引用本文： 陳竹, 曾義嵐, 王麗, 胡蓉, 吳蓓, 朱麗, 唐玉珍. 乙型肝炎患者免疫狀態與病情進展及嚴重程度的關系研究. 華西醫學, 2017, 32(1): 31-36. doi: 10.7507/1002-0179.201506109 復制
乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染呈世界性流行，每年約有 100 萬人死于 HBV 感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝細胞癌[1]。研究發現，機體感染 HBV 后的免疫應答與肝細胞損傷、HBV 清除及預后轉歸有關[2]。其中，T 淋巴細胞是細胞免疫應答的效應器，可分為 CD4+ T 細胞和 CD8+ T 細胞。同時，體液免疫有協助清除 HBV 的作用，血漿免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）和補體水平可在一定程度上反映體液免疫的應答情況。本研究擬對乙型肝炎（乙肝）患者的上述免疫指標進行檢測，試探討機體免疫狀態與疾病進展及病情嚴重程度的關系。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇 2012 年 1 月—2013 年 12 月期間我院收治的 332 例乙肝患者作為研究對象，其中男 259 例，女 73 例；年齡 11～81 歲，平均（38.4±11.5）歲。按照疾病進程，將所有患者分為急性乙肝組（25 例）、慢性乙肝組（237 例）和肝硬化組（70 例）。其中，慢性乙肝組按照肝功能損害程度，分為輕度組（24 例）、中度組（103 例）、重度組（72 例）和重型組（肝衰竭，38 例）；肝硬化組按照有無肝癌，分為肝癌組（13 例）和無肝癌組（57 例）。所有患者診斷均符合 2000 年《病毒性肝炎防治方案》[3]、《慢性乙型肝炎防治指南（2010 年版）》[4]及《肝衰竭診治指南（2012 年版）》[5]中的診斷標準，肝癌患者的診斷符合《原發性肝癌診療規范》（2011 年版）[6]中的診斷標準，排除重疊其他病毒性肝炎、酒精性肝損傷、藥物性肝損傷、妊娠、自身免疫性疾病，及近半年內有長期使用抗炎藥物和免疫調節藥物史。本研究經醫院倫理委員會批準，入選的所有患者均簽署知情同意書。
1.2 方法
所有研究對象均檢測谷丙轉氨酶 [又稱丙氨酸轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）]、谷草轉氨酶 [又稱天冬氨酸轉氨酶（aspartate transaminase，AST）]、總膽紅素（total bilirubin，TBil）、乙肝 e 抗原（HBV e antigen，HBeAg）、外周血 T 細胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+）、Ig、補體及 Fibroscan 彈性值（FS 值）。其中 ALT、AST 和 TBil 采用 ACCUTETBA-40FR 全自動生物化學分析儀測定，Ig 和補體采用全自動特定蛋白分析儀測定，外周血T細胞亞群采用 FACS Calibur 流式細胞儀測定，HBeAg 采用化學發光分析儀檢測，HBV-DNA 采用聚合酶鏈反應法檢測，FS 值采用法國 Echosens 公司的肝臟瞬時彈性超聲成像儀檢測。
1.3 統計學方法
應用 SPSS 20.0 軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，非正態分布的計量資料用中位數（下四分位數，上四分位數）表示。多組間比較：正態分布且方差齊時采用方差分析，兩兩比較采用 SNK-q 檢驗；否則采用 Kruskal-Wallis 秩和檢驗，兩兩比較采用 Dunnett’s T3 檢驗。兩組間比較：正態分布且方差齊時采用獨立樣本t 檢驗，否則采用 Mann-Whitney 秩和檢驗。計數資料采用例數和率表示，組間比較采用χ2 檢驗。檢驗水準α = 0.05。
