引用本文： 李明霞, 熊麗, 葉麗娟, 葉云, 鄢秀英. 胸腺癌伴上腔靜脈阻塞綜合征行上腔靜脈切除重建的護理體會. 華西醫學, 2015, 30(11): 2155-2157. doi: 10.7507/1002-0179.20150610 復制
胸腺癌伴上腔靜脈綜合征病情發展快、惡化程度高，是胸腺癌壓迫或侵犯上腔靜脈，導致外周靜脈血液經上腔靜脈回流到右心房部分或全部受阻相互影響所致的癥候群。患者可出現急性或亞急性呼吸困難和面頸部腫脹，檢查亦可見面頸、上肢和胸部水腫，進而發展為缺氧和顱內壓增高，需要緊急處理。以往將惡性腫瘤侵犯上腔靜脈梗阻列為手術禁忌證，通常采用放射治療（放療）、化學治療（化療）、外科旁路手術等治療方法，雖能暫時緩解上腔靜脈梗阻，但遠期效果較差。近年來，隨著手術技術發展，手術擴大切除病變及受侵的上腔靜脈系統并進行血管重建的技術受到了重視，療效得到提高[1]。現將2014年7月－8月我科收治的3例胸腺癌伴上腔靜脈阻塞綜合征行上腔靜脈切除重建的術后護理體會進行總結。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入2014年7月10日－8月20日所收治的胸腺癌伴上腔靜脈阻塞綜合征患者共3例，其中男1例，女2例；年齡25～57歲，平均（37.3±17.0）歲；病程14～363 d，平均147.3 d。患者一般資料見表 1。3例患者均有顏面頸部浮腫、胸壁靜脈怒張，其中1例伴聲音嘶啞；3例均無肌無力表現，但均有單側膈神經受侵的CT表現；1例院外行化療3個周期，1例院外化療5個周期并行放療。
表1
患者一般資料
1.2 方法
1.2.1 治療方法
術前遵醫囑予利尿治療。常規予呋塞米（商品名：速尿）20 mg靜脈緩推、3次/d，甘露醇125 mL靜脈快速輸入、2次/d，同時口服補鉀，避免低鉀發生。
1.2.2 手術方法
采用全身麻醉、雙腔管氣管插管靜脈復合麻醉，2例經右頸內靜脈、右股插管，建右頸內靜脈-右股靜脈體外靜脈-靜脈壓差式轉流；1例由于右頸內靜脈血栓形成，采用經左頸內靜脈、左股靜脈插管，建左頸內靜脈-左股靜脈轉流。
3例均采用正中開胸加頸部橫切口，行縱隔腫瘤切除；2例行左、右無名靜脈，上腔靜脈切除和左無名靜脈-右心耳上腔靜脈人造血管重建、右無名靜脈-上腔靜脈心包內段人造血管重建術。1例由于右頸內靜脈血栓形成，行左、右無名靜脈和上腔靜脈切除及左無名靜脈-右心耳上腔靜脈人造血管重建、右鎖骨下靜脈-上腔靜脈心包內段人造血管重建術。
2 結果
3例患者手術時間分別長達4.0、5.4、7.5 h，均在術后24 h內拔除氣管插管；2例患者出現呼吸困難、氧飽和度下降，其中1例予以纖維支氣管鏡吸痰及口服溴吡啶斯的明治療后好轉，1例予無創呼吸機輔助通氣并口服溴吡啶斯的明治療后8 h后好轉脫機；3例患者均成功切除腫瘤并置換人工血管，術畢安全返回重癥監護室進行監護治療。
術前，3例患者在入院行藥物治療1周后，其顏面部的浮腫逐漸消退，面頸部緊繃感有所好轉；術后，其顏面部、頸部及雙上肢腫脹、聲音嘶啞、胸悶不適等臨床癥狀均明顯緩解，置換人造血管暢通，術后恢復順利，分別于術后30、10、23 d出院。
3 護理
3.1 術前護理
胸外科常規護理特別強調術前深呼吸、咳嗽鍛煉，但對胸腺癌伴上腔靜脈阻塞綜合征的患者，由于上腔靜脈梗阻，劇烈的咳嗽有可能使顱內壓增高更明顯，甚至導致暈厥可能，因此需指導患者作適度的深呼吸、咳嗽鍛煉，既達到呼吸鍛煉的目的，為術后有效的咳嗽、排痰作準備，又不加重患者病情。
