引用本文： 趙秀, 胡翠蓉, 黎貴湘, 劉春英. 中西醫結合治療有機磷農藥中毒合并重癥急性胰腺炎護理一例. 華西醫學, 2015, 30(11): 2198-2199. doi: 10.7507/1002-0179.20150629 復制
1 病例介紹
患者?男，58歲。因“自服水胺硫磷4+d，腹脹腹痛2+d ”于2013年11月18日以“有機磷中毒，急性胰腺炎”收入我院。4 d前，患者因家庭矛盾自服水胺硫磷約100 mL，被送往當地醫院救治，即予以洗胃、灌腸、呋塞米20 mg靜脈注射、阿托品0.5 mg肌肉注射，解磷定1 g靜脈注射等處理。2 d前患者出現腹痛腹脹，肛門停止排氣排便，體格檢查見腹肌緊張，壓痛明顯。腹部CT示：“胰腺長大，不全性腸梗阻”，經予胃腸減壓，生長抑素泵入等處理，其腹痛腹脹仍無明顯緩解，遂轉入我院。
入院體格檢查：體溫36.3℃，脈搏54次/min，呼吸16次/min，血壓99/63 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；嗜睡、呼之能應，可回答簡單問題；定向力差，雙側瞳孔等大等圓約4 mm，對光反射弱；頸軟，可聞及喉中痰鳴；雙肺呼吸音增粗，雙下肺呼吸音降低，雙肺可聞及散在濕啰音；心律齊，各瓣區未聞及病理性雜音；全腹肌緊張且壓痛存在，無反跳痛，四肢濕冷。腹部CT示：胰腺體尾部顯示不清，胰周廣泛滲出，廣泛腹膜炎，腹腔大量積液，胃腸壁腫脹并腔內積液，結腸積氣，伴氣液平，提示梗阻可能。血液檢查示：白細胞計數4.92×109/L ，淀粉酶 196 U/L，脂肪酶 126 U/L，膽堿酯酶 701 U/L。診斷：水胺硫磷中毒；重癥急性胰腺炎。予禁食、心電監護，靜脈輸入中成藥參麥40 mL、燈盞細辛40 mL、脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）1 440 mL，肌肉注射戊乙奎醚1 mg，維持內環境穩定、阿托品化、預防感染等；同時予中藥柴芩承氣湯口服及灌腸，治療初期每2小時口服1次，50 mL/次，并用該藥200 mL加芒硝10 g，每2小時保留灌腸1次，通里攻下；此外選用六合丹外敷腹部消炎止痛，每8～10 小時更換1次，促進腹腔積液吸收[1]。經中西醫結合治療26 d，患者生命體征平穩，神志清楚，腹痛、腹脹緩解，恢復進食后無特殊不適，于2013年12月12日痊愈出院。
2 護理
2.1 常規護理
2.1.1 病情觀察
遵醫囑安置心電監護，監測患者的生命體征；密切觀察患者的神志、瞳孔、末梢循環等；觀察腹部癥狀及體征的變化；密切監測器官功能損害的癥狀及體征等。
2.1.2 準確記錄出入量
入量包括：輸入液量、口服/鼻飼及灌腸中藥量等，出量包括大小便、嘔吐物及胃腸減壓抽出物等，準確記錄出入量對準確判斷機體血容量和電解質丟失情況有重要意義。
2.1.3 胃尿管的護理
禁食、胃腸減壓，以減少胰腺分泌，注意觀察胃管中引流液的顏色、性狀及量；每日進行口腔護理2次，預防口腔感染。每天消毒尿道口2次，保持局部清潔，預防尿路感染。
2.1.4 飲食指導
發病初期禁食，待病情緩解可進食時，遵循流質-半流質-軟食-普食原則，且少量多餐低脂，并忌辛辣刺激食物。
2.2 用藥護理
2.2.1 及時給予解毒藥物
遵醫囑給予阿托品治療，使患者持續保持阿托品化，但應避免阿托品中毒。后期繼續給予鹽酸戊乙奎醚，維持阿托品化，有效地控制有機磷農藥中毒引起的中樞中毒癥狀和毒蕈堿樣中毒癥狀。
2.2.2 六合丹外敷止痛
于患者腹部外敷中藥六合丹，該藥由主要由烏梅、生大黃、生黃柏、白芷、梔子組成，具有不易干燥、軟糯黏滯、藥氣易滲入的優點，可達到消腫止痛、清熱解毒、散淤除濕及拔毒外出之功效[2]。外敷六合丹需注意，留置時間夏天6～8 h，冬天8～10 h，外敷部位皮膚若出現發紅、皮疹、瘙癢等過敏癥狀應停止用藥。
2.2.3 中藥湯劑的口服及灌腸
