引用本文： 羅天會, 曾玲. 主動脈竇動脈瘤破裂合并妊娠前置胎盤的圍手術期護理一例. 華西醫學, 2015, 30(11): 2194-2195. doi: 10.7507/1002-0179.20150627 復制
1 病例介紹
患者?女，22歲。因“妊娠6個月，頭昏1個月，突發心悸伴胸悶1 d ”于2014年9月15日入院。2年前行剖腹產手術。入院體格檢查：體溫36.6℃，脈搏120次/min，血壓130/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），呼吸24次/min，血氧飽和度95%，胸骨左緣第3～4肋間可聞及連續性機器樣雜音伴震顫，胎心音148次/min。入院后復查心臟彩色多普勒超聲示：主動脈無冠狀動脈竇瘤破入右心房，房間隔膨脹瘤伴缺損，心房水平左向右分流，三尖瓣輕度反流，左心室收縮功能測值正常，心動過速。腹部彩色多普勒超聲示：宮內單活胎，完全性前置胎盤，臍帶繞頸1周；右側輸尿管上段擴張伴右腎輕度積水。患者心臟功能Ⅳ級，不能平臥，予半臥位及坐位休息，給予持續低流量吸氧、改善心功能治療，并完善相關檢查，聯系產科及麻醉科進行會診討論，一致認為患者為兇險型前置胎盤，產科手術風險極大，易出現大出血、心力衰竭、心搏驟停等，建議先行我科手術，手術成功后保胎至足月再行剖腹產手術。
在保胎情況下行心臟手術已有先例，因此積極做好術前準備，于2014年9月22日在全身麻醉體外循環下行主動脈竇動脈瘤破裂修補+房間隔缺損修補術，手術順利，轉機34 min，主動脈阻斷13 min，術畢回胸外重癥監護病房（ICU）監護，持續胎心監測，術畢50 min全身麻醉清醒，7 h拔除氣管插管，ICU監護1 d，轉回普通病房繼續治療9 d后痊愈出院。胎兒正常，出院后2個月剖腹產下1名健康男嬰，體質量2 450 g，母子平安。
2 護理
2.1 術前護理
2.1.1 心理護理
患者對于疾病的轉歸及預后表現出緊張及恐懼情緒，擔心外科手術及麻醉會對胎兒智力、發育等有影響；患者此次懷孕為前置胎盤，高危妊娠，加之主動脈竇動脈瘤破裂，非常危險；患者非常焦慮，心動過速，心率120次/min以上。因此需積極做好術前心理疏導，防止過度緊張和焦慮而引起心動過速及血壓升高。多與患者談心，了解其心理狀態，以消除顧慮，減少恐懼心理；向患者介紹將要采取的手術方式，告知患者手術過程，使之認識到手術雖然有一定的風險，但已是最佳方案，鼓勵其樹立戰勝疾病的信心，積極配合完成各項術前準備。
2.1.2 心功能支持及監護
患者術前心功能Ⅳ級，術前積極心功能支持及監護以確保患者平安渡過術前準備階段。持續心電監護，根據患者氧飽和度給予鼻導管或面罩吸氧。缺氧不僅加重心力衰竭，危害患者本身，還會引起妊娠子宮收縮（宮縮），導致胎兒宮內窘迫，甚至胎盤剝離大出血。患者孕24周，心功能差，低蛋白血癥，要注意控制輸液速度不能過快，以免加重心臟負荷，造成急性左心衰竭，給予高蛋白質飲食糾正低蛋白血癥，必要時靜脈輸注人血白蛋白；注意脈壓差變化，因脈壓突然增大，有可能是竇瘤裂口繼續增大，引起類似主動脈瓣關閉不全表現，若脈壓持續減小，則有可能是心功能不全加重，甚至竇瘤破入心包形成心包填塞[1]。
2.2 術中護理
