引用本文： 蒲護瓊, 馮凰. 心臟瓣膜術后心包積液置管引流護理策略. 華西醫學, 2015, 30(11): 2144-2145. doi: 10.7507/1002-0179.20150606 復制
心包積液是心包臟層和壁層之間的滲出液液量增多，導致心包腔內壓力迅速上升，限制心臟舒張期的血液充盈和收縮期的心排血量，超出心臟代償能力時可出現心包壓塞、休克、循環衰竭等[1]。有研究報道心臟瓣膜手術后心包積液的發病率為1%～77%[2-4]。心臟瓣膜術后抗凝藥的廣泛應用加大了術后的復雜性，心包積液的發生率增高[5]。2010年9月－2013年9月，我們對42例急性和遲發性心包積液患者采用導管安置術進行心包引流，現將護理策略報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
心包積液患者42例，其中男20例，女22例；平均年齡（22±3.5）歲；二尖瓣置換患者8例，三尖瓣置換9例，主動脈瓣置換7例，聯合瓣膜置換18例。所有患者術后均發生心包積液且經胸部彩色多普勒超聲明確診斷，其中急性心包積液12例，慢性心包積液30例，均需擬行心包積液置管引流。
1.2 方法
患者取半坐位，身體與床成30°角，經床旁心臟彩色多普勒超聲定位積液的深度及最佳穿刺點。在利多卡因局部麻醉下經心尖或者劍突下，用單腔中心靜脈導管穿刺針進行穿刺，邊進針邊回抽，抽到心包積液后即停止進針；經穿刺針芯將引導鋼絲送入心包腔，退出穿刺針；用擴張管順導絲擴張皮膚和皮下組織后，沿導絲將中心靜脈導管送入心包腔，至心包后壁的橫竇下方，退出導絲；用縫線將導管固定于穿刺處皮膚。
2 結果
42例心包穿刺留置引流導管均一次成功，導管留置時間（13.2±4.5）d，引流心包積液150～900 mL不等。其中1例發生導管堵塞，2例出現穿刺處導管滲液，1例發生感染，心率失常1例。所有患者心包積液引出后，呼吸困難、胸痛、心率失常等癥狀均有不同程度緩解。
3 護理
3.1 心理護理
心包積液患者大多有煩躁、胸悶、呼吸急促、心率過快、面色蒼白、食欲缺乏、汗多等癥狀，加之心包穿刺又是在患者直視下進行局部麻醉操作，給患者和家屬帶來一定的恐懼、緊張、焦慮等情緒。心包穿刺前應全面評估患者的病情及心理狀態，加強健康宣教，向患者和家屬解釋心包穿刺的目的、方法、操作過程、操作者、心包穿刺中可能存在不適及可能產生的并發癥及處理對策，使患者及家屬有足夠的心理準備。為取得穿刺引流的良好效果打下基礎。
3.2 操作前準備
操作前應該準備好除顫儀，因心包穿刺可導致嚴重甚至是致死性心率失常，需借助儀器及時恢復心率；同時應安排床旁超聲心動圖儀，在超聲引導下行心包穿刺以避免盲穿帶來不必要的風險；準備好搶救車及車內相關急救藥物；建立靜脈通道。
3.3 操作時護理
心包穿刺時，護士應密切觀察心電監護儀顯示的心率、心律，心電圖波形、血壓、呼吸頻率及氧飽和度等指標，同時觀察患者有無面色蒼白及大汗等異常臨床表現；主動與患者交談，詢問自身有無異常感受，告知患者勿深呼吸和咳嗽，一旦發現異常及時告知穿刺醫生終止操作，并采取相關急救措施。置管成功后，應借助床旁超聲仔細評估導管位置，有無出血等并發癥；協助醫生固定導管，觀察心包積液的量、性質，及時做好護理記錄并送檢心包積液。對大量胸腔積液者，初次置入導管后應多次開放導管分次引流，切勿短時間一次放出大量心包積液，引流量和速度不當易致患者嚴重血流動力學異常和猝死[1]。
3.4 導管置入后護理
導管置入后妥善固定，定期消毒，加強局部皮膚護理，防止液體滲漏；每日更換引流袋，記錄每日引流量、顏色及性質；引流過程中切忌牽拉導管，以防引流管脫落；密切監測患者血壓及心率的變化，若生命體征平穩方可持續性引流，若血壓或心率因引流而發生波動則應及時提醒醫生進行積極處理。
3.5 并發癥的監測及護理
3.5.1 心率失常
引流管置入時容易發生致死性心律失常，多為室性早搏或短陣室性心動過速，嚴重者可以出現心室顫動。一般出現在穿刺當時，由穿刺針穿透心包或劃到心肌及心包腔內壓力迅速下降使心肌過度興奮引起，室性早搏或短陣室性心動過速出現后停止進針、或停止抽液一段時間后會自行消失，一般無須特殊處理，但如出現心室顫動則必須立即電擊除顫。本組1例患者因緊張和疼痛出現短暫室性心動過速，及時給于心理安慰后癥狀緩解。
