引用本文： 楊勇, 李先慧, 張彥標, 王曉娟, 薛剛. 包扎過緊致整形術后嚴重醫源性損傷二例. 華西醫學, 2015, 30(11): 2182-2183. doi: 10.7507/1002-0179.20150621 復制
1 病例介紹
患者 1?女，11歲。因“右手2-5指腹側燒傷瘢痕攣縮屈曲畸形7年”于2011年3月3日入院。體格檢查：右手2-5指近側指間關節增生攣縮性瘢痕，呈屈曲150°左右。拇指關節功能及皮膚正常。全身麻醉下行瘢痕松解植皮術，紗布及彈性繃帶（3M Coban）加壓包扎。患兒術后述術區疼痛，因手指遠端循環良好，未引起重視。術后10 d拆除敷料，見移植皮片成活，但大魚際背側皮膚3 cm×4 cm范圍散在青紫、壞死，未檢查患兒手指活動情況，給予換藥處理，尚未愈合，家長要求出院。半年后患兒因右手握筆困難來院復診，發現右手大魚際背側壞死皮膚已瘢痕性愈合，大魚際肌肉觸診堅硬如石，拇指內收畸形，不能外展，為典型的右手內在肌攣縮畸形，且植皮區又復發攣縮（圖 1）。經解釋后患兒離去，未處理。
圖1
患者1右手2-5指整形前后彩色像 1a. 術前 1b. 術后半年右手大魚際肌攣縮畸形，拇指不能外展 1c. 術后半年大魚際肌背側壞死皮膚瘢痕愈合? ?圖 2患者2右側半面萎縮充填術手術前后彩色像 2a. 術前 2b. 術后左前額及右面部皮膚壞死 2c. 補救修復術后
患者 2?男，36歲。因“右側半面萎縮20余年”于2007年11月1日入院。體格檢查：右面部軟組織嚴重萎縮、塌陷，右頜面骨骼發育不良。全身麻醉下行右面部游離真皮脂肪復合組織充填術（供區：腹壁），術后除眼睛、鼻子和嘴外整個頭面部紗布及彈性繃帶（3M Coban）加壓包扎。患者述包扎區（包括非術區）劇痛，被認為是正常的傷口疼痛，未引起重視。10 d拆開敷料，見左前額3 cm×4.5 cm，左枕3.5 cm×1.5 cm整塊皮膚全層壞死，深及顱骨。右面部散在皮膚壞死，右面神經額支麻痹致右瞼閉合不全。切除壞死組織后左枕部頭皮直接拉攏縫合，左前額缺損由前臂交叉皮瓣移植修復。右面部散在壞死皮膚經換藥愈合。右面神經額支麻痹逐步自行愈合（圖 2）。
2 討論
加壓包扎是整形外科最基本的操作技術之一，應熟練掌握，并對彈性繃帶（3M Coban）隨肢體活動能夠彈性回縮的特性充分了解。加壓包扎是移植物存活的關鍵，若包扎松弛，致移植物壞死，將導致手術失敗；但加壓包扎也并非越緊越好，若包扎過緊，移植物不僅不能很好成活，甚至也可能導致手術區和非手術區部位的皮膚及深部組織壞死，造成醫療事故。有學者報道加壓包扎的最佳壓力為20～50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）[1]。醫生應正確理解“適當壓力”的內涵，不可認為加壓包扎操作簡單便盲目為患者包扎，而應在經驗豐富的醫生指導下進行臨床訓練。另外，彈性繃帶（3M Coban）含有豐富的能彈性回縮的彈力絲，在包扎肢體、頭頸等活動部位時，隨著肢體的活動因彈力絲回縮會越來越緊。因此，在包扎時應留一定余地，并用加厚敷料特別是棉墊進行緩沖。本文報道2例意外均發生均在使用彈性繃帶（3M Coban）后，說明這類事故的發生與彈性繃帶使用不當有關。
本文報道的2例患者本為整形而來，卻因醫生的失誤和疏忽導致嚴重的后果。醫者應有高度的責任心，不僅要了解加壓包扎術后可能出現的常見并發癥，如肢體缺血、壞死等，還應對手內在肌攣縮等嚴重后果加以警惕。前者一般可通過觀察患肢血運來避免；后者則主要靠醫生的責任心和警惕性來發現，及早發現臨床上一些異常情況對避免或減輕這類嚴重后果有幫助，如患者自覺疼痛特別是非術區疼痛應予以重視，若出現皮膚壞死，需警惕深部組織特別是肌肉組織是否壞死。患者2術后主訴包扎區（包括非手術區）劇烈疼痛，但醫務人員未引起警惕，主觀認為是傷口的正常疼痛，未能及時拆開敷料查看，最終導致患者前額及枕部軟組織全層壞死，深及骨膜，無法采用植皮來彌補，最后用前臂交叉皮瓣進行修復，給患者前臂、額面部帶來了新的缺陷。我們積極處理，與患者及家屬進行充分溝通，態度誠懇，并盡量滿足患方要求，修復了患者的損傷，最終取得患者及家屬的諒解。患者1術后有輕度疼痛，拆開敷料后發現大魚際背側皮膚3 cm×4 cm范圍散在青紫、壞死，經管醫生未予重視，半年后患者因右手功能基本喪失來院復查，診斷為手內在肌攣縮畸形，對今后的學習和工作將造成嚴重障礙，但后果已無法挽回，教訓深刻。
綜上所述，加壓包扎盡管操作簡單，但仍會造成嚴重的醫療事故，操作時應加壓適當，術后不僅要觀察患肢血運，還要注意患肢遠端是否腫脹，患者是否有超過正常范圍的疼痛或非術區疼痛的主訴，若出現皮膚壞死，應警惕是否有深部肌肉壞死。只有足夠重視，防患于未然，才能避免醫源性損傷的發生，避免醫療糾紛或事故。