2 結果
2.1 免疫狀態與乙肝病情進展的關系
急性乙肝組、慢性乙肝組和肝硬化組間性別、FS 值、IgM、C3、C4 水平差異無統計學意義（P>0.05），而年齡、HBeAg 陽性率、HBV-DNA、ALT、AST、TBil、IgG、IgA、CD3+、CD4+、CD8+ T 細胞計數及 CD4+/CD8+ 比值等指標差異有統計學意義（P<0.05）。其中，急性乙肝組與慢性乙肝組相比，前者 ALT、AST 和 TBil 水平更高，HBV-DNA 載量更低（P<0.05），余性別、年齡、HBeAg 陽性率及各項免疫指標差異無統計學意義（P>0.05）。肝硬化組與急、慢性乙肝組相比，其發病年齡更大，HBeAg 陽性率、HBV-DNA 載量、ALT、AST 及 TBil 水平更低，且伴有 IgG 和 IgA 水平升高和 CD3+、CD4+ 及 CD8+ T 細胞計數降低（P<0.05）。見表 1。
表1
急性乙肝、慢性乙肝及乙肝肝硬化患者的各項指標比較
2.2 免疫狀態與肝硬化合并肝癌的關系
有肝癌的肝硬化患者與無肝癌的肝硬化患者相比，男性和未行抗病毒治療者更多（P<0.05），C3 和 C4 水平更高（P<0.05），其余各項指標差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
有肝癌及無肝癌的肝硬化患者的各項指標比較
2.3 免疫狀態與慢性乙肝病情嚴重程度的關系
本研究中，病情嚴重程度與患者的性別、年齡、HBeAg 陽性率、抗病毒治療、HBV-DNA 載量、IgM、CD8+ T 細胞計數及 CD4+/CD8+ 比值等無明顯關系（P>0.05）。隨著病情加重，患者的 ALT、AST、TBIL 水平、FS 值、IgG 及 IgA 均逐漸升高，而 C3、C4、CD3+ 及 CD4+ T 細胞計數逐漸下降。其中，重型乙肝（肝衰竭）患者的 IgG、IgA 明顯高于其余各組，而 C3、C4 及 CD3+ T 細胞計數則明顯低于其余各組（P < 0.05）。見表 3。
表3
輕度、中度、重度及重型慢性乙肝患者的各項指標比較
3 討論
人體感染 HBV 后出現一系列的免疫應答，通過中和病毒顆粒、清除被感染肝細胞及抑制病毒復制等方式對抗病毒入侵，同時在免疫清除的過程中造成不同程度的肝細胞損傷。其中，T 淋巴細胞是免疫應答的重要效應器[7]，可分為 CD4+ T 細胞和 CD8+ T 細胞。CD4+ T 細胞主要是輔助性 T 細胞（helper T lymphocyte，Th），分為 Thl 和 Th2 兩個亞型，Thl 通過分泌白細胞介素（interleukin，IL）-2 和干擾素-γ 等細胞因子來介導細胞免疫，Th2 則分泌 IL-4、IL-5、IL-6、IL-10、IL-13 等輔助體液免疫。CD8+ T 細胞主要是細胞毒性 T 淋巴細胞（cytotoxic T lymphocyte，CTL），其作用是清除被 HBV 感染的肝細胞[8]，從而降低循環血液中的 HBV 載量。同時，體液免疫也參與抵抗 HBV 感染，協助清除病毒，其中免疫球蛋白作為一種致敏性漿細胞形成的血漿球蛋白，對機體的急慢性感染具有一定的抵御作用。
