引用本文： 石弘, 張銘光, 鄧彭, 李肖. 難治性區域性門脈高壓癥患者護理一例. 華西醫學, 2015, 30(11): 2190-2191. doi: 10.7507/1002-0179.20150625 復制
1 病例介紹
患者?男，40歲，已婚。因“反復腹痛10年、發熱6年，嘔血伴黑便4年，近日解紅色血便4 d”于2013年11月5日入住我院治療。10年前無明顯誘因出現左下腹脹痛，隨后左上腹持續性絞痛，持續12 h后自行緩解，無惡心、嘔吐、腹瀉、皮膚鞏膜黃染、發熱、嘔血、便血、黑便等，未予重視。6年前，患者腹痛癥狀再次出現，并伴寒戰、高熱，最高體溫達40℃，于外院住院治療，發現“脾臟長大、胃底靜脈曲張”，予抗炎治療后出院。此后腹痛癥狀每年發作2～3次。6個月前，患者再次出現黑便，予外院輸液治療后出院。
本次患者因“解黑便”復發來我院治療，體格檢查：精神、食欲、睡眠可，體質量與發病前無明顯變化，肝炎標志物、肝功能正常，全身淺表淋巴結未見腫大，頸靜脈正常，肝脾肋下未觸及，雙腎未觸及，雙下肢無水腫。CT檢查顯示：脾臟增大、脾靜脈細小，遠端欠清。初步診斷為上消化道出血，原因待查。門脈造影顯示：門靜脈形態基本正常，壓力正常；脾靜脈全程狹窄，大量胃底靜脈曲張，修訂診斷為門靜脈曲張原因待診。脾靜脈狹窄問題經討論考慮為區域性門脈高壓癥可能性大，即再次行脾靜脈及門靜脈造影以明確原因，必要時行介入治療。造影過程中確定患者為區域性門脈高壓癥，立即行球囊擴張、成型術；胃底曲張靜脈介入性栓塞術。術后造影復查提示：脾靜脈回流通暢，曲張靜脈明顯減少。介入術后，患者除禁食禁飲、靜脈補液及抗炎治療外，靜脈泵入注射用生長抑素6 mg+生理鹽水50 mL、4.2 mL/h，防止再出血；低分子肝素鈣注射液（商品名：速碧林）0.4 mL，每12小時皮下注射，預防術后靜脈血栓；并行消化內科消化道出血及介入術，術后行常規護理。術后3 d，患者病情平穩，無腹痛、發熱，但仍解黑便。第4天，護理人員發現患者再次解出暗紅色血便，同時了解到該患者家屬為某地方醫院內科醫生，擅自讓患者進食流質飲食（稀飯）2次，即報告醫生，要求繼續禁食。因其術后未發現靜脈血栓等并發癥，遂調整治療方案，停用低分子肝素鈣注射劑、繼續泵入原劑量生長抑素稀釋液并加用卡絡磺鈉注射液、氨甲環酸注射液予以止血，同時靜脈補液治療。調整治療1周后，患者仍解暗紅色血便，再次復查胃鏡及腸鏡顯示：胃底靜脈曲張，淺表性胃竇炎，腸道表面有大量血凝塊附著，介入治療效果不理想，遂請肝血管外科會診以明確有無手術指征，肝血管外科會診后仍建議繼續內科治療，待機體狀況能耐受后，擇期行脾臟部分切除術。隧加用凝血酶凍干粉500 U+生理鹽水20 mL，口服，1次/d；繼續補液治療及繼續泵入生長抑素稀釋液。再次調整治療1周后，患者無黑便、腹痛、發熱，生命體征平穩，于2013年12月2日出院修養，并擇期再入院行部分脾切除術。患者第1次出院修養后第25天，再次因“黑便2 d”第2次在我科入院，此次入院后再次請肝血管外科會診，會診意見：患者有脾切術指征，可轉科行部分脾切除術。但患者因心理準備不足，拒絕外科治療。于是，患者在內科繼續予靜脈補液，泵入生長抑素，口服凝血酶凍干粉，禁食禁飲治療2周后出血停止出院。第2次出院后第25天，患者又再次因“黑便3 d”第3次入院，患者已有接受脾切除術的充分心理準備，遂在內科經同方案治療1周出血停止后轉入肝血管外科行脾臟部分切除術，脾切除術后第2周，患者出院。患者第3次出院后，隨訪1、3、6、12個月，患者未再出血。
2 護理
2.1 上消化道出血護理
2.1.1 防窒息
囑患者臥床休息，下肢可稍抬高以保證腦部供血。嘔吐時其頭部偏向一側，防止窒息。予以吸氧，保證呼吸道通暢，必要時使用負壓吸引裝置以清除氣道內分泌物及嘔吐物。
2.1.2 加強生命體征監護
