引用本文： 劉娟, 歐夢嬋, 殷小容. 下丘腦反應的緊急處理及護理一例. 華西醫學, 2015, 30(11): 2188-2189. doi: 10.7507/1002-0179.20150624 復制
1 病例介紹
患者?男，27歲。因“四肢無力4+個月余”于2013年12月5日入院。入院生命體征平穩，神志清楚，顱腦MRI示右側丘腦及雙側下丘腦見多發囊性占位。診斷：右側丘腦及雙側下丘腦占位。于2013年12月9日在全身麻醉下行“雙側丘腦和第三腦室占位切除術”。麻醉誘導順利，術中循環穩定。手術歷時3 h，輸入液體總量2 300 mL，尿量850 mL，出血量約300 mL。病理檢查示精原細胞瘤。患者于當日13：15帶氣管導管入麻醉復蘇室（PACU）。入室心率84次/min，血壓119/59 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），血氧飽和度（SpO2）98%。15 min后患者自主呼吸恢復，拔出氣管導管。13：50，患者出現寒顫，給予鹽酸曲馬多注射液100 mg靜脈注射，寒顫無明顯緩解。隨后患者面色潮紅，大汗淋漓，意識不清，測腋窩溫度39℃，立即冰袋物理降溫，柴胡2 mL、復方氨林巴比妥4 mL肌肉注射。此時心率132次/min，血壓118/78 mm Hg，動脈血氣：pH值7.366，二氧化碳分壓（PaCO2）30.7 mmHg，氧分壓（PaO2）81.2 mm Hg，血鈉（Na+）150.6 mmol/L，血鉀（K+）3.52 mmol/L，血鈣（Ca2+）0.882 mmol/L，血糖（Glu）7.4 mmol/L，血紅蛋白（Hb）138.3 g/L。靜脈注射甲潑尼龍80 mg、氫化可的松100 mg，葡萄糖酸鈣2.0 g緩慢靜脈注射，5%碳酸氫鈉 500 mL靜脈滴注。14：25患者出現雙眼凝視、抽搐，心率148次/min，血壓125/75 mm Hg，腋窩溫度39.3℃，尿量增加，立即進行緊急氣管插管，同時建立靜脈雙通道，快速補液。此時患者心率增加至158次/min，血壓降至97/47 mm Hg，尿量700 mL，靜脈分次注射間羥胺0.8 mg、艾司洛爾20 mg，去甲腎上腺素0.03 μg/（kg·min）泵注，處理后患者心率開始逐漸下降至116次/min，血壓122/65 mm Hg，腋窩溫度38℃，復查動脈血氣：pH值7.393，PaCO232.6 mm Hg，PaO2133.7 mm Hg，Na+ 151.4 mmol/L，K+ 3.33 mmol/L，Ca2+ 0.877 mmol/L，Glu 6.6 mmol/L，Hb 123.9 g/L。繼續補鉀、補鈣、擴容。患者體溫逐漸下降，循環穩定，腋窩溫度降至37.8°，送至神經監護室（NICU）進一步監護治療。后因患者存在腦積水，分別于2013年12月30日及2014年1月13日在全身麻醉下行腦室鉆孔引流術、左側腦室腹腔分流術。在NICU給予呼吸機輔助、亞低溫、脫水降顱壓、神經保護、抗感染、維持水、電解質平衡等治療后，患者病情相對平穩，于2014年2月19日出院。
2 護理
2.1 嚴密監測、及時降溫
嚴密觀察患者的生命體征變化，如有異常要立即通知麻醉醫生。運用多參監護儀，對患者的生命體征和體溫進行監測，當體溫＞38℃，應立即給予冰袋物理降溫和藥物降溫。如體溫持續升高，應對患者進行腦保護，進行亞低溫治療[1]。低溫治療能有效地控制中樞性高熱，降低腦細胞的代謝和耗氧量[2]。體溫每下降1℃，腦代謝率降低7%[3]。
