引用本文： 陳彥影, 徐龍, 黃富國. 老年肱骨近端三、四部分骨折手術與保守治療的Meta分析. 華西醫學, 2015, 30(11): 2040-2045. doi: 10.7507/1002-0179.20150631 復制
肱骨近端骨折約占全身骨折的4%～5%[1-3]，大多數發生于老年人，其中以2部分骨折較常見，保守治療的預后較好。3、4部分骨折占肱骨近端骨折13%～16%[4-5]，是臨床治療的重點，過去多采用手術治療，療效并不滿意。近年來，隨著對肱骨近端骨折的不斷研究，很多學者提出對老年肱骨近端復雜骨折采用保守治療[6]。Den Hartog等[7]在一篇包含1 096例3、4部分骨折的綜述中報道，保守治療患者的Constant評分高于手術治療的患者，但作者也指出有可能是選擇偏倚、骨折分類不可靠以及測量偏倚等導致兩種治療結果的差異。但是非手術治療可能會出現畸形愈合、肩關節僵直、肱骨頭缺血性壞死（ANV）等并發癥從而影響患者后期的日常生活。對于治療方法選擇，仍存在爭議。目前已發表了一些關于老年肱骨近端3、4部分骨折手術治療與保守治療的研究[7-10]，這些研究的樣本量較少，大多為觀察性研究。本研究旨在通過對隨機對照研究進行Meta分析，評估兩種治療方法的療效，以期為臨床上治療方式的選擇提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（RCT）研究。
1.1.2 研究對象
老年肱骨近端3、4部分骨折。
1.1.3 干預措施
試驗組行手術治療，對照組行非手術治療。
1.1.4 結局指標
至少包括Constant評分。主要結局指標為Constant評分，次要結局指標包括后期再次手術例數、ANV例數、骨折不愈合例數及骨關節炎例數。
1.2 排除標準
① 非RCT研究；② 隨訪時間＜1年；③ 研究對象為非3、4部分骨折。
1.3 文獻檢索
以“肱骨近端骨折”、“手術治療”、“保守治療”等為關鍵詞對中國知網（CNKI）（1979年1月－2014年4月）、萬方數據庫（1982年1月－2014年4月）等中文數據庫進行檢索；以“proximal humeral fractures”、“surgical treatment”、“conservative treatment”等為檢索詞對Medline（1946年1月－2014年4月）、PubMed （1966年1月－2014年4月）、Embase （1974年1月－2014年4月）、Cochrane Database of Systematic Reviews（2005年1月－2014年4月）等數據庫檢索，獲得相關文獻。無語言限制及文獻類型限制。詳細閱讀每篇文獻的題目和摘要，任何可能為臨床RCT文獻全文閱讀。此外，對與肱骨近端骨折相關的綜述及研究后面所附參考文獻進行檢索，尋找可能納入Meta分析的研究。
1.4 數據提取及文獻質量評價
數據由2位作者獨立地從文獻中獲取，每篇文獻需提取的數據包括：研究類型、證據水平、病例數、平均隨訪時間、性別、平均年齡、干預措施、Constant評分及并發癥。對納入的文獻質量評價依據的是Jadad量表[11]。主要對隨機方案產生、是否實施盲法、是否描述退出或失訪例數及其理由來進行質量評價，＜3分為低質量，≥3分為高質量。存在爭議的數據由第三方決定。
1.5 統計學方法
采用Cochrance協作網提供的RevMan 5.2軟件對資料進行統計學分析。連續性變量（Constant評分）用加權均數差（WMD）為效應尺度指標，二分類變量（后期再次手術、ANV、骨折不愈合及骨關節炎）的效應尺度指標采用相對危險度（RR），均計算95%置信區間（95%CI）。由χ2檢驗進行異質性檢驗，研究間統計學同質性較好（P≥0.10，I2≤50%）時采用固定效應模型進行Meta分析；而有統計學異質性（P＜0.10，I2＞50%）時則分析原因，尋找異質性的來源，采用隨機效應模型進行分析，并行敏感性分析。檢驗水準雙側α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索及篩選結果