3.2 心理護理
手術對所有患者均有緊張、恐懼心理。尤其是伴上腔靜脈阻塞綜合征的患者，本身病情重，手術大、復雜，創傷重，術后可能合并癥多，恢復慢。針對患者情況，術前做好心理疏導，取得其信任，及時了解患者想法，對于其產生各種心理問題及時予以疏導，增加患者的信心，勇于面對困難，醫護、患者共同努力，爭取順利康復。
3.3 體外靜脈-靜脈壓差式轉流護理
手術當天做好會陰部的清潔、備皮工作，以利麻醉醫生建立頸內靜脈-股靜脈轉流通路；術后常規拔除轉流通路后局部加壓包扎，注意觀察頸部和腹股溝區有無滲血、血腫，局部消毒，避免感染。
3.4 密切觀察生命體征
胸腺癌伴上腔靜脈阻塞綜合征行上腔靜脈切除、人造血管重建，此類手術創面大，手術復雜，手術時間長，術中出血多，加之術中、術后均需抗凝治療，胸腔滲血多。需嚴密觀察生命體征、心律及心率，避免血壓波動太大。遵醫囑正確應用血管活性藥物，輸血補液等治療。
3.5 出入量監測及液體控制
患者術后由于上腔靜脈梗阻解除，靜脈壓由高恢復正常，組織間液短時間回心血量增加，使心臟前負荷增加，同時肺循環血量增加。避免前負荷過大導致肺水腫及右心衰竭。術中、術后常規利尿治療[2]。準確記錄出入量，遵醫囑嚴格控制輸液量及輸液速度，術后1周內，每天體液負平衡500～1 000 mL。
3.6 靜脈輸液通路選擇原則
靜脈輸液均應在下肢（上肢禁止輸液），術后雖然上腔靜脈梗阻解除，但人造血管有內皮化過程，一般術后2個月禁止上肢輸液。人造血管移植術后1周左右，源于吻合口兩側宿主血管的內皮細胞向人工血管的遷移但僅能在吻合口處延伸數厘米，且易形成增生的內膜，不能達到人造血管完全內皮化的要求。人造血管移植后4周，由富含毛細血管的結締組織包繞形成外膜，通過人造血管網孔向腔內生長，逐步形成人造血管內膜。
3.7 保持呼吸道通暢、改善呼吸功能
胸腺癌伴上腔靜脈阻塞綜合征患者行腫瘤切除、上腔靜脈切除、人造血管重建，手術時間長，出血多，術中輸血、輸液比常規胸外科手術多。單肺通氣容易造成肺損傷，同時往往伴單側膈神經受侵、膈肌功能受損，術后往往伴呼吸功能降低。術后遵醫囑予吸氧治療，協助患者采取半臥位30～40°休息，利于膈肌下降及胸腔液體流出，從而有利于肺擴張、氣體交換[3]。清理呼吸道改善通氣功能：指導協助患者有效咳嗽、咳痰（針對手術患者術前教會系統呼吸訓練操及呼吸訓練器使用，促進術后肺部快速復張），加強局部霧化或指導飲水促進痰液稀釋以利于咳出，加強病室通風、消毒、減少家屬探視等。鼻導管吸痰，協助醫生纖維支氣管鏡吸痰。
3.8 肌無力觀察護理
胸腺癌患者有部分會合并重癥肌無力，或術前沒有肌無力表現，但術后出現的情況。本組患者術前均無肌無力表現，但3例中有2例術后出現呼吸急促、困難，經及時加用溴吡啶斯的明治療后好轉。術后要嚴密觀察患者的呼吸狀態及肌力狀態，及時提醒醫生給予相應的治療。同時對溴吡啶斯的明的治療，要嚴格定時、定量。
3.9 抗凝治療護理
上腔靜脈人造血管置換后，組織和血管損傷，同時上腔靜脈壓力低，血流和緩慢，易致血栓形成。我們常規在術后當天或術后第1天即給予低分子肝素抗凝治療，拔除胸腔引流管后即給予華法林抗凝治療，凝血酶原時間延長至正常值的1.3～1.5倍[4]。在抗凝過程中，嚴密觀察有無出血傾向：如胸腔引流液量、質、顏色及口腔黏膜、牙齦有無出血，皮膚有無出血點，有無鼻出血，胃腸道出血如解黑便等。術后第1周每天監測凝血酶原時間，及時調整抗凝劑，防止吻合血管血栓形成，病情穩定后逐漸延長監測時間。