2.2 保證氧供、對癥處理
作為全身麻醉術后患者，尚未拔除氣管導管期間，應該嚴密監護，根據患者神志及生命體征變化，協助醫生決定是否拔管。拔管后注意口咽部分泌物的及時清理，避免上呼吸道梗阻、缺氧的發作。保持呼吸道的通暢，給予患者面罩吸氧，抬高床頭，以利靜脈回流，降低顱內壓[4]。鼓勵患者咳嗽咳痰，及時清理呼吸道的分泌物。在床旁準備氣管插管的用物。及時、動態了解患者的病情變化，補充適當的液體，嚴密關注患者電解質、尿量、激素水平的變化，注意警惕尿崩癥等并發癥的出現。
2.3 密切觀察病情、防止意外發生
當患者因為發熱、下丘腦反應等引起不適時，常出現躁動、不配合等表現，所以拔管前，PACU內護士應對患者進行良好的約束，避免躁動期間引起墜床、液體通道脫落等不良事件。氣管插管拔除后，護士應對患者進行不間斷的語言交流，判斷意識恢復的同時，可以詢問患者的疼痛評分，有無其他新發癥狀。
3 討論
丘腦下部的前部有散熱中樞，丘腦下部的后外側部有產熱、保溫中樞。當丘腦下部體溫調節中樞受到損害時，患者可以出現中樞性高熱達41～42℃，也可以出現低體溫或體溫隨環境溫度異變。常見的下丘腦反應有電解質糖代謝紊亂、尿崩癥、激素水平低下、高熱等。經胼胝體-穹窿間入路切除第三腦室腫瘤術后近期存在程度不同的下丘腦反應，其發生與腫瘤部位、病理性質有密切關系[5]。
由于高熱會導致患者中樞神經系統進一步的繼發性損害，因此，及時有效地降低體溫、控制高熱是減輕腦細胞損害，降低病死率和致殘率的重要措施之一[6]。本例患者是術后發生高熱的病例。高熱是圍手術期較為常見的并發癥，常見的原因有：菌血癥、下丘腦反應、惡性高熱等。在神經外科手術中，當體溫在37～42℃時，腦血流量和腦代謝率增加，加重腦缺氧和腦水腫，在原有腦損傷、 腦出血的基礎上進一步損害腦組織，嚴重影響患者預后[7]。而惡性高熱是圍麻醉期特有的并發癥，是一種罕見的常染色體顯性遺傳性疾病，主要是由吸入性麻醉藥或氯化琥珀膽堿所觸發的一種骨骼肌異常高代謝狀態，臨床表現為全身骨骼肌強直性收縮，體溫持續快速升高，二氧化碳大量生成，產生嚴重的呼吸性和代謝性酸中毒，高鉀血癥，最終導致多器官功能衰竭甚至死亡[8]。由于此患者的高熱是術后在PACU發生，能通過藥物和物理降溫等方法降溫，加上手術操作區域涉及下丘腦的體溫中樞，故此患者在發生高熱后排除惡性高熱，考慮為下丘腦反應。
PACU內護士應嚴密觀察患者的病情變化，注意患者的意識水平，保持其呼吸道的通暢，避免上呼吸道梗阻、缺氧的發作，密切、動態了解患者的病情變化，并及時記錄。對于術后出現面色潮紅、心率增快的患者要及時測量體溫，以盡早發現發熱的患者，同時積極配合麻醉醫生尋找發熱的原因，尤其是在發熱初期，患者生命體征尚平穩，病情常被忽略。當體溫超過38℃，及時告知麻醉醫生，并遵醫囑立即給予患者降溫治療，同時補充適當的液體，嚴密關注患者體溫、電解質、出入量及激素水平的變化，注意警惕惡性高熱、尿崩癥和腦性耗鹽綜合征等并發癥的出現。本例患者拔管后出現體溫增高、面色潮紅、心率快、血壓低等表現，PACU內護士通過嚴密的監測和及時識別，使該患者的病情得到了及時正確的診治，從而避免了病情的延誤。
綜上所述，由于神經外科手術的復雜性，術后患者出現各種并發癥的風險較高，而處于PACU且尚未完全清醒的患者，危險性更高。在觀察期間，PACU內的護士應及時發現患者生命體征的變化，如心率增快、血壓增高、SpO2下降等，并協助醫生開展緊急處理。
