引用本文： 王娟, 王穎莉, 陳春平. ABO血型不合干細胞移植患者急性血管內溶血反應的護理一例. 華西醫學, 2015, 30(11): 2184-2185. doi: 10.7507/1002-0179.20150622 復制
1 病例介紹
患者?女，48歲。入院前9個月因乏力、腹脹，查血常規示：白細胞計數33.54×109/L，血小板計數13×109/L，血紅蛋白86 g/L，入院骨髓穿刺涂片示急性淋巴細胞白血病L2型（ALL-L2）。鞏固化學療法（化療）4次后經流式細胞學及融合基因檢測已無白血病微小殘留，患者與同胞兄弟人類白細胞抗原（HLA）全相合，ABO血型不合（供者A型至受者O型），按照2012年中華醫學會血液學分會和中國抗癌協會血液腫瘤專業委員會發布的《中國成人急性淋巴細胞白血病診斷與治療專家共識》[1]，患者有行異基因造血干細胞移植指征，因此于2013年10月23日入院行異基因造血干細胞移植術。
預處理：患者于2013年10月24日開始FAB方案預處理化療，具體方案為：白消安注射液總量720 mg，分4 d輸注，注射用磷酸氟達拉濱50 mg、注射用阿糖胞苷1 500 mg，（移植前第7天到第3天），并予保肝、止吐、制酸、水化、營養支持、預防感染等對癥處理。
干細胞采集方法：供者經體檢合格后，于采集前4 d用粒細胞集落刺激因子300 μg/ d 皮下注射，連續用5 d，于第5天早晨采用COM.TEC型血細胞自動分離機（德國費森尤斯公司）分離采集干細胞，采集及輸注時間為患者經預處理后休息2 d。干細胞采集室選擇在移植病房旁，以保證干細胞采集后可以準確快速的輸注至受者體內。
干細胞的輸注方法及急救：接采集室電話通知30 min后采集完畢，由1名醫生、2名護士陪同查對無誤后輸注供者外周血造血干細胞。患者于2013年11月4日13：00經鎖骨下靜脈輸干細胞法輸入A型胞兄外周血造血干細胞172 mL，其中有核細胞絕對值為160 309 μL，CD34+細胞絕對值1 207 μL，CD34+細胞百分率為0.75%，輸前30 min予以地塞米松磷酸鈉注射液5 mg靜脈滴注、鹽酸異丙嗪注射液25 mg肌肉注射，于13：20患者感臍周隱痛不適并嘔吐胃內容物1次，13：30輸完后患者感胃痛、惡心、腹脹小便解不出，扣診膀胱臍下3橫指，建立Ⅱ通路，靜脈滴注生理鹽水100 mL+地佐辛注射液5 mg治療胃痛、腹痛，考慮尿潴留，予以熱水袋溫熱敷腹部，安置保留尿管，引流出淡紅色小便約500 mL，之后胃痛、腹痛漸漸緩解。于17：35患者再次煩躁、劇烈頭痛、胃痛不適、惡心嘔吐胃內容物1次約80 mL，測血壓為190/110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），無視物模糊、意識障礙、肢體感覺運動障礙等不適，遵醫囑予以靜脈微泵泵入生理鹽水40 mL +硝酸甘油注射液50 mg調滴速為1.5 mL/h據血壓調節，（20：30）患者癥狀緩解，測血壓為130/75 mm Hg、小便為黃色清亮小便。于2013年11月5日12：45再次輸入A型同胞兄弟外周血造血干細胞160 mL，其中有核細胞絕對值為20 400 μL，CD34+細胞絕對值762 μL，CD34+細胞百分率為3.74%，輸前30 min予以地塞米松磷酸鈉注射液5 mg靜脈滴注、鹽酸異丙嗪注射液25 mg肌肉注射。20 min后患者訴頭痛、胃痛、惡心、嘔吐胃內容物1次約350 mL，臍周及腰背疼痛不適，血壓為174/114 mm Hg，建立Ⅱ通路予以靜脈推注奧美拉唑鈉注射液40 mg治酸治療，靜脈微泵泵入生理鹽水40 mL +硝酸甘油注射液50 mg調滴速為1.5 mL /h，并減慢造血干細胞輸注速度，保留尿管內小便為淡紅色小便約50 mL，予以靜脈推注呋塞米注射液20 mg，建立Ⅲ通路快速補液1 000 mL，靜脈滴注碳酸氫鈉注射液125 mL；14：00造血干細胞輸完；17：00患者訴頭痛、胃痛緩解，血壓150/89 mm Hg，保留尿管引流出濃茶色小便約800 mL。
