引用本文： 劉曉艷, 屈俊宏. 雜交手術治療頸椎間盤突出伴脊髓神經損害圍手術期護理一例. 華西醫學, 2015, 30(12): 2215-2216. doi: 10.7507/1002-0179.20150636 復制
1 病例介紹
患者 男，50歲。因“雙手麻木1年半，走路不穩1個月”于2013年12月24日收入我科。入院后體格檢查行血常規、尿常規、乙型肝炎“兩對半”、肝腎功能、胸部X線片及心電圖檢查，均無異常。頸椎X線片側位及CT片示：頸4～6椎體前緣的前縱韌帶形成骨化，骨橋形成造成頸椎7個椎體中的4個喪失生理活動。MRI示：椎間盤突出，壓迫脊髓神經。診斷結果為：頸3/4椎間盤突出癥伴不全脊髓神經損害；頸4/5、腰5/骶1椎間盤突出；前縱韌帶骨化。于2013年12月27日在全身麻醉下行頸椎盤置換+融合的“雜交”（Hybrid）手術，在頸前右側作弧形切口，顯露頸3～6椎體前緣，安置CCRS自動撐開系統顯露頸3～6椎體前方，注射針頭標記頸5椎體，C臂定位無誤后，行頸4～5人工椎間盤置換，同法于頸5/6間置入人工椎間盤。用尖刀切開頸3/4纖維環，用髓核鉗取出椎間盤組織，磨鉆打磨頸3、4椎體。手術順利，解除頸3～4椎體脊髓壓迫，恢復頸4、5、6椎體活動性。術后未發生氣道水腫及呼吸道堵塞的情況，脊髓壓迫癥狀較術前明顯好轉。患者于2014年1月6日出院。術后3個月隨訪，頸椎活動度明顯改善，雙手麻木、走路不穩等癥狀消失。術后隨訪1年，內固定位置良好，頸椎重新獲得正常活動度，未出現關節置換后感染，愈后佳。
2 圍手術期護理
2.1 心理護理
患者入住后采用癥狀自評量表測評表[1]進行心理狀況測評，發現患者存在悲觀、失望、緊張、焦慮等心理。其主要原因為：①患病時間長，多次求醫癥狀未見改善反而愈發嚴重，造成悲觀失望。②選擇手術治療，其術式復雜、風險大、費用高，形成極大的心理壓力。對此，責任護士通過多傾聽、勤溝通的方式，對患者流露出的不良情緒進行安慰和疏導；并主動介紹病情及手術治療方案，告之主管教授醫療團隊在頸椎病動力重建治療領域已取得的成就，提高患者信心，使之以積極的心態接受治療；加強與患者家屬的溝通協調，使之協同做好患者術前思想平穩、術后康復訓練工作，幫助患者早日康復。
2.2 術前訓練與護理
2.2.1 術前氣管、食管推移訓練
術前3～5 d指導患者用拇指和第2～4指端，在頸外皮下插入右側胸鎖乳突肌內側緣的內臟鞘和血管神經鞘之間，先左右搖擺氣管，進行放松。然后將氣管、食管持續向左側牽拉推移或用另一手協助牽拉，開始牽拉時力度盡量緩和，但推移必須超過中線，并避免牽拉過程的中斷。訓練由3次/d、15 min/次逐漸遞增到4次/d、30～40 min/次，直到術前1 d停止。每次訓練強度據患者的耐受程度而定，訓練體位選用去枕平臥肩下墊枕、頭略后伸位。訓練過程中嚴密觀察患者有無喘憋、喉頭水腫等情況，一旦發生立即停止。
2.2.2 頸部伸制動體位訓練
術前3 d患者選仰臥位、肩部墊枕，行頸部伸制動體位訓練，30 min/次，3～5次/d，以盡量適應手術時的頸過伸強迫體位。但對進行性脊髓受壓癥狀的患者禁忌做頸椎后仰運動。
2.2.3 呼吸功能訓練
術前指導患者進行深而慢的膈、腹肌式呼吸訓練，利用手握式阻力訓練器吸氣，通過將管子直徑由大變小，改變吸氣阻力，逐漸改善吸氣肌力及耐力。指導患者有效咳嗽咳痰，注意保暖，積極預防術后肺部感染。
