日間腹腔鏡膽囊切除術（ALC）是安全、有效節約資源、提高醫院效率的術式，正在逐漸被接受并迅速發展。足夠的術后鎮痛效果是決定ALC患者術后是否出現疼痛相關并發癥、是否可以早期安全離院的重要因素。多模式鎮痛是伍用不同鎮痛藥物或鎮痛方法，有效減少傷害刺激及其應激反應，穩定機體內環境，同時較單模式鎮痛具有更少副作用，以實現最佳鎮痛效果，提高患者術后恢復質量。ALC患者24 h內離院的特殊性，促使國內外ALC圍手術期鎮痛技術已逐漸由單模式鎮痛向多模式鎮痛轉變。現探討ALC術后疼痛特點及疼痛產生機制，并對目前ALC多模式鎮痛現狀及其進展作一綜述，進而對其發展趨勢進行展望，為臨床ALC合理運用多模式鎮痛提供參考。
引用本文： 池小薇, 朱濤. 日間腹腔鏡膽囊切除術多模式鎮痛的臨床進展. 華西醫學, 2015, 30(11): 2175-2178. doi: 10.7507/1002-0179.20150619 復制
腹腔鏡膽囊切除術（LC）是一項日益成熟的外科技術，與傳統開腹膽囊切除術相比具有術式微創、術后并發癥少、疼痛程度輕、患者恢復快等優點[1]。日間腹腔鏡膽囊切除術（ALC）是指患者入院、手術和出院在1個工作日中完成的LC手術，這種高效的日間管理模式能夠有效節約資源、減少院內感染發生率。近年來，ALC得到了迅速發展，歐美國家ALC比例占LC的50%～75%[2-3]。患者術后早期離院，但術后疼痛及其應激反應已成為延長住院時間和出現術后并發癥的重要因素[4]，這種管理流程模式的改變使得傳統的阿片類藥物自控鎮痛（PCA）和椎管內鎮痛技術不再適用于圍手術期疼痛管理[5]，如何運用多模式的鎮痛方式，是ALC鎮痛治療面臨的考驗。
1 ALC術后疼痛特點及機制
1.1 ALC術后疼痛特點
ALC是安全、快捷、降低成本的有效方式。但術后疼痛及其應激反應已成為延長住院時間和出現術后并發癥的重要因素[4]。ALC術后急性疼痛主要表現為切口疼痛、腹腔內疼痛、牽涉性肩部疼痛，肩部疼痛多發生在術后24 h后[6]，早期疼痛表現為切口疼痛和腹腔內痛，于手術當日疼痛程度最劇烈，但術后早期疼痛是以切口疼痛為主還是以腹腔內痛為主仍然存在爭議[7]。
1.2 ALC術后疼痛機制
1.2.1 手術因素
主要是腹部切口創傷，目前的腹腔鏡膽囊切除術采用三孔或四孔技術，分別是位于臍上和劍突下12 mm孔、位于鎖骨中線和腋中線的肋下區5 mm孔，置入Trocar管造成腹壁撕裂性損傷，這種切口疼痛程度會隨著切口的延長而增加，部分患者留置腹腔引流管會加重術后活動或咳嗽時的疼痛程度。有研究表明，運用改良三孔或兩孔技術，能夠明顯減輕ALC術后疼痛及相關的肺部并發癥[8]。改良三孔技術的切口長度為分別為12、3、3 mm，對應的3 mm切口置入直徑較小的3 mm Trocar（尿道鏡）；改良的兩孔技術即臍部雙套管技術，肋下區切口和臍下緣切口，臍下緣切口中置入2只5 mm Trocar （腹腔鏡）。這兩種技術是通過減少切口長度置入微小套管或減少切口數量的方式減輕術后疼痛。
1.2.2 氣腹因素
