引用本文： 馮丹, 李玲利, 侯曉玲, 王瑞珍, 寧寧. 多學科營養治療在老年關節置換患者圍手術期的效果評價. 華西醫學, 2017, 32(4): 589-592. doi: 10.7507/1002-0179.201506163 復制
隨著人口老齡化的不斷發展和關節置換技術的日趨成熟，越來越多的老年人選擇手術治療骨關節炎，以減輕痛苦，提高生活質量。調查發現，在美國 65 歲以上人群骨關節炎的發病率達 78%，在 75 歲以上人群中則高達 80%[1]，而國內的發病率也呈現逐年上升的趨勢。隨著年齡的增加，大部分老年人都有伴隨性的疾病，如風濕、高血壓、糖尿病、心臟疾病、泌尿系統疾病、血液病等，這大大增加了手術的風險，降低了術后的恢復效果。然而，調查顯示 60 歲以上的患者中 66% 存在營養風險，主要是由于現存或潛在的營養問題導致不良臨床結局的風險[2]。營養不良會延長住院時間，增加并發癥發生率，而適時的營養支持可以降低感染率和病死率，縮短住院時間，提高生活質量[3]。因此，臨床工作中需要把具有營養風險的患者篩查出來，及時給予營養支持，以改善臨床結局[4-5]。多學科綜合診療團隊（multidisciplinary team，MDT）在國外的大型醫院已經成為疾病治療的重要模式[6]。本研究旨在探討 MDT 模式下營養治療對存在營養風險的老年患者圍手術期的作用。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
對我科 2014 年 3 月 1 日—2015 年 5 月 31 日因骨關節炎行關節置換術的 342 例老年患者采用營養風險篩查 2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002）進行營養篩查[7-8]。342 例患者中，男 187 例，女 155 例；年齡 60～87 歲，平均 74 歲，其中 10 例患者年齡≥80 歲；行髖關節置換術 150 臺次，膝關節置換術 192 臺次；合并疾病包括高血壓 198 例，便秘 188 例，睡眠障礙 119 例，糖尿病 86 例，骨質疏松癥 56 例，類風濕關節疼痛 59 例，肺部疾病 35 例，消化道疾病 28 例，心內科疾病 7 例，低蛋白血癥 4 例，強直性脊柱炎 2 例，血液系統疾病2 例等。
1.2 方法
1.2.1 篩查 ① 成立篩查小組。科室成立篩查小組，組長 1 人，副組長 1 人，篩查員 6 人，營養師 1 人。篩查員負責篩查、登記、匯報、營養指導和監督，營養師負責對存在營養風險的患者進行營養治療，組長負責監督和統計。② 篩查。采用 NRS2002 對患者入院當日、術前 1 d、術后、出院時進行營養風險篩查。③ 分級。篩查問卷內容包括營養狀況評分（0～3 分）、疾病嚴重程度評分（0～3 分）和年齡評分（0～1 分）。總分≥3 分表示存在營養風險。
1.2.2 營養治療方法 對不同時期篩查出的存在營養風險的患者，根據其具體情況，按照 MDT 模式由主管醫生-主管護士-康復師-營養師以及其他伴隨疾病的相關科室共同協作進行營養治療。
① 飲食指導：主管醫生和護士根據患者的實際情況通過患者家屬公休會視頻講座、健康宣教手冊以及監督和指導等多種方式給予相關的飲食指導。如：食欲差的患者指導食開胃菜或開胃湯；對于糖尿病患者，對其進行血糖監測，并根據個人每日需要量和血糖情況作飲食指導，監督其養成良好的飲食習慣，避免暴飲暴食或不按時吃飯，注意飲食衛生等；對于高血壓患者則指導其低鹽低脂飲食。