最初共檢索出與研究相關的文獻365篇，經過詳細閱讀標題及摘要，確定共有5篇[12-16]為RCT，符合本次Meta分析。文獻檢索流程圖見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入文獻基本特征及方法學質量評價
5項研究1篇發表于1997年[12]，4篇發表于2011年－2012年[13-16]。每項研究患者29～53例不等，共計226例，均為3、4部分骨折，年齡56～92歲。各項研究中試驗組與對照組患者的人口統計學基線分析差異無統計學意義。隨訪時間1～3年。試驗組為手術治療，包括張力帶固定、鋼板固定及肱骨頭置換等；對照組為非手術治療，包括手法復位和吊帶懸吊或外展支架固定術，各研究基本相同。每項研究中肩關節功能測定均包括Constant評分。每項試驗質量評價依據Jadad量表，每項≥3分。見表 1、2。
表1
納入文獻基本特征
表2
納入文獻方法學質量評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 Constant評分
5項研究均提供隨訪中Constant評分，5項研究的無統計學異質性（I2=0%，P=0.83），采用固定效應模式進行分析。結果顯示在隨訪期間，經手術治療的患者與經保守治療的患者肩關節功能Constant評分差異無統計學意義[WMD=0.48分，95%CI（-4.39，5.35）分，P=0.85]。見圖 2。
圖2
試驗組與對照組Constant評分Meta分析森林圖
2.3.2 ANV發生率
有4項研究（179例）[12-15]提及患者隨訪中出現ANV，研究間無統計學異質性（P=0.40，I2=0%），采用固定效應模型進行分析。結果顯示兩組ANV發生率差異無統計學意義[RR=0.66，95%CI（0.37，1.16），P=0.15]。見圖 3。
圖3
試驗組與對照組ANV發生率Meta分析森林圖
2.3.3 骨折不愈合發生率
有4項研究（177例）[12-14, 16]提供了隨訪中出現骨折不愈合的情況，研究間無統計學異質性（P=0.58，I2=0%），采用固定效應模型進行分析。結果顯示手術治療與非手術治療骨折不愈合發生率差異無統計學意義[RR=0.56，95%CI（0.20，1.58），P=0.27]。見圖 4。
圖4
試驗組與對照組骨折不愈合發生率Meta分析森林圖
2.3.4 肩關節骨關節炎發生率
有3項研究（131例）[12, 14-15]報告了患者隨訪中出現肩關節骨關節炎，研究間無統計學異質性（P=0.32，I2=12%），采用固定效應模型進行分析。分析結果顯示保守治療與手術治療患者肩關節骨關節炎發生率差異無統計學意義[RR=0.35，95%CI（0.10，1.22），P=0.10]。見圖 5。
圖5
試驗組與對照組骨關節炎發生率Meta分析森林圖
2.3.5 再次手術發生率
有4項研究（197例）[14-16]記錄了隨訪中兩組患者需再度進行手術治療的情況，研究間無統計學異質性（P=0.42，I2=0%），采用固定效應模型進行分析。分析結果顯示兩組再次手術發生率差異有統計學意義[RR=3.52，95%CI（1.18，10.45），P=0.02]，試驗組高于對照組。見圖 6。
圖6
試驗組與對照組再次進行手術治療發生率Meta分析森林圖
3 討論
據流行病學調查顯示，肱骨近端骨折屬于三大常見骨折之一，尤其在60歲以上的人群中，肱骨近端骨折較髖部骨折更為常見[17-18]。隨著人口老齡化，肱骨近端骨折發病率在未來幾十年將呈上升趨勢。對于肱骨近端穩定性骨折常采用保守治療，而3、4部分骨折是臨床治療的重點，傳統的治療觀點為手術治療。對于老年患者，常常同時患有骨質疏松癥，身體健康狀況差無法承受手術治療，生活自理能力差等，導致手術困難、術后肩關節康復鍛煉困難，最終肩關節功能恢復也并非十分理想。另外患者術后如出現鋼板、螺釘松動甚至斷裂，假體脫位等需再次手術[19-21]，更是增加了患者的傷痛及經濟負擔。相對而言，保守治療創傷小、操作簡單、花費少，后期肩關節功能也能達到患者日常生活自理的要求，但保守治療可能會出現骨折畸形愈合、ANV、骨不連接及創傷性骨關節炎等并發癥[6]。近些年來，不斷有這一類型骨折的研究報道，但研究結果不一致，目前對這一類型骨折的治療方法的選擇仍有爭議。Handoll等[22]2012年在Cochrane數據庫（在線）中發表了一篇關于成人肱骨近端骨折治療的Meta分析，對于目前文獻中報道的關于成年患者肱骨近端骨折治療方法進行詳細的比較并進行統計分析，包括23個試驗，共計1 238例患者。在該研究中，作者對不同保守治療方法進行比較、保守治療與手術治療進行比較、不同手術方法進行比較，作者對各種治療進行詳盡、全面的比較，有些比較僅在2項試驗中進行，作者最終認為，沒有足夠的證據可以確定何種治療方法對于肱骨近端骨折治療最有效。
