引用本文： 楊奉玲, 王彪, 稅磊, 黃紅星, 余文興. 鼻腔嗅神經母細胞瘤誤診一例. 華西醫學, 2015, 30(12): 2221-2223. doi: 10.7507/1002-0179.20150638 復制
1 病例介紹
患者?男，71歲。因體檢分別于2013年2月、10月在我院行CT檢查示：左側上頜竇、篩竇及蝶竇炎癥，鼻息肉形成（圖 1）。患者無任何癥狀，未就醫。2013年12月，患者感左側持續性鼻塞，伴少量黏性鼻涕，無頭痛、鼻衄、嗅覺減退、復視、視力減退、牙痛等不適。自行服用感冒藥（具體不詳）后癥狀無改善，于2014年7月入外院再次行鼻竇CT及鼻內鏡檢查（圖 2），初步診斷為慢性鼻-鼻竇炎（伴鼻息肉），遂住院手術治療，術后鼻腔新生物病理檢查提示：左側鼻腔可疑嗅神經母細胞瘤（ENB）；免疫組織化學（組化）檢測示突觸素、S-100蛋白陽性，嗜鉻蛋白灶狀陽性，黑色素瘤特異性抗體HMB-45、上皮膜抗原、細胞角蛋白、平滑肌動蛋白陰性，支持ENB的診斷。術后患者鼻塞及流涕癥狀無改善，遂再次于2014年8月入我院治療。患者既往患有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、原發性高血壓、心房纖顫及老年性肺氣腫，并曾安置冠狀動脈支架。入院后體格檢查：鼻外觀無畸形，前鼻鏡下左側鼻腔內未見新生物，鼻竇區無壓痛；鼻內鏡檢查示左側鼻腔術后改變，左側鼻腔見膿性分泌物及可疑新生物；鼻竇增強CT示：左側篩竇區明顯強化團片狀影，大小約2.3 cm×1.7 cm，竇壁骨質完整，無破壞，左側上頜竇、蝶竇及額竇炎癥。考慮到患者高齡，基礎情況差，腫瘤范圍較局限，與患者及家屬溝通后，采取了經鼻內鏡腫瘤切除+放射治療（放療）的方案。術中見左側篩竇及鼻腔質脆、易出血新生物，左側上頜竇及蝶竇內黏膜腫脹，伴膿性分泌物。術后蘇木精-伊紅（HE）染色及免疫組化結果與前一次病理結果一致，符合鼻腔ENB的病理改變（圖 3）。現患者術后恢復良好，已轉入腫瘤科接受放療，目前未查見復發和轉移。
2 討論
ENB是一種起源于嗅黏膜上皮的神經外胚層惡性腫瘤，多原發于鼻腔頂部、篩板區，少數可異位發生于犁鼻器及蝶腭神經節等處[1]。該病各年齡段均可發病，45～56歲為發病高峰期，男女發病比例相當，無明顯種族傾向[2]。
2.1 臨床表現
ENB臨床表現無特異性，癥狀多與腫瘤的局部膨脹及破壞性生長有關。早期癥狀不典型，常有單側持續性鼻塞；部分患者可有鼻衄、嗅覺減退、流膿涕等；少數患者可有復視、視力下降、頭痛等；極少患者有癲癇發作、垂體功能紊亂等表現[3]。體格檢查腫瘤巨大者可出現鞍鼻，鼻內鏡檢查可發現嗅裂區、中鼻道、中鼻甲與鼻中隔之間的灰紅色帶蒂新生物，質脆，觸之易出血。晚期ENB以頸部轉移最常見，約5%～8%的患者可出現頸淋巴結轉移[4]。本例患者早期無癥狀，后僅出現單側鼻塞及流黏涕，由于對本病認識不足，且其臨床表現不典型，這可能是導致本例患者 誤診的原因之一。有學者認為，對于單側持續性鼻塞和反復鼻衄達1～2個月的患者，應高度警惕鼻腔鼻竇惡性腫瘤的發生[5]。
