2014年4月護理部質量控制科對全院各護理單元進行了輸血管理專項督查，結果顯示各護理單元在輸血醫囑開具、輸血醫囑執行、輸血執行單、輸血護理記錄、輸血袋管理及輸血資料管理方面存在缺陷。該研究回顧性分析了2014年1月－4月老年科輸血護理病歷。經過總結分析，發現老年科輸血護理記錄存在輸血記錄單填寫不規范、輸血醫囑執行記錄時間不一致、輸血護理記錄信息不完整等缺陷。因此，于2014年6月開展頭腦風暴，根據討論結果設計了輸血護理記錄流程和質量監測表。通過培訓學習，輸血護士和護理組長掌握了登記表、流程圖的使用方法，能遵循流程及時、準確、全面執行輸血記錄，護士長應用質量監測表對輸血護理記錄質量實時監控，反饋輸血記錄亮點和問題，進行持續質量改進。6個月以后，輸血護理記錄缺陷較前明顯較少，有效提高了輸血護理記錄質量。
引用本文： 高浪麗, 王榮海, 謝冬梅, 張雪梅. 輸血護理記錄流程及質量監測表的設計與應用. 華西醫學, 2015, 30(11): 2163-2165. doi: 10.7507/1002-0179.20150613 復制
靜脈輸血是治療疾病的重要手段之一。輸血涉及的環節復雜，牽涉面廣，參與人員多，是一項性質特殊、影響重大的治療措施[1]。在此過程中，如何做到萬無一失，保護醫院、患者和醫護人員的合法權益，每一個環節的工作都至關重要。護士作為輸血最后一個環節的執行者，除了嚴格執行輸血制度，規范完成輸血護理技術操作，還要客觀、真實、準確、及時記錄輸血過程。輸血護理記錄內容包括輸血醫囑執行時間、輸血開始時間、血型、血液成分、輸血量、血袋號、輸血前與輸血有關的用藥情況、輸血中和輸血后有無輸血反應及其處理情況、輸血完成時間等。輸血護理記錄內容多而細，難免出現輸血時間記錄不一致、內容記錄不完整等缺陷，成為導致醫療糾紛的隱患。為了避免發生輸血醫療糾紛或做到舉證充分有力，要按要求進行認真、逐項、清晰、準確的輸血醫療文件書寫[2]。2014年4月護理部質量控制（質控）科對全院各護理單元進行了輸血管理專項督查，結果顯示各護理單元在輸血醫囑開具、輸血醫囑執行、輸血執行單、輸血護理記錄、輸血袋管理及輸血資料管理方面存在缺陷。我科回顧性分析了2014年1月－4月老年科的輸血護理病歷，發現老年科輸血護理記錄缺陷包括：臨時醫囑和輸血記錄單執行時間不一致1項，輸血記錄單缺陷3項，輸血開始時護理記錄缺陷8項，輸血進行中護理記錄缺陷2項，輸血完畢后護理記錄缺陷2項，輸血完畢后血袋處理缺陷4項，共計20項。為提高輸血護理記錄質量，我科于2014年6月設計了輸血護理記錄流程和質量監測表，臨床應用后，效果良好。現報告如下。
1 輸血護理記錄流程及質量監測表的設計
1.1 輸血護理記錄流程的設計
輸血護理記錄流程設計以流程圖方式呈現，直觀反映輸血記錄全過程和和護理記錄內容。目的是讓每位護士知曉并遵循輸血記錄流程。不同層級的護士在輸血過程中承擔不同責任，實現責任落實到人頭和三級質量控制目標：輸血護士按流程進行操作，完成護理書寫；護理組長及時檢查；護士長進行質量監測，確保護理記錄的輸血信息準確一致、客觀完整。輸血護理記錄流程見圖 1。
圖1
輸血護理記錄流程
1.2 輸血登記表的設計
輸血登記表由輸血護士和護理組長填寫，內容簡單，主要用于輸血護士記錄輸血的時間和輸血患者姓名、床號，便于護理組長和護士長依據此表進行輸血護理記錄質量監測和考核。輸血登記表內容包括：輸血日期、床號、姓名、住院號、輸血護士簽名、護理組長簽名、檢查日期和備注。
1.3 輸血護理記錄質量監測表的設計