本研究對5項符合納入標準的RCT研究進行了Meta分析，共計患者226例，比較老年肱骨近端3、4部分骨折手術治療與保守治療兩種治療方法中患者肩關節功能（Constant評分）以及幾種常見的并發癥（骨折不愈合、ANV、骨關節炎及后期再次手術）的發生情況。5項試驗中手術方法包括：張力帶、鎖定鋼板、肱骨頭置換等，保守治療基本相同。通過統計分析，結果并未支持手術治療組患者肩關節功能優于保守治療組患者，也不支持手術治療組的ANV發病率低于保守治療組。所以，就本研究結果而言，對于這一類型骨折，手術治療與保守治療患者的肩關節功能無明顯差異，手術治療風險高、花費多，后期再次手術可能性大，這一類型患者多為老年患者，術后恢復差，基礎身體健康狀況差，故不建議優先選擇手術治療。
本研究納入的5項試驗依據Jadad量表，每項≥3分屬于高質量。試驗組和對照組之間的年齡、性別比例等基線水平比較差異無統計學意義，因此研究分析結果可信度較高。但本研究亦存在一定的局限性。首先，本次Meta分析僅納入5項試驗研究，這樣分析得出的結果可能存在偏倚。并且5項試驗手術方法不同，包括張力帶、鎖定鋼板、肱骨頭置換等多種手術方式，保守治療的患肢制動時間不同，隨訪時間分為12、24、50個月不等，而本次研究僅籠統地分為手術治療與保守治療，未進行各亞組間分析，也可能產生偏倚。其次，每項試驗樣本量少，有可能使各研究結果的差別未顯示出來。
總之，在肩關節功能恢復方面，本次Meta分析的結果未明確顯示何種治療方法更為有效，但本次研究結果仍可以為臨床工作者提供一定的參考。鑒于本次研究的局限性，對于這一類型骨折的治療需要一個高質量、有長期隨訪結果的大規模RCT研究來證實何種治療方法最有效。
肱骨近端骨折約占全身骨折的4%～5%[1-3]，大多數發生于老年人，其中以2部分骨折較常見，保守治療的預后較好。3、4部分骨折占肱骨近端骨折13%～16%[4-5]，是臨床治療的重點，過去多采用手術治療，療效并不滿意。近年來，隨著對肱骨近端骨折的不斷研究，很多學者提出對老年肱骨近端復雜骨折采用保守治療[6]。Den Hartog等[7]在一篇包含1 096例3、4部分骨折的綜述中報道，保守治療患者的Constant評分高于手術治療的患者，但作者也指出有可能是選擇偏倚、骨折分類不可靠以及測量偏倚等導致兩種治療結果的差異。但是非手術治療可能會出現畸形愈合、肩關節僵直、肱骨頭缺血性壞死（ANV）等并發癥從而影響患者后期的日常生活。對于治療方法選擇，仍存在爭議。目前已發表了一些關于老年肱骨近端3、4部分骨折手術治療與保守治療的研究[7-10]，這些研究的樣本量較少，大多為觀察性研究。本研究旨在通過對隨機對照研究進行Meta分析，評估兩種治療方法的療效，以期為臨床上治療方式的選擇提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（RCT）研究。
1.1.2 研究對象
老年肱骨近端3、4部分骨折。
1.1.3 干預措施
試驗組行手術治療，對照組行非手術治療。
1.1.4 結局指標
至少包括Constant評分。主要結局指標為Constant評分，次要結局指標包括后期再次手術例數、ANV例數、骨折不愈合例數及骨關節炎例數。
1.2 排除標準
① 非RCT研究；② 隨訪時間＜1年；③ 研究對象為非3、4部分骨折。
1.3 文獻檢索