密切觀察患者神志、脈搏、血壓、呼吸、體溫、尿量的變化，必要時安置心電監護。密切觀察嘔血、腹痛、心慌、血便、黑便等消化道活動性出血征象，同時要警惕因消化道大出血誘發的肝性腦病。
2.1.3 飲食護理
患者大出血時需禁食，出血停止后可進溫涼軟食，飲食應清淡易消化。食道胃底靜脈曲張破裂出血患者在出血停止后可進高熱量高維生素飲食，但需控制蛋白質的攝入，以免誘發肝性腦病。食物應避免堅硬、粗糙、刺激性，并細嚼慢咽以防止曲張靜脈再次出血。
2.1.4 用藥護理及靜脈通道的建立
患者大出血時，需備齊急救藥品，爭分奪秒建立靜脈通道（至少3條），必要時行中心靜脈置管。靜脈通道建立后，立即實施合血、輸液、輸血及各種止血治療，預防低血容量性休克。輸液、輸血開始宜快，必要時可加壓，必要時檢測中心靜脈壓，警惕輸液過快過多造成的肺水腫。
2.2 心理護理
耐心傾聽患者訴說，詳細解答患者提問，對其出現的悲觀、恐懼、緊張、沮喪等心理狀況進行撫慰和正性引導，并引用以往成功病例，幫助患者減輕焦慮，樹立信心。
2.3 延伸護理
區域性門脈高壓患者病情易反復，病程長，治療手段復雜，護理難度大，且涉及院外自護。對此，我們幫助患者掌握疾病特點和自查知識，指導患者掌握一些自護技巧和方法。同時，時時了解患病情況，使院外護理得以延伸。在患者3次出院過程中，醫護團隊一直隨訪不斷，積極指導患者有效應對疾病。
3 討論
3.1 介入治療對區域性門脈高壓癥的治療既有診斷意義又是治療方法之一
區域性門脈高壓癥臨床上以胰腺炎癥所致脾靜脈阻塞最常見，故又稱為左側門脈高壓癥（LSPH）或脾胃區門脈高壓癥。它在診斷和治療上具有一定的特殊性，易造成誤診、漏診[1]。目前普遍認為無肝硬化的孤立性胃底靜脈曲張是醫源性門脈高壓最特征性的表現，急慢性消化道出血常為 LSPH首發癥狀，約占 45%～72%，多為食管下段或胃底靜脈曲張破裂出血，偶為結腸靜脈曲張破裂出血[2]。選擇性行脾靜脈、門靜脈造影，可明確脾靜脈回流受阻，評價側支循環[3]。經脾動靜脈造影及彩色多普勒超聲顯示脾靜脈血流受阻即可診斷。若及時解除梗阻，去除病因，門脈高壓的病理改變可以逆轉[4]。因此及時準確診斷和有效治療尤為重要。
該患者數年前反復發生腹痛、發熱，有可能患了胰腺系統炎癥，但由于不重視、治療不規范而導致胰腺慢性炎癥、脾靜脈狹窄、脾臟增大，胃底靜脈曲張。這種情況單純靠內科輸液止血治療，效果不理想，且隨后反復黑便。本次入院后，醫生依據患者病史及時在介入下行門靜脈造影及壓力測定，從而進一步明確其原發疾病為區域性門脈高壓，并采用介入術進行治療。LSPH 的治療要綜合考慮原發疾病，靜脈曲張的嚴重程度及患者的一般情況。無癥狀患者出血發生率低，可保守治療，并隨訪觀察。對于有癥狀的患者，多數學者主張脾切除術加門奇斷流術[5-7]。
3.2 對難治性區域性門脈高壓癥患者采用個性化護理
隨著社會的不斷進步，良好的住院環境、必要的人文關懷和心理干預及健康教育在治療中的作用越來越顯得重要，患者的遵醫行為和自我管理也日益受到醫護人員的關注[8]。該例患者入住我院后，其遵醫行為、自我約束能力仍然較差。對此，護士通過加強健康宣教育，強調治療依從性和自我管理的重要性，最終使其掌握疾病健康知識并引起重視，自覺遵醫治療及自我管理。在初次出院后能定時復診，自我管理效果滿意。
3.3 難治性區域門脈高壓癥要倡導延伸性護理
患者出院后延續性護理需求是一個值得高度關注的問題，雖然患者疾病在住院期間得到有效控制與治療，但部分康復問題需回家后鞏固和調養，因此患者出院后仍有很高的健康照護需求。延續性護理能夠為患者出院后提供持續的護理服務，如藥物服用的指導，相關不適癥狀的觀察與處置，生活行為的自我控制等，從而提高患者的社會功能、自我護理水平及依從性[9]。我科醫護團隊，從患者出院開始，堅持每個月進行電話隨訪。考察患者飲食、行為方式有無改變，每個月門診復查是否執行，將延伸性護理落實到每例患者，為其身體的徹底康復提供幫助。