患者完全性前置胎盤，全身麻醉體外循環手術需全身肝素化，術中密切注意血壓變化以及陰道有無出血，一旦陰道出血，應高度懷疑胎盤早剝，需做好大出血搶救準備；患者手術期間體外循環轉機時灌注壓控制在60～80 mm Hg，容易出現胎兒宮內缺血，需全程監測胎兒心率，防止宮內死胎造成胎盤剝離。灌注液中加入黃體酮抑制宮縮，術中監測宮縮情況。選擇經驗豐富的心臟外科醫生，盡量減少手術時間及體外循環時間，減少術后并發癥的發生[2]。本次手術主刀醫生有在保胎情況下行心臟體外循環直視手術經驗，術中配合良好，手術體外循環時間僅為34 min，主動脈阻斷13 min。
2.3 術后護理
2.3.1 病情觀察
術后ICU監護，持續心電監護、呼吸機輔助呼吸、胎心監測，密切觀察心包縱隔引流情況，保持引流通暢，注意引流液顏色、性質及量，了解術中魚精蛋白中和后患者活化凝血時間（ACT）測量值是否恢復術前水平，防止魚精蛋白中和不足導致術后出血及胎盤剝離；本例患者體外循環轉流時維持ACT 610～649 s，停止轉流魚精中和后ACT 140 s，恢復術前水平；患者右腎輕度積水，密切注意術后小便情況，記錄每小時小便，觀察顏色及性狀；體外循環心臟手術后維持患者體內電解質及酸堿平衡是減少術后心律失常等其他并發癥的一項重要措施[3]，回ICU后立即動脈血氣分析，及時糾正酸堿及電解質失衡，穩定后每4～6 小時1次血氣分析，全面了解患者水、電解質、酸堿平衡情況；準確記錄小時出入量，保持出入量平衡。
2.3.2 血流動力學監測
患者術前已有心功能不全，加之體外循環及手術對心肌的損傷，使循環不穩定，術后血流動力學監護尤為重要。術后密切監測橈動脈壓、中心靜脈壓，觀察心率、脈搏、尿量及末梢循環情況，防止低心排綜合征[4]。患者術后ICU監護期間心率90～100次/min，心電監護未發生嚴重心律失常；中心靜脈置管處小劑量泵入腎上腺素及硝酸甘油強心及擴血管，血壓控制在120～130/60～70 mm Hg；根據患者血容量及小便情況給予靜脈補液，維持中心靜脈壓在8～10 mm Hg。
2.3.3 防止宮縮及胎盤剝離
患者術后保胎治療，持續中心靜脈泵入25%硫酸鎂以防止宮縮[5]，注意觀察患者有無硫酸鎂中毒的征兆，持續監測患者呼吸頻率，每小時觀察患者膝跳反射是否正常，一旦出現異常情況，應立即停藥。嚴密觀察患者有無陰道流血，每小時測腹圍，注意血壓等生命體征是否平穩，注意有無失血性休克癥狀；告知患者活動適度，避免劇烈活動，臥床休息，防止胎盤剝離；術后監測患者凝血功能，定期做血常規檢查，注意血小板是否正常，防止出血傾向。
2.3.4 胎兒監測
持續床旁胎心、胎動監測，保持胎心140～160次/min，一旦發現異常及時報告醫生處理；患者需持續吸氧及氧飽和度監測，防止胎兒宮內窘迫；密切注意患者有無陰道出血等胎盤早剝癥狀。
2.3.5 預防感染
嚴格遵醫囑給予頭孢菌素類抗生素抗感染治療；患者術后2 h清醒，抬高床頭45°，防止呼吸機相關性肺炎；術后7 h拔除氣管插管后，指導患者有效咳嗽、咳痰及深呼吸，配合霧化吸入、叩背等方法，促使其將痰液咳出，促進肺復張，預防肺部并發癥；盡量避免或減少各種侵入性操作，操作時嚴格遵守無菌原則；持續體溫監測，若體溫≥38.5℃，抽血培養檢查并行物理降溫，患者術后最高體溫37.6℃；口腔護理，消毒尿道口，并行會陰沖洗，2次/d。患者術后生命體征平穩后，于術后26 h拔除中心靜脈置管及動脈置管，轉出ICU。
2.3.6 心理護理與健康指導