② 新營養模式應用：術前 1 d 指導患者睡前和術前 2 h 用 250 mL 溫開水沖服含能量、蛋白質、脂肪、碳水化合物、鉀、鈉、鈣、膳食纖維的營養制劑，禁食 4 h，禁飲 2 h，手術晨輸入術前液體 500～1 500 mL（根據患者手術臺次安排），術后患者清醒后即可飲水和開胃湯，無不適即可進食粥和小菜。正餐和睡前再次給予用 250 mL 溫開水沖服含能量、蛋白質、脂肪、碳水化合物、鉀、鈉、鈣、膳食纖維的營養制劑，術后 1 d 恢復正常飲食。
③ 會診：部分患者自身伴隨多種疾病導致長期貧血、低蛋白血癥、低鉀血癥、血糖升高等，以及由于長期睡眠障礙導致的營養失調癥狀，由 MDT 會診，并根據患者的基本情況給予相應的營養治療。如：糖尿病患者血糖控制不好的給予專門配置的糖尿病套餐，對于其他的疾病引起的營養失衡給予營養師專門配置的營養液和食品等。患者的基本情況得到改善后，再行手術計劃，術后持續關注。
④ 落實營養治療：營養師根據患者情況給予會診、指導及治療，主管護士對營養治療的落實起著飲食指導、膳食監督、各項指標檢測和記錄、與家屬和患者溝通、病情匯報的重要作用。這期間，主管護士應該給予相應的飲食指導，并落實醫生給予的相關治療和檢測。對于患者的情況應做好記錄并及時評估和總結。有特殊情況應及時報告主管醫生，并配合醫生進行相應的處理。
⑤ 術后定期復查：術后次日患者抽血檢驗，再根據檢查結果給予相應的營養補充。如血紅蛋白<80 g/L、白蛋白<30 g/L 的患者給予富含麥芽糖、鉀、鈉、蛋白質、氨基酸等多種營養元素的電解質溶液和半消化營養制劑。結合主管醫生輸血，輸液及其他藥物治療，治療 3～5 d 后再次復查，根據復查情況進行飲食指導，直至復查結果正常為止。
⑥ 出院準備及健康宣教：患者復查各項指標均正常且術后恢復良好方可出院，根據患者的實際情況給予專業的指導，其中包括術后換藥及拆線、功能鍛煉、定期復查隨訪、服藥指導、飲食指導以及生活自理及安全和注意事項的指導等。其中飲食指導著重講解如何將合理膳食和保證充足的睡眠以及合理的功能鍛煉相結合，使患者能盡快恢復正常生活。指導患者定期測量體質量，保持體質量均衡，以免加重關節負擔。
1.3 觀察指標
觀察患者 NRS2002 評分表入院當日、術前 1 d、術后、出院的篩查結果，比較不同時期營養風險現患率。對于入院當日存在營養風險者，比較其入院當日（即營養治療前）與術前 1 d（即營養治療后）的血紅蛋白和血清白蛋白水平；對于術后存在營養風險者，比較術后（即營養治療前）與出院時（即營養治療后）的血紅蛋白和血清白蛋白水平。
1.4 統計學方法
對所有數據采用 SPSS 13.0 軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，治療前后均數的比較采用配對t 檢驗；計數資料用例數（百分率）來表示，治療前后營養風險現患率的比較采用χ2 檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 營養風險篩查結果
NRS2002 篩查結果顯示 342 例患者均適合于該表。225 例（65.79%）患者入院當日評分≥3 分，提示存在發生營養不良或失衡的風險。其中男 117 例（52.00%），女 108 例（48.00%）；60～70 歲的患者 168 例（74.67%），71～87 歲 57 例（25.33%）。營養治療后，術前 1 d 評分≥3 分者降至 10 例（2.92%），術后再次評分有 68 例（19.88%）患者評分≥3 分，與術前相比，營養風險現患率差異均有統計學意義（P<0.05）。術后存在營養風險的 68 例老年患者中，10 例為術前評分≥3 分者，58 例為術后新發生營養風險者；其中 23 例年齡>75 歲，7 例年齡>80 歲，年齡越大，恢復越慢。出院前再次評分 342 例老年患者均<3分。見表 1。
表1
342 例患者不同時間 NRS2002 評分結果對比[