HBV 感染機體后，抗病毒細胞免疫的強度高低很可能是決定急性自限性感染或慢性感染的關鍵因素[9]，而機體產生的針對 HBV 的 CTL 在其中發揮了關鍵作用。研究發現，在急性自限性 HBV 感染時，CTL 呈多克隆性和多特異性，能夠及時清除病毒，并伴有不同程度的肝細胞損傷；而在慢性 HBV 感染時，CTL 應答呈單克隆性和寡特異性，存在數量不足及功能缺陷，導致機體不能及時清除 HBV，病情遷延[10]。宿主的特異性細胞免疫狀態決定了 HBV 感染后的臨床轉歸，細胞免疫應答減弱是 HBV 持續存在、感染慢性化的主要原因。因此，通過特異性的免疫調節治療，尤其是恢復 HBV 感染者的 CTL 功能，有助于及時清除 HBV，為減少 HBV 感染慢性化提供了新的方向。有報道稱，機體抵抗 HBV 感染會造成一定程度的 T 淋巴細胞損耗和 B 淋巴細胞分泌功能增加，表現為慢性乙肝患者的 T 淋巴細胞計數低于急性乙肝患者[11]，而 Ig 水平高于急性乙肝患者[12]。但在本研究中，雖然急性乙肝患者的肝功能損害更重，其 ALT、AST 和 TBIL 水平較慢性乙肝患者明顯升高，但 Ig、補體及 T 淋巴細胞亞群等多項免疫指標比較無明顯差異，與上述報道不一致，可能與本研究急性乙肝病例數較少有關，有待擴大樣本量進一步研究。
本研究發現，肝硬化患者與急、慢性乙肝相比，體內的 CD3+、CD4+ 及 CD8+ T 細胞計數均明顯降低，而 IgG 和 IgA 水平顯著升高，與相關報道[13]一致。考慮原因可能是由于長期的 HBV 感染造成機體 T 淋巴細胞數量及功能耗竭[14]，以致機體不能及時有效地清除病毒，使得病毒持續存在；同時伴有 B 淋巴細胞功能亢進[15]，Ig 和各種自身抗體分泌增加，加重了肝細胞的免疫損傷，最終使肝組織反復受損和不斷修復，緩慢進展到肝硬化階段[16]。換言之，T 細胞功能耗竭是長期 HBV 感染的一個重要特征[17]。據報道，我國有 10%～20% 的慢性 HBV 感染者死于乙肝相關肝硬化[18]。如果能夠改善慢性乙肝患者的 T 淋巴細胞功能，就有可能幫助患者清除病毒，延緩疾病進展。本研究納入了 70 例肝硬化患者，其中有 13 例罹患肝癌（占 18.75%），有肝癌的肝硬化患者與無肝癌的肝硬化患者相比，C3 和 C4 水平更高，且男性和未行抗病毒治療者更多。肝癌患者補體升高的機制目前尚不明確，可能有以下原因：肝癌細胞可合成補體，或癌組織的某種刺激作用使得補體合成增加；肝癌患者的補體系統功能發生代償性增加，以加強機體的體液免疫作用[19]。雖然目前治療慢性乙肝、肝硬化已有保肝、抗病毒、抗纖維化、免疫調節及肝移植等多種方法，但抗病毒治療是始終貫穿整個治療過程的關鍵療法[20]。大量證據表明，慢性乙肝患者的 HBV DNA 載量是預測不良預后（肝硬化、肝癌、肝衰竭、死亡）的重要因素，且獨立于 HBeAg 狀態、基線 ALT 水平等其他危險因素[21-22]。本研究既驗證了抗病毒治療的重要性，也提示臨床醫師對 C3、C4 升高的乙肝肝硬化患者應警惕肝癌的發生，并聯合甲胎蛋白及影像學等檢查，對患者進行早期篩查和早期診治。
補體系統是一組具有酶活性的蛋白質，是天然免疫的重要組成部分和獲得性免疫的調節劑，廣泛參與機體抗感染防御、維護內環境及免疫調節[23]。其中，補體 C3 是參與炎癥過程的重要物質，可清除體液免疫過程中形成的免疫復合物，C3 又是補體系統經典激活和替代激活途徑的關鍵成分，其含量與補體總量相平行，可將其作為反映補體系統功能的檢測指標。本研究發現，補體、Ig 和 T 淋巴細胞計數與肝功能損傷程度有一定相關性，隨著慢性乙肝患者的肝功能損害程度加重，C3、C4 水平和 CD3+、CD4+ T 細胞計數逐漸下降，而 IgG 及 IgA 水平逐漸升高，與相關報道[24]一致。這是因為補體主要由肝細胞和巨噬細胞產生，當肝臟發生病變時，C3、C4 水平亦有相應改變。據報道，C3、C4 的下降程度與肝功能損害程度密切相關[13]，可作為肝炎患者評估病情、指導治療和預測轉歸的監測指標。除此之外，肝衰竭體內還存在“細胞因子風暴”，即患者依次經受了免疫損傷、缺血缺氧性損傷和內毒素血癥三重打擊，啟動一系列級聯反應，體內多種細胞因子在短時間內迅速大量產生，并相互影響和共同作用，最終導致肝組織的嚴重損傷[25]。因此，由于慢性乙肝患者，尤其是肝衰竭患者體內存在明顯的補體系統功能下降、CD4+ T 細胞耗竭和抑炎性細胞因子升高等免疫紊亂狀態，采用適量的抗炎藥物及免疫調節藥物，可能有助于這類患者的肝功能恢復。