以“肱骨近端骨折”、“手術治療”、“保守治療”等為關鍵詞對中國知網（CNKI）（1979年1月－2014年4月）、萬方數據庫（1982年1月－2014年4月）等中文數據庫進行檢索；以“proximal humeral fractures”、“surgical treatment”、“conservative treatment”等為檢索詞對Medline（1946年1月－2014年4月）、PubMed （1966年1月－2014年4月）、Embase （1974年1月－2014年4月）、Cochrane Database of Systematic Reviews（2005年1月－2014年4月）等數據庫檢索，獲得相關文獻。無語言限制及文獻類型限制。詳細閱讀每篇文獻的題目和摘要，任何可能為臨床RCT文獻全文閱讀。此外，對與肱骨近端骨折相關的綜述及研究后面所附參考文獻進行檢索，尋找可能納入Meta分析的研究。
1.4 數據提取及文獻質量評價
數據由2位作者獨立地從文獻中獲取，每篇文獻需提取的數據包括：研究類型、證據水平、病例數、平均隨訪時間、性別、平均年齡、干預措施、Constant評分及并發癥。對納入的文獻質量評價依據的是Jadad量表[11]。主要對隨機方案產生、是否實施盲法、是否描述退出或失訪例數及其理由來進行質量評價，＜3分為低質量，≥3分為高質量。存在爭議的數據由第三方決定。
1.5 統計學方法
采用Cochrance協作網提供的RevMan 5.2軟件對資料進行統計學分析。連續性變量（Constant評分）用加權均數差（WMD）為效應尺度指標，二分類變量（后期再次手術、ANV、骨折不愈合及骨關節炎）的效應尺度指標采用相對危險度（RR），均計算95%置信區間（95%CI）。由χ2檢驗進行異質性檢驗，研究間統計學同質性較好（P≥0.10，I2≤50%）時采用固定效應模型進行Meta分析；而有統計學異質性（P＜0.10，I2＞50%）時則分析原因，尋找異質性的來源，采用隨機效應模型進行分析，并行敏感性分析。檢驗水準雙側α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索及篩選結果
最初共檢索出與研究相關的文獻365篇，經過詳細閱讀標題及摘要，確定共有5篇[12-16]為RCT，符合本次Meta分析。文獻檢索流程圖見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入文獻基本特征及方法學質量評價
5項研究1篇發表于1997年[12]，4篇發表于2011年－2012年[13-16]。每項研究患者29～53例不等，共計226例，均為3、4部分骨折，年齡56～92歲。各項研究中試驗組與對照組患者的人口統計學基線分析差異無統計學意義。隨訪時間1～3年。試驗組為手術治療，包括張力帶固定、鋼板固定及肱骨頭置換等；對照組為非手術治療，包括手法復位和吊帶懸吊或外展支架固定術，各研究基本相同。每項研究中肩關節功能測定均包括Constant評分。每項試驗質量評價依據Jadad量表，每項≥3分。見表 1、2。
表1
納入文獻基本特征
表2
納入文獻方法學質量評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 Constant評分
5項研究均提供隨訪中Constant評分，5項研究的無統計學異質性（I2=0%，P=0.83），采用固定效應模式進行分析。結果顯示在隨訪期間，經手術治療的患者與經保守治療的患者肩關節功能Constant評分差異無統計學意義[WMD=0.48分，95%CI（-4.39，5.35）分，P=0.85]。見圖 2。
圖2
試驗組與對照組Constant評分Meta分析森林圖
2.3.2 ANV發生率
有4項研究（179例）[12-15]提及患者隨訪中出現ANV，研究間無統計學異質性（P=0.40，I2=0%），采用固定效應模型進行分析。結果顯示兩組ANV發生率差異無統計學意義[RR=0.66，95%CI（0.37，1.16），P=0.15]。見圖 3。
圖3
試驗組與對照組ANV發生率Meta分析森林圖
2.3.3 骨折不愈合發生率
有4項研究（177例）[12-14, 16]提供了隨訪中出現骨折不愈合的情況，研究間無統計學異質性（P=0.58，I2=0%），采用固定效應模型進行分析。結果顯示手術治療與非手術治療骨折不愈合發生率差異無統計學意義[RR=0.56，95%CI（0.20，1.58），P=0.27]。見圖 4。
圖4