3.5.2 心臟破裂
穿刺過程中若心臟破裂會導致大量出血，大量心包積液短時間內聚集易導致心包填塞，嚴重可導致患者猝死。一旦懷疑心臟破裂或回抽出鮮紅色血液，應及時行心臟彩色多普勒超聲觀察心包積液的增長速度，靜脈使用止血劑，不要輕易拔除引流管，一旦出血不止，應及時開胸探查。
3.5.3 感染
應嚴格按照無菌操作安置引流管，置管術后如果患者存在基礎條件差、有基礎疾病或需行長期引流等高危感染因素，應給予抗生素預防感染。一旦出現感染應根據培養結果予以敏感的抗生素，足療程、足用量的抗感染治療。本組1例患者因在操作過程中出現躁動，污染操作環境后致導管周圍皮膚出現紅腫癥狀，拔出導管后行導管尖端的微生物培養，根據培養結果給予對癥的抗生素控制感染后癥狀緩解。
3.5.4 堵塞
導管移位易導致引流尖端抵到心肌壁或脫出心包腔致使引流不通暢、或組織堵塞引流管，持續引流也易阻塞導管。可抽取5 mL生理鹽水緩慢推注，觀察是否通暢，如果推注后仍無引流液體，可通過床旁彩色多普勒超聲探查引流管有無移位，如引流管已移位至胸壁內，應調整引流管位置，若效果不佳則需拔除引流管再次重新置入。本組1例患者因心包有大量的纖維沉淀物致使導管堵塞，經用生理鹽水正壓沖管后導管仍然堵塞，遂給以拔除。
4 結語
心包積液對體循環的影響不僅取決于心包積液的量，而且決定了其聚集的速度。短時間內快速積聚的液體可使心包內的壓力升高，發生急性心包填塞[6]。傳統處理方法為心包穿刺抽液和心包引流術，但心包穿刺易造成心肌、冠狀動脈損傷[7]且不易抽盡；反復心包穿刺的并發癥多，包括出現心肌及冠狀動脈的損傷，急性心包填塞、嚴重的心率失常、休克甚至死亡[8]。心包引流術需全身麻醉或局部麻醉，創傷較大，置管常用硅膠管外接引流瓶，長期應用易感染。心包引流管置入可避免反復心包穿刺給患者帶來的痛苦及每次穿刺時的風險，心包引流管置入及置入后均需嚴格護理。做好操作前的準備及調整患者的情緒可有效避免操作的風險及減輕其痛苦，同時在操作過程中應密切觀察患者病情，一旦出現異常應及時通知操作醫生并配合解決。周全、細致的護理可及時發現心包積液患者導管置管和引流中的相關并發癥，對確保患者治療安全有十分重要的作用。
心包積液是心包臟層和壁層之間的滲出液液量增多，導致心包腔內壓力迅速上升，限制心臟舒張期的血液充盈和收縮期的心排血量，超出心臟代償能力時可出現心包壓塞、休克、循環衰竭等[1]。有研究報道心臟瓣膜手術后心包積液的發病率為1%～77%[2-4]。心臟瓣膜術后抗凝藥的廣泛應用加大了術后的復雜性，心包積液的發生率增高[5]。2010年9月－2013年9月，我們對42例急性和遲發性心包積液患者采用導管安置術進行心包引流，現將護理策略報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
心包積液患者42例，其中男20例，女22例；平均年齡（22±3.5）歲；二尖瓣置換患者8例，三尖瓣置換9例，主動脈瓣置換7例，聯合瓣膜置換18例。所有患者術后均發生心包積液且經胸部彩色多普勒超聲明確診斷，其中急性心包積液12例，慢性心包積液30例，均需擬行心包積液置管引流。
1.2 方法
患者取半坐位，身體與床成30°角，經床旁心臟彩色多普勒超聲定位積液的深度及最佳穿刺點。在利多卡因局部麻醉下經心尖或者劍突下，用單腔中心靜脈導管穿刺針進行穿刺，邊進針邊回抽，抽到心包積液后即停止進針；經穿刺針芯將引導鋼絲送入心包腔，退出穿刺針；用擴張管順導絲擴張皮膚和皮下組織后，沿導絲將中心靜脈導管送入心包腔，至心包后壁的橫竇下方，退出導絲；用縫線將導管固定于穿刺處皮膚。
2 結果
42例心包穿刺留置引流導管均一次成功，導管留置時間（13.2±4.5）d，引流心包積液150～900 mL不等。其中1例發生導管堵塞，2例出現穿刺處導管滲液，1例發生感染，心率失常1例。所有患者心包積液引出后，呼吸困難、胸痛、心率失常等癥狀均有不同程度緩解。
3 護理
3.1 心理護理