3.10 防止感染
人造血管為置入異物、手術難度大、術中時間過長，術后感染幾率增加。術中嚴格執行無菌操作，手術時間＞3 h應用2次抗生素。術后回病房，病室定時消毒、通風，減少人員進出。抗生素嚴格定時輸入。及時清理呼吸道。留好痰液標本，作痰培養協助臨床用藥。
4 討論
胸腺惡性腫瘤伴上腔靜脈阻塞綜合征的發生率近年來呈逐漸增高的趨勢[5]，該病具有急性發病、癥狀較重、發病年齡趨于年輕化等特點，因腫瘤常較為巨大，傳統放、化療等保守治療措施無法在短期內緩解患者上腔靜脈梗阻癥狀，手術切除腫瘤并行上腔靜脈人造血管置換成為治療該病的首選治療方案[6]。隨著上腔靜脈置換術中體外靜脈-靜脈壓差式轉流[7]的臨床應用的進步，使上腔靜脈置換手術的開展更為常規化。由于該手術時間長、創傷較大，并且對術后液體管理及抗凝有著特殊要求，胸外科傳統護理措施不能滿足其要求，需要在臨床中積累經驗，形成更為系統化、個性化的護理模式。
本文回顧性分析了我科3例胸腺癌伴上腔靜脈綜合征的患者經體外靜脈-靜脈壓差式轉流行腫瘤切除、上腔靜脈切除、人造血管重建術后護理方法及經驗，并從中尋求更為優化的護理模式。除了術前適當的呼吸功能鍛煉、充分的心理護理、密切觀察生命體征、保持呼吸道通暢、改善呼吸功能、防止感染等一般胸外科常規護理措施外，還應做好體外靜脈-靜脈壓差式轉流護理體征、抗凝護理、選擇合適的靜脈通道、監測出入量、肌無力觀察護理等特殊護理，以達到預防和減少術后相關并發癥、促進早期康復的護理目標[8]。
由于例數的限制，本文所積累的護理經驗較少，隨著病例及相關臨床經驗的積累及進一步前瞻性課題的開展，將為胸腺癌伴上腔靜脈綜合征的患者經體外靜脈-靜脈壓差式轉流行腫瘤切除、上腔靜脈切除、人造血管重建術后護理模式提出更多建設性的建議和啟發。
胸腺癌伴上腔靜脈綜合征病情發展快、惡化程度高，是胸腺癌壓迫或侵犯上腔靜脈，導致外周靜脈血液經上腔靜脈回流到右心房部分或全部受阻相互影響所致的癥候群。患者可出現急性或亞急性呼吸困難和面頸部腫脹，檢查亦可見面頸、上肢和胸部水腫，進而發展為缺氧和顱內壓增高，需要緊急處理。以往將惡性腫瘤侵犯上腔靜脈梗阻列為手術禁忌證，通常采用放射治療（放療）、化學治療（化療）、外科旁路手術等治療方法，雖能暫時緩解上腔靜脈梗阻，但遠期效果較差。近年來，隨著手術技術發展，手術擴大切除病變及受侵的上腔靜脈系統并進行血管重建的技術受到了重視，療效得到提高[1]。現將2014年7月－8月我科收治的3例胸腺癌伴上腔靜脈阻塞綜合征行上腔靜脈切除重建的術后護理體會進行總結。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入2014年7月10日－8月20日所收治的胸腺癌伴上腔靜脈阻塞綜合征患者共3例，其中男1例，女2例；年齡25～57歲，平均（37.3±17.0）歲；病程14～363 d，平均147.3 d。患者一般資料見表 1。3例患者均有顏面頸部浮腫、胸壁靜脈怒張，其中1例伴聲音嘶啞；3例均無肌無力表現，但均有單側膈神經受侵的CT表現；1例院外行化療3個周期，1例院外化療5個周期并行放療。
表1
患者一般資料
1.2 方法
1.2.1 治療方法
術前遵醫囑予利尿治療。常規予呋塞米（商品名：速尿）20 mg靜脈緩推、3次/d，甘露醇125 mL靜脈快速輸入、2次/d，同時口服補鉀，避免低鉀發生。