n=342，例（%）]
2.2 營養治療前后血紅蛋白和血清白蛋白水平
術前術后營養支持治療前后血紅蛋白和白蛋白值的對比中，無論男女，營養治療前后數據差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 2。
表2
營養治療患者前后血紅蛋白和蛋白值比較（g/L，
）
3 討論
目前我國傳統的綜合醫院和專科醫院因其專科發展過細，以及醫療服務的狹窄性、片段性和昂貴的醫療費用，對大量老年醫療保健中出現的新問題、新需求表現得力不從心、難以應對[9]，造成部分老年患者長期住在醫院病房或急診留觀室，影響正常的醫療秩序，浪費醫療資源[10]。MDT 模式是傳統疾病診療模式轉變的一種全新概念，通常指來自 2 個以上相關學科，一般包括多個學科的專家，形成相對固定的專家組，針對某一器官或系統疾病，通過定期、定時、定址的會議，提出診療意見的臨床診療模式。MDT 能夠獨立為某一特定患者提供診治意見，不同專業專家在特定時間（可在同一地點或通過電視、電話會議形式）共同討論該患者診治方向[11]。MDT 模式在國外的大型醫院已經成為疾病診療的重要模式。在美國，一些重要的腫瘤治療中心建立了 MDT 治療工作模式；在英國，國家健康保險計劃已經把直腸癌 MDT 的治療模式列入其中；德國等醫療中心相對集中的國家，MDT 模式已經成為醫院醫療體系的重要組成部分。許多相關研究得出了 MDT 可改善患者預后、生活質量乃至生存情況的結論[12-13]。而國內最早在胃腸外科腫瘤營養治療中引進 MDT，即多學科模式營養治療。也曾經有很多循證數據，由于 MDT 受益者是患者，且在外科加速康復中起著重要的作用，所以近年在中國的綜合醫療和專科醫院已經快速發展。
營養風險是患者由于現存或潛在的營養相關問題導致不良臨床結局的風險，在住院患者中普遍存在，尤其是在老年患者中。中華醫學會推薦用 NRS2002 對住院老年患者進行營養風險篩查，對 NRS2002 篩查結果為有營養風險的患者給予營養治療，能改善臨床結局，減少住院費用。
本研究中，在老年骨關節炎關節置換圍手術期對存在營養風險的患者進行 MDT 模式營養治療，骨科與老年科、營養科及各個內科進行協作，結果提示該模式有利于患者，真正體現了以患者為中心的醫療體驗。
本研究中采用圍手術期新營養模式也是加速康復外科理念的重要內容，有利于患者加速康復。術前禁食是為了防止麻醉后嘔吐引起吸入性肺炎，而現在經過臨床驗證和志愿者的試驗表明正常的情況下，進食固體食物 6 h 均可排空，而液體更快，在 2 h 內即可排空。而隔夜禁止飲食后施行手術，可視為在饑餓的狀態下進行爬山或長跑運動，對機體是一個很大的消耗，也是一種很強的應激，極大地擾亂了機體內穩態。加速康復外科中術前已不再長時間禁食，而是鼓勵患者口服含糖類的液體，在麻醉開始前 2 h 允許進食營養液，麻醉前 6 h 允許進食固體飲食。已有研究報道患者術前 1 d 的午夜口服 12.5% 糖類飲品 800 mL，術前 2～3 h 飲 400 mL，可減少術前的口渴、饑餓和煩躁，并且顯著減少術后胰島素抵抗的發生率[14]。而術后患者全身麻醉清醒后無惡心不適即可漱口、飲溫水，術后 2～4 h 即可進食流質飲食。目前研究表明，術后早期少量進食，不僅不增加患者的不適感，而且可以促進患者術后腸功能的加速康復，使患者的治療、功能鍛煉都能如期進行，并如期達到加速康復的計劃[15]。
綜上所述，MDT 模式在老年患者關節置換術圍手術期營養治療中起著重要作用，彌補了傳統診療中所缺失的在科室與科室之間、醫生與護士之間的互相協作能力。MDT 模式有統一的組織，定期隨訪會診及評估，分工明確，并為盡可能地避免圍手術期所出現的應激反應做提前的預防和治療。MDT 模式在圍手術期營養治療的含義已不再是單純的營養調節，還包括了對老年患者圍手術期病理生理狀態的調節，大大減少了術后并發癥的發生，為加速康復提供了有利條件。