總之，機體免疫功能紊亂與 HBV 感染慢性化和病情嚴重程度密切相關，Ig、補體和 T 細胞計數等免疫指標的變化對于判斷病情、指導免疫治療及評估預后具有重要意義[26]。通過免疫調節治療以恢復機體免疫功能，打破慢性 HBV 感染時的免疫耐受狀態，或聯合抗病毒藥物以促進特異性免疫應答恢復、加強抗病毒作用，可能是治療慢性乙肝的方向之一。早期的免疫調節治療采取的是過繼免疫方法，將乙肝表面抗體和（或）乙肝核心抗體陽性者（供者）的骨髓移植給慢性乙肝患者（受者），結果發現受者體內 HBsAg 被清除，甚至產生乙肝表面抗體，染色體檢測亦證實受者體內的 T 細胞來源于供者[27]。但是，由于過繼免疫涉及到患者與供者之間的人類白細胞抗原型別差異、來源少及操作復雜等因素，在臨床中難以廣泛應用[28]。近年來，天然免疫在 HBV 感染及慢性化中的作用時有報道，主要有自然殺傷（nature killer，NK）細胞、吞噬細胞及肥大細胞等。有學者發現 HBV 感染能誘導 NK 細胞表面的抑制性受體 NKG2A 上調，導致 NK 細胞的抗病毒能力下降，而阻斷慢性 HBV 感染小鼠的 NKG2A 信號通路，可恢復 NK 細胞的抗病毒活性，從而清除 HBV 感染[29]。還有學者發現，將 Toll 樣受體的相應配體注射到 HBV 感染小鼠的肝臟中，能夠激活 Toll 樣受體信號通路，從而激活天然免疫途徑，并促進特異性 T 淋巴細胞的功能恢復，達到抑制 HBV 復制的目的[28]。目前的研究熱點還有特異性 T 細胞受體轉基因技術、特異性 CTL 調節分子激動劑、特異性 CTL 負調節分子阻斷劑、治療性疫苗、攜帶嵌合抗原受體的 T 細胞及多糖類物質等[30]，但這些免疫調節策略尚處于研究階段，還有待于進一步優化和驗證。
乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染呈世界性流行，每年約有 100 萬人死于 HBV 感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝細胞癌[1]。研究發現，機體感染 HBV 后的免疫應答與肝細胞損傷、HBV 清除及預后轉歸有關[2]。其中，T 淋巴細胞是細胞免疫應答的效應器，可分為 CD4+ T 細胞和 CD8+ T 細胞。同時，體液免疫有協助清除 HBV 的作用，血漿免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）和補體水平可在一定程度上反映體液免疫的應答情況。本研究擬對乙型肝炎（乙肝）患者的上述免疫指標進行檢測，試探討機體免疫狀態與疾病進展及病情嚴重程度的關系。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇 2012 年 1 月—2013 年 12 月期間我院收治的 332 例乙肝患者作為研究對象，其中男 259 例，女 73 例；年齡 11～81 歲，平均（38.4±11.5）歲。按照疾病進程，將所有患者分為急性乙肝組（25 例）、慢性乙肝組（237 例）和肝硬化組（70 例）。其中，慢性乙肝組按照肝功能損害程度，分為輕度組（24 例）、中度組（103 例）、重度組（72 例）和重型組（肝衰竭，38 例）；肝硬化組按照有無肝癌，分為肝癌組（13 例）和無肝癌組（57 例）。所有患者診斷均符合 2000 年《病毒性肝炎防治方案》[3]、《慢性乙型肝炎防治指南（2010 年版）》[4]及《肝衰竭診治指南（2012 年版）》[5]中的診斷標準，肝癌患者的診斷符合《原發性肝癌診療規范》（2011 年版）[6]中的診斷標準，排除重疊其他病毒性肝炎、酒精性肝損傷、藥物性肝損傷、妊娠、自身免疫性疾病，及近半年內有長期使用抗炎藥物和免疫調節藥物史。本研究經醫院倫理委員會批準，入選的所有患者均簽署知情同意書。