絕大多數ALC是用二氧化碳氣體建立人工氣腹，充氣壓力上限為15 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）。研究顯示，膈神經對牽拉很敏感，當其受牽拉達20%就會出現神經內血管閉塞及缺血性改變，造成膈神經牽拉性損傷[9]。膈神經自3、4、5頸神經前支組成，下行延伸達膈分布于膈肌中央腱膜上，ALC術中高壓氣腹擴張三角韌帶及膈肌，從而使膈神經收到牽拉，反射性引起肩部疼痛[10]。有研究表明較低氣腹壓力、較短氣腹時間的患者，術后疼痛程度較輕、血流動力學較平穩、機體應激反應輕[11]。
同時，二氧化碳作為酸性氣體，經腹膜吸收后形成酸性環境，可能刺激腹腔壁層腹膜的軀體及內臟神經感受器而引起術后疼痛[12]。二氧化碳氣腹后炎癥細胞浸潤也證實其致痛與組織損傷炎癥反應有關[13]。術中充分吸氧、術后充分排空腹腔內二氧化碳氣體可減輕術后疼痛[12]。
1.2.3 應激反應因素
腹腔鏡手術較開腹手術的應激反應輕，但氣腹早期即可刺激單核吞噬細胞系統，釋放多種因子調控急性期炎癥反應，加重應激反應，直接或間接作用于中樞或外周的痛覺感受器，引起疼痛[14]。部分患者術后出現膽汁泄露、膽結石殘留等并發癥亦會引起化學性或機械性的炎癥應激反應而引起疼痛[15]。
2 ALC多模式鎮痛的意義
ALC患者術后需早期離院，術后疼痛及其應激反應是延長住院時間和出現術后并發癥的重要因素[4]，充分的術后鎮痛仍是日間手術的成功實施、提高患者舒適度促進術后恢復過程、保證患者術后早期離院的必要條件[4]。目前單一鎮痛模式不能有效的滿足日間手術患者控制疼痛的需求，有研究表明日間手術患者需要采用多模式鎮痛方式[5]，聯合不同作用機制的鎮痛藥物[如阿片類、非選擇性非甾體類抗炎藥（NSAID）、選擇性環氧合酶-2（COX-2）抑制劑、局部麻醉（局麻）藥等]及鎮痛方法（如靜脈注射、局部用藥、神經阻滯等），作用于疼痛的病理生理機制的不同位點（中樞或周圍），從而獲得最佳鎮痛療效，同時便于患者及家屬離院后自己處理疼痛問題[5, 16]。
3 ALC多模式鎮痛的運用現狀
3.1 聯合局麻藥的多模式鎮痛
3.1.1 腹壁切口局部浸潤鎮痛、腹腔內噴灑表面麻醉鎮痛
ALC術后急性期切口痛明顯，研究表明在行LC手術時，于皮膚切開之前實施切口部位的浸潤麻醉超前鎮痛、或者于手術結束前行切口浸潤麻醉鎮痛，均能安全有效地緩解術后疼痛，促進術后恢復[17-19]，但是切皮前局部浸潤和手術結束前局部浸潤的鎮痛效果是否有差異仍存在爭議。研究表明帕瑞昔布聯合切口局部浸潤麻醉鎮痛[19]、曲馬多聯合切口局部浸潤麻醉鎮痛[20]，比單模式鎮痛更能有效減輕ALC術后疼痛。
有研究應用腹膜內噴灑局麻藥后評估鎮痛療效，Szem等[21]通過噴灑器將100 mL 0.1%布比卡因噴灑于膽囊床、左右橫膈處，Sozbilen等[22]運用的是40 mL的0.75%羅哌卡因噴灑于膽囊床、左右橫膈處，阻止膈神經末梢痛覺沖動傳入，也取得鎮痛效果，但持續時間有限，發現鎮痛時間＜6 h，并且術后麻醉蘇醒稍有延長，而在阿片類藥物需求及術后惡心嘔吐發生率方面無明顯差異。但這一技術的缺點是鎮痛持續時間短，這與噴灑位置、藥物在腹腔內流失、局麻藥用量、本身藥理特性和有無聯合多模式鎮痛等因素相關。
3.1.2 腹橫肌平面（TAP）神經阻滯鎮痛