隨著人口老齡化的不斷發展和關節置換技術的日趨成熟，越來越多的老年人選擇手術治療骨關節炎，以減輕痛苦，提高生活質量。調查發現，在美國 65 歲以上人群骨關節炎的發病率達 78%，在 75 歲以上人群中則高達 80%[1]，而國內的發病率也呈現逐年上升的趨勢。隨著年齡的增加，大部分老年人都有伴隨性的疾病，如風濕、高血壓、糖尿病、心臟疾病、泌尿系統疾病、血液病等，這大大增加了手術的風險，降低了術后的恢復效果。然而，調查顯示 60 歲以上的患者中 66% 存在營養風險，主要是由于現存或潛在的營養問題導致不良臨床結局的風險[2]。營養不良會延長住院時間，增加并發癥發生率，而適時的營養支持可以降低感染率和病死率，縮短住院時間，提高生活質量[3]。因此，臨床工作中需要把具有營養風險的患者篩查出來，及時給予營養支持，以改善臨床結局[4-5]。多學科綜合診療團隊（multidisciplinary team，MDT）在國外的大型醫院已經成為疾病治療的重要模式[6]。本研究旨在探討 MDT 模式下營養治療對存在營養風險的老年患者圍手術期的作用。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
對我科 2014 年 3 月 1 日—2015 年 5 月 31 日因骨關節炎行關節置換術的 342 例老年患者采用營養風險篩查 2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002）進行營養篩查[7-8]。342 例患者中，男 187 例，女 155 例；年齡 60～87 歲，平均 74 歲，其中 10 例患者年齡≥80 歲；行髖關節置換術 150 臺次，膝關節置換術 192 臺次；合并疾病包括高血壓 198 例，便秘 188 例，睡眠障礙 119 例，糖尿病 86 例，骨質疏松癥 56 例，類風濕關節疼痛 59 例，肺部疾病 35 例，消化道疾病 28 例，心內科疾病 7 例，低蛋白血癥 4 例，強直性脊柱炎 2 例，血液系統疾病2 例等。
1.2 方法
1.2.1 篩查 ① 成立篩查小組。科室成立篩查小組，組長 1 人，副組長 1 人，篩查員 6 人，營養師 1 人。篩查員負責篩查、登記、匯報、營養指導和監督，營養師負責對存在營養風險的患者進行營養治療，組長負責監督和統計。② 篩查。采用 NRS2002 對患者入院當日、術前 1 d、術后、出院時進行營養風險篩查。③ 分級。篩查問卷內容包括營養狀況評分（0～3 分）、疾病嚴重程度評分（0～3 分）和年齡評分（0～1 分）。總分≥3 分表示存在營養風險。
1.2.2 營養治療方法 對不同時期篩查出的存在營養風險的患者，根據其具體情況，按照 MDT 模式由主管醫生-主管護士-康復師-營養師以及其他伴隨疾病的相關科室共同協作進行營養治療。
① 飲食指導：主管醫生和護士根據患者的實際情況通過患者家屬公休會視頻講座、健康宣教手冊以及監督和指導等多種方式給予相關的飲食指導。如：食欲差的患者指導食開胃菜或開胃湯；對于糖尿病患者，對其進行血糖監測，并根據個人每日需要量和血糖情況作飲食指導，監督其養成良好的飲食習慣，避免暴飲暴食或不按時吃飯，注意飲食衛生等；對于高血壓患者則指導其低鹽低脂飲食。
② 新營養模式應用：術前 1 d 指導患者睡前和術前 2 h 用 250 mL 溫開水沖服含能量、蛋白質、脂肪、碳水化合物、鉀、鈉、鈣、膳食纖維的營養制劑，禁食 4 h，禁飲 2 h，手術晨輸入術前液體 500～1 500 mL（根據患者手術臺次安排），術后患者清醒后即可飲水和開胃湯，無不適即可進食粥和小菜。正餐和睡前再次給予用 250 mL 溫開水沖服含能量、蛋白質、脂肪、碳水化合物、鉀、鈉、鈣、膳食纖維的營養制劑，術后 1 d 恢復正常飲食。