患者術后50 min全身麻醉清醒后告知其手術過程順利，胎兒胎心正常，講解術后帶呼吸機配合及注意事項，緩解其緊張及焦慮情緒；拔除氣管插管后告知其床上適當活動，舒適體位，休息，適當排痰；告知其監護室醫生及護士24 h監護及陪伴，有任何不適立即通知醫生，使之有安全感，防止緊張情緒。
3 討論
主動脈竇動脈瘤是一種少見的先天性心臟病，是由于主動脈根部發育缺陷，在主動脈壓力作用下使主動脈竇壁變薄而呈瘤樣擴張，好發于右冠狀動脈竇，其次為無冠狀動脈竇，且大多破入右心室，近半數患者合并室間隔缺損。常于劇烈活動時發病，可迅速惡化至心力衰竭，嚴重者可致死亡，所以無論主動脈竇動脈瘤破裂與否均應手術治療[6]。妊娠合并先天性心臟病近年來逐漸增多，但妊娠期主動脈竇動脈瘤破裂較少見[7]。妊娠晚期一旦主動脈竇動脈瘤破裂應立即終止妊娠，同期行心臟竇瘤破裂修補手術，胎兒也可存活；對于妊娠中期，可進行體外循環下動脈瘤破裂修補手術，此時胎盤、胎兒成形，外界致畸的影響較小，且子宮相對不敏感，術后可繼續妊娠至胎兒成熟分娩[8]。本組患者已育有一子，此次為妊娠中期完全性前置胎盤（胎盤附著于子宮下段，胎盤下緣完全覆蓋宮頸內口），先行引產手術風險大，繼續妊娠風險也大，而在保證胎盤不剝離的前提下先行心臟病外科糾治術是其最好的選擇，經過積極的護理干預及治療，患者安全渡過危險期并康復出院。
妊娠合并先天性心臟病在保胎情況下行心臟病矯治手術是心臟外科高風險手術之一，其預后除與患者本身的生命安全密切相關外，還直接與患者胎兒的生命安全及智力發育等密切相關。因此，對此類手術，除了積極的術前準備外，術中應防胎盤剝離，醫務人員之間應密切配合，盡量縮短手術及體外循環時間，術后嚴密監測，防止宮縮，預防感染，維持血流動力學及內環境穩定，以取得滿意的效果。
1 病例介紹
患者?女，22歲。因“妊娠6個月，頭昏1個月，突發心悸伴胸悶1 d ”于2014年9月15日入院。2年前行剖腹產手術。入院體格檢查：體溫36.6℃，脈搏120次/min，血壓130/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），呼吸24次/min，血氧飽和度95%，胸骨左緣第3～4肋間可聞及連續性機器樣雜音伴震顫，胎心音148次/min。入院后復查心臟彩色多普勒超聲示：主動脈無冠狀動脈竇瘤破入右心房，房間隔膨脹瘤伴缺損，心房水平左向右分流，三尖瓣輕度反流，左心室收縮功能測值正常，心動過速。腹部彩色多普勒超聲示：宮內單活胎，完全性前置胎盤，臍帶繞頸1周；右側輸尿管上段擴張伴右腎輕度積水。患者心臟功能Ⅳ級，不能平臥，予半臥位及坐位休息，給予持續低流量吸氧、改善心功能治療，并完善相關檢查，聯系產科及麻醉科進行會診討論，一致認為患者為兇險型前置胎盤，產科手術風險極大，易出現大出血、心力衰竭、心搏驟停等，建議先行我科手術，手術成功后保胎至足月再行剖腹產手術。
在保胎情況下行心臟手術已有先例，因此積極做好術前準備，于2014年9月22日在全身麻醉體外循環下行主動脈竇動脈瘤破裂修補+房間隔缺損修補術，手術順利，轉機34 min，主動脈阻斷13 min，術畢回胸外重癥監護病房（ICU）監護，持續胎心監測，術畢50 min全身麻醉清醒，7 h拔除氣管插管，ICU監護1 d，轉回普通病房繼續治療9 d后痊愈出院。胎兒正常，出院后2個月剖腹產下1名健康男嬰，體質量2 450 g，母子平安。
