引用本文： 張穎君, 楊洛, 刁永書. 血液灌流聯合連續性靜脈-靜脈血液濾過治療膿毒血癥合并急性腎損傷的護理. 華西醫學, 2015, 30(11): 2141-2143. doi: 10.7507/1002-0179.20150605 復制
膿毒血癥病情兇險，病死率高，膿毒血癥患者會發生膿毒性休克和多器管功能不全，重癥監護室（ICU）中一半以上的死亡是由膿毒性休克和多器官功能不全引起的，膿毒血癥合并急性腎損傷（AKI）則進一步提高了患者的病死率。2011年7月－2013年7月，我科采用血液灌流（HP）聯合連續性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）治療膿毒血癥合并AKI取得了良好的治療效果，而優質的護理亦保證了治療的順利進行。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
我院ICU于2011年7月－2013年7月收治的48例患者，男36例，女12例；平均年齡（43.8±13.6）歲。納入標準：① 符合膿毒血癥診斷標準[1]；② 符合AKI診斷標準[2]；③ 患者簽署知情同意書。排除標準：① 患有其他疾病無法進行血液透析的患者；② 認知障礙，無法配合治療的患者；③ 正在進行其他藥物試驗的患者。
1.2 方法
1.2.1 CVVH治療
采用金寶公司Prismaflex床旁血液凈化機及AN69濾器，置換液采用青山利康藥業有限公司生產的血液濾過基礎置換液（鈣1.6 mmol/L，鎂0.797 mmol/L，4 L/袋），置換液速度2 000～3 000 mL/h，前稀釋輸入，選擇4%枸櫞酸鈉或低分子肝素抗凝，至少持續治療3 d，后根據患者檢查結果調節置換液速度及電解質。
1.2.2 HP治療
采用珠海健帆醫療器械有限公司的HA330血液灌流器，將血液灌流器串聯在血濾器后面，使用HP聯合CVVH進行治療，每24小時串聯血液灌流1次，2 h/次，至少進行3次。
1.3 觀察指標
通過采取血標本檢測治療前和治療后的血肌酐（Cr）、血尿素氮（BUN）、外周血小板計數（PLT），來了解患者治療前后的病情變化，如實驗室結果接近或達到正常，提示患者好轉。
1.4 統計學方法
采用SPSS 17.0統計軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，進行t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般情況
所有患者均采用HP聯合CVVH治療，其中5例治療7 d，26例治療16 d，17例治療28 d，平均治療19.31 d；治療前后的Cr、BUN、PLT比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表 1。
表1
治療前后的實驗室結果比較（n=48，2.2 治療效果
48例患者行HP聯合CVVH治療后，5例（10.42%）死亡，33例（68.75%）好轉出院，10例（20.83%）腎功能恢復轉入普通病房。
3 護理
3.1 上機前的管路準備
HP聯合CVVH治療過程中，血液在外周循環時間延長，容易發生凝血，所以在沖洗CVVH管路之前，要先單獨處理血液灌流器，用生理鹽水排空空氣后，在250 mL生理鹽水中加入2 mL肝素，用肝素液沖洗血液灌流器，靜置30 min，再用生理鹽水沖洗干凈，方可進行治療。由于血液灌流器吸附了一定量的肝素，因此在治療過程中不易凝血。本組研究中因為預充方法正確，未出現血液灌流器凝血的情況。
3.2 監測生命體征
在行HP聯合CVVH治療期間，相對于單做CVVH治療，外周循環血量變大，很容易造成低血壓，必須每小時記錄患者的血壓、心率、呼吸、氧飽和度。在治療過程中，若出現血壓降低，應采取頭低足高位，減慢血流量，減少超濾量，使回心血量增加，必要時加用升壓藥，如果血壓仍然無法回升，可外周輸入生理鹽水，擴充血容量，升高血壓。本組4例患者出現低血壓，表現為眩暈、出汗，其中3例降低超濾量后血壓回升，1例給予補液治療后血壓恢復正常。在治療的同時給予持續體溫監測，根據體溫及時調整置換液溫度[3]，當置換液溫度過高時，容易引起血液溶血，而置換液溫度過低時，則易造成血液凝固。
3.3 血管通路的護理
在治療過程中要保持CVVH和HP的管路通暢，由于血液灌流器是串聯在血濾器后面，要保證不能因連接管打折而導致血流不暢，影響治療順利進行。若在治療前發現導管堵塞，可用尿激酶進行溶栓治療。治療結束后，各用10 mL生理鹽水沖洗雙腔導管，再用4%枸櫞酸鈉或肝素液進行封管。在血液透析間歇期，應告知病房護士不能用血液透析通路進行輸液或輸血，以防導管堵塞，影響下次血液透析治療，并增加患者重置導管的痛苦和費用。
3.4 觀察管路的凝血情況
密切觀察CVVH管路的跨膜壓、濾器壓、動脈壓、靜脈壓的變化，及時發現凝血的征兆（如濾器的中空纖維出現暗紅色條紋，體外循環部分的血液顏色變暗，靜脈壺里的血液可以見到紅細胞和血漿分離分層），懷疑有凝血時應及時更換管路[4]。同時觀察血液灌流器的顏色，顏色變深提示有凝血傾向，應調整抗凝劑的劑量。本組有7例出現CVVH管路凝血的跡象，及時追加抗凝劑后順利完成治療。