患者干細胞回輸以后經CD34+細胞計數，共輸注CD34+細胞4.06×106/kg，達到移植的要求，移植以后經常規的預防移植物抗宿主病，抗感染，促造血恢復，營養及免疫支持等治療以后，患者于2013年11月18日（移植后第14天）白細胞植活，移植后第35天移植物存活監測提示為供者來源。50 d后患者順利出院，2個月后基因檢查與供者相同。
2 護理
2.1 造血干細胞輸注前心理疏導與支持
了解患者對造血干細胞移植術整個過程的認知，向患者耐心的介紹干細胞輸注過程中可能出現的不適，如發熱、頭痛、過敏反應、溶血反應、小便的顏色等，耐心的傾聽患者的主訴，消除患者的顧慮，使其積極主動的應對干細胞輸注過程中的應激。
2.2 造血干細胞輸注前的用物準備
備好急救物品及藥品，建立靜脈雙通路，分別為鎖骨下靜脈通路與外周靜脈留置針通路，并保證通暢。
2.3 造血干細胞輸注的護理
接采集室電話通知30 min后采集完畢，開始安置床旁心電監護，遵醫囑使用抗過敏的藥物，記錄患者生命體征情況，做好護理記錄； 30 min后由1名醫生、2名護士陪同，認真查對無誤后采用密閉式不帶過濾網的輸液器，遵醫囑開始輸注供者外周血造血干細胞，輸注前15 min，速度應緩慢，一般為15～20滴/min，無不良反應后，調節滴速至70～100滴/min，并密切觀察受者生命體征變化，有無過敏反應，溶血反應。
2.4 急性血管內溶血反應的急救
當患者主訴臍周及腰背部疼痛時，應提高警惕，該患者已經發生溶血反應。遵醫囑立即給予藥物、水化治療，保護腎臟，堿化尿液，防止血紅蛋白阻塞腎小管；若出現休克，應進行抗休克治療。
2.5 密切觀察病情
密切觀察患者的意識、生命體征、尿液的顏色及量的變化，及時做動態病情變化的護理記錄。
2.6 干細胞輸注后的心理護理
該患者因輸注干細胞后出現了急性血管內溶血反應、病情危急，從而出現了恐懼、緊張、焦慮、對移植成功與否缺乏足夠的信心。我們應給予積極的安慰患者，耐心做好安撫解釋，簡單介紹急性溶血反應發生的原因、治療方法及護理措施，以增強患者的安全感；并與家屬一同陪伴直到癥狀緩解，及時告知患者干細胞植入成功，細胞活性良好以穩定情緒，使患者積極配合治療。
3 討論
臨床上主側ABO血型不合行干細胞輸注中致急性血管內溶血反應是常見并發癥之一[2]。急性血管內溶血是指患者體內如果含有針對供者紅細胞抗原的抗體，尤其是高效價ABO 抗體（相關抗體效價＞256），在移植物輸入時可引起急性血管內溶血[3]。主側ABO血型不合的免疫性溶血是指受者血清中具有對抗供者紅細胞的抗體。本例患者屬主側ABO血型不合（供者A型至受者O型），故選擇外周血造血干細胞輸注。患者外周血造血干細胞產品總量為332 mL，所含紅細胞和血漿量很少，一般干細胞采集后不需去除紅細胞和血漿可直接輸注[4-5]。通常用2種方法預防急性溶血的發生：① 除去供者干細胞中的紅細胞，采集干細胞時注意減少采集物中的供者紅細胞可以減少溶血反應的發生；② 除去患者體內的ABO 抗體，對受者作血漿置換或免疫吸附去除血漿中相應的抗體，使其相關抗體效價≤16。目前我們所應用的COM.TEC血細胞自動分離機分離采集干細胞，主要原理是根據血液中不同成分的比重不同，采用離心的方法分離去除供者血漿從而獲得所需的成分，由于造血干細胞的比重與紅細胞非常接近，在分離造血干細胞時不能完全清除供者紅細胞[4]，從而導致急性血管內溶血反應的發生。
通過此例患者的護理，我們的體會是輸注ABO血型不合行干細胞致急性血管內溶血反應是可以及時預防和控制的。及時的診斷及預防處理也是治療急性血管內溶血成功的關鍵。我們的干細胞采集室選擇在移植病房旁，以保證干細胞采集后可以準確快速的輸注至受者體內，患者出現胃痛及腹痛、雙側腰部疼痛則提示為溶血現象，安置心電監護及保留尿管，鼻塞吸氧等對癥處理。
雖然主側ABO血型不合行干細胞輸注中致急性血管內溶血反應是常見并發癥，但是如果醫護人員的配備經驗不夠豐富，責任心不夠強，發現不及時從而導致患者出現嚴重的血管內溶血反應，是可能危急患者生命的，因此，最好選用經過移植專科培訓、臨床經驗豐富的醫務人員。