TAP阻滯，是將局麻藥注入腹內斜肌和腹橫肌之間的筋膜平面以阻斷腹壁前側的神經支配，提供良好的腹壁鎮痛的一種區域阻滯方法[23]，其鎮痛效果明顯、安全性高，隨著超聲技術的引進，TAP阻滯迅速發展[23]。TAP阻滯常用的局麻藥有利多卡因、左旋布比卡因及羅哌卡因，羅哌卡因具有較高血漿蛋白結合率和較低脂溶性，鎮痛作用為利多卡因2～3倍，在TAP阻滯中有明顯優勢[24]。
有研究表明TAP阻滯在LC術后良好的鎮痛效果已得到證實，但TAP阻滯不能明顯減少LC手術術后阿片類藥物的使用[25-26]，需要聯合靜脈鎮痛，這可能與LC術后除了表現切口痛，還有腹腔內痛和牽涉性肩部疼痛有關。與單純靜脈鎮痛及單純TAP阻滯相比，靜脈聯合TAP阻滯更有利于腹腔鏡膽囊切除的術后鎮痛，改善術后恢復質量[27]。
3.2 多模式鎮痛使用的藥物
3.2.1 中樞性鎮痛藥
中樞性鎮痛藥包括非阿片類中樞性鎮痛藥和阿片類中樞性鎮痛藥。非阿片類中樞性鎮痛藥曲馬多，有較弱的阿片受體激動作用，并可激活下行鎮痛系統的去甲身上腺和5-羥色胺（5-HT）系統，可用于治療中至重度的疼痛[28]。曲馬多的給藥途徑有靜脈給藥、口服緩釋片、經靜脈PCA 給藥等，曲馬多因鎮痛作用明確，并且其呼吸抑制作用較阿片類藥物小、對心血管基本無影響、不產生欣快感等，而廣泛參與日間手術鎮痛管理[20, 28-29]，但因其可激活5-HT系統而惡心嘔吐的發生率高，研究表明圍手術期運用曲馬多鎮痛需要給予5-HT阻斷劑鎮吐，如托烷司瓊等[30]。
阿片類中樞性鎮痛藥在術后治療中-重度疼痛仍然起重要作用，阿片類藥物通過對中樞神經系統阿片受體的激動機制，從而產生明確的鎮痛作用，如舒芬太尼、嗎啡、哌替啶等。有效劑量的阿片類藥物的給藥途徑眾多，傳統上的給藥途徑以靜脈給藥、肌肉注射或連續輸注給藥的方法，靜脈給藥也可以通過PCA的方式來實現，但是PCA不適用日間手術患者術后鎮痛管理[5]，因為日間患者患者早期離院，PCA使患者出院時或出院后體內仍有阿片類藥物殘留，而增加患者在院外的風險。阿片類鎮痛藥物的主要副作用是呼吸抑制、惡心嘔吐，反復使用可產生欣快感和成癮性[30]等，并且具有劑量依賴性。現在多在監測疼痛程度、呼吸幅度及意識狀態的情況下，采用小劑量單次靜脈注射給藥，聯合其他鎮痛模式，以保證患者安全并達到有效鎮痛[5]。
3.2.2 NSAID
NSAID包括非選擇性NSAID 與COX-2抑制劑，可用于輕度至中度疼痛的治療，對于炎癥和組織損傷引起的疼痛尤其有效，合理應用可減少術后阿片類藥物用量的20%～50%。NSAID與其他鎮痛藥相比具有特殊的作用機制，其可以抑制前列腺素的合成，從而使局部疼痛感受器對緩激肽等致痛物質的敏感性降低[31]。它主要作用于外周，而不是中樞神經系統，所以可以作為其他鎮痛藥的輔助用藥。非選擇性NSAID有布洛芬、對乙酰氨基酚等，COX-2抑制劑有塞來昔布、美洛昔康、帕瑞昔布等。NSAID主要副作用為胃腸道副反應、腎臟損害副作用等，COX-2抑制劑的胃腸道副反應較非選擇性NSAID輕。如何提高療效降低毒副作用備受關注[32]。目前NSAID聯合局麻藥或阿片類藥物進行多模式鎮痛可起到取長補短的效應，研究表明帕瑞昔布聯合切口局部浸潤麻醉鎮痛[19]比單模式鎮痛更能有效減輕ALC術后疼痛，臨床上NSAID是多模式鎮痛的必用藥之一[32]。
