引用本文： 陳宇, 周宗科, 沈彬, 楊靜, 康鵬德, 裴福興. 內收肌切斷術在晚期股骨頭壞死合并髖外展受限中的應用. 華西醫學, 2015, 30(11): 2046-2049. doi: 10.7507/1002-0179.20150581 復制
人工全髖關節置換術（THA）是晚期股骨頭壞死等多種髖關節疾病的重要治療方式，能顯著緩解患者的髖關節疼痛，糾正髖關節畸形，提高患者生活質量，且越來越受到肯定[1-2]。晚期股骨頭壞死的患者往往伴隨著嚴重的髖關節活動受限，特別是外展活動受限明顯。但臨床上單純的THA在糾正晚期股骨頭壞死的髖外展活動受限方面存在一定的局限性[3]，容易出現髖關節內收畸形，也容易造成髖關節后脫位[3]。因此，臨床上有研究主張在較嚴重的髖內收畸形患者行THA的同時行髖內收肌切斷術（HAA），以增加術后患者髖關節的活動范圍及預防后脫位的發生[4-7]。目前少有研究表明THA+HAA的治療股骨頭壞死合并髖內收畸形，患者術后髖關節外展改善效果。本研究通過對施行單純THA和THA+HAA的兩組患者手術前后髖關節外展活動度、Harris評分的比較，判斷THA+HAA的治療效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性收集四川大學華西醫院2011年6月－2012年5月收治的股骨頭壞死合并髖外展受限的患者。納入標準：① 股骨頭壞死（Ficat Ⅳ期）且合并髖外展受限，病程＞3年；② 患者具有明顯的臨床癥狀，且對生活質量造成嚴重影響。排除標準：① 合并嚴重運動系統疾病者；② 合并神經系統疾病者；③ 合并嚴重內科疾病者；④ 股骨頭壞死，病程較短，且無明顯髖關節外展活動受限。
共納入74例患者，其中男52例，女22例；年齡49～66歲，平均50.55歲；病因：酒精性66例，激素性8例。所有手術均由同一高年資醫療組長完成，38例行單純THA（THA組），36例行THA+HAA（THA+HAA組）。THA組男28例，女10例；年齡41～64歲，平均52.9歲。THA+HAA組男24例，女12例；年齡44～67歲，平均53.3歲。兩組患者在年齡、性別組成等方面差異無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 方法
1.2.1 術前評估
根據病歷資料，記錄患者年齡、病因、有無合并內科疾病等。評估術前患側髖關節主動外展活動度及患側髖關節Harris評分[8]。
1.2.2 手術方法
所有患者均在全身麻醉下采取側臥位后外側入路。切開闊筋膜及闊筋膜張肌，緊貼股骨切斷部分股方肌，在轉子窩切斷外旋肌群附著點，切除關節囊，根據術前測量結果在小轉子上截除股骨頭，結合術中髖臼和股骨髓腔的實際大小和骨質條件選擇合適的假體。由于該類患者多比較年輕，均選用生物固定型假體。對于嚴重骨質疏松患者，加用髖臼螺釘。完成THA后，術中肌肉松弛下被動活動髖關節的屈伸外展活動，如果外展活動受限，較術前改善＜10°者，則在腹股溝以及恥骨聯合消毒，將精索或圓韌帶在恥骨聯合外側0.5 cm處捫及，并推向外側，在內收肌恥骨結節處肌止點處作0.5 cm切口，外展大腿，切斷長收肌、短收肌止點（可捫及的深淺兩束）；感到明顯松弛感后，消毒縫合加壓包扎。
1.2.3 術后處理
術后患者常規使用第2代頭孢菌類抗生素（頭孢唑啉或頭孢呋辛），使用低分子肝素抗凝預防深靜脈血栓形成。所有患者術后第2天均在醫生指導下，借助步行器下地行走，進行股四頭肌和外展肌功能鍛煉，并測量患髖外展被動活動度，評估患側髖關節Harris評分。
1.3 觀察指標
住院期間收集患者術前、術后1周髖被動外展活動度和Harris評分，門診隨訪收集術后12個月髖主動外展活動度和Harris評分。
1.4 統計學方法
使用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計量資料符合正態分布，以均數±標準差表示，兩組間出血量以及手術時間采用獨立樣本t檢驗，兩組間以及各時間點間的髖關節外展活動度與Harris評分比較采用重復測量資料的方差分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 手術結果