③ 會診：部分患者自身伴隨多種疾病導致長期貧血、低蛋白血癥、低鉀血癥、血糖升高等，以及由于長期睡眠障礙導致的營養失調癥狀，由 MDT 會診，并根據患者的基本情況給予相應的營養治療。如：糖尿病患者血糖控制不好的給予專門配置的糖尿病套餐，對于其他的疾病引起的營養失衡給予營養師專門配置的營養液和食品等。患者的基本情況得到改善后，再行手術計劃，術后持續關注。
④ 落實營養治療：營養師根據患者情況給予會診、指導及治療，主管護士對營養治療的落實起著飲食指導、膳食監督、各項指標檢測和記錄、與家屬和患者溝通、病情匯報的重要作用。這期間，主管護士應該給予相應的飲食指導，并落實醫生給予的相關治療和檢測。對于患者的情況應做好記錄并及時評估和總結。有特殊情況應及時報告主管醫生，并配合醫生進行相應的處理。
⑤ 術后定期復查：術后次日患者抽血檢驗，再根據檢查結果給予相應的營養補充。如血紅蛋白<80 g/L、白蛋白<30 g/L 的患者給予富含麥芽糖、鉀、鈉、蛋白質、氨基酸等多種營養元素的電解質溶液和半消化營養制劑。結合主管醫生輸血，輸液及其他藥物治療，治療 3～5 d 后再次復查，根據復查情況進行飲食指導，直至復查結果正常為止。
⑥ 出院準備及健康宣教：患者復查各項指標均正常且術后恢復良好方可出院，根據患者的實際情況給予專業的指導，其中包括術后換藥及拆線、功能鍛煉、定期復查隨訪、服藥指導、飲食指導以及生活自理及安全和注意事項的指導等。其中飲食指導著重講解如何將合理膳食和保證充足的睡眠以及合理的功能鍛煉相結合，使患者能盡快恢復正常生活。指導患者定期測量體質量，保持體質量均衡，以免加重關節負擔。
1.3 觀察指標
觀察患者 NRS2002 評分表入院當日、術前 1 d、術后、出院的篩查結果，比較不同時期營養風險現患率。對于入院當日存在營養風險者，比較其入院當日（即營養治療前）與術前 1 d（即營養治療后）的血紅蛋白和血清白蛋白水平；對于術后存在營養風險者，比較術后（即營養治療前）與出院時（即營養治療后）的血紅蛋白和血清白蛋白水平。
1.4 統計學方法
對所有數據采用 SPSS 13.0 軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，治療前后均數的比較采用配對t 檢驗；計數資料用例數（百分率）來表示，治療前后營養風險現患率的比較采用χ2 檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 營養風險篩查結果
NRS2002 篩查結果顯示 342 例患者均適合于該表。225 例（65.79%）患者入院當日評分≥3 分，提示存在發生營養不良或失衡的風險。其中男 117 例（52.00%），女 108 例（48.00%）；60～70 歲的患者 168 例（74.67%），71～87 歲 57 例（25.33%）。營養治療后，術前 1 d 評分≥3 分者降至 10 例（2.92%），術后再次評分有 68 例（19.88%）患者評分≥3 分，與術前相比，營養風險現患率差異均有統計學意義（P<0.05）。術后存在營養風險的 68 例老年患者中，10 例為術前評分≥3 分者，58 例為術后新發生營養風險者；其中 23 例年齡>75 歲，7 例年齡>80 歲，年齡越大，恢復越慢。出院前再次評分 342 例老年患者均<3分。見表 1。
表1
342 例患者不同時間 NRS2002 評分結果對比[
n=342，例（%）]
2.2 營養治療前后血紅蛋白和血清白蛋白水平