3.2.3 糖皮質激素
糖皮質激素具有強抗炎作用，可減少腹腔鏡手術后疼痛和組織腫脹[33]，同時還利于減輕術后惡心嘔吐，圍手術期給予合適劑量（0.1 mg/kg）[33]的糖皮質激素可作為日間手術多模式鎮痛的一部分提供有利幫助[34]，增強鎮痛效果、延長鎮痛時間、促進患者術后恢復質量[35]。
3.2.4 N-甲基-天冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑
典型的NMDA受體拮抗劑有氯胺酮和右美沙芬，氯胺酮是唯一具有鎮痛作用的靜脈麻醉藥，可以選擇性阻滯脊髓網狀結構束對痛覺信號的傳入，阻斷疼痛向丘腦和皮質區傳播而產生鎮痛作用[36]。其主要副作用為部分患者出現精神癥狀、夢幻現象和分泌物增多[37]，有研究表明LC術中麻醉誘導后靜脈聯合小劑量（0.7 mg/kg）氯胺酮超前鎮痛，術后鎮痛作用增強，其副作用能被術中運用的苯二氮類藥物和止吐藥削弱[37]。目前對其在日間手術的應用仍存在爭論和顧慮，或許不宜列入常規用藥范圍內。
3.2.5 α2腎上腺素能受體激動劑
α2腎上腺素能受體激動劑包括可樂定和右美托咪啶，右美托咪啶是一種純α2激動劑，可顯著抑制手術應激引起的血漿兒茶酚胺濃度。具有鎮靜、弱鎮痛作用，與阿片類藥物協同運用時可減少阿片類藥物用量[38]，無呼吸抑制作用，對凝血功能無影響[39]。有研究表明LC術中運用右美托咪定，患者血流動力學波動小，躁動發生少，應激反應少[39]，可增強其他鎮痛藥物的鎮痛作用，減少阿片類藥物用量[38]。
4 結語
ALC是安全、快捷、降低成本的有效方式。術后疼痛是影響患者延長住院時間及康復的主要因素。由于患者急性期疼痛機制及性質復雜、患者術后早期離院，使得尋找更安全有效的ALC鎮痛方式至關重要。ALC多模式鎮痛的效果較單模式效果確切可靠，目前ALC術后的多模式鎮痛開展了較多的研究，多模式鎮痛的方案層出不窮，目前以“局麻藥聯合其他鎮痛藥物”的多模式鎮痛方案成為熱點，未來的研究重點將是結合個體化差異探討最安全有效ALC多模式鎮痛方式及其可行性。
腹腔鏡膽囊切除術（LC）是一項日益成熟的外科技術，與傳統開腹膽囊切除術相比具有術式微創、術后并發癥少、疼痛程度輕、患者恢復快等優點[1]。日間腹腔鏡膽囊切除術（ALC）是指患者入院、手術和出院在1個工作日中完成的LC手術，這種高效的日間管理模式能夠有效節約資源、減少院內感染發生率。近年來，ALC得到了迅速發展，歐美國家ALC比例占LC的50%～75%[2-3]。患者術后早期離院，但術后疼痛及其應激反應已成為延長住院時間和出現術后并發癥的重要因素[4]，這種管理流程模式的改變使得傳統的阿片類藥物自控鎮痛（PCA）和椎管內鎮痛技術不再適用于圍手術期疼痛管理[5]，如何運用多模式的鎮痛方式，是ALC鎮痛治療面臨的考驗。
1 ALC術后疼痛特點及機制
1.1 ALC術后疼痛特點
ALC是安全、快捷、降低成本的有效方式。但術后疼痛及其應激反應已成為延長住院時間和出現術后并發癥的重要因素[4]。ALC術后急性疼痛主要表現為切口疼痛、腹腔內疼痛、牽涉性肩部疼痛，肩部疼痛多發生在術后24 h后[6]，早期疼痛表現為切口疼痛和腹腔內痛，于手術當日疼痛程度最劇烈，但術后早期疼痛是以切口疼痛為主還是以腹腔內痛為主仍然存在爭議[7]。