2 護理
2.1 術前護理
2.1.1 心理護理
患者對于疾病的轉歸及預后表現出緊張及恐懼情緒，擔心外科手術及麻醉會對胎兒智力、發育等有影響；患者此次懷孕為前置胎盤，高危妊娠，加之主動脈竇動脈瘤破裂，非常危險；患者非常焦慮，心動過速，心率120次/min以上。因此需積極做好術前心理疏導，防止過度緊張和焦慮而引起心動過速及血壓升高。多與患者談心，了解其心理狀態，以消除顧慮，減少恐懼心理；向患者介紹將要采取的手術方式，告知患者手術過程，使之認識到手術雖然有一定的風險，但已是最佳方案，鼓勵其樹立戰勝疾病的信心，積極配合完成各項術前準備。
2.1.2 心功能支持及監護
患者術前心功能Ⅳ級，術前積極心功能支持及監護以確保患者平安渡過術前準備階段。持續心電監護，根據患者氧飽和度給予鼻導管或面罩吸氧。缺氧不僅加重心力衰竭，危害患者本身，還會引起妊娠子宮收縮（宮縮），導致胎兒宮內窘迫，甚至胎盤剝離大出血。患者孕24周，心功能差，低蛋白血癥，要注意控制輸液速度不能過快，以免加重心臟負荷，造成急性左心衰竭，給予高蛋白質飲食糾正低蛋白血癥，必要時靜脈輸注人血白蛋白；注意脈壓差變化，因脈壓突然增大，有可能是竇瘤裂口繼續增大，引起類似主動脈瓣關閉不全表現，若脈壓持續減小，則有可能是心功能不全加重，甚至竇瘤破入心包形成心包填塞[1]。
2.2 術中護理
患者完全性前置胎盤，全身麻醉體外循環手術需全身肝素化，術中密切注意血壓變化以及陰道有無出血，一旦陰道出血，應高度懷疑胎盤早剝，需做好大出血搶救準備；患者手術期間體外循環轉機時灌注壓控制在60～80 mm Hg，容易出現胎兒宮內缺血，需全程監測胎兒心率，防止宮內死胎造成胎盤剝離。灌注液中加入黃體酮抑制宮縮，術中監測宮縮情況。選擇經驗豐富的心臟外科醫生，盡量減少手術時間及體外循環時間，減少術后并發癥的發生[2]。本次手術主刀醫生有在保胎情況下行心臟體外循環直視手術經驗，術中配合良好，手術體外循環時間僅為34 min，主動脈阻斷13 min。
2.3 術后護理
2.3.1 病情觀察
術后ICU監護，持續心電監護、呼吸機輔助呼吸、胎心監測，密切觀察心包縱隔引流情況，保持引流通暢，注意引流液顏色、性質及量，了解術中魚精蛋白中和后患者活化凝血時間（ACT）測量值是否恢復術前水平，防止魚精蛋白中和不足導致術后出血及胎盤剝離；本例患者體外循環轉流時維持ACT 610～649 s，停止轉流魚精中和后ACT 140 s，恢復術前水平；患者右腎輕度積水，密切注意術后小便情況，記錄每小時小便，觀察顏色及性狀；體外循環心臟手術后維持患者體內電解質及酸堿平衡是減少術后心律失常等其他并發癥的一項重要措施[3]，回ICU后立即動脈血氣分析，及時糾正酸堿及電解質失衡，穩定后每4～6 小時1次血氣分析，全面了解患者水、電解質、酸堿平衡情況；準確記錄小時出入量，保持出入量平衡。
2.3.2 血流動力學監測
患者術前已有心功能不全，加之體外循環及手術對心肌的損傷，使循環不穩定，術后血流動力學監護尤為重要。術后密切監測橈動脈壓、中心靜脈壓，觀察心率、脈搏、尿量及末梢循環情況，防止低心排綜合征[4]。患者術后ICU監護期間心率90～100次/min，心電監護未發生嚴重心律失常；中心靜脈置管處小劑量泵入腎上腺素及硝酸甘油強心及擴血管，血壓控制在120～130/60～70 mm Hg；根據患者血容量及小便情況給予靜脈補液，維持中心靜脈壓在8～10 mm Hg。