2.2.4 口腔護理
術前1周禁止吸煙，忌食燙食、粗糙食物，防止口腔黏膜破潰。同時安排患者到口腔科進行專項檢查、耳鼻喉科會診，排除相關疾患。做好口腔清潔，術前1周用0.05%氯已定溶液4次/d漱口，使用硫酸慶大霉素4萬U+地塞米松磷酸鈉注射液1 mg超聲霧化吸入，2～3次/d。
2.3 術后護理與康復訓練
2.3.1 術后氣道管理
術后患者頸部制動，保持中立位，頭頸兩側置鹽袋保護。床旁備氣管切開包，嚴密觀察有無聲音嘶啞、嗆咳、喉頭水腫的發生，協助患者咳嗽排痰。
2.3.2 生命體征觀察
頸椎手術可影響延髓呼吸中樞和循環系統，易引起呼吸功能減弱和血壓下降，心率減慢，心電圖異常等[2]。患者回病房后即予24 h監測脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度和心電圖，特別注意觀察呼吸和血氧飽和度。術后每15～30分鐘觀測1次呼吸和血氧飽和度，術后常規低流量給氧4 h。
2.3.3 神經系統監測
術畢返回病房后，立即檢查上下肢感覺運動情況，及時發現有無神經損害。術后24 h內，每2小時檢查1次神經功能，48 h內每4小時檢查1次，然后每班檢查1次。患者清醒后，在頭頸部制動下，即指導患者活動四肢，做腕、手指、腳趾活動，判斷術后有無血管神經損傷。術后前3 d，頸部制動。
2.3.4 術后訓練
①術后第3天，指導患者家屬在臥位下協助佩戴頸托，佩戴中注意松緊適宜，并觀察有無氣緊、頭暈等不適，頸托需佩戴好后，患者方可坐起或下床。爾后可在戴頸圍情況下行坐、站位及肩、肘、腕、手指關節功能活動訓練，3次/d，1 h/次。然后視患者情況，給予床邊扶欄行走、下蹲動作訓練及抬腿訓練。②術后第4天～3周，可在康復醫師和專業護士的指導下，緩慢行頸部前曲、后仰、左偏轉、右偏轉、左旋轉、右旋轉等訓練。運動幅度由小到大，運動強度由5 min/次、5組/d遞增到10 min/次、10組/d訓練。鍛煉需視患者病情、體質、適應能力循序漸進推進，以患者不感到疲勞和疼痛為度。③術后第3～8周繼續戴頸托頸部制動，以促進頸椎前路椎間植骨融合。8周后可加強頸部功能鍛煉，直至恢復日常生活需要。患者在頸部制動期夜間休息時可不戴頸托，但需鹽袋固定，預防脫位。
2.4 延續性護理
患者出院時，囑定期在門診進行復查；脊柱專科護士在1、2、3、6個月和1年內以電話形式進行跟蹤隨訪，通過系統的護理評估，對發現的問題進行階段性及針對性干預，避免病情的反復及惡化。
3 討論
頸椎間盤退變引起髓核或部分軟骨盤向椎管突出，導致神經根受壓而致的脊髓型頸椎病，常合并前、后縱韌帶肥厚骨化，椎體后緣骨刺，并伴有脊髓壓迫，病理基礎復雜。臨床處理時需根據具體臨床表現和影像學特點，選擇不同的手術方式[3]。
Hybrid手術是結合介入治療和外科手術各自優勢聯合治療復雜病變的新手術方法[4]。Hybrid手術有2層含義：一方面是在外科治療前后利用經皮介入技術為分期手術創造條件或進行外科手術后的補救，另一方面是開胸后在影像學的引導下利用介入器械結合外科常規術式進行畸形的矯正[5]。Hybrid手術治療三節段頸椎病可較好維持頸椎生理曲度，避免術后手術節段曲度不良，減少術后頸椎整體活動度過度丟失、相鄰節段椎間盤退變的可能性，有效避免前縱韌帶骨化加重，較好維持頸部肌群受力，減少術后頸部軸性癥狀的發生。護理方面，由于在常規外科手術護理的同時還要融入介入手術的護理，增加了護理的難度。實施個性化的圍手術期護理管理可有效降低術后并發癥，增強患者康復信心，最大限度地促進患者康復。