1.2.2 手術方法
采用全身麻醉、雙腔管氣管插管靜脈復合麻醉，2例經右頸內靜脈、右股插管，建右頸內靜脈-右股靜脈體外靜脈-靜脈壓差式轉流；1例由于右頸內靜脈血栓形成，采用經左頸內靜脈、左股靜脈插管，建左頸內靜脈-左股靜脈轉流。
3例均采用正中開胸加頸部橫切口，行縱隔腫瘤切除；2例行左、右無名靜脈，上腔靜脈切除和左無名靜脈-右心耳上腔靜脈人造血管重建、右無名靜脈-上腔靜脈心包內段人造血管重建術。1例由于右頸內靜脈血栓形成，行左、右無名靜脈和上腔靜脈切除及左無名靜脈-右心耳上腔靜脈人造血管重建、右鎖骨下靜脈-上腔靜脈心包內段人造血管重建術。
2 結果
3例患者手術時間分別長達4.0、5.4、7.5 h，均在術后24 h內拔除氣管插管；2例患者出現呼吸困難、氧飽和度下降，其中1例予以纖維支氣管鏡吸痰及口服溴吡啶斯的明治療后好轉，1例予無創呼吸機輔助通氣并口服溴吡啶斯的明治療后8 h后好轉脫機；3例患者均成功切除腫瘤并置換人工血管，術畢安全返回重癥監護室進行監護治療。
術前，3例患者在入院行藥物治療1周后，其顏面部的浮腫逐漸消退，面頸部緊繃感有所好轉；術后，其顏面部、頸部及雙上肢腫脹、聲音嘶啞、胸悶不適等臨床癥狀均明顯緩解，置換人造血管暢通，術后恢復順利，分別于術后30、10、23 d出院。
3 護理
3.1 術前護理
胸外科常規護理特別強調術前深呼吸、咳嗽鍛煉，但對胸腺癌伴上腔靜脈阻塞綜合征的患者，由于上腔靜脈梗阻，劇烈的咳嗽有可能使顱內壓增高更明顯，甚至導致暈厥可能，因此需指導患者作適度的深呼吸、咳嗽鍛煉，既達到呼吸鍛煉的目的，為術后有效的咳嗽、排痰作準備，又不加重患者病情。
3.2 心理護理
手術對所有患者均有緊張、恐懼心理。尤其是伴上腔靜脈阻塞綜合征的患者，本身病情重，手術大、復雜，創傷重，術后可能合并癥多，恢復慢。針對患者情況，術前做好心理疏導，取得其信任，及時了解患者想法，對于其產生各種心理問題及時予以疏導，增加患者的信心，勇于面對困難，醫護、患者共同努力，爭取順利康復。
3.3 體外靜脈-靜脈壓差式轉流護理
手術當天做好會陰部的清潔、備皮工作，以利麻醉醫生建立頸內靜脈-股靜脈轉流通路；術后常規拔除轉流通路后局部加壓包扎，注意觀察頸部和腹股溝區有無滲血、血腫，局部消毒，避免感染。
3.4 密切觀察生命體征
胸腺癌伴上腔靜脈阻塞綜合征行上腔靜脈切除、人造血管重建，此類手術創面大，手術復雜，手術時間長，術中出血多，加之術中、術后均需抗凝治療，胸腔滲血多。需嚴密觀察生命體征、心律及心率，避免血壓波動太大。遵醫囑正確應用血管活性藥物，輸血補液等治療。
3.5 出入量監測及液體控制
患者術后由于上腔靜脈梗阻解除，靜脈壓由高恢復正常，組織間液短時間回心血量增加，使心臟前負荷增加，同時肺循環血量增加。避免前負荷過大導致肺水腫及右心衰竭。術中、術后常規利尿治療[2]。準確記錄出入量，遵醫囑嚴格控制輸液量及輸液速度，術后1周內，每天體液負平衡500～1 000 mL。
3.6 靜脈輸液通路選擇原則
靜脈輸液均應在下肢（上肢禁止輸液），術后雖然上腔靜脈梗阻解除，但人造血管有內皮化過程，一般術后2個月禁止上肢輸液。人造血管移植術后1周左右，源于吻合口兩側宿主血管的內皮細胞向人工血管的遷移但僅能在吻合口處延伸數厘米，且易形成增生的內膜，不能達到人造血管完全內皮化的要求。人造血管移植后4周，由富含毛細血管的結締組織包繞形成外膜，通過人造血管網孔向腔內生長，逐步形成人造血管內膜。