1.2 ALC術后疼痛機制
1.2.1 手術因素
主要是腹部切口創傷，目前的腹腔鏡膽囊切除術采用三孔或四孔技術，分別是位于臍上和劍突下12 mm孔、位于鎖骨中線和腋中線的肋下區5 mm孔，置入Trocar管造成腹壁撕裂性損傷，這種切口疼痛程度會隨著切口的延長而增加，部分患者留置腹腔引流管會加重術后活動或咳嗽時的疼痛程度。有研究表明，運用改良三孔或兩孔技術，能夠明顯減輕ALC術后疼痛及相關的肺部并發癥[8]。改良三孔技術的切口長度為分別為12、3、3 mm，對應的3 mm切口置入直徑較小的3 mm Trocar（尿道鏡）；改良的兩孔技術即臍部雙套管技術，肋下區切口和臍下緣切口，臍下緣切口中置入2只5 mm Trocar （腹腔鏡）。這兩種技術是通過減少切口長度置入微小套管或減少切口數量的方式減輕術后疼痛。
1.2.2 氣腹因素
絕大多數ALC是用二氧化碳氣體建立人工氣腹，充氣壓力上限為15 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）。研究顯示，膈神經對牽拉很敏感，當其受牽拉達20%就會出現神經內血管閉塞及缺血性改變，造成膈神經牽拉性損傷[9]。膈神經自3、4、5頸神經前支組成，下行延伸達膈分布于膈肌中央腱膜上，ALC術中高壓氣腹擴張三角韌帶及膈肌，從而使膈神經收到牽拉，反射性引起肩部疼痛[10]。有研究表明較低氣腹壓力、較短氣腹時間的患者，術后疼痛程度較輕、血流動力學較平穩、機體應激反應輕[11]。
同時，二氧化碳作為酸性氣體，經腹膜吸收后形成酸性環境，可能刺激腹腔壁層腹膜的軀體及內臟神經感受器而引起術后疼痛[12]。二氧化碳氣腹后炎癥細胞浸潤也證實其致痛與組織損傷炎癥反應有關[13]。術中充分吸氧、術后充分排空腹腔內二氧化碳氣體可減輕術后疼痛[12]。
1.2.3 應激反應因素
腹腔鏡手術較開腹手術的應激反應輕，但氣腹早期即可刺激單核吞噬細胞系統，釋放多種因子調控急性期炎癥反應，加重應激反應，直接或間接作用于中樞或外周的痛覺感受器，引起疼痛[14]。部分患者術后出現膽汁泄露、膽結石殘留等并發癥亦會引起化學性或機械性的炎癥應激反應而引起疼痛[15]。
2 ALC多模式鎮痛的意義
ALC患者術后需早期離院，術后疼痛及其應激反應是延長住院時間和出現術后并發癥的重要因素[4]，充分的術后鎮痛仍是日間手術的成功實施、提高患者舒適度促進術后恢復過程、保證患者術后早期離院的必要條件[4]。目前單一鎮痛模式不能有效的滿足日間手術患者控制疼痛的需求，有研究表明日間手術患者需要采用多模式鎮痛方式[5]，聯合不同作用機制的鎮痛藥物[如阿片類、非選擇性非甾體類抗炎藥（NSAID）、選擇性環氧合酶-2（COX-2）抑制劑、局部麻醉（局麻）藥等]及鎮痛方法（如靜脈注射、局部用藥、神經阻滯等），作用于疼痛的病理生理機制的不同位點（中樞或周圍），從而獲得最佳鎮痛療效，同時便于患者及家屬離院后自己處理疼痛問題[5, 16]。
3 ALC多模式鎮痛的運用現狀
3.1 聯合局麻藥的多模式鎮痛
3.1.1 腹壁切口局部浸潤鎮痛、腹腔內噴灑表面麻醉鎮痛