柴芩承氣湯主要成分為柴胡、黃芩、厚樸、枳實、生大黃、芒硝等，具有清熱解毒、通里攻下的作用。急性期口服柴芩承氣湯宜小劑量，每2小時1次，待癥狀緩解后其口服劑量可調整為200 mL/次、3次/d；灌腸劑量雖初、末期不變，但灌腸次數則由每2小時1次減少為3次/d。注意保持肛周清潔干燥，避免發生肛周皮膚浸漬。
2.2.4 中成藥靜脈輸入的護理
靜脈輸入中成藥可起到益氣養陰、活血化瘀的作用，在輸入中成藥時應用精密過濾輸液器單通道輸入，并注意有無過敏反應。
2.3 心理干預
傾聽患者內心疾苦，疏導和化解患者思想疙瘩。開導患者對生活中所遇的矛盾與問題要正確面對，想辦法積極解決；凡事要向好的方面想，對未來要有信心；要敬畏和珍惜生命，過好晚年生活。通過心理干預調暢患者情志，避免七情所傷，激勵其樹立重新生活的信心。
3 討論
有機磷農藥目前仍是我國農業生產中使用最多的農藥，大多屬劇毒和高毒類[3]。急性有機磷農藥中毒是急診常見的危重癥，并發神經、心臟、呼吸系統的損害臨床較常見，但并發急性胰腺炎臨床所見不多，如不及時發現正確救治可能危及生命[4]。
口服有機磷農藥中毒后，胰腺的脂肪組織中有機磷濃度可達血濃度的20～50倍[5]。有機磷中毒引起胰腺炎的發生機制可能有：① 有機磷農藥可直接損傷胰腺的血管，使其血流量減少，并導致了胰腺缺氧，胰腺組織的出血與壞死[6]；② 有機磷農藥中毒可促進胰液的分泌，奧狄括約肌的痙攣，導致胰管內壓力增加，胰泡破裂，胰液外溢[7]；③ 有機磷農藥吞服后有可能直接造成胃腸道的物理損傷，胃腸功能的紊亂，黏膜缺血損傷可致胃腸道細菌及內毒素的移位，細菌反流入胰管同時胰酶激活，出現胰腺破壞[8]。
根據祖國醫學“六腑以通為用”和“通則不痛”的理論及長期臨床實踐[9]，我們采用通里攻下、清熱解毒為主的治療方法，擬通過中藥達到益氣養陰、活血化瘀、清熱解毒的作用。該患者經靜脈輸入中成藥、口服柴芩承氣湯、外敷六合丹等治療，終使機體毒素及時得以排除，體況逐漸好轉出院。
綜上所述，對于有機磷農藥中毒合并重癥急性胰腺炎的患者，除了采用中西醫結合的方法治療，精心細致的護理也非常重要，特別是輕生服用有機磷中毒并導致重癥急性胰腺炎患者，恰當的心理干預也是治療的關鍵環節。
1 病例介紹
患者?男，58歲。因“自服水胺硫磷4+d，腹脹腹痛2+d ”于2013年11月18日以“有機磷中毒，急性胰腺炎”收入我院。4 d前，患者因家庭矛盾自服水胺硫磷約100 mL，被送往當地醫院救治，即予以洗胃、灌腸、呋塞米20 mg靜脈注射、阿托品0.5 mg肌肉注射，解磷定1 g靜脈注射等處理。2 d前患者出現腹痛腹脹，肛門停止排氣排便，體格檢查見腹肌緊張，壓痛明顯。腹部CT示：“胰腺長大，不全性腸梗阻”，經予胃腸減壓，生長抑素泵入等處理，其腹痛腹脹仍無明顯緩解，遂轉入我院。
入院體格檢查：體溫36.3℃，脈搏54次/min，呼吸16次/min，血壓99/63 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；嗜睡、呼之能應，可回答簡單問題；定向力差，雙側瞳孔等大等圓約4 mm，對光反射弱；頸軟，可聞及喉中痰鳴；雙肺呼吸音增粗，雙下肺呼吸音降低，雙肺可聞及散在濕啰音；心律齊，各瓣區未聞及病理性雜音；全腹肌緊張且壓痛存在，無反跳痛，四肢濕冷。腹部CT示：胰腺體尾部顯示不清，胰周廣泛滲出，廣泛腹膜炎，腹腔大量積液，胃腸壁腫脹并腔內積液，結腸積氣，伴氣液平，提示梗阻可能。血液檢查示：白細胞計數4.92×109/L ，淀粉酶 196 U/L，脂肪酶 126 U/L，膽堿酯酶 701 U/L。診斷：水胺硫磷中毒；重癥急性胰腺炎。予禁食、心電監護，靜脈輸入中成藥參麥40 mL、燈盞細辛40 mL、脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）1 440 mL，肌肉注射戊乙奎醚1 mg，維持內環境穩定、阿托品化、預防感染等；同時予中藥柴芩承氣湯口服及灌腸，治療初期每2小時口服1次，50 mL/次，并用該藥200 mL加芒硝10 g，每2小時保留灌腸1次，通里攻下；此外選用六合丹外敷腹部消炎止痛，每8～10 小時更換1次，促進腹腔積液吸收[1]。經中西醫結合治療26 d，患者生命體征平穩，神志清楚，腹痛、腹脹緩解，恢復進食后無特殊不適，于2013年12月12日痊愈出院。