輸血護理記錄質量監測表以表格形式來反映輸血護理記錄存在的問題。填寫時，只需在相應欄目內打√ 即可，記錄及時方便，節省時間。該表包括5個部分內容：① 一般資料；② 輸血記錄單（交叉配血報告單）；③ 輸血醫囑執行時間；④ 輸血護理記錄內容；⑤ 輸血完畢后血袋處理。除① 項需要檢查者填寫相關內容，其他項目只需在相應欄內打√ 即可。輸血護理記錄質量監測表見表 1。
表1
輸血護理記錄質量監測表
2 臨床應用
2.1 培訓
開展安全輸血專題培訓，內容有：《病歷書寫基本規范》《醫療機構臨床用血辦法》《臨床輸血技術規范》《醫院管理制度》中的“輸血管理制度”“護理記錄書寫制度”，及我科自行設計的輸血護理記錄流程、輸血登記表和質量監測表的內容和使用方法。培訓方式：發放安全輸血小手冊、業務學習、晨交班會上護理管理查房、口頭抽問、書面考核等多種形式。培訓后，護理人員認識到輸血護理記錄的法律意義，樹立了“每一份病歷就是一份法律文書”的理念。
2.2 應用
在護士站資料柜內建立“輸血記錄登記表”文件夾，內裝輸血護理記錄流程、輸血登記表和輸血護理記錄質量監測表。護理人員嚴格執行輸血制度進行輸血，遵循流程完成護理病歷書寫。護理組長每天檢查血袋存儲盒里是否有用后的血袋，再查看輸血護士是否在輸血登記本上記錄，根據輸血記錄查看輸血記錄單是否歸檔病歷、輸血醫囑執行和記錄時間是否一致、輸血護理記錄是否完整規范，將存在的問題及時反饋給輸血護士。護士長每周根據輸血登記表提供的信息，用輸血護理記錄質量監測表來監測輸血護理記錄質量，每次將檢查結果反饋給相關責任人，同時給于表揚和修正。護士長每個月組織全體護士開會，及時反饋輸血護理記錄亮點和存在的問題，提出問題的解決方案，逐步規范輸血護理記錄，提高輸血護理記錄質量。
我科在輸血護理記錄流程及質量監測表應用6個月后，輸血醫囑執行、輸血進行中護理記錄和輸血完畢后輸血袋處理缺陷為0，輸血記錄單存在缺陷1項，輸血開始時護理記錄存在缺陷3項；輸血完畢后護理記錄缺陷存在1項，共計存在缺陷5項，較應用前減少了15項，缺陷項發生率降低了75.00%。輸血護理記錄流程及質量監測表的應用，有效促進了護理人員對輸血查對制度的落實和對輸血護理記錄的重視，不僅提高了輸血護理記錄質量，還對減少因輸血導致的醫療糾紛產生積極防范作用。
3 討論
根據《醫療事故處理條例》，當患者因用血產生糾紛時，醫院要舉證證明自己履行了法律義務，證明一切輸血環節無過錯，法院方能認定醫院不承擔過錯責任[3] 。完整的輸血護理記錄是護士遵醫囑完成靜脈輸血過程和執行輸血制度的體現依據，是輸血導致的醫療糾紛中的重要證據。伍燕等[4]報道，輸血護理記錄缺陷占輸血病歷缺陷的7.41%，主要缺陷為輸血觀察過程未記錄、無開始輸血的時間、結束時間未填分鐘、輸血過程監控記錄不全。王秀娟等[5]報道，輸血患者護理記錄存在的問題有輸液巡視單與醫囑執行時間不符、輸血護理記錄與醫囑執行時間不符。肖素娟等[6]認為，輸血護理記錄要完善，包括血制品的名稱、劑量、輸注時間始末、病情觀察、輸血不良反應等。唐銳等[7]以表單形式制作了輸血護理記錄單，該記錄單不進入病歷檔案，主要用于輸血時查對，無輸血護理記錄質量監測的作用。以上文獻均報道了輸血護理記錄內容和存在的問題，值得我們重視。然而，有關輸血護理記錄的流程規范和質量監測指標并未涉及。