ALC術后急性期切口痛明顯，研究表明在行LC手術時，于皮膚切開之前實施切口部位的浸潤麻醉超前鎮痛、或者于手術結束前行切口浸潤麻醉鎮痛，均能安全有效地緩解術后疼痛，促進術后恢復[17-19]，但是切皮前局部浸潤和手術結束前局部浸潤的鎮痛效果是否有差異仍存在爭議。研究表明帕瑞昔布聯合切口局部浸潤麻醉鎮痛[19]、曲馬多聯合切口局部浸潤麻醉鎮痛[20]，比單模式鎮痛更能有效減輕ALC術后疼痛。
有研究應用腹膜內噴灑局麻藥后評估鎮痛療效，Szem等[21]通過噴灑器將100 mL 0.1%布比卡因噴灑于膽囊床、左右橫膈處，Sozbilen等[22]運用的是40 mL的0.75%羅哌卡因噴灑于膽囊床、左右橫膈處，阻止膈神經末梢痛覺沖動傳入，也取得鎮痛效果，但持續時間有限，發現鎮痛時間＜6 h，并且術后麻醉蘇醒稍有延長，而在阿片類藥物需求及術后惡心嘔吐發生率方面無明顯差異。但這一技術的缺點是鎮痛持續時間短，這與噴灑位置、藥物在腹腔內流失、局麻藥用量、本身藥理特性和有無聯合多模式鎮痛等因素相關。
3.1.2 腹橫肌平面（TAP）神經阻滯鎮痛
TAP阻滯，是將局麻藥注入腹內斜肌和腹橫肌之間的筋膜平面以阻斷腹壁前側的神經支配，提供良好的腹壁鎮痛的一種區域阻滯方法[23]，其鎮痛效果明顯、安全性高，隨著超聲技術的引進，TAP阻滯迅速發展[23]。TAP阻滯常用的局麻藥有利多卡因、左旋布比卡因及羅哌卡因，羅哌卡因具有較高血漿蛋白結合率和較低脂溶性，鎮痛作用為利多卡因2～3倍，在TAP阻滯中有明顯優勢[24]。
有研究表明TAP阻滯在LC術后良好的鎮痛效果已得到證實，但TAP阻滯不能明顯減少LC手術術后阿片類藥物的使用[25-26]，需要聯合靜脈鎮痛，這可能與LC術后除了表現切口痛，還有腹腔內痛和牽涉性肩部疼痛有關。與單純靜脈鎮痛及單純TAP阻滯相比，靜脈聯合TAP阻滯更有利于腹腔鏡膽囊切除的術后鎮痛，改善術后恢復質量[27]。
3.2 多模式鎮痛使用的藥物
3.2.1 中樞性鎮痛藥
中樞性鎮痛藥包括非阿片類中樞性鎮痛藥和阿片類中樞性鎮痛藥。非阿片類中樞性鎮痛藥曲馬多，有較弱的阿片受體激動作用，并可激活下行鎮痛系統的去甲身上腺和5-羥色胺（5-HT）系統，可用于治療中至重度的疼痛[28]。曲馬多的給藥途徑有靜脈給藥、口服緩釋片、經靜脈PCA 給藥等，曲馬多因鎮痛作用明確，并且其呼吸抑制作用較阿片類藥物小、對心血管基本無影響、不產生欣快感等，而廣泛參與日間手術鎮痛管理[20, 28-29]，但因其可激活5-HT系統而惡心嘔吐的發生率高，研究表明圍手術期運用曲馬多鎮痛需要給予5-HT阻斷劑鎮吐，如托烷司瓊等[30]。
阿片類中樞性鎮痛藥在術后治療中-重度疼痛仍然起重要作用，阿片類藥物通過對中樞神經系統阿片受體的激動機制，從而產生明確的鎮痛作用，如舒芬太尼、嗎啡、哌替啶等。有效劑量的阿片類藥物的給藥途徑眾多，傳統上的給藥途徑以靜脈給藥、肌肉注射或連續輸注給藥的方法，靜脈給藥也可以通過PCA的方式來實現，但是PCA不適用日間手術患者術后鎮痛管理[5]，因為日間患者患者早期離院，PCA使患者出院時或出院后體內仍有阿片類藥物殘留，而增加患者在院外的風險。阿片類鎮痛藥物的主要副作用是呼吸抑制、惡心嘔吐，反復使用可產生欣快感和成癮性[30]等，并且具有劑量依賴性。現在多在監測疼痛程度、呼吸幅度及意識狀態的情況下，采用小劑量單次靜脈注射給藥，聯合其他鎮痛模式，以保證患者安全并達到有效鎮痛[5]。