ENB有多種臨床分期標準，最常用的是經改良的 Kadish分期系統：A期，腫瘤局限于鼻腔內；B期，腫瘤侵及鼻腔和鼻竇；C期，超出鼻腔和鼻竇范圍，侵及鄰近結構；D期，腫瘤有遠處轉移[6]。本例患者根據影像學表現，未超越鼻腔及鼻竇范圍，屬于Kadish B期。
2.2 影像學表現
ENB的影像表現缺乏特異性。CT下ENB常呈密度不均的軟組織團塊影，周圍骨質多有破壞，增強后腫瘤呈不均勻強化。MRI可作為ENB診斷的補充，其對是否有臨近器官的侵犯可精確定位，并可區別于炎癥分泌改變，也常用于治療前后的評估。本例患者體檢及第1次入院均只做了鼻竇CT平掃，未進一步檢查以明確診斷，這警示我們，對查見單側鼻腔頂部偏前2/3處的軟組織密度影應警惕ENB的發生，有骨質破壞或眶內、顱底骨質侵犯的病例更需高度懷疑該病。
2.3 病理表現
ENB主要可通過活體組織檢查（活檢）或完全切除后病理檢查確診，但ENB血供豐富，極易出血，故活檢一般需要在手術室內操作，以便于止血[7]。HE染色后可見均一的小且圓的藍色瘤細胞，細胞質較少，細胞核濃染，核仁小或缺如。免疫組化示90%的ENB神經特異性烯醇化酶呈彌漫性陽性，大部分患者的S-100、CgA及突觸素也呈彌漫性陽性[2]。
2.4 鑒別診斷
ENB的臨床及影像表現無特異性，主要通過HE染色及免疫組化、融合基因等方法與其他鼻腔鼻竇腫瘤進行鑒別，如鼻竇未分化癌、神經內分泌癌、鼻腔惡性黑色素瘤、尤文肉瘤、橫紋肌肉瘤等[8]。另外，ENB還極易誤診為鼻息肉，本例患者即是如此。故對于單側持續性鼻塞、反復鼻衄的患者，不僅要考慮到常見病、多發病，更應引起警惕，完善影像學及病理檢查，排除惡性腫瘤。
2.5 治療
手術對ENB原發灶的治療十分重要。顱面部聯合進路手術常用于Kadish C或D期的ENB，其能充分暴露腫瘤，完整切除病變，但此種手術方式創傷大，且由于ENB常與眼、腦組織毗鄰，則可能因為保護重要器官，而未能完全切除腫瘤并保證足夠的安全邊緣[7]。經鼻內鏡切除ENB，避免了開放手術的巨大創傷，但因暴露有限，一般只用于Kadish A或B期的ENB切除[9]。若能進行全面的術前評估及熟練的術中操作，鼻內鏡下也能充分切除ENB，有效重建前顱底，患者的生存率與開放手術相當[10]。目前大多數學者不建議行預防性頸淋巴結清掃，但對有頸部淋巴結轉移的患者，需作治療性頸清掃[11]。
放療可單獨用于治療ENB，但更多用于術前或術后的輔助治療。目前，立體定向放療、調強放療等新興的放療技術在ENB的治療中得到了廣泛應用，粒子放療技術也開始應用于該病[12]。化學療法（化療）對ENB的療效尚不明確，以順鉑為基礎的化療方案有報道被用于早期較局限的患者[11]。
目前，ENB的治療方案尚多主張多學科綜合治療。不同時期的腫瘤，常需選擇不同組合形式的綜合治療方案。Dulguerov等[5]進行Meta分析得出結論，手術結合放療是ENB的最佳治療方案。本例患者高齡，全身基礎情況較差，ENB處于Kadish B期，故選擇了先行創傷較小的鼻內鏡下腫瘤切除術，再輔以放療的綜合治療方案。
2.6 預后
大部分ENB患者接受系統治療后，可獲得長達10～15年的生存期，10年的無復發生存率在50%～70%，中位復發時間為6.9年，故ENB需要較長時間的隨訪[7]。臨床及病理學分級可影響ENB的預后，治療方案對預后的影響明確，多學科綜合治療的預后明顯優于單種治療[5, 13]。本例患者目前仍在接受放療，治療過程中未查見腫瘤復發和轉移，但仍需長時間的復查和隨訪。