1 病例介紹
患者?女，48歲。入院前9個月因乏力、腹脹，查血常規示：白細胞計數33.54×109/L，血小板計數13×109/L，血紅蛋白86 g/L，入院骨髓穿刺涂片示急性淋巴細胞白血病L2型（ALL-L2）。鞏固化學療法（化療）4次后經流式細胞學及融合基因檢測已無白血病微小殘留，患者與同胞兄弟人類白細胞抗原（HLA）全相合，ABO血型不合（供者A型至受者O型），按照2012年中華醫學會血液學分會和中國抗癌協會血液腫瘤專業委員會發布的《中國成人急性淋巴細胞白血病診斷與治療專家共識》[1]，患者有行異基因造血干細胞移植指征，因此于2013年10月23日入院行異基因造血干細胞移植術。
預處理：患者于2013年10月24日開始FAB方案預處理化療，具體方案為：白消安注射液總量720 mg，分4 d輸注，注射用磷酸氟達拉濱50 mg、注射用阿糖胞苷1 500 mg，（移植前第7天到第3天），并予保肝、止吐、制酸、水化、營養支持、預防感染等對癥處理。
干細胞采集方法：供者經體檢合格后，于采集前4 d用粒細胞集落刺激因子300 μg/ d 皮下注射，連續用5 d，于第5天早晨采用COM.TEC型血細胞自動分離機（德國費森尤斯公司）分離采集干細胞，采集及輸注時間為患者經預處理后休息2 d。干細胞采集室選擇在移植病房旁，以保證干細胞采集后可以準確快速的輸注至受者體內。
干細胞的輸注方法及急救：接采集室電話通知30 min后采集完畢，由1名醫生、2名護士陪同查對無誤后輸注供者外周血造血干細胞。患者于2013年11月4日13：00經鎖骨下靜脈輸干細胞法輸入A型胞兄外周血造血干細胞172 mL，其中有核細胞絕對值為160 309 μL，CD34+細胞絕對值1 207 μL，CD34+細胞百分率為0.75%，輸前30 min予以地塞米松磷酸鈉注射液5 mg靜脈滴注、鹽酸異丙嗪注射液25 mg肌肉注射，于13：20患者感臍周隱痛不適并嘔吐胃內容物1次，13：30輸完后患者感胃痛、惡心、腹脹小便解不出，扣診膀胱臍下3橫指，建立Ⅱ通路，靜脈滴注生理鹽水100 mL+地佐辛注射液5 mg治療胃痛、腹痛，考慮尿潴留，予以熱水袋溫熱敷腹部，安置保留尿管，引流出淡紅色小便約500 mL，之后胃痛、腹痛漸漸緩解。于17：35患者再次煩躁、劇烈頭痛、胃痛不適、惡心嘔吐胃內容物1次約80 mL，測血壓為190/110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），無視物模糊、意識障礙、肢體感覺運動障礙等不適，遵醫囑予以靜脈微泵泵入生理鹽水40 mL +硝酸甘油注射液50 mg調滴速為1.5 mL/h據血壓調節，（20：30）患者癥狀緩解，測血壓為130/75 mm Hg、小便為黃色清亮小便。于2013年11月5日12：45再次輸入A型同胞兄弟外周血造血干細胞160 mL，其中有核細胞絕對值為20 400 μL，CD34+細胞絕對值762 μL，CD34+細胞百分率為3.74%，輸前30 min予以地塞米松磷酸鈉注射液5 mg靜脈滴注、鹽酸異丙嗪注射液25 mg肌肉注射。20 min后患者訴頭痛、胃痛、惡心、嘔吐胃內容物1次約350 mL，臍周及腰背疼痛不適，血壓為174/114 mm Hg，建立Ⅱ通路予以靜脈推注奧美拉唑鈉注射液40 mg治酸治療，靜脈微泵泵入生理鹽水40 mL +硝酸甘油注射液50 mg調滴速為1.5 mL /h，并減慢造血干細胞輸注速度，保留尿管內小便為淡紅色小便約50 mL，予以靜脈推注呋塞米注射液20 mg，建立Ⅲ通路快速補液1 000 mL，靜脈滴注碳酸氫鈉注射液125 mL；14：00造血干細胞輸完；17：00患者訴頭痛、胃痛緩解，血壓150/89 mm Hg，保留尿管引流出濃茶色小便約800 mL。