3.7 保持呼吸道通暢、改善呼吸功能
胸腺癌伴上腔靜脈阻塞綜合征患者行腫瘤切除、上腔靜脈切除、人造血管重建，手術時間長，出血多，術中輸血、輸液比常規胸外科手術多。單肺通氣容易造成肺損傷，同時往往伴單側膈神經受侵、膈肌功能受損，術后往往伴呼吸功能降低。術后遵醫囑予吸氧治療，協助患者采取半臥位30～40°休息，利于膈肌下降及胸腔液體流出，從而有利于肺擴張、氣體交換[3]。清理呼吸道改善通氣功能：指導協助患者有效咳嗽、咳痰（針對手術患者術前教會系統呼吸訓練操及呼吸訓練器使用，促進術后肺部快速復張），加強局部霧化或指導飲水促進痰液稀釋以利于咳出，加強病室通風、消毒、減少家屬探視等。鼻導管吸痰，協助醫生纖維支氣管鏡吸痰。
3.8 肌無力觀察護理
胸腺癌患者有部分會合并重癥肌無力，或術前沒有肌無力表現，但術后出現的情況。本組患者術前均無肌無力表現，但3例中有2例術后出現呼吸急促、困難，經及時加用溴吡啶斯的明治療后好轉。術后要嚴密觀察患者的呼吸狀態及肌力狀態，及時提醒醫生給予相應的治療。同時對溴吡啶斯的明的治療，要嚴格定時、定量。
3.9 抗凝治療護理
上腔靜脈人造血管置換后，組織和血管損傷，同時上腔靜脈壓力低，血流和緩慢，易致血栓形成。我們常規在術后當天或術后第1天即給予低分子肝素抗凝治療，拔除胸腔引流管后即給予華法林抗凝治療，凝血酶原時間延長至正常值的1.3～1.5倍[4]。在抗凝過程中，嚴密觀察有無出血傾向：如胸腔引流液量、質、顏色及口腔黏膜、牙齦有無出血，皮膚有無出血點，有無鼻出血，胃腸道出血如解黑便等。術后第1周每天監測凝血酶原時間，及時調整抗凝劑，防止吻合血管血栓形成，病情穩定后逐漸延長監測時間。
3.10 防止感染
人造血管為置入異物、手術難度大、術中時間過長，術后感染幾率增加。術中嚴格執行無菌操作，手術時間＞3 h應用2次抗生素。術后回病房，病室定時消毒、通風，減少人員進出。抗生素嚴格定時輸入。及時清理呼吸道。留好痰液標本，作痰培養協助臨床用藥。
4 討論
胸腺惡性腫瘤伴上腔靜脈阻塞綜合征的發生率近年來呈逐漸增高的趨勢[5]，該病具有急性發病、癥狀較重、發病年齡趨于年輕化等特點，因腫瘤常較為巨大，傳統放、化療等保守治療措施無法在短期內緩解患者上腔靜脈梗阻癥狀，手術切除腫瘤并行上腔靜脈人造血管置換成為治療該病的首選治療方案[6]。隨著上腔靜脈置換術中體外靜脈-靜脈壓差式轉流[7]的臨床應用的進步，使上腔靜脈置換手術的開展更為常規化。由于該手術時間長、創傷較大，并且對術后液體管理及抗凝有著特殊要求，胸外科傳統護理措施不能滿足其要求，需要在臨床中積累經驗，形成更為系統化、個性化的護理模式。
本文回顧性分析了我科3例胸腺癌伴上腔靜脈綜合征的患者經體外靜脈-靜脈壓差式轉流行腫瘤切除、上腔靜脈切除、人造血管重建術后護理方法及經驗，并從中尋求更為優化的護理模式。除了術前適當的呼吸功能鍛煉、充分的心理護理、密切觀察生命體征、保持呼吸道通暢、改善呼吸功能、防止感染等一般胸外科常規護理措施外，還應做好體外靜脈-靜脈壓差式轉流護理體征、抗凝護理、選擇合適的靜脈通道、監測出入量、肌無力觀察護理等特殊護理，以達到預防和減少術后相關并發癥、促進早期康復的護理目標[8]。
由于例數的限制，本文所積累的護理經驗較少，隨著病例及相關臨床經驗的積累及進一步前瞻性課題的開展，將為胸腺癌伴上腔靜脈綜合征的患者經體外靜脈-靜脈壓差式轉流行腫瘤切除、上腔靜脈切除、人造血管重建術后護理模式提出更多建設性的建議和啟發。