試驗組與對照組骨折不愈合發生率Meta分析森林圖
2.3.4 肩關節骨關節炎發生率
有3項研究（131例）[12, 14-15]報告了患者隨訪中出現肩關節骨關節炎，研究間無統計學異質性（P=0.32，I2=12%），采用固定效應模型進行分析。分析結果顯示保守治療與手術治療患者肩關節骨關節炎發生率差異無統計學意義[RR=0.35，95%CI（0.10，1.22），P=0.10]。見圖 5。
圖5
試驗組與對照組骨關節炎發生率Meta分析森林圖
2.3.5 再次手術發生率
有4項研究（197例）[14-16]記錄了隨訪中兩組患者需再度進行手術治療的情況，研究間無統計學異質性（P=0.42，I2=0%），采用固定效應模型進行分析。分析結果顯示兩組再次手術發生率差異有統計學意義[RR=3.52，95%CI（1.18，10.45），P=0.02]，試驗組高于對照組。見圖 6。
圖6
試驗組與對照組再次進行手術治療發生率Meta分析森林圖
3 討論
據流行病學調查顯示，肱骨近端骨折屬于三大常見骨折之一，尤其在60歲以上的人群中，肱骨近端骨折較髖部骨折更為常見[17-18]。隨著人口老齡化，肱骨近端骨折發病率在未來幾十年將呈上升趨勢。對于肱骨近端穩定性骨折常采用保守治療，而3、4部分骨折是臨床治療的重點，傳統的治療觀點為手術治療。對于老年患者，常常同時患有骨質疏松癥，身體健康狀況差無法承受手術治療，生活自理能力差等，導致手術困難、術后肩關節康復鍛煉困難，最終肩關節功能恢復也并非十分理想。另外患者術后如出現鋼板、螺釘松動甚至斷裂，假體脫位等需再次手術[19-21]，更是增加了患者的傷痛及經濟負擔。相對而言，保守治療創傷小、操作簡單、花費少，后期肩關節功能也能達到患者日常生活自理的要求，但保守治療可能會出現骨折畸形愈合、ANV、骨不連接及創傷性骨關節炎等并發癥[6]。近些年來，不斷有這一類型骨折的研究報道，但研究結果不一致，目前對這一類型骨折的治療方法的選擇仍有爭議。Handoll等[22]2012年在Cochrane數據庫（在線）中發表了一篇關于成人肱骨近端骨折治療的Meta分析，對于目前文獻中報道的關于成年患者肱骨近端骨折治療方法進行詳細的比較并進行統計分析，包括23個試驗，共計1 238例患者。在該研究中，作者對不同保守治療方法進行比較、保守治療與手術治療進行比較、不同手術方法進行比較，作者對各種治療進行詳盡、全面的比較，有些比較僅在2項試驗中進行，作者最終認為，沒有足夠的證據可以確定何種治療方法對于肱骨近端骨折治療最有效。
本研究對5項符合納入標準的RCT研究進行了Meta分析，共計患者226例，比較老年肱骨近端3、4部分骨折手術治療與保守治療兩種治療方法中患者肩關節功能（Constant評分）以及幾種常見的并發癥（骨折不愈合、ANV、骨關節炎及后期再次手術）的發生情況。5項試驗中手術方法包括：張力帶、鎖定鋼板、肱骨頭置換等，保守治療基本相同。通過統計分析，結果并未支持手術治療組患者肩關節功能優于保守治療組患者，也不支持手術治療組的ANV發病率低于保守治療組。所以，就本研究結果而言，對于這一類型骨折，手術治療與保守治療患者的肩關節功能無明顯差異，手術治療風險高、花費多，后期再次手術可能性大，這一類型患者多為老年患者，術后恢復差，基礎身體健康狀況差，故不建議優先選擇手術治療。
本研究納入的5項試驗依據Jadad量表，每項≥3分屬于高質量。試驗組和對照組之間的年齡、性別比例等基線水平比較差異無統計學意義，因此研究分析結果可信度較高。但本研究亦存在一定的局限性。首先，本次Meta分析僅納入5項試驗研究，這樣分析得出的結果可能存在偏倚。并且5項試驗手術方法不同，包括張力帶、鎖定鋼板、肱骨頭置換等多種手術方式，保守治療的患肢制動時間不同，隨訪時間分為12、24、50個月不等，而本次研究僅籠統地分為手術治療與保守治療，未進行各亞組間分析，也可能產生偏倚。其次，每項試驗樣本量少，有可能使各研究結果的差別未顯示出來。
總之，在肩關節功能恢復方面，本次Meta分析的結果未明確顯示何種治療方法更為有效，但本次研究結果仍可以為臨床工作者提供一定的參考。鑒于本次研究的局限性，對于這一類型骨折的治療需要一個高質量、有長期隨訪結果的大規模RCT研究來證實何種治療方法最有效。