1 病例介紹
患者 男，50歲。因“雙手麻木1年半，走路不穩1個月”于2013年12月24日收入我科。入院后體格檢查行血常規、尿常規、乙型肝炎“兩對半”、肝腎功能、胸部X線片及心電圖檢查，均無異常。頸椎X線片側位及CT片示：頸4～6椎體前緣的前縱韌帶形成骨化，骨橋形成造成頸椎7個椎體中的4個喪失生理活動。MRI示：椎間盤突出，壓迫脊髓神經。診斷結果為：頸3/4椎間盤突出癥伴不全脊髓神經損害；頸4/5、腰5/骶1椎間盤突出；前縱韌帶骨化。于2013年12月27日在全身麻醉下行頸椎盤置換+融合的“雜交”（Hybrid）手術，在頸前右側作弧形切口，顯露頸3～6椎體前緣，安置CCRS自動撐開系統顯露頸3～6椎體前方，注射針頭標記頸5椎體，C臂定位無誤后，行頸4～5人工椎間盤置換，同法于頸5/6間置入人工椎間盤。用尖刀切開頸3/4纖維環，用髓核鉗取出椎間盤組織，磨鉆打磨頸3、4椎體。手術順利，解除頸3～4椎體脊髓壓迫，恢復頸4、5、6椎體活動性。術后未發生氣道水腫及呼吸道堵塞的情況，脊髓壓迫癥狀較術前明顯好轉。患者于2014年1月6日出院。術后3個月隨訪，頸椎活動度明顯改善，雙手麻木、走路不穩等癥狀消失。術后隨訪1年，內固定位置良好，頸椎重新獲得正常活動度，未出現關節置換后感染，愈后佳。
2 圍手術期護理
2.1 心理護理
患者入住后采用癥狀自評量表測評表[1]進行心理狀況測評，發現患者存在悲觀、失望、緊張、焦慮等心理。其主要原因為：①患病時間長，多次求醫癥狀未見改善反而愈發嚴重，造成悲觀失望。②選擇手術治療，其術式復雜、風險大、費用高，形成極大的心理壓力。對此，責任護士通過多傾聽、勤溝通的方式，對患者流露出的不良情緒進行安慰和疏導；并主動介紹病情及手術治療方案，告之主管教授醫療團隊在頸椎病動力重建治療領域已取得的成就，提高患者信心，使之以積極的心態接受治療；加強與患者家屬的溝通協調，使之協同做好患者術前思想平穩、術后康復訓練工作，幫助患者早日康復。
2.2 術前訓練與護理
2.2.1 術前氣管、食管推移訓練
術前3～5 d指導患者用拇指和第2～4指端，在頸外皮下插入右側胸鎖乳突肌內側緣的內臟鞘和血管神經鞘之間，先左右搖擺氣管，進行放松。然后將氣管、食管持續向左側牽拉推移或用另一手協助牽拉，開始牽拉時力度盡量緩和，但推移必須超過中線，并避免牽拉過程的中斷。訓練由3次/d、15 min/次逐漸遞增到4次/d、30～40 min/次，直到術前1 d停止。每次訓練強度據患者的耐受程度而定，訓練體位選用去枕平臥肩下墊枕、頭略后伸位。訓練過程中嚴密觀察患者有無喘憋、喉頭水腫等情況，一旦發生立即停止。
2.2.2 頸部伸制動體位訓練
術前3 d患者選仰臥位、肩部墊枕，行頸部伸制動體位訓練，30 min/次，3～5次/d，以盡量適應手術時的頸過伸強迫體位。但對進行性脊髓受壓癥狀的患者禁忌做頸椎后仰運動。
2.2.3 呼吸功能訓練
術前指導患者進行深而慢的膈、腹肌式呼吸訓練，利用手握式阻力訓練器吸氣，通過將管子直徑由大變小，改變吸氣阻力，逐漸改善吸氣肌力及耐力。指導患者有效咳嗽咳痰，注意保暖，積極預防術后肺部感染。
2.2.4 口腔護理