術前術后營養支持治療前后血紅蛋白和白蛋白值的對比中，無論男女，營養治療前后數據差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 2。
表2
營養治療患者前后血紅蛋白和蛋白值比較（g/L，
）
3 討論
目前我國傳統的綜合醫院和專科醫院因其專科發展過細，以及醫療服務的狹窄性、片段性和昂貴的醫療費用，對大量老年醫療保健中出現的新問題、新需求表現得力不從心、難以應對[9]，造成部分老年患者長期住在醫院病房或急診留觀室，影響正常的醫療秩序，浪費醫療資源[10]。MDT 模式是傳統疾病診療模式轉變的一種全新概念，通常指來自 2 個以上相關學科，一般包括多個學科的專家，形成相對固定的專家組，針對某一器官或系統疾病，通過定期、定時、定址的會議，提出診療意見的臨床診療模式。MDT 能夠獨立為某一特定患者提供診治意見，不同專業專家在特定時間（可在同一地點或通過電視、電話會議形式）共同討論該患者診治方向[11]。MDT 模式在國外的大型醫院已經成為疾病診療的重要模式。在美國，一些重要的腫瘤治療中心建立了 MDT 治療工作模式；在英國，國家健康保險計劃已經把直腸癌 MDT 的治療模式列入其中；德國等醫療中心相對集中的國家，MDT 模式已經成為醫院醫療體系的重要組成部分。許多相關研究得出了 MDT 可改善患者預后、生活質量乃至生存情況的結論[12-13]。而國內最早在胃腸外科腫瘤營養治療中引進 MDT，即多學科模式營養治療。也曾經有很多循證數據，由于 MDT 受益者是患者，且在外科加速康復中起著重要的作用，所以近年在中國的綜合醫療和專科醫院已經快速發展。
營養風險是患者由于現存或潛在的營養相關問題導致不良臨床結局的風險，在住院患者中普遍存在，尤其是在老年患者中。中華醫學會推薦用 NRS2002 對住院老年患者進行營養風險篩查，對 NRS2002 篩查結果為有營養風險的患者給予營養治療，能改善臨床結局，減少住院費用。
本研究中，在老年骨關節炎關節置換圍手術期對存在營養風險的患者進行 MDT 模式營養治療，骨科與老年科、營養科及各個內科進行協作，結果提示該模式有利于患者，真正體現了以患者為中心的醫療體驗。
本研究中采用圍手術期新營養模式也是加速康復外科理念的重要內容，有利于患者加速康復。術前禁食是為了防止麻醉后嘔吐引起吸入性肺炎，而現在經過臨床驗證和志愿者的試驗表明正常的情況下，進食固體食物 6 h 均可排空，而液體更快，在 2 h 內即可排空。而隔夜禁止飲食后施行手術，可視為在饑餓的狀態下進行爬山或長跑運動，對機體是一個很大的消耗，也是一種很強的應激，極大地擾亂了機體內穩態。加速康復外科中術前已不再長時間禁食，而是鼓勵患者口服含糖類的液體，在麻醉開始前 2 h 允許進食營養液，麻醉前 6 h 允許進食固體飲食。已有研究報道患者術前 1 d 的午夜口服 12.5% 糖類飲品 800 mL，術前 2～3 h 飲 400 mL，可減少術前的口渴、饑餓和煩躁，并且顯著減少術后胰島素抵抗的發生率[14]。而術后患者全身麻醉清醒后無惡心不適即可漱口、飲溫水，術后 2～4 h 即可進食流質飲食。目前研究表明，術后早期少量進食，不僅不增加患者的不適感，而且可以促進患者術后腸功能的加速康復，使患者的治療、功能鍛煉都能如期進行，并如期達到加速康復的計劃[15]。
綜上所述，MDT 模式在老年患者關節置換術圍手術期營養治療中起著重要作用，彌補了傳統診療中所缺失的在科室與科室之間、醫生與護士之間的互相協作能力。MDT 模式有統一的組織，定期隨訪會診及評估，分工明確，并為盡可能地避免圍手術期所出現的應激反應做提前的預防和治療。MDT 模式在圍手術期營養治療的含義已不再是單純的營養調節，還包括了對老年患者圍手術期病理生理狀態的調節，大大減少了術后并發癥的發生，為加速康復提供了有利條件。
