引用本文： 焦桂良, 蔣志龍, 周斌, 陸金亮, 季濤, 徐建峰, 季長輝, 程志榮, 耿忠澤, 常來. 超聲刀和電刀對直腸癌Miles術患者術后免疫功能及應激的影響. 華西醫學, 2015, 30(12): 2238-2241. doi: 10.7507/1002-0179.20150642 復制
直腸癌是最常見的惡性腫瘤之一，低位直腸癌現仍以腹會陰聯合手術（Miles術）為主[1]。因手術等任何創傷均可導致機體應激反應發生，引發機體生理和免疫功能改變，所以以最小的手術創傷達到治療目的，最大限度地減少手術創傷對機體的影響是現代外科的努力方向[2]。在超聲刀出現前，直腸癌手術以電刀為主。超聲刀由于腹腔鏡外科而出現，但因其有同時切割組織和止血的功能，已漸被廣泛應用于開放手術[3-4]。本研究通過對比超聲刀與電刀對直腸癌Miles術中指標及手術前后免疫功能、應激的影響，評價超聲刀在開腹直腸癌Miles術中的應用價值。
1 資料與方法
1.1 一般資料
我院2007年2月－2012年8月收治的符合低位直腸癌患者82例，男48例，女34例；年齡31～76歲，平均58.6歲。納入標準：①經結腸鏡檢查、病理學檢查及臨床確診為低位直腸癌（癌腫距肛緣＜7 cm），不具備保肛指征者；②癌腫直徑＜6 cm；③術中探查未見腹水、腹膜種植，盆腔臟器無明顯受累，無遠處轉移，腫瘤位于系膜反折下方，需行Miles術。排除標準：①有遠處轉移；②有手術禁忌證；③肝、腎、心等功能異常；④有腹部手術史；⑤近期有放射治療、化學治療史；⑥有明顯腸梗阻；⑦惡液質、全身性感染、復發、合并其他部位腫瘤或有嚴重代謝障礙及內分泌或免疫系統疾病。45例術中使用超聲刀（超聲刀組），37例術中全程使用電刀（電刀組）。兩組患者年齡、性別和手術方式及病理分期等差異均無統計學意義，見表 1。
表1
兩組直腸癌患者一般資料比較
1.2 設備
GEN300數碼超聲切割止血系統（美國強生公司）；超聲刀為美國強生集團ETHICON內鏡外科公司生產的系列超聲刀，工作頻率55.5 kHz，刀頭振幅50～100 μm，功率輸出設定為3檔或5檔。電刀設備為上海滬通雙極高頻電刀（GD350-S3型6800）。
1.3 手術方法
兩組采用相同手術標準，遵循《中下段直腸癌外科治療規范》[5]，具體手術方法步驟及手術大小、淋巴結清掃詳見文獻[6]。
電刀組對于較大血管（＞3 mm）均用4號絲線結扎，腸系膜下動、靜脈以1號和4號絲線雙重結扎，直腸側韌帶以4號線結扎，會陰部電凝不能止血均需縫扎，其余均用電刀凝扎。超聲刀組除腸系膜下動、靜脈需結扎外，均采用超聲刀，直腸側韌帶亦用超聲刀切斷，會陰部除皮膚外均使用超聲刀切割止血，如遇較大血管（＞5 mm）處理方法同電刀組。
1.4 觀察指標
①腹部手術時間、會陰部手術時間。②術中出血量：所有術中使用紗布、吸引器瓶均于術前后稱重，差值為紗布所吸收的出血量（g）。③Miles術后3 d引流量：觀察記錄每天盆腔引流管引流液體性狀和容量總和（mL）。④應用流式細胞儀測定外周血中T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比率。根據Corral等[5]研究，C反應蛋白（CRP）在術后升高，2～3 d達峰值，故我們檢測術后第3天血白細胞計數（WBC）、中性粒細胞百分比（Neu%）、CRP、白細胞介素（IL）-6的變化。
1.5 統計學方法
應用SPSS 14.0統計軟件包進行分析。計量資料以均數±標準差描述，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 術中及術后效果指標
兩組腹部手術時間、會陰部手術時間、術后72 h引流量、術中出血量比較，超聲刀組均比電刀組有明顯減少，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
兩組直腸癌患者術中與術后資料比較（2.2 術后免疫、應激指標
