存在其他混雜因素（比如有患者病情極重而放棄治療自動出院，并未計入死亡病例，而發生混合感染患者病情更重，放棄治療可能性更大），兩者之間的關系緊密程度不確定，有待排除混雜因素影響后進一步研究。綜上可見，包括VAP、CLABSI和CAUTI的導管相關性感染，是嚴重威脅綜合ICU住院患者預后、加重患者負擔和消耗醫療資源的主要感染類型，與國內相關文獻研究結果[5-8]存在共同點。因此目前國內外各醫院開展的ICU目標性監測以3種導管相關性感染為主要目標[11-14]，投入主要精力實施有針對性的干預和防控措施是合理的而且是非常有必要的。另外，從可控性角度來看，針對3種導管相關性感染的干預有更多的切入點可尋，即更容易找到一些可操作性強、感染控制效果好、經濟成本低的措施。
3.2 非導管相關性醫院感染應予以足夠重視
近年來，針對3種導管相關性感染的預防和控制成為ICU醫院感染管理工作的重中之重[5, 15-16]，也取得了良好的效果。以我院為例，自2010年9月我院在綜合ICU開始實施針對3種導管相關性感染的目標性監測，積極采取干預措施，取得了顯著的效果：3種導管相關性感染病例數、構成比及感染率均呈逐年下降趨勢，感染病例數由2011年的179例次降至2013年的90例次，構成比由2011年的77.2%下降到2013年的49.2%，也使整體的ICU醫院感染率逐年下降（表 1）。而與之形成鮮明對比的是，非導管相關性感染例次數和構成比均呈逐年上升趨勢，由2011年的不足1/4（22.8%）上升到2013年的過半（50.8%）。在所有醫院感染病例中，非呼吸機相關性肺炎構成比為11.2%，高于CLABSI的10.7%和CAUTI的7.6%，僅次于VAP；非中心靜脈導管相關性血流感染構成比為9.4%，居第4位，腹（盆）腔和胃腸道感染所占比重分別為5.8%、5.4%，亦不容忽視。可見，在工作重心集中于3種導管相關性感染防控的同時，非導管相關性感染基本處于“放任自流”的狀態，只是進行監測，并未采取有針對性的防控措施，由此導致非導管相關性感染有增加的趨勢。因此，ICU的非導管相關性感染也應當予以足夠的重視。
另外，結合我院監測數據，若以月為單位進行觀察時會發現，3種導管相關感染的下降趨勢逐漸減緩，穩定在一定水平后呈現輕微波動，導致整個ICU的醫院感染率也進入“平臺波動期”，想進一步降低非常困難，感染防控工作遇到瓶頸。結合本研究的結果可以推測，要打破這一瓶頸，除了要繼續加強對 3種導管相關感染的干預防控外，還可嘗試以非導管相關性感染為突破點，結合監測數據有針對性地采取干預防控措施，以降低其感染率，進而進一步降低ICU醫院感染率。
總之，隨著監測工作深入，3種導管相關性感染漸漸得到控制，非導管相關性感染則逐漸凸顯，要進一步降低ICU醫院感染率，就應當對非導管相關性感染也予以足夠重視。