1 病例介紹
患者?男，71歲。因體檢分別于2013年2月、10月在我院行CT檢查示：左側上頜竇、篩竇及蝶竇炎癥，鼻息肉形成（圖 1）。患者無任何癥狀，未就醫。2013年12月，患者感左側持續性鼻塞，伴少量黏性鼻涕，無頭痛、鼻衄、嗅覺減退、復視、視力減退、牙痛等不適。自行服用感冒藥（具體不詳）后癥狀無改善，于2014年7月入外院再次行鼻竇CT及鼻內鏡檢查（圖 2），初步診斷為慢性鼻-鼻竇炎（伴鼻息肉），遂住院手術治療，術后鼻腔新生物病理檢查提示：左側鼻腔可疑嗅神經母細胞瘤（ENB）；免疫組織化學（組化）檢測示突觸素、S-100蛋白陽性，嗜鉻蛋白灶狀陽性，黑色素瘤特異性抗體HMB-45、上皮膜抗原、細胞角蛋白、平滑肌動蛋白陰性，支持ENB的診斷。術后患者鼻塞及流涕癥狀無改善，遂再次于2014年8月入我院治療。患者既往患有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、原發性高血壓、心房纖顫及老年性肺氣腫，并曾安置冠狀動脈支架。入院后體格檢查：鼻外觀無畸形，前鼻鏡下左側鼻腔內未見新生物，鼻竇區無壓痛；鼻內鏡檢查示左側鼻腔術后改變，左側鼻腔見膿性分泌物及可疑新生物；鼻竇增強CT示：左側篩竇區明顯強化團片狀影，大小約2.3 cm×1.7 cm，竇壁骨質完整，無破壞，左側上頜竇、蝶竇及額竇炎癥。考慮到患者高齡，基礎情況差，腫瘤范圍較局限，與患者及家屬溝通后，采取了經鼻內鏡腫瘤切除+放射治療（放療）的方案。術中見左側篩竇及鼻腔質脆、易出血新生物，左側上頜竇及蝶竇內黏膜腫脹，伴膿性分泌物。術后蘇木精-伊紅（HE）染色及免疫組化結果與前一次病理結果一致，符合鼻腔ENB的病理改變（圖 3）。現患者術后恢復良好，已轉入腫瘤科接受放療，目前未查見復發和轉移。
2 討論
ENB是一種起源于嗅黏膜上皮的神經外胚層惡性腫瘤，多原發于鼻腔頂部、篩板區，少數可異位發生于犁鼻器及蝶腭神經節等處[1]。該病各年齡段均可發病，45～56歲為發病高峰期，男女發病比例相當，無明顯種族傾向[2]。
2.1 臨床表現
ENB臨床表現無特異性，癥狀多與腫瘤的局部膨脹及破壞性生長有關。早期癥狀不典型，常有單側持續性鼻塞；部分患者可有鼻衄、嗅覺減退、流膿涕等；少數患者可有復視、視力下降、頭痛等；極少患者有癲癇發作、垂體功能紊亂等表現[3]。體格檢查腫瘤巨大者可出現鞍鼻，鼻內鏡檢查可發現嗅裂區、中鼻道、中鼻甲與鼻中隔之間的灰紅色帶蒂新生物，質脆，觸之易出血。晚期ENB以頸部轉移最常見，約5%～8%的患者可出現頸淋巴結轉移[4]。本例患者早期無癥狀，后僅出現單側鼻塞及流黏涕，由于對本病認識不足，且其臨床表現不典型，這可能是導致本例患者 誤診的原因之一。有學者認為，對于單側持續性鼻塞和反復鼻衄達1～2個月的患者，應高度警惕鼻腔鼻竇惡性腫瘤的發生[5]。
ENB有多種臨床分期標準，最常用的是經改良的 Kadish分期系統：A期，腫瘤局限于鼻腔內；B期，腫瘤侵及鼻腔和鼻竇；C期，超出鼻腔和鼻竇范圍，侵及鄰近結構；D期，腫瘤有遠處轉移[6]。本例患者根據影像學表現，未超越鼻腔及鼻竇范圍，屬于Kadish B期。