THA組和THA+HAA組的手術時間分別為（83.7±10.3）、（84.4±13.3） min，差異無統計學意義（t=0.433，P=0.720）；THA組和THA+HAA組的術中出血量分別為（147.9±45.6）、（145.1±47.7） mL，差異無統計學意義（t=-0.567，P=0.501）。兩組患者術后傷口均Ⅰ期愈合，THA+HAA組的36例患者術后無明顯大腿內側血腫，無會陰區血腫形成；2例患者術后出現陰囊輕度腫脹，予以抬高陰囊處理后，術后4 d 腫脹基本消退；其余患者術后恢復良好。THA組患者無上述并發癥。
2.2 兩組髖關節外展活動度
術前，兩組患者髖關節主動外展活動度比較差異無統計學意義（P＞0.05）。術后1周，兩組髖關節被動外展活動度均較術前提高，差異有統計學意義（P＜0.05）；THA+HAA組的髖關節被動外展活動度及較其術前增加值均高于THA組，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后12個月，兩組髖關節主動外展活動度均較術前提高，差異有統計學意義（P＜0.05）；THA+HAA組的髖關節主動外展活動度及其較術前增加值均高于THA組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
兩組髖關節外展活動度（2.3 兩組Harris評分比較
術前兩組患者髖關節Harris評分差異無統計學意義（P＞0.05）。術后1周，兩組Harris評分均較術前提高，差異有統計學意義（P＜0.05）；THA+HAA組的髖關節Harris評分及其較術前增加值均高于THA組，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后12個月，兩組Harris評分均較術前和術后1周提高，差異有統計學意義（P＜0.05）；THA+HAA組的髖關節Harris評分及其較術前增加值均高于THA組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組術后12個月Harris評分較術前增加值均高于術后1周時的增加值，差異統計學有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
兩組髖關節Harris評分（3 討論
3.1 股骨頭壞死合并髖外展受限病因分析
股骨頭缺血性壞死的患者大部分均有使用激素（35%～40%）或長期大量嗜酒史（20%～40%），小部分患者為創傷后（20%～40%）的股骨頭血供遭到破壞導致[9]。一方面，激素、乙醇均可導致血液流變學改變，血液的高黏度使股骨頭軟骨下的血管內血流減慢瘀滯，導致血管內凝血而發生股骨頭缺血性壞死[10]；另一方面，骨髓基質細胞在激素以及乙醇作用下傾向脂肪細胞過量分化以及脂肪細胞增生肥大，壓迫血竇，股骨頭內壓增高，繼發股骨頭發生缺血性壞死[11-13]。但是目前股骨頭壞死的發病機制尚未完全清楚，理論學說也是眾說紛紜[14-16]。
晚期股骨頭壞死的患者在臨床典型體征為髖內收畸形、步態變小。有文獻報道，股骨頭壞死和髖內收肌攣縮存在一定相關性[17]。內收肌攣縮可導致髖臼和股骨頭之間壓力增加，促進股骨頭缺血壞死；股骨頭壞死塌陷后，髖關節功能喪失，內收肌群攣縮[1]，同時導致髖外展受限，進一步加重股骨頭壓力，加快壞死，最后髖關節出現持續疼痛，外展受限，跛行，嚴重影響生活質量[18]。本研究納入的股骨頭壞死的患者病程＞3年，均有不同程度的髖內收畸形，表明股骨頭壞死的病程可能會影響髖外展活動受限。
3.2 股骨頭壞死合并髖外展受限的治療分析
THA是目前治療股骨頭壞死疾病最有效的方法之一[5]，具有手術安全性高、術后恢復效果好的特點。但是對于合并嚴重的內收肌攣縮的患者進行THA，我院臨床觀察發現患者術后早期髖關節外展活動恢復不十分令人滿意。且治療上早年多以康復手法進行關節松解為主，輔以佩戴外展支具鞏固康復效果[19]。但其康復時間較長，且關節活動度會出現一定的反彈。近年來文獻報道同時采用閉孔神經切斷和HAA治療髖外展活動受限[18]，獲得良好效果。也有學者采用小針刀松解內側關節囊和內收肌來改善髖外展功能，獲得良好療效[20]。但是上述文獻報道均針對未行THA的股骨頭壞死的患者進行治療，目前國內外鮮有THA術后外展受限的治療方案的報道。可能與THA術后能一定程度的改善髖外展受限，隨訪未予重視有關。
