引用本文： 羅秋平, 王娟, 廖茗伊, 李直, 張倩雯, 李箭. 股神經阻滯在前交叉韌帶重建術后對疼痛和康復的影響. 華西醫學, 2015, 30(11): 2050-2053. doi: 10.7507/1002-0179.20150582 復制
前膝交叉韌帶是維持膝關節穩定的重要結構，具有限制脛骨前移和脛骨內旋的功能，但前交叉韌帶也是容易受損傷的韌帶，其損傷常見于運動創傷和交通事故，損傷后常用的手術方法為關節鏡下前交叉韌帶重建術。目前前交叉韌帶重建術已取得了較好的效果，但術后的療效不僅取決于重建方法，也取決于對患者的康復護理。股神經阻滯在前交叉韌帶重建術中應用較多，且具有明顯的鎮痛作用[1]，但減輕術后疼痛只是康復的一部分，是否股神經阻滯也有利于術后膝關節功能的恢復，有著重大的研究意義。為了探討股神經阻滯在前交叉韌帶重建術后對疼痛和康復的影響，我們運用隨機對照法將我院骨科接受初次單側前交叉韌帶重建手術的患者隨機分為股神經阻滯組和空白對照組進行比較。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2014年6月－9月因前交叉韌帶斷裂入院接受交叉韌帶重建術的患者共62例。納入標準：① 單側單純前交叉韌帶完全斷裂，其他膝關節韌帶損傷較輕；② 術前美國麻醉醫師學會分級為Ⅰ～Ⅲ級；③ 傷前患膝正常；④ 患者手術方式為硬脊膜外腔麻醉下取自體同側骨-髕腱-骨移植進行前交叉韌帶重建手術。排除標準：① 有明顯骨關節炎、類風濕性關節炎、強直性脊柱炎等關節病變；② 既往或近期有阿片類藥物服用史，對阿片類和磺胺類藥物過敏；③ 年齡＞60歲。納入的62例患者中，男26例，女36例；年齡14～45歲，平均34.9歲；體質量指數19.6～32.1 kg/m2，平均26.0 kg/m2；病程7～21 d，平均14.9 d；左膝手術27例，右膝手術35例。
將入選的62例患者按隨機數表法分為股神經阻滯組（31例）和空白對照組（31例）。兩組患者年齡、性別、體質量指數、病程等指標差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 1。本研究對試驗對象、觀察者及統計分析人員采取盲法且經醫學倫理委員會審核批準，所有患者均簽署知情同意書。
表1
股神經阻滯組與對照組患者前交叉韌帶重建術一般情況比較（n=31）
1.2 鎮痛方案
1.2.1 術前
術前兩組患者均進行康復指導、疼痛宣教及視覺模擬評分（VAS）量表培訓，讓患者了解手術方法、初步掌握功能鍛煉要點及功能鍛煉的重要性，掌握下肢肌肉收縮和關節屈伸運動。術前3 d定時開始口服塞來昔布（200 mg，2次/d），有服用禁忌者給予相當劑量的對乙酰氨基酚。
1.2.2 術中
股神經阻滯組：術前30 min股神經阻滯組由同一組麻醉醫生在超聲定位下于腹股溝中點下2 cm用0.75%羅哌卡因30 mL行股神經阻滯術。對照組：不行股神經阻滯。
所有患者前交叉韌帶重建術由同一組醫生完成且手術方法相同，均為硬脊膜外腔麻醉下取自體同側骨-髕腱-骨移植進行前交叉韌帶重建手術。手術時間25～40 min，平均31.2 min。
1.2.3 術后
所有患者返回病房后予以切口周圍冰敷24 h。麻醉消退后，患者進行全范圍屈伸踝關節訓練，疼痛減輕后行股四頭肌腘繩肌等長練習。術后第2天起可做直腿抬高試驗，并開始逐漸進行膝關節活動鍛煉，活動程度根據患者耐受情況而定。術后第1天早晨開始口服塞來昔布或雙氯芬酸鈉（200 mg，2次/d）至出院，同時加用胃黏膜保護劑。術后不能耐受疼痛者，給予嗎啡肌肉注射解救。
出院后：囑患者每天練習被動屈曲膝關節至100°。繼續強化肌力練習以及直腿抬高練習。當肌力達到3級后自主下地活動，患肢逐漸增加負重，并加做下蹲練習以及跪坐和蹬踏練習。
1.3 觀察指標
分別于術后2 h、1 d、2 d、7 d、14 d、28 d測患者活動后疼痛VAS評分以及膝關節活動度。評估患者術后2、6、12、24、48 h及出院當天的股四頭肌肌力等級。并記錄患者在住院期間傷口感染的發生情況、嗎啡搶救的次數及用量，惡心嘔吐等不良反應的發生次數。本試驗收集數據與統計分析由不同研究者完成。
1.4 統計學方法