1 病例介紹
患者?男，27歲。因“四肢無力4+個月余”于2013年12月5日入院。入院生命體征平穩，神志清楚，顱腦MRI示右側丘腦及雙側下丘腦見多發囊性占位。診斷：右側丘腦及雙側下丘腦占位。于2013年12月9日在全身麻醉下行“雙側丘腦和第三腦室占位切除術”。麻醉誘導順利，術中循環穩定。手術歷時3 h，輸入液體總量2 300 mL，尿量850 mL，出血量約300 mL。病理檢查示精原細胞瘤。患者于當日13：15帶氣管導管入麻醉復蘇室（PACU）。入室心率84次/min，血壓119/59 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），血氧飽和度（SpO2）98%。15 min后患者自主呼吸恢復，拔出氣管導管。13：50，患者出現寒顫，給予鹽酸曲馬多注射液100 mg靜脈注射，寒顫無明顯緩解。隨后患者面色潮紅，大汗淋漓，意識不清，測腋窩溫度39℃，立即冰袋物理降溫，柴胡2 mL、復方氨林巴比妥4 mL肌肉注射。此時心率132次/min，血壓118/78 mm Hg，動脈血氣：pH值7.366，二氧化碳分壓（PaCO2）30.7 mmHg，氧分壓（PaO2）81.2 mm Hg，血鈉（Na+）150.6 mmol/L，血鉀（K+）3.52 mmol/L，血鈣（Ca2+）0.882 mmol/L，血糖（Glu）7.4 mmol/L，血紅蛋白（Hb）138.3 g/L。靜脈注射甲潑尼龍80 mg、氫化可的松100 mg，葡萄糖酸鈣2.0 g緩慢靜脈注射，5%碳酸氫鈉 500 mL靜脈滴注。14：25患者出現雙眼凝視、抽搐，心率148次/min，血壓125/75 mm Hg，腋窩溫度39.3℃，尿量增加，立即進行緊急氣管插管，同時建立靜脈雙通道，快速補液。此時患者心率增加至158次/min，血壓降至97/47 mm Hg，尿量700 mL，靜脈分次注射間羥胺0.8 mg、艾司洛爾20 mg，去甲腎上腺素0.03 μg/（kg·min）泵注，處理后患者心率開始逐漸下降至116次/min，血壓122/65 mm Hg，腋窩溫度38℃，復查動脈血氣：pH值7.393，PaCO232.6 mm Hg，PaO2133.7 mm Hg，Na+ 151.4 mmol/L，K+ 3.33 mmol/L，Ca2+ 0.877 mmol/L，Glu 6.6 mmol/L，Hb 123.9 g/L。繼續補鉀、補鈣、擴容。患者體溫逐漸下降，循環穩定，腋窩溫度降至37.8°，送至神經監護室（NICU）進一步監護治療。后因患者存在腦積水，分別于2013年12月30日及2014年1月13日在全身麻醉下行腦室鉆孔引流術、左側腦室腹腔分流術。在NICU給予呼吸機輔助、亞低溫、脫水降顱壓、神經保護、抗感染、維持水、電解質平衡等治療后，患者病情相對平穩，于2014年2月19日出院。
2 護理
2.1 嚴密監測、及時降溫
嚴密觀察患者的生命體征變化，如有異常要立即通知麻醉醫生。運用多參監護儀，對患者的生命體征和體溫進行監測，當體溫＞38℃，應立即給予冰袋物理降溫和藥物降溫。如體溫持續升高，應對患者進行腦保護，進行亞低溫治療[1]。低溫治療能有效地控制中樞性高熱，降低腦細胞的代謝和耗氧量[2]。體溫每下降1℃，腦代謝率降低7%[3]。