治療前，兩組各免疫、應激指標水平差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組代表免疫功能的外周血T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+治療后較治療前輕度降低，CD4+/CD8+比率較術前輕度升高，但差異均無統計學意義（P＞0.05），且兩組術后指標之間的比較差異也無統計學意義（P＞0.05）。兩組WBC、Neu%、CPR、IL-6治療后均比術前有不同程度的升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術后對比，超聲刀組均比電刀組有明顯減少，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。
表3
兩組直腸癌患者術后免疫、應激指標比較（3 討論
目前，低位直腸癌（距肛門＜7 cm）的手術治療日漸合理規范，盡管國內外部分學者對距肛門5～7 cm的腫塊是否保肛的問題仍存在爭議，但Miles手術仍被認為是治療低位直腸癌的金標準[7]。由于Miles手術范圍大、創傷大、手術時間較長，在一定程度上影響了術后的恢復和免疫功能并加重了應激。
超聲刀是通過超聲頻率發生器使金屬刀頭進行機械振蕩，使與刀頭接觸組織內的水分子汽化、蛋白質氫鍵斷裂、細胞崩解、組織被切開或凝固、血管閉合骨骼化（直徑≤5 mm），達到無組織液化、空洞化效應，使之延緩組織分離，實現切割組織和止血目的，從而大大縮短手術操作時間，減輕手術創傷[8]。本研究結果也顯示，超聲刀組腹部及會陰部手術時間、術中出血量、術后72 h腹腔管引流量均比電刀組顯著減少，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示超聲刀作為一種新工具，其止血和封閉淋巴管的效果更好，殘留異物如鈦夾、線頭等更少，節省手術時間，減少術中創傷、術后引流量，加快術后恢復[9]。
應激是指機體對內外環境刺激作出的非特異性生理反應。研究顯示手術創傷可引起機體應激反應，且應激反應程度與手術創傷大小及手術時間長短有關[10]，因此手術創傷程度的減輕和手術時間的縮短對減輕術后應激反應尤為重要。外周血中性粒細胞會發揮吞噬作用，同時分泌大量細胞因子和炎性遞質，參與局部炎癥反應和急性期反應。目前大量研究顯示，手術和創傷造成的應激反應易引起WBC及中性粒細胞數量上升及功能降低[11]。本研究結果也顯示超聲刀組與電刀組術后WBC以及Neu%均比術前升高，且組間比較差異亦有統計學意義（P＜0.05）。炎癥介質如CRP和IL-6同時存在于各種手術創傷后[12]。CRP是最重要的急性期反應蛋白，是反映創傷后急性期反應的獨立指標。它與創傷的程度密切相關，手術創傷后肝細胞加速合成，CRP一般在術后4～12 h時開始升高，在24～72 h達到高峰，在以后的2周內保持一定的水平[5]。其參與宿主的防御、控制炎癥。因CPR不受抗炎藥物、免疫抑制劑、激素等影響，故可作為急性炎癥損傷程度和療效觀察的指標之一。本研究表明，兩組患者術后第3天CPR均有不同程度升高，這與其他學者研究一致[13]。術后手術創口部位局部巨噬細胞活性增加，導致IL-6等炎性介質分泌增加。在機體對創傷的應激中，IL-6是最重要的因子，有研究表明可以較為敏感的反映組織的損傷程度[14]。本研究結果顯示，超聲刀組CPR和IL-6對比電刀組上升程度顯著減少，差異有統計學意義（P＜0.05）。可能超聲刀通過機械振蕩分離組織，對局部損傷、刺激小，熱傳導小，手術時間較電刀組短、組織間損傷小[15]，引起局部炎癥和急性期反應小，應激反應較輕。本研究兩組術后免疫指標無明顯差異性，表明術后機體免疫功能并未受到明顯抑制，可能與超聲刀和電刀兩種手術工具對機體的創傷均較輕有關[16]。故顯而易見超聲刀較電刀在機體應激程度明顯降低。
總之，超聲刀是一種性能優異且逐漸被大眾認可的手術新能源。它集組織分離、止血和切割3種功能于一體，具有安全易控制的優點，既可縮短手術用時[17]，減少術中失血，簡化復雜解剖部位的手術操作過程，減少術后引流液及術后并發癥，又可降低術后創傷應激反應。因此，在開放性直腸癌Miles術中具有很好的應用前景，值得臨床推廣應用。