1 病例介紹
患者 1?女，11歲。因“右手2-5指腹側燒傷瘢痕攣縮屈曲畸形7年”于2011年3月3日入院。體格檢查：右手2-5指近側指間關節增生攣縮性瘢痕，呈屈曲150°左右。拇指關節功能及皮膚正常。全身麻醉下行瘢痕松解植皮術，紗布及彈性繃帶（3M Coban）加壓包扎。患兒術后述術區疼痛，因手指遠端循環良好，未引起重視。術后10 d拆除敷料，見移植皮片成活，但大魚際背側皮膚3 cm×4 cm范圍散在青紫、壞死，未檢查患兒手指活動情況，給予換藥處理，尚未愈合，家長要求出院。半年后患兒因右手握筆困難來院復診，發現右手大魚際背側壞死皮膚已瘢痕性愈合，大魚際肌肉觸診堅硬如石，拇指內收畸形，不能外展，為典型的右手內在肌攣縮畸形，且植皮區又復發攣縮（圖 1）。經解釋后患兒離去，未處理。
圖1
患者1右手2-5指整形前后彩色像 1a. 術前 1b. 術后半年右手大魚際肌攣縮畸形，拇指不能外展 1c. 術后半年大魚際肌背側壞死皮膚瘢痕愈合? ?圖 2患者2右側半面萎縮充填術手術前后彩色像 2a. 術前 2b. 術后左前額及右面部皮膚壞死 2c. 補救修復術后
患者 2?男，36歲。因“右側半面萎縮20余年”于2007年11月1日入院。體格檢查：右面部軟組織嚴重萎縮、塌陷，右頜面骨骼發育不良。全身麻醉下行右面部游離真皮脂肪復合組織充填術（供區：腹壁），術后除眼睛、鼻子和嘴外整個頭面部紗布及彈性繃帶（3M Coban）加壓包扎。患者述包扎區（包括非術區）劇痛，被認為是正常的傷口疼痛，未引起重視。10 d拆開敷料，見左前額3 cm×4.5 cm，左枕3.5 cm×1.5 cm整塊皮膚全層壞死，深及顱骨。右面部散在皮膚壞死，右面神經額支麻痹致右瞼閉合不全。切除壞死組織后左枕部頭皮直接拉攏縫合，左前額缺損由前臂交叉皮瓣移植修復。右面部散在壞死皮膚經換藥愈合。右面神經額支麻痹逐步自行愈合（圖 2）。
2 討論
加壓包扎是整形外科最基本的操作技術之一，應熟練掌握，并對彈性繃帶（3M Coban）隨肢體活動能夠彈性回縮的特性充分了解。加壓包扎是移植物存活的關鍵，若包扎松弛，致移植物壞死，將導致手術失敗；但加壓包扎也并非越緊越好，若包扎過緊，移植物不僅不能很好成活，甚至也可能導致手術區和非手術區部位的皮膚及深部組織壞死，造成醫療事故。有學者報道加壓包扎的最佳壓力為20～50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）[1]。醫生應正確理解“適當壓力”的內涵，不可認為加壓包扎操作簡單便盲目為患者包扎，而應在經驗豐富的醫生指導下進行臨床訓練。另外，彈性繃帶（3M Coban）含有豐富的能彈性回縮的彈力絲，在包扎肢體、頭頸等活動部位時，隨著肢體的活動因彈力絲回縮會越來越緊。因此，在包扎時應留一定余地，并用加厚敷料特別是棉墊進行緩沖。本文報道2例意外均發生均在使用彈性繃帶（3M Coban）后，說明這類事故的發生與彈性繃帶使用不當有關。
本文報道的2例患者本為整形而來，卻因醫生的失誤和疏忽導致嚴重的后果。醫者應有高度的責任心，不僅要了解加壓包扎術后可能出現的常見并發癥，如肢體缺血、壞死等，還應對手內在肌攣縮等嚴重后果加以警惕。前者一般可通過觀察患肢血運來避免；后者則主要靠醫生的責任心和警惕性來發現，及早發現臨床上一些異常情況對避免或減輕這類嚴重后果有幫助，如患者自覺疼痛特別是非術區疼痛應予以重視，若出現皮膚壞死，需警惕深部組織特別是肌肉組織是否壞死。患者2術后主訴包扎區（包括非手術區）劇烈疼痛，但醫務人員未引起警惕，主觀認為是傷口的正常疼痛，未能及時拆開敷料查看，最終導致患者前額及枕部軟組織全層壞死，深及骨膜，無法采用植皮來彌補，最后用前臂交叉皮瓣進行修復，給患者前臂、額面部帶來了新的缺陷。我們積極處理，與患者及家屬進行充分溝通，態度誠懇，并盡量滿足患方要求，修復了患者的損傷，最終取得患者及家屬的諒解。患者1術后有輕度疼痛，拆開敷料后發現大魚際背側皮膚3 cm×4 cm范圍散在青紫、壞死，經管醫生未予重視，半年后患者因右手功能基本喪失來院復查，診斷為手內在肌攣縮畸形，對今后的學習和工作將造成嚴重障礙，但后果已無法挽回，教訓深刻。
綜上所述，加壓包扎盡管操作簡單，但仍會造成嚴重的醫療事故，操作時應加壓適當，術后不僅要觀察患肢血運，還要注意患肢遠端是否腫脹，患者是否有超過正常范圍的疼痛或非術區疼痛的主訴，若出現皮膚壞死，應警惕是否有深部肌肉壞死。只有足夠重視，防患于未然，才能避免醫源性損傷的發生，避免醫療糾紛或事故。