1 病例介紹
患者?男，40歲，已婚。因“反復腹痛10年、發熱6年，嘔血伴黑便4年，近日解紅色血便4 d”于2013年11月5日入住我院治療。10年前無明顯誘因出現左下腹脹痛，隨后左上腹持續性絞痛，持續12 h后自行緩解，無惡心、嘔吐、腹瀉、皮膚鞏膜黃染、發熱、嘔血、便血、黑便等，未予重視。6年前，患者腹痛癥狀再次出現，并伴寒戰、高熱，最高體溫達40℃，于外院住院治療，發現“脾臟長大、胃底靜脈曲張”，予抗炎治療后出院。此后腹痛癥狀每年發作2～3次。6個月前，患者再次出現黑便，予外院輸液治療后出院。
本次患者因“解黑便”復發來我院治療，體格檢查：精神、食欲、睡眠可，體質量與發病前無明顯變化，肝炎標志物、肝功能正常，全身淺表淋巴結未見腫大，頸靜脈正常，肝脾肋下未觸及，雙腎未觸及，雙下肢無水腫。CT檢查顯示：脾臟增大、脾靜脈細小，遠端欠清。初步診斷為上消化道出血，原因待查。門脈造影顯示：門靜脈形態基本正常，壓力正常；脾靜脈全程狹窄，大量胃底靜脈曲張，修訂診斷為門靜脈曲張原因待診。脾靜脈狹窄問題經討論考慮為區域性門脈高壓癥可能性大，即再次行脾靜脈及門靜脈造影以明確原因，必要時行介入治療。造影過程中確定患者為區域性門脈高壓癥，立即行球囊擴張、成型術；胃底曲張靜脈介入性栓塞術。術后造影復查提示：脾靜脈回流通暢，曲張靜脈明顯減少。介入術后，患者除禁食禁飲、靜脈補液及抗炎治療外，靜脈泵入注射用生長抑素6 mg+生理鹽水50 mL、4.2 mL/h，防止再出血；低分子肝素鈣注射液（商品名：速碧林）0.4 mL，每12小時皮下注射，預防術后靜脈血栓；并行消化內科消化道出血及介入術，術后行常規護理。術后3 d，患者病情平穩，無腹痛、發熱，但仍解黑便。第4天，護理人員發現患者再次解出暗紅色血便，同時了解到該患者家屬為某地方醫院內科醫生，擅自讓患者進食流質飲食（稀飯）2次，即報告醫生，要求繼續禁食。因其術后未發現靜脈血栓等并發癥，遂調整治療方案，停用低分子肝素鈣注射劑、繼續泵入原劑量生長抑素稀釋液并加用卡絡磺鈉注射液、氨甲環酸注射液予以止血，同時靜脈補液治療。調整治療1周后，患者仍解暗紅色血便，再次復查胃鏡及腸鏡顯示：胃底靜脈曲張，淺表性胃竇炎，腸道表面有大量血凝塊附著，介入治療效果不理想，遂請肝血管外科會診以明確有無手術指征，肝血管外科會診后仍建議繼續內科治療，待機體狀況能耐受后，擇期行脾臟部分切除術。隧加用凝血酶凍干粉500 U+生理鹽水20 mL，口服，1次/d；繼續補液治療及繼續泵入生長抑素稀釋液。再次調整治療1周后，患者無黑便、腹痛、發熱，生命體征平穩，于2013年12月2日出院修養，并擇期再入院行部分脾切除術。患者第1次出院修養后第25天，再次因“黑便2 d”第2次在我科入院，此次入院后再次請肝血管外科會診，會診意見：患者有脾切術指征，可轉科行部分脾切除術。但患者因心理準備不足，拒絕外科治療。于是，患者在內科繼續予靜脈補液，泵入生長抑素，口服凝血酶凍干粉，禁食禁飲治療2周后出血停止出院。第2次出院后第25天，患者又再次因“黑便3 d”第3次入院，患者已有接受脾切除術的充分心理準備，遂在內科經同方案治療1周出血停止后轉入肝血管外科行脾臟部分切除術，脾切除術后第2周，患者出院。患者第3次出院后，隨訪1、3、6、12個月，患者未再出血。
2 護理
2.1 上消化道出血護理
2.1.1 防窒息
囑患者臥床休息，下肢可稍抬高以保證腦部供血。嘔吐時其頭部偏向一側，防止窒息。予以吸氧，保證呼吸道通暢，必要時使用負壓吸引裝置以清除氣道內分泌物及嘔吐物。
2.1.2 加強生命體征監護
密切觀察患者神志、脈搏、血壓、呼吸、體溫、尿量的變化，必要時安置心電監護。密切觀察嘔血、腹痛、心慌、血便、黑便等消化道活動性出血征象，同時要警惕因消化道大出血誘發的肝性腦病。