2.2 影像學表現
ENB的影像表現缺乏特異性。CT下ENB常呈密度不均的軟組織團塊影，周圍骨質多有破壞，增強后腫瘤呈不均勻強化。MRI可作為ENB診斷的補充，其對是否有臨近器官的侵犯可精確定位，并可區別于炎癥分泌改變，也常用于治療前后的評估。本例患者體檢及第1次入院均只做了鼻竇CT平掃，未進一步檢查以明確診斷，這警示我們，對查見單側鼻腔頂部偏前2/3處的軟組織密度影應警惕ENB的發生，有骨質破壞或眶內、顱底骨質侵犯的病例更需高度懷疑該病。
2.3 病理表現
ENB主要可通過活體組織檢查（活檢）或完全切除后病理檢查確診，但ENB血供豐富，極易出血，故活檢一般需要在手術室內操作，以便于止血[7]。HE染色后可見均一的小且圓的藍色瘤細胞，細胞質較少，細胞核濃染，核仁小或缺如。免疫組化示90%的ENB神經特異性烯醇化酶呈彌漫性陽性，大部分患者的S-100、CgA及突觸素也呈彌漫性陽性[2]。
2.4 鑒別診斷
ENB的臨床及影像表現無特異性，主要通過HE染色及免疫組化、融合基因等方法與其他鼻腔鼻竇腫瘤進行鑒別，如鼻竇未分化癌、神經內分泌癌、鼻腔惡性黑色素瘤、尤文肉瘤、橫紋肌肉瘤等[8]。另外，ENB還極易誤診為鼻息肉，本例患者即是如此。故對于單側持續性鼻塞、反復鼻衄的患者，不僅要考慮到常見病、多發病，更應引起警惕，完善影像學及病理檢查，排除惡性腫瘤。
2.5 治療
手術對ENB原發灶的治療十分重要。顱面部聯合進路手術常用于Kadish C或D期的ENB，其能充分暴露腫瘤，完整切除病變，但此種手術方式創傷大，且由于ENB常與眼、腦組織毗鄰，則可能因為保護重要器官，而未能完全切除腫瘤并保證足夠的安全邊緣[7]。經鼻內鏡切除ENB，避免了開放手術的巨大創傷，但因暴露有限，一般只用于Kadish A或B期的ENB切除[9]。若能進行全面的術前評估及熟練的術中操作，鼻內鏡下也能充分切除ENB，有效重建前顱底，患者的生存率與開放手術相當[10]。目前大多數學者不建議行預防性頸淋巴結清掃，但對有頸部淋巴結轉移的患者，需作治療性頸清掃[11]。
放療可單獨用于治療ENB，但更多用于術前或術后的輔助治療。目前，立體定向放療、調強放療等新興的放療技術在ENB的治療中得到了廣泛應用，粒子放療技術也開始應用于該病[12]。化學療法（化療）對ENB的療效尚不明確，以順鉑為基礎的化療方案有報道被用于早期較局限的患者[11]。
目前，ENB的治療方案尚多主張多學科綜合治療。不同時期的腫瘤，常需選擇不同組合形式的綜合治療方案。Dulguerov等[5]進行Meta分析得出結論，手術結合放療是ENB的最佳治療方案。本例患者高齡，全身基礎情況較差，ENB處于Kadish B期，故選擇了先行創傷較小的鼻內鏡下腫瘤切除術，再輔以放療的綜合治療方案。
2.6 預后
大部分ENB患者接受系統治療后，可獲得長達10～15年的生存期，10年的無復發生存率在50%～70%，中位復發時間為6.9年，故ENB需要較長時間的隨訪[7]。臨床及病理學分級可影響ENB的預后，治療方案對預后的影響明確，多學科綜合治療的預后明顯優于單種治療[5, 13]。本例患者目前仍在接受放療，治療過程中未查見腫瘤復發和轉移，但仍需長時間的復查和隨訪。