直腸癌是最常見的惡性腫瘤之一，低位直腸癌現仍以腹會陰聯合手術（Miles術）為主[1]。因手術等任何創傷均可導致機體應激反應發生，引發機體生理和免疫功能改變，所以以最小的手術創傷達到治療目的，最大限度地減少手術創傷對機體的影響是現代外科的努力方向[2]。在超聲刀出現前，直腸癌手術以電刀為主。超聲刀由于腹腔鏡外科而出現，但因其有同時切割組織和止血的功能，已漸被廣泛應用于開放手術[3-4]。本研究通過對比超聲刀與電刀對直腸癌Miles術中指標及手術前后免疫功能、應激的影響，評價超聲刀在開腹直腸癌Miles術中的應用價值。
1 資料與方法
1.1 一般資料
我院2007年2月－2012年8月收治的符合低位直腸癌患者82例，男48例，女34例；年齡31～76歲，平均58.6歲。納入標準：①經結腸鏡檢查、病理學檢查及臨床確診為低位直腸癌（癌腫距肛緣＜7 cm），不具備保肛指征者；②癌腫直徑＜6 cm；③術中探查未見腹水、腹膜種植，盆腔臟器無明顯受累，無遠處轉移，腫瘤位于系膜反折下方，需行Miles術。排除標準：①有遠處轉移；②有手術禁忌證；③肝、腎、心等功能異常；④有腹部手術史；⑤近期有放射治療、化學治療史；⑥有明顯腸梗阻；⑦惡液質、全身性感染、復發、合并其他部位腫瘤或有嚴重代謝障礙及內分泌或免疫系統疾病。45例術中使用超聲刀（超聲刀組），37例術中全程使用電刀（電刀組）。兩組患者年齡、性別和手術方式及病理分期等差異均無統計學意義，見表 1。
表1
兩組直腸癌患者一般資料比較
1.2 設備
GEN300數碼超聲切割止血系統（美國強生公司）；超聲刀為美國強生集團ETHICON內鏡外科公司生產的系列超聲刀，工作頻率55.5 kHz，刀頭振幅50～100 μm，功率輸出設定為3檔或5檔。電刀設備為上海滬通雙極高頻電刀（GD350-S3型6800）。
1.3 手術方法
兩組采用相同手術標準，遵循《中下段直腸癌外科治療規范》[5]，具體手術方法步驟及手術大小、淋巴結清掃詳見文獻[6]。
電刀組對于較大血管（＞3 mm）均用4號絲線結扎，腸系膜下動、靜脈以1號和4號絲線雙重結扎，直腸側韌帶以4號線結扎，會陰部電凝不能止血均需縫扎，其余均用電刀凝扎。超聲刀組除腸系膜下動、靜脈需結扎外，均采用超聲刀，直腸側韌帶亦用超聲刀切斷，會陰部除皮膚外均使用超聲刀切割止血，如遇較大血管（＞5 mm）處理方法同電刀組。
1.4 觀察指標
①腹部手術時間、會陰部手術時間。②術中出血量：所有術中使用紗布、吸引器瓶均于術前后稱重，差值為紗布所吸收的出血量（g）。③Miles術后3 d引流量：觀察記錄每天盆腔引流管引流液體性狀和容量總和（mL）。④應用流式細胞儀測定外周血中T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比率。根據Corral等[5]研究，C反應蛋白（CRP）在術后升高，2～3 d達峰值，故我們檢測術后第3天血白細胞計數（WBC）、中性粒細胞百分比（Neu%）、CRP、白細胞介素（IL）-6的變化。
1.5 統計學方法
應用SPSS 14.0統計軟件包進行分析。計量資料以均數±標準差描述，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 術中及術后效果指標
兩組腹部手術時間、會陰部手術時間、術后72 h引流量、術中出血量比較，超聲刀組均比電刀組有明顯減少，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
兩組直腸癌患者術中與術后資料比較（2.2 術后免疫、應激指標