我院在隨訪中發現合并髖內收畸形晚期股骨頭壞死的患者行THA后，外展功能恢復并不滿意，因此針對部分嚴重合并髖內收畸形晚期股骨頭壞死的患者采用THA+HAA治療方案。本研究中發現THA+HAA治療組在術后1周髖關節被動外展活動度以及Harris評分較術前都有明顯增加，術后12個月隨訪時髖關節被動外展活動度以及Harris評分較術前都有明顯增加，且較僅行THA組增加明顯，表明HAA能夠在THA的基礎上增加早期患者術后髖關節被動活動度，為患者進行主動外展活動鍛煉提供了一定的幫助，提高患者術后髖關節外展功能。
3.3 HAA的優缺點
已往HAA是在腹股溝下做3 cm切口，游離并切斷雙側長收肌、短收肌；本組采用的方案為內收肌恥骨止點切斷術，此方案的優點為手術切斷的為恥骨結節止點處的內收肌群肌腱止點，此處為肌肉腱性部分移行區，血供相對來說較少，手術創傷和失血量小，本研究中THA+HAA組的術中出血量與THA組相比較，差異無統計學意義。但有文獻報道，HAA不僅可以改善患者外展受限的功能，也能預防髖關節后脫位[21]，但術后有可能出現出血、精索以及圓韌帶損傷、陰囊血腫、大腿血腫、會陰區疼痛等并發癥。因為在恥骨結節內收肌群止點處內側有閉孔血管神經，淺面有男性的精索以及女性的子宮圓韌帶通過，一旦損傷，往往會出現嚴重的臨床并發癥。因此操作過程中一定要捫及清楚精索以及圓韌帶并將其推向大腿外側。
本研究術后僅有2例陰囊腫脹，無出血以及大腿會陰血腫形成。可見HAA不會增加患者的失血風險，陰囊腫脹可能跟皮下積血、壓迫靜脈回流有關，陰囊抬高、局部熱敷后，癥狀緩解消失。因此根據目前觀察，HAA風險較小，但有無其他并發癥尚需進一步的隨訪和研究。
3.4 本研究局限性
本研究病例均為回顧性收集，未進行嚴格的配對隨機雙盲分組，可能存在一定病例選擇偏倚，且術后患者髖外展功能受疼痛、依從性、體位等影響因素較多，故僅進行了術后1周、12個月2個時間節點隨訪，中遠期效果尚需進一步跟蹤和隨訪。
綜上所述，對于晚期股骨頭壞死合并髖關節內收畸形較為嚴重的患者，行THA同時切斷內收肌群止點能有效改善髖外展功能受限，進而提高患者術后生活質量以及滿意度。
人工全髖關節置換術（THA）是晚期股骨頭壞死等多種髖關節疾病的重要治療方式，能顯著緩解患者的髖關節疼痛，糾正髖關節畸形，提高患者生活質量，且越來越受到肯定[1-2]。晚期股骨頭壞死的患者往往伴隨著嚴重的髖關節活動受限，特別是外展活動受限明顯。但臨床上單純的THA在糾正晚期股骨頭壞死的髖外展活動受限方面存在一定的局限性[3]，容易出現髖關節內收畸形，也容易造成髖關節后脫位[3]。因此，臨床上有研究主張在較嚴重的髖內收畸形患者行THA的同時行髖內收肌切斷術（HAA），以增加術后患者髖關節的活動范圍及預防后脫位的發生[4-7]。目前少有研究表明THA+HAA的治療股骨頭壞死合并髖內收畸形，患者術后髖關節外展改善效果。本研究通過對施行單純THA和THA+HAA的兩組患者手術前后髖關節外展活動度、Harris評分的比較，判斷THA+HAA的治療效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性收集四川大學華西醫院2011年6月－2012年5月收治的股骨頭壞死合并髖外展受限的患者。納入標準：① 股骨頭壞死（Ficat Ⅳ期）且合并髖外展受限，病程＞3年；② 患者具有明顯的臨床癥狀，且對生活質量造成嚴重影響。排除標準：① 合并嚴重運動系統疾病者；② 合并神經系統疾病者；③ 合并嚴重內科疾病者；④ 股骨頭壞死，病程較短，且無明顯髖關節外展活動受限。
共納入74例患者，其中男52例，女22例；年齡49～66歲，平均50.55歲；病因：酒精性66例，激素性8例。所有手術均由同一高年資醫療組長完成，38例行單純THA（THA組），36例行THA+HAA（THA+HAA組）。THA組男28例，女10例；年齡41～64歲，平均52.9歲。THA+HAA組男24例，女12例；年齡44～67歲，平均53.3歲。兩組患者在年齡、性別組成等方面差異無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 方法