3.2.2 NSAID
NSAID包括非選擇性NSAID 與COX-2抑制劑，可用于輕度至中度疼痛的治療，對于炎癥和組織損傷引起的疼痛尤其有效，合理應用可減少術后阿片類藥物用量的20%～50%。NSAID與其他鎮痛藥相比具有特殊的作用機制，其可以抑制前列腺素的合成，從而使局部疼痛感受器對緩激肽等致痛物質的敏感性降低[31]。它主要作用于外周，而不是中樞神經系統，所以可以作為其他鎮痛藥的輔助用藥。非選擇性NSAID有布洛芬、對乙酰氨基酚等，COX-2抑制劑有塞來昔布、美洛昔康、帕瑞昔布等。NSAID主要副作用為胃腸道副反應、腎臟損害副作用等，COX-2抑制劑的胃腸道副反應較非選擇性NSAID輕。如何提高療效降低毒副作用備受關注[32]。目前NSAID聯合局麻藥或阿片類藥物進行多模式鎮痛可起到取長補短的效應，研究表明帕瑞昔布聯合切口局部浸潤麻醉鎮痛[19]比單模式鎮痛更能有效減輕ALC術后疼痛，臨床上NSAID是多模式鎮痛的必用藥之一[32]。
3.2.3 糖皮質激素
糖皮質激素具有強抗炎作用，可減少腹腔鏡手術后疼痛和組織腫脹[33]，同時還利于減輕術后惡心嘔吐，圍手術期給予合適劑量（0.1 mg/kg）[33]的糖皮質激素可作為日間手術多模式鎮痛的一部分提供有利幫助[34]，增強鎮痛效果、延長鎮痛時間、促進患者術后恢復質量[35]。
3.2.4 N-甲基-天冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑
典型的NMDA受體拮抗劑有氯胺酮和右美沙芬，氯胺酮是唯一具有鎮痛作用的靜脈麻醉藥，可以選擇性阻滯脊髓網狀結構束對痛覺信號的傳入，阻斷疼痛向丘腦和皮質區傳播而產生鎮痛作用[36]。其主要副作用為部分患者出現精神癥狀、夢幻現象和分泌物增多[37]，有研究表明LC術中麻醉誘導后靜脈聯合小劑量（0.7 mg/kg）氯胺酮超前鎮痛，術后鎮痛作用增強，其副作用能被術中運用的苯二氮類藥物和止吐藥削弱[37]。目前對其在日間手術的應用仍存在爭論和顧慮，或許不宜列入常規用藥范圍內。
3.2.5 α2腎上腺素能受體激動劑
α2腎上腺素能受體激動劑包括可樂定和右美托咪啶，右美托咪啶是一種純α2激動劑，可顯著抑制手術應激引起的血漿兒茶酚胺濃度。具有鎮靜、弱鎮痛作用，與阿片類藥物協同運用時可減少阿片類藥物用量[38]，無呼吸抑制作用，對凝血功能無影響[39]。有研究表明LC術中運用右美托咪定，患者血流動力學波動小，躁動發生少，應激反應少[39]，可增強其他鎮痛藥物的鎮痛作用，減少阿片類藥物用量[38]。
4 結語
ALC是安全、快捷、降低成本的有效方式。術后疼痛是影響患者延長住院時間及康復的主要因素。由于患者急性期疼痛機制及性質復雜、患者術后早期離院，使得尋找更安全有效的ALC鎮痛方式至關重要。ALC多模式鎮痛的效果較單模式效果確切可靠，目前ALC術后的多模式鎮痛開展了較多的研究，多模式鎮痛的方案層出不窮，目前以“局麻藥聯合其他鎮痛藥物”的多模式鎮痛方案成為熱點，未來的研究重點將是結合個體化差異探討最安全有效ALC多模式鎮痛方式及其可行性。