2.1.3 飲食護理
患者大出血時需禁食，出血停止后可進溫涼軟食，飲食應清淡易消化。食道胃底靜脈曲張破裂出血患者在出血停止后可進高熱量高維生素飲食，但需控制蛋白質的攝入，以免誘發肝性腦病。食物應避免堅硬、粗糙、刺激性，并細嚼慢咽以防止曲張靜脈再次出血。
2.1.4 用藥護理及靜脈通道的建立
患者大出血時，需備齊急救藥品，爭分奪秒建立靜脈通道（至少3條），必要時行中心靜脈置管。靜脈通道建立后，立即實施合血、輸液、輸血及各種止血治療，預防低血容量性休克。輸液、輸血開始宜快，必要時可加壓，必要時檢測中心靜脈壓，警惕輸液過快過多造成的肺水腫。
2.2 心理護理
耐心傾聽患者訴說，詳細解答患者提問，對其出現的悲觀、恐懼、緊張、沮喪等心理狀況進行撫慰和正性引導，并引用以往成功病例，幫助患者減輕焦慮，樹立信心。
2.3 延伸護理
區域性門脈高壓患者病情易反復，病程長，治療手段復雜，護理難度大，且涉及院外自護。對此，我們幫助患者掌握疾病特點和自查知識，指導患者掌握一些自護技巧和方法。同時，時時了解患病情況，使院外護理得以延伸。在患者3次出院過程中，醫護團隊一直隨訪不斷，積極指導患者有效應對疾病。
3 討論
3.1 介入治療對區域性門脈高壓癥的治療既有診斷意義又是治療方法之一
區域性門脈高壓癥臨床上以胰腺炎癥所致脾靜脈阻塞最常見，故又稱為左側門脈高壓癥（LSPH）或脾胃區門脈高壓癥。它在診斷和治療上具有一定的特殊性，易造成誤診、漏診[1]。目前普遍認為無肝硬化的孤立性胃底靜脈曲張是醫源性門脈高壓最特征性的表現，急慢性消化道出血常為 LSPH首發癥狀，約占 45%～72%，多為食管下段或胃底靜脈曲張破裂出血，偶為結腸靜脈曲張破裂出血[2]。選擇性行脾靜脈、門靜脈造影，可明確脾靜脈回流受阻，評價側支循環[3]。經脾動靜脈造影及彩色多普勒超聲顯示脾靜脈血流受阻即可診斷。若及時解除梗阻，去除病因，門脈高壓的病理改變可以逆轉[4]。因此及時準確診斷和有效治療尤為重要。
該患者數年前反復發生腹痛、發熱，有可能患了胰腺系統炎癥，但由于不重視、治療不規范而導致胰腺慢性炎癥、脾靜脈狹窄、脾臟增大，胃底靜脈曲張。這種情況單純靠內科輸液止血治療，效果不理想，且隨后反復黑便。本次入院后，醫生依據患者病史及時在介入下行門靜脈造影及壓力測定，從而進一步明確其原發疾病為區域性門脈高壓，并采用介入術進行治療。LSPH 的治療要綜合考慮原發疾病，靜脈曲張的嚴重程度及患者的一般情況。無癥狀患者出血發生率低，可保守治療，并隨訪觀察。對于有癥狀的患者，多數學者主張脾切除術加門奇斷流術[5-7]。
3.2 對難治性區域性門脈高壓癥患者采用個性化護理
隨著社會的不斷進步，良好的住院環境、必要的人文關懷和心理干預及健康教育在治療中的作用越來越顯得重要，患者的遵醫行為和自我管理也日益受到醫護人員的關注[8]。該例患者入住我院后，其遵醫行為、自我約束能力仍然較差。對此，護士通過加強健康宣教育，強調治療依從性和自我管理的重要性，最終使其掌握疾病健康知識并引起重視，自覺遵醫治療及自我管理。在初次出院后能定時復診，自我管理效果滿意。
3.3 難治性區域門脈高壓癥要倡導延伸性護理
患者出院后延續性護理需求是一個值得高度關注的問題，雖然患者疾病在住院期間得到有效控制與治療，但部分康復問題需回家后鞏固和調養，因此患者出院后仍有很高的健康照護需求。延續性護理能夠為患者出院后提供持續的護理服務，如藥物服用的指導，相關不適癥狀的觀察與處置，生活行為的自我控制等，從而提高患者的社會功能、自我護理水平及依從性[9]。我科醫護團隊，從患者出院開始，堅持每個月進行電話隨訪。考察患者飲食、行為方式有無改變，每個月門診復查是否執行，將延伸性護理落實到每例患者，為其身體的徹底康復提供幫助。