輸血護理記錄是對患者輸血前、中、后的生命體征及有無輸血不良反應的一個重要記錄，反映了輸血全過程，有利于發現問題，減少輸血事故的發生[8]。轉化成日常管理項目，使輸血管理常態化[9]的評價和考核指標，是輸血護理記錄持續質量改進和護士績效考核的依據。該設計與醫囑、輸血操作時間等相關聯，不僅監控了輸血護理記錄質量，同時還監管了護士輸血制度執行的依從性，檢驗了護士是否遵照輸血操作規范及流程進行工作，間接規范了護士的輸血操作技術[10]，使輸血的護理操作和記錄保持一致，優化和完善了輸血流程，突顯了精細化和專業化的護理管理[7]。該設計的應用，提高了輸血護理記錄的準確性和完整性，但由于該設計內容較多，需要多名護士參與，需要反復實踐、共同協作才能熟練掌握應用。如何精簡內容便于護士應用，還有待于在以后的工作中進一步改進完善。
靜脈輸血是治療疾病的重要手段之一。輸血涉及的環節復雜，牽涉面廣，參與人員多，是一項性質特殊、影響重大的治療措施[1]。在此過程中，如何做到萬無一失，保護醫院、患者和醫護人員的合法權益，每一個環節的工作都至關重要。護士作為輸血最后一個環節的執行者，除了嚴格執行輸血制度，規范完成輸血護理技術操作，還要客觀、真實、準確、及時記錄輸血過程。輸血護理記錄內容包括輸血醫囑執行時間、輸血開始時間、血型、血液成分、輸血量、血袋號、輸血前與輸血有關的用藥情況、輸血中和輸血后有無輸血反應及其處理情況、輸血完成時間等。輸血護理記錄內容多而細，難免出現輸血時間記錄不一致、內容記錄不完整等缺陷，成為導致醫療糾紛的隱患。為了避免發生輸血醫療糾紛或做到舉證充分有力，要按要求進行認真、逐項、清晰、準確的輸血醫療文件書寫[2]。2014年4月護理部質量控制（質控）科對全院各護理單元進行了輸血管理專項督查，結果顯示各護理單元在輸血醫囑開具、輸血醫囑執行、輸血執行單、輸血護理記錄、輸血袋管理及輸血資料管理方面存在缺陷。我科回顧性分析了2014年1月－4月老年科的輸血護理病歷，發現老年科輸血護理記錄缺陷包括：臨時醫囑和輸血記錄單執行時間不一致1項，輸血記錄單缺陷3項，輸血開始時護理記錄缺陷8項，輸血進行中護理記錄缺陷2項，輸血完畢后護理記錄缺陷2項，輸血完畢后血袋處理缺陷4項，共計20項。為提高輸血護理記錄質量，我科于2014年6月設計了輸血護理記錄流程和質量監測表，臨床應用后，效果良好。現報告如下。
1 輸血護理記錄流程及質量監測表的設計
1.1 輸血護理記錄流程的設計
輸血護理記錄流程設計以流程圖方式呈現，直觀反映輸血記錄全過程和和護理記錄內容。目的是讓每位護士知曉并遵循輸血記錄流程。不同層級的護士在輸血過程中承擔不同責任，實現責任落實到人頭和三級質量控制目標：輸血護士按流程進行操作，完成護理書寫；護理組長及時檢查；護士長進行質量監測，確保護理記錄的輸血信息準確一致、客觀完整。輸血護理記錄流程見圖 1。
圖1
輸血護理記錄流程
1.2 輸血登記表的設計
輸血登記表由輸血護士和護理組長填寫，內容簡單，主要用于輸血護士記錄輸血的時間和輸血患者姓名、床號，便于護理組長和護士長依據此表進行輸血護理記錄質量監測和考核。輸血登記表內容包括：輸血日期、床號、姓名、住院號、輸血護士簽名、護理組長簽名、檢查日期和備注。
1.3 輸血護理記錄質量監測表的設計
輸血護理記錄質量監測表以表格形式來反映輸血護理記錄存在的問題。填寫時，只需在相應欄目內打√ 即可，記錄及時方便，節省時間。該表包括5個部分內容：① 一般資料；② 輸血記錄單（交叉配血報告單）；③ 輸血醫囑執行時間；④ 輸血護理記錄內容；⑤ 輸血完畢后血袋處理。除① 項需要檢查者填寫相關內容，其他項目只需在相應欄內打√ 即可。輸血護理記錄質量監測表見表 1。
表1
輸血護理記錄質量監測表
2 臨床應用
2.1 培訓