采用SPSS 19.0統計軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，兩組間均數比較采用獨立樣本t/t'檢驗；四格表資料用χ2檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
2.1 術后VAS評分
術后2 h～7 d，兩組活動后VAS評分股神經阻滯組小于空白對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后14 d和術后28 d，兩組活動后VAS評分差異無統計學意義（P＞0.05），見表 2。
表2
兩組患者前交叉韌帶重建術后活動后VAS評分比較（n=31，2.2 術后膝關節活動度與股四頭肌肌力等級
術后2 h～28 d，股神經阻滯組關節活動度均大于空白對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 3。術后2～12 h，股神經阻滯組股四頭肌肌力小于空白對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后24 h到出院當天，兩組股四頭肌肌力差異無統計學意義（P＞0.05），見表 4。
表3
兩組患者前交叉韌帶重建術后關節活動度比較（n=31，
表4
股神經阻滯組與對照組患者前交叉韌帶重建術后股四頭肌肌力比較（n=31，2.3 其他指標
股神經阻滯組術后有7例（22.6%）使用了嗎啡鎮痛，平均用量為（8.2±1.8）mg；空白對照組14例使用了（45.2%）嗎啡鎮痛，平均用量為（9.6±2.3）mg；股神經阻滯組使用嗎啡例數與空白對照組差異無統計學意義（χ2=3.528，P=0.060），使用劑量差異有統計學意義（t=2.641，P=0.011）。股神經阻滯組發生惡心、嘔吐的有6例（19.4%），空白對照組有3例（9.7%），差異無統計學意義（χ2=1.170，P=0.279）。兩組術后均未出現切口周圍感染、關節內感染等。
3 討論
關節鏡下韌帶重建術，目前已成為治療前交叉韌帶損傷療效最確切、創傷最小的方法。為保證手術效果，術后康復護理已成為越來越受到重視的環節[2]。股神經阻滯可防止痛覺傳導至灰質后角兼具周圍及中樞阻滯效果[3]，具有良好的膝關節手術鎮痛作用，在全膝關節置換以及交叉韌帶重建術中應用較多。本研究術后2 h～7 d股神經阻滯組疼痛評分都低于對照組，股神經阻滯組嗎啡使用劑量低于對照組，表示股神經阻滯在術后鎮痛效果較好。由于股神經阻滯能有效減輕術后疼痛，從而有助于患者術后的早期康復鍛煉，有利于患者膝關節功能的康復，本研究顯示患者術后膝關節活動度股神經阻滯組顯著高于對照組。股神經是控制股四頭肌的神經，當股神經阻滯時，股四頭肌肌力會減弱，阻滯作用消失后，肌力會恢復到正常的對照水平，所以股神經阻滯對肌力的影響時間短，不會影響患者早期功能鍛煉，如本研究結果，肌力只在術后2～12 h股神經阻滯組偏低，12 h以后的評分都與對照組差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者術后均未出現切口周圍感染、關節內感染等，說明股神經阻滯不會增加前交叉韌帶重建術后感染的機會。
本研究中股神經阻滯使用的藥物為羅哌卡因，羅哌卡因是一種與布比卡因鎮痛效果相似的長效酰胺類局部麻醉藥物，低濃度時（≤0.75%）幾乎無心血管系統和神經毒性等 [4-6]。本研究中股神經阻滯組發生惡心嘔吐的概率與空白對照組的差異無統計學意義（P＜0.05），表明羅哌卡因不良反應少，不影響療效。有文獻報道長時間應用環氧化酶2抑制劑可增加心血管疾病的風險[7-8]，本研究使用塞來昔布時間短，通過密切觀察患者，并未發現嚴重的心血管疾病的發生。雖然阿片類藥物會引起惡心、嘔吐、呼吸抑制等并發癥發生，使用存在一定的風險[9-10]，但到目前為止并無其他理想的鎮痛措施能夠有效、絕對安全地達到鎮痛效果，因此阿片類藥物仍然在術后鎮痛中使用較多[11-12]，本研究選擇阿片類的嗎啡用于術后疼痛的搶救，兩組患者出現少量惡心嘔吐的不良反應，但通過及時處理，均未發生嚴重的后果。
本研究的不足：① 樣本量較小，存在選擇性偏倚；② 本研究需要患者在術后14、28 d回訪，故難以避免患者出院后使用影響試驗結果的藥物或方法。