1.2 方法
所有研究對象均檢測谷丙轉氨酶 [又稱丙氨酸轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）]、谷草轉氨酶 [又稱天冬氨酸轉氨酶（aspartate transaminase，AST）]、總膽紅素（total bilirubin，TBil）、乙肝 e 抗原（HBV e antigen，HBeAg）、外周血 T 細胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+）、Ig、補體及 Fibroscan 彈性值（FS 值）。其中 ALT、AST 和 TBil 采用 ACCUTETBA-40FR 全自動生物化學分析儀測定，Ig 和補體采用全自動特定蛋白分析儀測定，外周血T細胞亞群采用 FACS Calibur 流式細胞儀測定，HBeAg 采用化學發光分析儀檢測，HBV-DNA 采用聚合酶鏈反應法檢測，FS 值采用法國 Echosens 公司的肝臟瞬時彈性超聲成像儀檢測。
1.3 統計學方法
應用 SPSS 20.0 軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，非正態分布的計量資料用中位數（下四分位數，上四分位數）表示。多組間比較：正態分布且方差齊時采用方差分析，兩兩比較采用 SNK-q 檢驗；否則采用 Kruskal-Wallis 秩和檢驗，兩兩比較采用 Dunnett’s T3 檢驗。兩組間比較：正態分布且方差齊時采用獨立樣本t 檢驗，否則采用 Mann-Whitney 秩和檢驗。計數資料采用例數和率表示，組間比較采用χ2 檢驗。檢驗水準α = 0.05。
2 結果
2.1 免疫狀態與乙肝病情進展的關系
急性乙肝組、慢性乙肝組和肝硬化組間性別、FS 值、IgM、C3、C4 水平差異無統計學意義（P>0.05），而年齡、HBeAg 陽性率、HBV-DNA、ALT、AST、TBil、IgG、IgA、CD3+、CD4+、CD8+ T 細胞計數及 CD4+/CD8+ 比值等指標差異有統計學意義（P<0.05）。其中，急性乙肝組與慢性乙肝組相比，前者 ALT、AST 和 TBil 水平更高，HBV-DNA 載量更低（P<0.05），余性別、年齡、HBeAg 陽性率及各項免疫指標差異無統計學意義（P>0.05）。肝硬化組與急、慢性乙肝組相比，其發病年齡更大，HBeAg 陽性率、HBV-DNA 載量、ALT、AST 及 TBil 水平更低，且伴有 IgG 和 IgA 水平升高和 CD3+、CD4+ 及 CD8+ T 細胞計數降低（P<0.05）。見表 1。
表1
急性乙肝、慢性乙肝及乙肝肝硬化患者的各項指標比較
2.2 免疫狀態與肝硬化合并肝癌的關系
有肝癌的肝硬化患者與無肝癌的肝硬化患者相比，男性和未行抗病毒治療者更多（P<0.05），C3 和 C4 水平更高（P<0.05），其余各項指標差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
有肝癌及無肝癌的肝硬化患者的各項指標比較
2.3 免疫狀態與慢性乙肝病情嚴重程度的關系
本研究中，病情嚴重程度與患者的性別、年齡、HBeAg 陽性率、抗病毒治療、HBV-DNA 載量、IgM、CD8+ T 細胞計數及 CD4+/CD8+ 比值等無明顯關系（P>0.05）。隨著病情加重，患者的 ALT、AST、TBIL 水平、FS 值、IgG 及 IgA 均逐漸升高，而 C3、C4、CD3+ 及 CD4+ T 細胞計數逐漸下降。其中，重型乙肝（肝衰竭）患者的 IgG、IgA 明顯高于其余各組，而 C3、C4 及 CD3+ T 細胞計數則明顯低于其余各組（P < 0.05）。見表 3。