2.3.3 防止宮縮及胎盤剝離
患者術后保胎治療，持續中心靜脈泵入25%硫酸鎂以防止宮縮[5]，注意觀察患者有無硫酸鎂中毒的征兆，持續監測患者呼吸頻率，每小時觀察患者膝跳反射是否正常，一旦出現異常情況，應立即停藥。嚴密觀察患者有無陰道流血，每小時測腹圍，注意血壓等生命體征是否平穩，注意有無失血性休克癥狀；告知患者活動適度，避免劇烈活動，臥床休息，防止胎盤剝離；術后監測患者凝血功能，定期做血常規檢查，注意血小板是否正常，防止出血傾向。
2.3.4 胎兒監測
持續床旁胎心、胎動監測，保持胎心140～160次/min，一旦發現異常及時報告醫生處理；患者需持續吸氧及氧飽和度監測，防止胎兒宮內窘迫；密切注意患者有無陰道出血等胎盤早剝癥狀。
2.3.5 預防感染
嚴格遵醫囑給予頭孢菌素類抗生素抗感染治療；患者術后2 h清醒，抬高床頭45°，防止呼吸機相關性肺炎；術后7 h拔除氣管插管后，指導患者有效咳嗽、咳痰及深呼吸，配合霧化吸入、叩背等方法，促使其將痰液咳出，促進肺復張，預防肺部并發癥；盡量避免或減少各種侵入性操作，操作時嚴格遵守無菌原則；持續體溫監測，若體溫≥38.5℃，抽血培養檢查并行物理降溫，患者術后最高體溫37.6℃；口腔護理，消毒尿道口，并行會陰沖洗，2次/d。患者術后生命體征平穩后，于術后26 h拔除中心靜脈置管及動脈置管，轉出ICU。
2.3.6 心理護理與健康指導
患者術后50 min全身麻醉清醒后告知其手術過程順利，胎兒胎心正常，講解術后帶呼吸機配合及注意事項，緩解其緊張及焦慮情緒；拔除氣管插管后告知其床上適當活動，舒適體位，休息，適當排痰；告知其監護室醫生及護士24 h監護及陪伴，有任何不適立即通知醫生，使之有安全感，防止緊張情緒。
3 討論
主動脈竇動脈瘤是一種少見的先天性心臟病，是由于主動脈根部發育缺陷，在主動脈壓力作用下使主動脈竇壁變薄而呈瘤樣擴張，好發于右冠狀動脈竇，其次為無冠狀動脈竇，且大多破入右心室，近半數患者合并室間隔缺損。常于劇烈活動時發病，可迅速惡化至心力衰竭，嚴重者可致死亡，所以無論主動脈竇動脈瘤破裂與否均應手術治療[6]。妊娠合并先天性心臟病近年來逐漸增多，但妊娠期主動脈竇動脈瘤破裂較少見[7]。妊娠晚期一旦主動脈竇動脈瘤破裂應立即終止妊娠，同期行心臟竇瘤破裂修補手術，胎兒也可存活；對于妊娠中期，可進行體外循環下動脈瘤破裂修補手術，此時胎盤、胎兒成形，外界致畸的影響較小，且子宮相對不敏感，術后可繼續妊娠至胎兒成熟分娩[8]。本組患者已育有一子，此次為妊娠中期完全性前置胎盤（胎盤附著于子宮下段，胎盤下緣完全覆蓋宮頸內口），先行引產手術風險大，繼續妊娠風險也大，而在保證胎盤不剝離的前提下先行心臟病外科糾治術是其最好的選擇，經過積極的護理干預及治療，患者安全渡過危險期并康復出院。
妊娠合并先天性心臟病在保胎情況下行心臟病矯治手術是心臟外科高風險手術之一，其預后除與患者本身的生命安全密切相關外，還直接與患者胎兒的生命安全及智力發育等密切相關。因此，對此類手術，除了積極的術前準備外，術中應防胎盤剝離，醫務人員之間應密切配合，盡量縮短手術及體外循環時間，術后嚴密監測，防止宮縮，預防感染，維持血流動力學及內環境穩定，以取得滿意的效果。