1.2.1 術前評估
根據病歷資料，記錄患者年齡、病因、有無合并內科疾病等。評估術前患側髖關節主動外展活動度及患側髖關節Harris評分[8]。
1.2.2 手術方法
所有患者均在全身麻醉下采取側臥位后外側入路。切開闊筋膜及闊筋膜張肌，緊貼股骨切斷部分股方肌，在轉子窩切斷外旋肌群附著點，切除關節囊，根據術前測量結果在小轉子上截除股骨頭，結合術中髖臼和股骨髓腔的實際大小和骨質條件選擇合適的假體。由于該類患者多比較年輕，均選用生物固定型假體。對于嚴重骨質疏松患者，加用髖臼螺釘。完成THA后，術中肌肉松弛下被動活動髖關節的屈伸外展活動，如果外展活動受限，較術前改善＜10°者，則在腹股溝以及恥骨聯合消毒，將精索或圓韌帶在恥骨聯合外側0.5 cm處捫及，并推向外側，在內收肌恥骨結節處肌止點處作0.5 cm切口，外展大腿，切斷長收肌、短收肌止點（可捫及的深淺兩束）；感到明顯松弛感后，消毒縫合加壓包扎。
1.2.3 術后處理
術后患者常規使用第2代頭孢菌類抗生素（頭孢唑啉或頭孢呋辛），使用低分子肝素抗凝預防深靜脈血栓形成。所有患者術后第2天均在醫生指導下，借助步行器下地行走，進行股四頭肌和外展肌功能鍛煉，并測量患髖外展被動活動度，評估患側髖關節Harris評分。
1.3 觀察指標
住院期間收集患者術前、術后1周髖被動外展活動度和Harris評分，門診隨訪收集術后12個月髖主動外展活動度和Harris評分。
1.4 統計學方法
使用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計量資料符合正態分布，以均數±標準差表示，兩組間出血量以及手術時間采用獨立樣本t檢驗，兩組間以及各時間點間的髖關節外展活動度與Harris評分比較采用重復測量資料的方差分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 手術結果
THA組和THA+HAA組的手術時間分別為（83.7±10.3）、（84.4±13.3） min，差異無統計學意義（t=0.433，P=0.720）；THA組和THA+HAA組的術中出血量分別為（147.9±45.6）、（145.1±47.7） mL，差異無統計學意義（t=-0.567，P=0.501）。兩組患者術后傷口均Ⅰ期愈合，THA+HAA組的36例患者術后無明顯大腿內側血腫，無會陰區血腫形成；2例患者術后出現陰囊輕度腫脹，予以抬高陰囊處理后，術后4 d 腫脹基本消退；其余患者術后恢復良好。THA組患者無上述并發癥。
2.2 兩組髖關節外展活動度
術前，兩組患者髖關節主動外展活動度比較差異無統計學意義（P＞0.05）。術后1周，兩組髖關節被動外展活動度均較術前提高，差異有統計學意義（P＜0.05）；THA+HAA組的髖關節被動外展活動度及較其術前增加值均高于THA組，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后12個月，兩組髖關節主動外展活動度均較術前提高，差異有統計學意義（P＜0.05）；THA+HAA組的髖關節主動外展活動度及其較術前增加值均高于THA組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
兩組髖關節外展活動度（2.3 兩組Harris評分比較
術前兩組患者髖關節Harris評分差異無統計學意義（P＞0.05）。術后1周，兩組Harris評分均較術前提高，差異有統計學意義（P＜0.05）；THA+HAA組的髖關節Harris評分及其較術前增加值均高于THA組，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后12個月，兩組Harris評分均較術前和術后1周提高，差異有統計學意義（P＜0.05）；THA+HAA組的髖關節Harris評分及其較術前增加值均高于THA組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組術后12個月Harris評分較術前增加值均高于術后1周時的增加值，差異統計學有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