表3
輕度、中度、重度及重型慢性乙肝患者的各項指標比較
3 討論
人體感染 HBV 后出現一系列的免疫應答，通過中和病毒顆粒、清除被感染肝細胞及抑制病毒復制等方式對抗病毒入侵，同時在免疫清除的過程中造成不同程度的肝細胞損傷。其中，T 淋巴細胞是免疫應答的重要效應器[7]，可分為 CD4+ T 細胞和 CD8+ T 細胞。CD4+ T 細胞主要是輔助性 T 細胞（helper T lymphocyte，Th），分為 Thl 和 Th2 兩個亞型，Thl 通過分泌白細胞介素（interleukin，IL）-2 和干擾素-γ 等細胞因子來介導細胞免疫，Th2 則分泌 IL-4、IL-5、IL-6、IL-10、IL-13 等輔助體液免疫。CD8+ T 細胞主要是細胞毒性 T 淋巴細胞（cytotoxic T lymphocyte，CTL），其作用是清除被 HBV 感染的肝細胞[8]，從而降低循環血液中的 HBV 載量。同時，體液免疫也參與抵抗 HBV 感染，協助清除病毒，其中免疫球蛋白作為一種致敏性漿細胞形成的血漿球蛋白，對機體的急慢性感染具有一定的抵御作用。
HBV 感染機體后，抗病毒細胞免疫的強度高低很可能是決定急性自限性感染或慢性感染的關鍵因素[9]，而機體產生的針對 HBV 的 CTL 在其中發揮了關鍵作用。研究發現，在急性自限性 HBV 感染時，CTL 呈多克隆性和多特異性，能夠及時清除病毒，并伴有不同程度的肝細胞損傷；而在慢性 HBV 感染時，CTL 應答呈單克隆性和寡特異性，存在數量不足及功能缺陷，導致機體不能及時清除 HBV，病情遷延[10]。宿主的特異性細胞免疫狀態決定了 HBV 感染后的臨床轉歸，細胞免疫應答減弱是 HBV 持續存在、感染慢性化的主要原因。因此，通過特異性的免疫調節治療，尤其是恢復 HBV 感染者的 CTL 功能，有助于及時清除 HBV，為減少 HBV 感染慢性化提供了新的方向。有報道稱，機體抵抗 HBV 感染會造成一定程度的 T 淋巴細胞損耗和 B 淋巴細胞分泌功能增加，表現為慢性乙肝患者的 T 淋巴細胞計數低于急性乙肝患者[11]，而 Ig 水平高于急性乙肝患者[12]。但在本研究中，雖然急性乙肝患者的肝功能損害更重，其 ALT、AST 和 TBIL 水平較慢性乙肝患者明顯升高，但 Ig、補體及 T 淋巴細胞亞群等多項免疫指標比較無明顯差異，與上述報道不一致，可能與本研究急性乙肝病例數較少有關，有待擴大樣本量進一步研究。
本研究發現，肝硬化患者與急、慢性乙肝相比，體內的 CD3+、CD4+ 及 CD8+ T 細胞計數均明顯降低，而 IgG 和 IgA 水平顯著升高，與相關報道[13]一致。考慮原因可能是由于長期的 HBV 感染造成機體 T 淋巴細胞數量及功能耗竭[14]，以致機體不能及時有效地清除病毒，使得病毒持續存在；同時伴有 B 淋巴細胞功能亢進[15]，Ig 和各種自身抗體分泌增加，加重了肝細胞的免疫損傷，最終使肝組織反復受損和不斷修復，緩慢進展到肝硬化階段[16]。換言之，T 細胞功能耗竭是長期 HBV 感染的一個重要特征[17]。據報道，我國有 10%～20% 的慢性 HBV 感染者死于乙肝相關肝硬化[18]。如果能夠改善慢性乙肝患者的 T 淋巴細胞功能，就有可能幫助患者清除病毒，延緩疾病進展。本研究納入了 70 例肝硬化患者，其中有 13 例罹患肝癌（占 18.75%），有肝癌的肝硬化患者與無肝癌的肝硬化患者相比，C3 和 C4 水平更高，且男性和未行抗病毒治療者更多。肝癌患者補體升高的機制目前尚不明確，可能有以下原因：肝癌細胞可合成補體，或癌組織的某種刺激作用使得補體合成增加；肝癌患者的補體系統功能發生代償性增加，以加強機體的體液免疫作用[19]。