開展安全輸血專題培訓，內容有：《病歷書寫基本規范》《醫療機構臨床用血辦法》《臨床輸血技術規范》《醫院管理制度》中的“輸血管理制度”“護理記錄書寫制度”，及我科自行設計的輸血護理記錄流程、輸血登記表和質量監測表的內容和使用方法。培訓方式：發放安全輸血小手冊、業務學習、晨交班會上護理管理查房、口頭抽問、書面考核等多種形式。培訓后，護理人員認識到輸血護理記錄的法律意義，樹立了“每一份病歷就是一份法律文書”的理念。
2.2 應用
在護士站資料柜內建立“輸血記錄登記表”文件夾，內裝輸血護理記錄流程、輸血登記表和輸血護理記錄質量監測表。護理人員嚴格執行輸血制度進行輸血，遵循流程完成護理病歷書寫。護理組長每天檢查血袋存儲盒里是否有用后的血袋，再查看輸血護士是否在輸血登記本上記錄，根據輸血記錄查看輸血記錄單是否歸檔病歷、輸血醫囑執行和記錄時間是否一致、輸血護理記錄是否完整規范，將存在的問題及時反饋給輸血護士。護士長每周根據輸血登記表提供的信息，用輸血護理記錄質量監測表來監測輸血護理記錄質量，每次將檢查結果反饋給相關責任人，同時給于表揚和修正。護士長每個月組織全體護士開會，及時反饋輸血護理記錄亮點和存在的問題，提出問題的解決方案，逐步規范輸血護理記錄，提高輸血護理記錄質量。
我科在輸血護理記錄流程及質量監測表應用6個月后，輸血醫囑執行、輸血進行中護理記錄和輸血完畢后輸血袋處理缺陷為0，輸血記錄單存在缺陷1項，輸血開始時護理記錄存在缺陷3項；輸血完畢后護理記錄缺陷存在1項，共計存在缺陷5項，較應用前減少了15項，缺陷項發生率降低了75.00%。輸血護理記錄流程及質量監測表的應用，有效促進了護理人員對輸血查對制度的落實和對輸血護理記錄的重視，不僅提高了輸血護理記錄質量，還對減少因輸血導致的醫療糾紛產生積極防范作用。
3 討論
根據《醫療事故處理條例》，當患者因用血產生糾紛時，醫院要舉證證明自己履行了法律義務，證明一切輸血環節無過錯，法院方能認定醫院不承擔過錯責任[3] 。完整的輸血護理記錄是護士遵醫囑完成靜脈輸血過程和執行輸血制度的體現依據，是輸血導致的醫療糾紛中的重要證據。伍燕等[4]報道，輸血護理記錄缺陷占輸血病歷缺陷的7.41%，主要缺陷為輸血觀察過程未記錄、無開始輸血的時間、結束時間未填分鐘、輸血過程監控記錄不全。王秀娟等[5]報道，輸血患者護理記錄存在的問題有輸液巡視單與醫囑執行時間不符、輸血護理記錄與醫囑執行時間不符。肖素娟等[6]認為，輸血護理記錄要完善，包括血制品的名稱、劑量、輸注時間始末、病情觀察、輸血不良反應等。唐銳等[7]以表單形式制作了輸血護理記錄單，該記錄單不進入病歷檔案，主要用于輸血時查對，無輸血護理記錄質量監測的作用。以上文獻均報道了輸血護理記錄內容和存在的問題，值得我們重視。然而，有關輸血護理記錄的流程規范和質量監測指標并未涉及。
輸血護理記錄是對患者輸血前、中、后的生命體征及有無輸血不良反應的一個重要記錄，反映了輸血全過程，有利于發現問題，減少輸血事故的發生[8]。轉化成日常管理項目，使輸血管理常態化[9]的評價和考核指標，是輸血護理記錄持續質量改進和護士績效考核的依據。該設計與醫囑、輸血操作時間等相關聯，不僅監控了輸血護理記錄質量，同時還監管了護士輸血制度執行的依從性，檢驗了護士是否遵照輸血操作規范及流程進行工作，間接規范了護士的輸血操作技術[10]，使輸血的護理操作和記錄保持一致，優化和完善了輸血流程，突顯了精細化和專業化的護理管理[7]。該設計的應用，提高了輸血護理記錄的準確性和完整性，但由于該設計內容較多，需要多名護士參與，需要反復實踐、共同協作才能熟練掌握應用。如何精簡內容便于護士應用，還有待于在以后的工作中進一步改進完善。