患者干細胞回輸以后經CD34+細胞計數，共輸注CD34+細胞4.06×106/kg，達到移植的要求，移植以后經常規的預防移植物抗宿主病，抗感染，促造血恢復，營養及免疫支持等治療以后，患者于2013年11月18日（移植后第14天）白細胞植活，移植后第35天移植物存活監測提示為供者來源。50 d后患者順利出院，2個月后基因檢查與供者相同。
2 護理
2.1 造血干細胞輸注前心理疏導與支持
了解患者對造血干細胞移植術整個過程的認知，向患者耐心的介紹干細胞輸注過程中可能出現的不適，如發熱、頭痛、過敏反應、溶血反應、小便的顏色等，耐心的傾聽患者的主訴，消除患者的顧慮，使其積極主動的應對干細胞輸注過程中的應激。
2.2 造血干細胞輸注前的用物準備
備好急救物品及藥品，建立靜脈雙通路，分別為鎖骨下靜脈通路與外周靜脈留置針通路，并保證通暢。
2.3 造血干細胞輸注的護理
接采集室電話通知30 min后采集完畢，開始安置床旁心電監護，遵醫囑使用抗過敏的藥物，記錄患者生命體征情況，做好護理記錄； 30 min后由1名醫生、2名護士陪同，認真查對無誤后采用密閉式不帶過濾網的輸液器，遵醫囑開始輸注供者外周血造血干細胞，輸注前15 min，速度應緩慢，一般為15～20滴/min，無不良反應后，調節滴速至70～100滴/min，并密切觀察受者生命體征變化，有無過敏反應，溶血反應。
2.4 急性血管內溶血反應的急救
當患者主訴臍周及腰背部疼痛時，應提高警惕，該患者已經發生溶血反應。遵醫囑立即給予藥物、水化治療，保護腎臟，堿化尿液，防止血紅蛋白阻塞腎小管；若出現休克，應進行抗休克治療。
2.5 密切觀察病情
密切觀察患者的意識、生命體征、尿液的顏色及量的變化，及時做動態病情變化的護理記錄。
2.6 干細胞輸注后的心理護理
該患者因輸注干細胞后出現了急性血管內溶血反應、病情危急，從而出現了恐懼、緊張、焦慮、對移植成功與否缺乏足夠的信心。我們應給予積極的安慰患者，耐心做好安撫解釋，簡單介紹急性溶血反應發生的原因、治療方法及護理措施，以增強患者的安全感；并與家屬一同陪伴直到癥狀緩解，及時告知患者干細胞植入成功，細胞活性良好以穩定情緒，使患者積極配合治療。
3 討論
臨床上主側ABO血型不合行干細胞輸注中致急性血管內溶血反應是常見并發癥之一[2]。急性血管內溶血是指患者體內如果含有針對供者紅細胞抗原的抗體，尤其是高效價ABO 抗體（相關抗體效價＞256），在移植物輸入時可引起急性血管內溶血[3]。主側ABO血型不合的免疫性溶血是指受者血清中具有對抗供者紅細胞的抗體。本例患者屬主側ABO血型不合（供者A型至受者O型），故選擇外周血造血干細胞輸注。患者外周血造血干細胞產品總量為332 mL，所含紅細胞和血漿量很少，一般干細胞采集后不需去除紅細胞和血漿可直接輸注[4-5]。通常用2種方法預防急性溶血的發生：① 除去供者干細胞中的紅細胞，采集干細胞時注意減少采集物中的供者紅細胞可以減少溶血反應的發生；② 除去患者體內的ABO 抗體，對受者作血漿置換或免疫吸附去除血漿中相應的抗體，使其相關抗體效價≤16。目前我們所應用的COM.TEC血細胞自動分離機分離采集干細胞，主要原理是根據血液中不同成分的比重不同，采用離心的方法分離去除供者血漿從而獲得所需的成分，由于造血干細胞的比重與紅細胞非常接近，在分離造血干細胞時不能完全清除供者紅細胞[4]，從而導致急性血管內溶血反應的發生。
通過此例患者的護理，我們的體會是輸注ABO血型不合行干細胞致急性血管內溶血反應是可以及時預防和控制的。及時的診斷及預防處理也是治療急性血管內溶血成功的關鍵。我們的干細胞采集室選擇在移植病房旁，以保證干細胞采集后可以準確快速的輸注至受者體內，患者出現胃痛及腹痛、雙側腰部疼痛則提示為溶血現象，安置心電監護及保留尿管，鼻塞吸氧等對癥處理。
雖然主側ABO血型不合行干細胞輸注中致急性血管內溶血反應是常見并發癥，但是如果醫護人員的配備經驗不夠豐富，責任心不夠強，發現不及時從而導致患者出現嚴重的血管內溶血反應，是可能危急患者生命的，因此，最好選用經過移植專科培訓、臨床經驗豐富的醫務人員。