雖然目前治療慢性乙肝、肝硬化已有保肝、抗病毒、抗纖維化、免疫調節及肝移植等多種方法，但抗病毒治療是始終貫穿整個治療過程的關鍵療法[20]。大量證據表明，慢性乙肝患者的 HBV DNA 載量是預測不良預后（肝硬化、肝癌、肝衰竭、死亡）的重要因素，且獨立于 HBeAg 狀態、基線 ALT 水平等其他危險因素[21-22]。本研究既驗證了抗病毒治療的重要性，也提示臨床醫師對 C3、C4 升高的乙肝肝硬化患者應警惕肝癌的發生，并聯合甲胎蛋白及影像學等檢查，對患者進行早期篩查和早期診治。
補體系統是一組具有酶活性的蛋白質，是天然免疫的重要組成部分和獲得性免疫的調節劑，廣泛參與機體抗感染防御、維護內環境及免疫調節[23]。其中，補體 C3 是參與炎癥過程的重要物質，可清除體液免疫過程中形成的免疫復合物，C3 又是補體系統經典激活和替代激活途徑的關鍵成分，其含量與補體總量相平行，可將其作為反映補體系統功能的檢測指標。本研究發現，補體、Ig 和 T 淋巴細胞計數與肝功能損傷程度有一定相關性，隨著慢性乙肝患者的肝功能損害程度加重，C3、C4 水平和 CD3+、CD4+ T 細胞計數逐漸下降，而 IgG 及 IgA 水平逐漸升高，與相關報道[24]一致。這是因為補體主要由肝細胞和巨噬細胞產生，當肝臟發生病變時，C3、C4 水平亦有相應改變。據報道，C3、C4 的下降程度與肝功能損害程度密切相關[13]，可作為肝炎患者評估病情、指導治療和預測轉歸的監測指標。除此之外，肝衰竭體內還存在“細胞因子風暴”，即患者依次經受了免疫損傷、缺血缺氧性損傷和內毒素血癥三重打擊，啟動一系列級聯反應，體內多種細胞因子在短時間內迅速大量產生，并相互影響和共同作用，最終導致肝組織的嚴重損傷[25]。因此，由于慢性乙肝患者，尤其是肝衰竭患者體內存在明顯的補體系統功能下降、CD4+ T 細胞耗竭和抑炎性細胞因子升高等免疫紊亂狀態，采用適量的抗炎藥物及免疫調節藥物，可能有助于這類患者的肝功能恢復。
總之，機體免疫功能紊亂與 HBV 感染慢性化和病情嚴重程度密切相關，Ig、補體和 T 細胞計數等免疫指標的變化對于判斷病情、指導免疫治療及評估預后具有重要意義[26]。通過免疫調節治療以恢復機體免疫功能，打破慢性 HBV 感染時的免疫耐受狀態，或聯合抗病毒藥物以促進特異性免疫應答恢復、加強抗病毒作用，可能是治療慢性乙肝的方向之一。早期的免疫調節治療采取的是過繼免疫方法，將乙肝表面抗體和（或）乙肝核心抗體陽性者（供者）的骨髓移植給慢性乙肝患者（受者），結果發現受者體內 HBsAg 被清除，甚至產生乙肝表面抗體，染色體檢測亦證實受者體內的 T 細胞來源于供者[27]。但是，由于過繼免疫涉及到患者與供者之間的人類白細胞抗原型別差異、來源少及操作復雜等因素，在臨床中難以廣泛應用[28]。近年來，天然免疫在 HBV 感染及慢性化中的作用時有報道，主要有自然殺傷（nature killer，NK）細胞、吞噬細胞及肥大細胞等。有學者發現 HBV 感染能誘導 NK 細胞表面的抑制性受體 NKG2A 上調，導致 NK 細胞的抗病毒能力下降，而阻斷慢性 HBV 感染小鼠的 NKG2A 信號通路，可恢復 NK 細胞的抗病毒活性，從而清除 HBV 感染[29]。還有學者發現，將 Toll 樣受體的相應配體注射到 HBV 感染小鼠的肝臟中，能夠激活 Toll 樣受體信號通路，從而激活天然免疫途徑，并促進特異性 T 淋巴細胞的功能恢復，達到抑制 HBV 復制的目的[28]。目前的研究熱點還有特異性 T 細胞受體轉基因技術、特異性 CTL 調節分子激動劑、特異性 CTL 負調節分子阻斷劑、治療性疫苗、攜帶嵌合抗原受體的 T 細胞及多糖類物質等[30]，但這些免疫調節策略尚處于研究階段，還有待于進一步優化和驗證。