總之，股神經阻滯在前交叉韌帶重建術后能有效減輕疼痛，并且有助于患者關節功能的康復而不增加其他風險。
前膝交叉韌帶是維持膝關節穩定的重要結構，具有限制脛骨前移和脛骨內旋的功能，但前交叉韌帶也是容易受損傷的韌帶，其損傷常見于運動創傷和交通事故，損傷后常用的手術方法為關節鏡下前交叉韌帶重建術。目前前交叉韌帶重建術已取得了較好的效果，但術后的療效不僅取決于重建方法，也取決于對患者的康復護理。股神經阻滯在前交叉韌帶重建術中應用較多，且具有明顯的鎮痛作用[1]，但減輕術后疼痛只是康復的一部分，是否股神經阻滯也有利于術后膝關節功能的恢復，有著重大的研究意義。為了探討股神經阻滯在前交叉韌帶重建術后對疼痛和康復的影響，我們運用隨機對照法將我院骨科接受初次單側前交叉韌帶重建手術的患者隨機分為股神經阻滯組和空白對照組進行比較。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2014年6月－9月因前交叉韌帶斷裂入院接受交叉韌帶重建術的患者共62例。納入標準：① 單側單純前交叉韌帶完全斷裂，其他膝關節韌帶損傷較輕；② 術前美國麻醉醫師學會分級為Ⅰ～Ⅲ級；③ 傷前患膝正常；④ 患者手術方式為硬脊膜外腔麻醉下取自體同側骨-髕腱-骨移植進行前交叉韌帶重建手術。排除標準：① 有明顯骨關節炎、類風濕性關節炎、強直性脊柱炎等關節病變；② 既往或近期有阿片類藥物服用史，對阿片類和磺胺類藥物過敏；③ 年齡＞60歲。納入的62例患者中，男26例，女36例；年齡14～45歲，平均34.9歲；體質量指數19.6～32.1 kg/m2，平均26.0 kg/m2；病程7～21 d，平均14.9 d；左膝手術27例，右膝手術35例。
將入選的62例患者按隨機數表法分為股神經阻滯組（31例）和空白對照組（31例）。兩組患者年齡、性別、體質量指數、病程等指標差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 1。本研究對試驗對象、觀察者及統計分析人員采取盲法且經醫學倫理委員會審核批準，所有患者均簽署知情同意書。
表1
股神經阻滯組與對照組患者前交叉韌帶重建術一般情況比較（n=31）
1.2 鎮痛方案
1.2.1 術前
術前兩組患者均進行康復指導、疼痛宣教及視覺模擬評分（VAS）量表培訓，讓患者了解手術方法、初步掌握功能鍛煉要點及功能鍛煉的重要性，掌握下肢肌肉收縮和關節屈伸運動。術前3 d定時開始口服塞來昔布（200 mg，2次/d），有服用禁忌者給予相當劑量的對乙酰氨基酚。
1.2.2 術中
股神經阻滯組：術前30 min股神經阻滯組由同一組麻醉醫生在超聲定位下于腹股溝中點下2 cm用0.75%羅哌卡因30 mL行股神經阻滯術。對照組：不行股神經阻滯。
所有患者前交叉韌帶重建術由同一組醫生完成且手術方法相同，均為硬脊膜外腔麻醉下取自體同側骨-髕腱-骨移植進行前交叉韌帶重建手術。手術時間25～40 min，平均31.2 min。
1.2.3 術后
所有患者返回病房后予以切口周圍冰敷24 h。麻醉消退后，患者進行全范圍屈伸踝關節訓練，疼痛減輕后行股四頭肌腘繩肌等長練習。術后第2天起可做直腿抬高試驗，并開始逐漸進行膝關節活動鍛煉，活動程度根據患者耐受情況而定。術后第1天早晨開始口服塞來昔布或雙氯芬酸鈉（200 mg，2次/d）至出院，同時加用胃黏膜保護劑。術后不能耐受疼痛者，給予嗎啡肌肉注射解救。
出院后：囑患者每天練習被動屈曲膝關節至100°。繼續強化肌力練習以及直腿抬高練習。當肌力達到3級后自主下地活動，患肢逐漸增加負重，并加做下蹲練習以及跪坐和蹬踏練習。
1.3 觀察指標
分別于術后2 h、1 d、2 d、7 d、14 d、28 d測患者活動后疼痛VAS評分以及膝關節活動度。評估患者術后2、6、12、24、48 h及出院當天的股四頭肌肌力等級。并記錄患者在住院期間傷口感染的發生情況、嗎啡搶救的次數及用量，惡心嘔吐等不良反應的發生次數。本試驗收集數據與統計分析由不同研究者完成。
1.4 統計學方法
采用SPSS 19.0統計軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，兩組間均數比較采用獨立樣本t/t'檢驗；四格表資料用χ2檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