兩組髖關節Harris評分（3 討論
3.1 股骨頭壞死合并髖外展受限病因分析
股骨頭缺血性壞死的患者大部分均有使用激素（35%～40%）或長期大量嗜酒史（20%～40%），小部分患者為創傷后（20%～40%）的股骨頭血供遭到破壞導致[9]。一方面，激素、乙醇均可導致血液流變學改變，血液的高黏度使股骨頭軟骨下的血管內血流減慢瘀滯，導致血管內凝血而發生股骨頭缺血性壞死[10]；另一方面，骨髓基質細胞在激素以及乙醇作用下傾向脂肪細胞過量分化以及脂肪細胞增生肥大，壓迫血竇，股骨頭內壓增高，繼發股骨頭發生缺血性壞死[11-13]。但是目前股骨頭壞死的發病機制尚未完全清楚，理論學說也是眾說紛紜[14-16]。
晚期股骨頭壞死的患者在臨床典型體征為髖內收畸形、步態變小。有文獻報道，股骨頭壞死和髖內收肌攣縮存在一定相關性[17]。內收肌攣縮可導致髖臼和股骨頭之間壓力增加，促進股骨頭缺血壞死；股骨頭壞死塌陷后，髖關節功能喪失，內收肌群攣縮[1]，同時導致髖外展受限，進一步加重股骨頭壓力，加快壞死，最后髖關節出現持續疼痛，外展受限，跛行，嚴重影響生活質量[18]。本研究納入的股骨頭壞死的患者病程＞3年，均有不同程度的髖內收畸形，表明股骨頭壞死的病程可能會影響髖外展活動受限。
3.2 股骨頭壞死合并髖外展受限的治療分析
THA是目前治療股骨頭壞死疾病最有效的方法之一[5]，具有手術安全性高、術后恢復效果好的特點。但是對于合并嚴重的內收肌攣縮的患者進行THA，我院臨床觀察發現患者術后早期髖關節外展活動恢復不十分令人滿意。且治療上早年多以康復手法進行關節松解為主，輔以佩戴外展支具鞏固康復效果[19]。但其康復時間較長，且關節活動度會出現一定的反彈。近年來文獻報道同時采用閉孔神經切斷和HAA治療髖外展活動受限[18]，獲得良好效果。也有學者采用小針刀松解內側關節囊和內收肌來改善髖外展功能，獲得良好療效[20]。但是上述文獻報道均針對未行THA的股骨頭壞死的患者進行治療，目前國內外鮮有THA術后外展受限的治療方案的報道。可能與THA術后能一定程度的改善髖外展受限，隨訪未予重視有關。
我院在隨訪中發現合并髖內收畸形晚期股骨頭壞死的患者行THA后，外展功能恢復并不滿意，因此針對部分嚴重合并髖內收畸形晚期股骨頭壞死的患者采用THA+HAA治療方案。本研究中發現THA+HAA治療組在術后1周髖關節被動外展活動度以及Harris評分較術前都有明顯增加，術后12個月隨訪時髖關節被動外展活動度以及Harris評分較術前都有明顯增加，且較僅行THA組增加明顯，表明HAA能夠在THA的基礎上增加早期患者術后髖關節被動活動度，為患者進行主動外展活動鍛煉提供了一定的幫助，提高患者術后髖關節外展功能。
3.3 HAA的優缺點
已往HAA是在腹股溝下做3 cm切口，游離并切斷雙側長收肌、短收肌；本組采用的方案為內收肌恥骨止點切斷術，此方案的優點為手術切斷的為恥骨結節止點處的內收肌群肌腱止點，此處為肌肉腱性部分移行區，血供相對來說較少，手術創傷和失血量小，本研究中THA+HAA組的術中出血量與THA組相比較，差異無統計學意義。但有文獻報道，HAA不僅可以改善患者外展受限的功能，也能預防髖關節后脫位[21]，但術后有可能出現出血、精索以及圓韌帶損傷、陰囊血腫、大腿血腫、會陰區疼痛等并發癥。因為在恥骨結節內收肌群止點處內側有閉孔血管神經，淺面有男性的精索以及女性的子宮圓韌帶通過，一旦損傷，往往會出現嚴重的臨床并發癥。因此操作過程中一定要捫及清楚精索以及圓韌帶并將其推向大腿外側。
本研究術后僅有2例陰囊腫脹，無出血以及大腿會陰血腫形成。可見HAA不會增加患者的失血風險，陰囊腫脹可能跟皮下積血、壓迫靜脈回流有關，陰囊抬高、局部熱敷后，癥狀緩解消失。因此根據目前觀察，HAA風險較小，但有無其他并發癥尚需進一步的隨訪和研究。
3.4 本研究局限性
本研究病例均為回顧性收集，未進行嚴格的配對隨機雙盲分組，可能存在一定病例選擇偏倚，且術后患者髖外展功能受疼痛、依從性、體位等影響因素較多，故僅進行了術后1周、12個月2個時間節點隨訪，中遠期效果尚需進一步跟蹤和隨訪。
綜上所述，對于晚期股骨頭壞死合并髖關節內收畸形較為嚴重的患者，行THA同時切斷內收肌群止點能有效改善髖外展功能受限，進而提高患者術后生活質量以及滿意度。