2.2 保證氧供、對癥處理
作為全身麻醉術后患者，尚未拔除氣管導管期間，應該嚴密監護，根據患者神志及生命體征變化，協助醫生決定是否拔管。拔管后注意口咽部分泌物的及時清理，避免上呼吸道梗阻、缺氧的發作。保持呼吸道的通暢，給予患者面罩吸氧，抬高床頭，以利靜脈回流，降低顱內壓[4]。鼓勵患者咳嗽咳痰，及時清理呼吸道的分泌物。在床旁準備氣管插管的用物。及時、動態了解患者的病情變化，補充適當的液體，嚴密關注患者電解質、尿量、激素水平的變化，注意警惕尿崩癥等并發癥的出現。
2.3 密切觀察病情、防止意外發生
當患者因為發熱、下丘腦反應等引起不適時，常出現躁動、不配合等表現，所以拔管前，PACU內護士應對患者進行良好的約束，避免躁動期間引起墜床、液體通道脫落等不良事件。氣管插管拔除后，護士應對患者進行不間斷的語言交流，判斷意識恢復的同時，可以詢問患者的疼痛評分，有無其他新發癥狀。
3 討論
丘腦下部的前部有散熱中樞，丘腦下部的后外側部有產熱、保溫中樞。當丘腦下部體溫調節中樞受到損害時，患者可以出現中樞性高熱達41～42℃，也可以出現低體溫或體溫隨環境溫度異變。常見的下丘腦反應有電解質糖代謝紊亂、尿崩癥、激素水平低下、高熱等。經胼胝體-穹窿間入路切除第三腦室腫瘤術后近期存在程度不同的下丘腦反應，其發生與腫瘤部位、病理性質有密切關系[5]。
由于高熱會導致患者中樞神經系統進一步的繼發性損害，因此，及時有效地降低體溫、控制高熱是減輕腦細胞損害，降低病死率和致殘率的重要措施之一[6]。本例患者是術后發生高熱的病例。高熱是圍手術期較為常見的并發癥，常見的原因有：菌血癥、下丘腦反應、惡性高熱等。在神經外科手術中，當體溫在37～42℃時，腦血流量和腦代謝率增加，加重腦缺氧和腦水腫，在原有腦損傷、 腦出血的基礎上進一步損害腦組織，嚴重影響患者預后[7]。而惡性高熱是圍麻醉期特有的并發癥，是一種罕見的常染色體顯性遺傳性疾病，主要是由吸入性麻醉藥或氯化琥珀膽堿所觸發的一種骨骼肌異常高代謝狀態，臨床表現為全身骨骼肌強直性收縮，體溫持續快速升高，二氧化碳大量生成，產生嚴重的呼吸性和代謝性酸中毒，高鉀血癥，最終導致多器官功能衰竭甚至死亡[8]。由于此患者的高熱是術后在PACU發生，能通過藥物和物理降溫等方法降溫，加上手術操作區域涉及下丘腦的體溫中樞，故此患者在發生高熱后排除惡性高熱，考慮為下丘腦反應。
PACU內護士應嚴密觀察患者的病情變化，注意患者的意識水平，保持其呼吸道的通暢，避免上呼吸道梗阻、缺氧的發作，密切、動態了解患者的病情變化，并及時記錄。對于術后出現面色潮紅、心率增快的患者要及時測量體溫，以盡早發現發熱的患者，同時積極配合麻醉醫生尋找發熱的原因，尤其是在發熱初期，患者生命體征尚平穩，病情常被忽略。當體溫超過38℃，及時告知麻醉醫生，并遵醫囑立即給予患者降溫治療，同時補充適當的液體，嚴密關注患者體溫、電解質、出入量及激素水平的變化，注意警惕惡性高熱、尿崩癥和腦性耗鹽綜合征等并發癥的出現。本例患者拔管后出現體溫增高、面色潮紅、心率快、血壓低等表現，PACU內護士通過嚴密的監測和及時識別，使該患者的病情得到了及時正確的診治，從而避免了病情的延誤。
綜上所述，由于神經外科手術的復雜性，術后患者出現各種并發癥的風險較高，而處于PACU且尚未完全清醒的患者，危險性更高。在觀察期間，PACU內的護士應及時發現患者生命體征的變化，如心率增快、血壓增高、SpO2下降等，并協助醫生開展緊急處理。