2.1 術后VAS評分
術后2 h～7 d，兩組活動后VAS評分股神經阻滯組小于空白對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后14 d和術后28 d，兩組活動后VAS評分差異無統計學意義（P＞0.05），見表 2。
表2
兩組患者前交叉韌帶重建術后活動后VAS評分比較（n=31，2.2 術后膝關節活動度與股四頭肌肌力等級
術后2 h～28 d，股神經阻滯組關節活動度均大于空白對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 3。術后2～12 h，股神經阻滯組股四頭肌肌力小于空白對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后24 h到出院當天，兩組股四頭肌肌力差異無統計學意義（P＞0.05），見表 4。
表3
兩組患者前交叉韌帶重建術后關節活動度比較（n=31，
表4
股神經阻滯組與對照組患者前交叉韌帶重建術后股四頭肌肌力比較（n=31，2.3 其他指標
股神經阻滯組術后有7例（22.6%）使用了嗎啡鎮痛，平均用量為（8.2±1.8）mg；空白對照組14例使用了（45.2%）嗎啡鎮痛，平均用量為（9.6±2.3）mg；股神經阻滯組使用嗎啡例數與空白對照組差異無統計學意義（χ2=3.528，P=0.060），使用劑量差異有統計學意義（t=2.641，P=0.011）。股神經阻滯組發生惡心、嘔吐的有6例（19.4%），空白對照組有3例（9.7%），差異無統計學意義（χ2=1.170，P=0.279）。兩組術后均未出現切口周圍感染、關節內感染等。
3 討論
關節鏡下韌帶重建術，目前已成為治療前交叉韌帶損傷療效最確切、創傷最小的方法。為保證手術效果，術后康復護理已成為越來越受到重視的環節[2]。股神經阻滯可防止痛覺傳導至灰質后角兼具周圍及中樞阻滯效果[3]，具有良好的膝關節手術鎮痛作用，在全膝關節置換以及交叉韌帶重建術中應用較多。本研究術后2 h～7 d股神經阻滯組疼痛評分都低于對照組，股神經阻滯組嗎啡使用劑量低于對照組，表示股神經阻滯在術后鎮痛效果較好。由于股神經阻滯能有效減輕術后疼痛，從而有助于患者術后的早期康復鍛煉，有利于患者膝關節功能的康復，本研究顯示患者術后膝關節活動度股神經阻滯組顯著高于對照組。股神經是控制股四頭肌的神經，當股神經阻滯時，股四頭肌肌力會減弱，阻滯作用消失后，肌力會恢復到正常的對照水平，所以股神經阻滯對肌力的影響時間短，不會影響患者早期功能鍛煉，如本研究結果，肌力只在術后2～12 h股神經阻滯組偏低，12 h以后的評分都與對照組差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者術后均未出現切口周圍感染、關節內感染等，說明股神經阻滯不會增加前交叉韌帶重建術后感染的機會。
本研究中股神經阻滯使用的藥物為羅哌卡因，羅哌卡因是一種與布比卡因鎮痛效果相似的長效酰胺類局部麻醉藥物，低濃度時（≤0.75%）幾乎無心血管系統和神經毒性等 [4-6]。本研究中股神經阻滯組發生惡心嘔吐的概率與空白對照組的差異無統計學意義（P＜0.05），表明羅哌卡因不良反應少，不影響療效。有文獻報道長時間應用環氧化酶2抑制劑可增加心血管疾病的風險[7-8]，本研究使用塞來昔布時間短，通過密切觀察患者，并未發現嚴重的心血管疾病的發生。雖然阿片類藥物會引起惡心、嘔吐、呼吸抑制等并發癥發生，使用存在一定的風險[9-10]，但到目前為止并無其他理想的鎮痛措施能夠有效、絕對安全地達到鎮痛效果，因此阿片類藥物仍然在術后鎮痛中使用較多[11-12]，本研究選擇阿片類的嗎啡用于術后疼痛的搶救，兩組患者出現少量惡心嘔吐的不良反應，但通過及時處理，均未發生嚴重的后果。
本研究的不足：① 樣本量較小，存在選擇性偏倚；② 本研究需要患者在術后14、28 d回訪，故難以避免患者出院后使用影響試驗結果的藥物或方法。
總之，股神經阻滯在前交叉韌帶重建術后能有效減輕疼痛，并且有助于患者關節功能的康復而不增加其他風險。