心包積液患者大多有煩躁、胸悶、呼吸急促、心率過快、面色蒼白、食欲缺乏、汗多等癥狀，加之心包穿刺又是在患者直視下進行局部麻醉操作，給患者和家屬帶來一定的恐懼、緊張、焦慮等情緒。心包穿刺前應全面評估患者的病情及心理狀態，加強健康宣教，向患者和家屬解釋心包穿刺的目的、方法、操作過程、操作者、心包穿刺中可能存在不適及可能產生的并發癥及處理對策，使患者及家屬有足夠的心理準備。為取得穿刺引流的良好效果打下基礎。
3.2 操作前準備
操作前應該準備好除顫儀，因心包穿刺可導致嚴重甚至是致死性心率失常，需借助儀器及時恢復心率；同時應安排床旁超聲心動圖儀，在超聲引導下行心包穿刺以避免盲穿帶來不必要的風險；準備好搶救車及車內相關急救藥物；建立靜脈通道。
3.3 操作時護理
心包穿刺時，護士應密切觀察心電監護儀顯示的心率、心律，心電圖波形、血壓、呼吸頻率及氧飽和度等指標，同時觀察患者有無面色蒼白及大汗等異常臨床表現；主動與患者交談，詢問自身有無異常感受，告知患者勿深呼吸和咳嗽，一旦發現異常及時告知穿刺醫生終止操作，并采取相關急救措施。置管成功后，應借助床旁超聲仔細評估導管位置，有無出血等并發癥；協助醫生固定導管，觀察心包積液的量、性質，及時做好護理記錄并送檢心包積液。對大量胸腔積液者，初次置入導管后應多次開放導管分次引流，切勿短時間一次放出大量心包積液，引流量和速度不當易致患者嚴重血流動力學異常和猝死[1]。
3.4 導管置入后護理
導管置入后妥善固定，定期消毒，加強局部皮膚護理，防止液體滲漏；每日更換引流袋，記錄每日引流量、顏色及性質；引流過程中切忌牽拉導管，以防引流管脫落；密切監測患者血壓及心率的變化，若生命體征平穩方可持續性引流，若血壓或心率因引流而發生波動則應及時提醒醫生進行積極處理。
3.5 并發癥的監測及護理
3.5.1 心率失常
引流管置入時容易發生致死性心律失常，多為室性早搏或短陣室性心動過速，嚴重者可以出現心室顫動。一般出現在穿刺當時，由穿刺針穿透心包或劃到心肌及心包腔內壓力迅速下降使心肌過度興奮引起，室性早搏或短陣室性心動過速出現后停止進針、或停止抽液一段時間后會自行消失，一般無須特殊處理，但如出現心室顫動則必須立即電擊除顫。本組1例患者因緊張和疼痛出現短暫室性心動過速，及時給于心理安慰后癥狀緩解。
3.5.2 心臟破裂
穿刺過程中若心臟破裂會導致大量出血，大量心包積液短時間內聚集易導致心包填塞，嚴重可導致患者猝死。一旦懷疑心臟破裂或回抽出鮮紅色血液，應及時行心臟彩色多普勒超聲觀察心包積液的增長速度，靜脈使用止血劑，不要輕易拔除引流管，一旦出血不止，應及時開胸探查。
3.5.3 感染
應嚴格按照無菌操作安置引流管，置管術后如果患者存在基礎條件差、有基礎疾病或需行長期引流等高危感染因素，應給予抗生素預防感染。一旦出現感染應根據培養結果予以敏感的抗生素，足療程、足用量的抗感染治療。本組1例患者因在操作過程中出現躁動，污染操作環境后致導管周圍皮膚出現紅腫癥狀，拔出導管后行導管尖端的微生物培養，根據培養結果給予對癥的抗生素控制感染后癥狀緩解。
3.5.4 堵塞
導管移位易導致引流尖端抵到心肌壁或脫出心包腔致使引流不通暢、或組織堵塞引流管，持續引流也易阻塞導管。可抽取5 mL生理鹽水緩慢推注，觀察是否通暢，如果推注后仍無引流液體，可通過床旁彩色多普勒超聲探查引流管有無移位，如引流管已移位至胸壁內，應調整引流管位置，若效果不佳則需拔除引流管再次重新置入。本組1例患者因心包有大量的纖維沉淀物致使導管堵塞，經用生理鹽水正壓沖管后導管仍然堵塞，遂給以拔除。
4 結語
心包積液對體循環的影響不僅取決于心包積液的量，而且決定了其聚集的速度。短時間內快速積聚的液體可使心包內的壓力升高，發生急性心包填塞[6]。傳統處理方法為心包穿刺抽液和心包引流術，但心包穿刺易造成心肌、冠狀動脈損傷[7]且不易抽盡；反復心包穿刺的并發癥多，包括出現心肌及冠狀動脈的損傷，急性心包填塞、嚴重的心率失常、休克甚至死亡[8]。心包引流術需全身麻醉或局部麻醉，創傷較大，置管常用硅膠管外接引流瓶，長期應用易感染。心包引流管置入可避免反復心包穿刺給患者帶來的痛苦及每次穿刺時的風險，心包引流管置入及置入后均需嚴格護理。做好操作前的準備及調整患者的情緒可有效避免操作的風險及減輕其痛苦，同時在操作過程中應密切觀察患者病情，一旦出現異常應及時通知操作醫生并配合解決。周全、細致的護理可及時發現心包積液患者導管置管和引流中的相關并發癥，對確保患者治療安全有十分重要的作用。