術前1周禁止吸煙，忌食燙食、粗糙食物，防止口腔黏膜破潰。同時安排患者到口腔科進行專項檢查、耳鼻喉科會診，排除相關疾患。做好口腔清潔，術前1周用0.05%氯已定溶液4次/d漱口，使用硫酸慶大霉素4萬U+地塞米松磷酸鈉注射液1 mg超聲霧化吸入，2～3次/d。
2.3 術后護理與康復訓練
2.3.1 術后氣道管理
術后患者頸部制動，保持中立位，頭頸兩側置鹽袋保護。床旁備氣管切開包，嚴密觀察有無聲音嘶啞、嗆咳、喉頭水腫的發生，協助患者咳嗽排痰。
2.3.2 生命體征觀察
頸椎手術可影響延髓呼吸中樞和循環系統，易引起呼吸功能減弱和血壓下降，心率減慢，心電圖異常等[2]。患者回病房后即予24 h監測脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度和心電圖，特別注意觀察呼吸和血氧飽和度。術后每15～30分鐘觀測1次呼吸和血氧飽和度，術后常規低流量給氧4 h。
2.3.3 神經系統監測
術畢返回病房后，立即檢查上下肢感覺運動情況，及時發現有無神經損害。術后24 h內，每2小時檢查1次神經功能，48 h內每4小時檢查1次，然后每班檢查1次。患者清醒后，在頭頸部制動下，即指導患者活動四肢，做腕、手指、腳趾活動，判斷術后有無血管神經損傷。術后前3 d，頸部制動。
2.3.4 術后訓練
①術后第3天，指導患者家屬在臥位下協助佩戴頸托，佩戴中注意松緊適宜，并觀察有無氣緊、頭暈等不適，頸托需佩戴好后，患者方可坐起或下床。爾后可在戴頸圍情況下行坐、站位及肩、肘、腕、手指關節功能活動訓練，3次/d，1 h/次。然后視患者情況，給予床邊扶欄行走、下蹲動作訓練及抬腿訓練。②術后第4天～3周，可在康復醫師和專業護士的指導下，緩慢行頸部前曲、后仰、左偏轉、右偏轉、左旋轉、右旋轉等訓練。運動幅度由小到大，運動強度由5 min/次、5組/d遞增到10 min/次、10組/d訓練。鍛煉需視患者病情、體質、適應能力循序漸進推進，以患者不感到疲勞和疼痛為度。③術后第3～8周繼續戴頸托頸部制動，以促進頸椎前路椎間植骨融合。8周后可加強頸部功能鍛煉，直至恢復日常生活需要。患者在頸部制動期夜間休息時可不戴頸托，但需鹽袋固定，預防脫位。
2.4 延續性護理
患者出院時，囑定期在門診進行復查；脊柱專科護士在1、2、3、6個月和1年內以電話形式進行跟蹤隨訪，通過系統的護理評估，對發現的問題進行階段性及針對性干預，避免病情的反復及惡化。
3 討論
頸椎間盤退變引起髓核或部分軟骨盤向椎管突出，導致神經根受壓而致的脊髓型頸椎病，常合并前、后縱韌帶肥厚骨化，椎體后緣骨刺，并伴有脊髓壓迫，病理基礎復雜。臨床處理時需根據具體臨床表現和影像學特點，選擇不同的手術方式[3]。
Hybrid手術是結合介入治療和外科手術各自優勢聯合治療復雜病變的新手術方法[4]。Hybrid手術有2層含義：一方面是在外科治療前后利用經皮介入技術為分期手術創造條件或進行外科手術后的補救，另一方面是開胸后在影像學的引導下利用介入器械結合外科常規術式進行畸形的矯正[5]。Hybrid手術治療三節段頸椎病可較好維持頸椎生理曲度，避免術后手術節段曲度不良，減少術后頸椎整體活動度過度丟失、相鄰節段椎間盤退變的可能性，有效避免前縱韌帶骨化加重，較好維持頸部肌群受力，減少術后頸部軸性癥狀的發生。護理方面，由于在常規外科手術護理的同時還要融入介入手術的護理，增加了護理的難度。實施個性化的圍手術期護理管理可有效降低術后并發癥，增強患者康復信心，最大限度地促進患者康復。