2 護理
2.1 常規護理
2.1.1 病情觀察
遵醫囑安置心電監護，監測患者的生命體征；密切觀察患者的神志、瞳孔、末梢循環等；觀察腹部癥狀及體征的變化；密切監測器官功能損害的癥狀及體征等。
2.1.2 準確記錄出入量
入量包括：輸入液量、口服/鼻飼及灌腸中藥量等，出量包括大小便、嘔吐物及胃腸減壓抽出物等，準確記錄出入量對準確判斷機體血容量和電解質丟失情況有重要意義。
2.1.3 胃尿管的護理
禁食、胃腸減壓，以減少胰腺分泌，注意觀察胃管中引流液的顏色、性狀及量；每日進行口腔護理2次，預防口腔感染。每天消毒尿道口2次，保持局部清潔，預防尿路感染。
2.1.4 飲食指導
發病初期禁食，待病情緩解可進食時，遵循流質-半流質-軟食-普食原則，且少量多餐低脂，并忌辛辣刺激食物。
2.2 用藥護理
2.2.1 及時給予解毒藥物
遵醫囑給予阿托品治療，使患者持續保持阿托品化，但應避免阿托品中毒。后期繼續給予鹽酸戊乙奎醚，維持阿托品化，有效地控制有機磷農藥中毒引起的中樞中毒癥狀和毒蕈堿樣中毒癥狀。
2.2.2 六合丹外敷止痛
于患者腹部外敷中藥六合丹，該藥由主要由烏梅、生大黃、生黃柏、白芷、梔子組成，具有不易干燥、軟糯黏滯、藥氣易滲入的優點，可達到消腫止痛、清熱解毒、散淤除濕及拔毒外出之功效[2]。外敷六合丹需注意，留置時間夏天6～8 h，冬天8～10 h，外敷部位皮膚若出現發紅、皮疹、瘙癢等過敏癥狀應停止用藥。
2.2.3 中藥湯劑的口服及灌腸
柴芩承氣湯主要成分為柴胡、黃芩、厚樸、枳實、生大黃、芒硝等，具有清熱解毒、通里攻下的作用。急性期口服柴芩承氣湯宜小劑量，每2小時1次，待癥狀緩解后其口服劑量可調整為200 mL/次、3次/d；灌腸劑量雖初、末期不變，但灌腸次數則由每2小時1次減少為3次/d。注意保持肛周清潔干燥，避免發生肛周皮膚浸漬。
2.2.4 中成藥靜脈輸入的護理
靜脈輸入中成藥可起到益氣養陰、活血化瘀的作用，在輸入中成藥時應用精密過濾輸液器單通道輸入，并注意有無過敏反應。
2.3 心理干預
傾聽患者內心疾苦，疏導和化解患者思想疙瘩。開導患者對生活中所遇的矛盾與問題要正確面對，想辦法積極解決；凡事要向好的方面想，對未來要有信心；要敬畏和珍惜生命，過好晚年生活。通過心理干預調暢患者情志，避免七情所傷，激勵其樹立重新生活的信心。
3 討論
有機磷農藥目前仍是我國農業生產中使用最多的農藥，大多屬劇毒和高毒類[3]。急性有機磷農藥中毒是急診常見的危重癥，并發神經、心臟、呼吸系統的損害臨床較常見，但并發急性胰腺炎臨床所見不多，如不及時發現正確救治可能危及生命[4]。
口服有機磷農藥中毒后，胰腺的脂肪組織中有機磷濃度可達血濃度的20～50倍[5]。有機磷中毒引起胰腺炎的發生機制可能有：① 有機磷農藥可直接損傷胰腺的血管，使其血流量減少，并導致了胰腺缺氧，胰腺組織的出血與壞死[6]；② 有機磷農藥中毒可促進胰液的分泌，奧狄括約肌的痙攣，導致胰管內壓力增加，胰泡破裂，胰液外溢[7]；③ 有機磷農藥吞服后有可能直接造成胃腸道的物理損傷，胃腸功能的紊亂，黏膜缺血損傷可致胃腸道細菌及內毒素的移位，細菌反流入胰管同時胰酶激活，出現胰腺破壞[8]。
根據祖國醫學“六腑以通為用”和“通則不痛”的理論及長期臨床實踐[9]，我們采用通里攻下、清熱解毒為主的治療方法，擬通過中藥達到益氣養陰、活血化瘀、清熱解毒的作用。該患者經靜脈輸入中成藥、口服柴芩承氣湯、外敷六合丹等治療，終使機體毒素及時得以排除，體況逐漸好轉出院。
綜上所述，對于有機磷農藥中毒合并重癥急性胰腺炎的患者，除了采用中西醫結合的方法治療，精心細致的護理也非常重要，特別是輕生服用有機磷中毒并導致重癥急性胰腺炎患者，恰當的心理干預也是治療的關鍵環節。