治療前，兩組各免疫、應激指標水平差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組代表免疫功能的外周血T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+治療后較治療前輕度降低，CD4+/CD8+比率較術前輕度升高，但差異均無統計學意義（P＞0.05），且兩組術后指標之間的比較差異也無統計學意義（P＞0.05）。兩組WBC、Neu%、CPR、IL-6治療后均比術前有不同程度的升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術后對比，超聲刀組均比電刀組有明顯減少，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。
表3
兩組直腸癌患者術后免疫、應激指標比較（3 討論
目前，低位直腸癌（距肛門＜7 cm）的手術治療日漸合理規范，盡管國內外部分學者對距肛門5～7 cm的腫塊是否保肛的問題仍存在爭議，但Miles手術仍被認為是治療低位直腸癌的金標準[7]。由于Miles手術范圍大、創傷大、手術時間較長，在一定程度上影響了術后的恢復和免疫功能并加重了應激。
超聲刀是通過超聲頻率發生器使金屬刀頭進行機械振蕩，使與刀頭接觸組織內的水分子汽化、蛋白質氫鍵斷裂、細胞崩解、組織被切開或凝固、血管閉合骨骼化（直徑≤5 mm），達到無組織液化、空洞化效應，使之延緩組織分離，實現切割組織和止血目的，從而大大縮短手術操作時間，減輕手術創傷[8]。本研究結果也顯示，超聲刀組腹部及會陰部手術時間、術中出血量、術后72 h腹腔管引流量均比電刀組顯著減少，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示超聲刀作為一種新工具，其止血和封閉淋巴管的效果更好，殘留異物如鈦夾、線頭等更少，節省手術時間，減少術中創傷、術后引流量，加快術后恢復[9]。
應激是指機體對內外環境刺激作出的非特異性生理反應。研究顯示手術創傷可引起機體應激反應，且應激反應程度與手術創傷大小及手術時間長短有關[10]，因此手術創傷程度的減輕和手術時間的縮短對減輕術后應激反應尤為重要。外周血中性粒細胞會發揮吞噬作用，同時分泌大量細胞因子和炎性遞質，參與局部炎癥反應和急性期反應。目前大量研究顯示，手術和創傷造成的應激反應易引起WBC及中性粒細胞數量上升及功能降低[11]。本研究結果也顯示超聲刀組與電刀組術后WBC以及Neu%均比術前升高，且組間比較差異亦有統計學意義（P＜0.05）。炎癥介質如CRP和IL-6同時存在于各種手術創傷后[12]。CRP是最重要的急性期反應蛋白，是反映創傷后急性期反應的獨立指標。它與創傷的程度密切相關，手術創傷后肝細胞加速合成，CRP一般在術后4～12 h時開始升高，在24～72 h達到高峰，在以后的2周內保持一定的水平[5]。其參與宿主的防御、控制炎癥。因CPR不受抗炎藥物、免疫抑制劑、激素等影響，故可作為急性炎癥損傷程度和療效觀察的指標之一。本研究表明，兩組患者術后第3天CPR均有不同程度升高，這與其他學者研究一致[13]。術后手術創口部位局部巨噬細胞活性增加，導致IL-6等炎性介質分泌增加。在機體對創傷的應激中，IL-6是最重要的因子，有研究表明可以較為敏感的反映組織的損傷程度[14]。本研究結果顯示，超聲刀組CPR和IL-6對比電刀組上升程度顯著減少，差異有統計學意義（P＜0.05）。可能超聲刀通過機械振蕩分離組織，對局部損傷、刺激小，熱傳導小，手術時間較電刀組短、組織間損傷小[15]，引起局部炎癥和急性期反應小，應激反應較輕。本研究兩組術后免疫指標無明顯差異性，表明術后機體免疫功能并未受到明顯抑制，可能與超聲刀和電刀兩種手術工具對機體的創傷均較輕有關[16]。故顯而易見超聲刀較電刀在機體應激程度明顯降低。
總之，超聲刀是一種性能優異且逐漸被大眾認可的手術新能源。它集組織分離、止血和切割3種功能于一體，具有安全易控制的優點，既可縮短手術用時[17]，減少術中失血，簡化復雜解剖部位的手術操作過程，減少術后引流液及術后并發癥，又可降低術后創傷應激反應。因此，在開放性直腸癌Miles術中具有很好的應用前景，值得臨床推廣應用。