3.5 保持電解質平衡
每4～6小時監測1次血氣和電解質情況，根據患者血氣分析及生物化學檢查結果調整置換液配方[5]。當患者出現高鉀時，應減少氯化鉀用量，必要時用無鉀置換液，使鉀濃度維持在3.5～4.5 mmol/L 之間。在HP聯合CVVH治療期間，護士應注意觀察患者是否出現手足抽搐、口周麻木等低鈣癥狀，尤其是在使用4%枸櫞酸鈉抗凝時，容易出現低鈣血癥。本研究中有23例患者出現血鈣降低，從靜脈端緩慢推注10%葡萄糖酸鈣10～20 mL后，血鈣回到正常水平。
3.6 輸入藥物的護理
在治療過程中盡量避免輸血或輸入脂肪乳、血漿等膠體物質，因其增加血液黏稠度，易導致體外循環凝血[6]，并且也無法達到預期的營養效果。若由于患者病情必須補充以上物質，可在血液灌流結束后輸入，并適當減慢輸入速度，以延長血液透析管路和濾器的壽命，減少更換次數。
3.7 并發癥的護理
3.7.1 觀察出血傾向
膿毒血癥患者普遍存在凝血功能異常，血小板減少，主要表現為促凝物質增加、繼發性纖維蛋白溶解亢進及凝血物質過度消耗引起的出血和彌散性血管內凝血等[5]，而血小板減少也是HP的典型不良反應[7]，因此要求護士要嚴密觀察患者全身有無出血傾向，置管處有無滲血等情況，并在治療過程中遵醫囑正確使用抗凝劑種類和劑量。
3.7.2 觀察患者有無血栓形成
觀察下肢的血運情況，有無僵硬、蒼白、腫脹；足背動脈搏動，足溫[8]。對于股靜脈置管患者，可協助患者適當活動下肢，避免形成血栓。
3.8 心理護理
良好的護患關系是做好心理護理的前提，護士與患者家屬的默契配合是實施心理護理的基礎[9]。膿毒血癥合并AKI患者病情嚴重，治療風險大，護士應在治療前向患者和家屬講清治療中可能出現的情況，減輕患者的心理壓力，使患者積極配合透析治療。
4 討論
各種感染、創傷、外科大手術、急性胰腺炎都可能并發膿毒血癥，病情加重，可能進一步發展為膿毒性休克、急性呼吸窘迫綜合征、AKI、多器官功能障礙綜合征等[10]。不同的血液凈化方式除了能有效替代腎臟功能外，還因其非選擇性清除細胞因子、炎癥介質的能力被廣泛應用于危重癥的救治并取得公認的療效。CVVH在危重癥領域得到了廣泛的應用，其具有血流動力學穩定、溶質清除率高、加快AKI的恢復、清除炎癥介質、改善組織氧代謝、提供充分的營養支持、保持水電平衡等特點[11]。HP是將患者血液引入裝有固態吸附劑的灌流器中，以清除某些外源性或內源性毒素，并將凈化了的血液輸回體內的一種治療方法。本組48例膿毒血癥合并AKI患者在經過治療后，其中43例患者Cr、BUN和PLT得到改善，腎功能恢復，存活率為89.58%。表明用HP聯合CVVH治療膿毒血癥合并AKI，能明顯改善患者的腎功能，減輕臨床癥狀，提高生存率。
由于HP合并CVVH治療過程復雜，治療時間較長，需要護士醫生的良好配合。護士在治療前必須詳細了解患者的一般情況及病史，評估可能出現的并發癥，在治療過程中認真記錄患者的病情變化，發現緊急情況應及時通知醫生。除了對內科基礎護理的加強，血液透析專科護士還應熟練掌握各種血液透析機器報警的原因，并進行正確的處理，使治療不會因為護理問題而中斷，本組無患者因為護理方面的原因終止治療，保證了治療的效果。
綜上所述，在HP聯合CVVH治療中，優質的護理技術，對病情的密切觀察以及積極的護理干預能保障治療的順利完成，從而提高患者的生存率。
膿毒血癥病情兇險，病死率高，膿毒血癥患者會發生膿毒性休克和多器管功能不全，重癥監護室（ICU）中一半以上的死亡是由膿毒性休克和多器官功能不全引起的，膿毒血癥合并急性腎損傷（AKI）則進一步提高了患者的病死率。2011年7月－2013年7月，我科采用血液灌流（HP）聯合連續性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）治療膿毒血癥合并AKI取得了良好的治療效果，而優質的護理亦保證了治療的順利進行。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
我院ICU于2011年7月－2013年7月收治的48例患者，男36例，女12例；平均年齡（43.8±13.6）歲。納入標準：① 符合膿毒血癥診斷標準[1]；② 符合AKI診斷標準[2]；③ 患者簽署知情同意書。排除標準：① 患有其他疾病無法進行血液透析的患者；② 認知障礙，無法配合治療的患者；③ 正在進行其他藥物試驗的患者。
1.2 方法
1.2.1 CVVH治療
采用金寶公司Prismaflex床旁血液凈化機及AN69濾器，置換液采用青山利康藥業有限公司生產的血液濾過基礎置換液（鈣1.6 mmol/L，鎂0.797 mmol/L，4 L/袋），置換液速度2 000～3 000 mL/h，前稀釋輸入，選擇4%枸櫞酸鈉或低分子肝素抗凝，至少持續治療3 d，后根據患者檢查結果調節置換液速度及電解質。
1.2.2 HP治療
采用珠海健帆醫療器械有限公司的HA330血液灌流器，將血液灌流器串聯在血濾器后面，使用HP聯合CVVH進行治療，每24小時串聯血液灌流1次，2 h/次，至少進行3次。
1.3 觀察指標
通過采取血標本檢測治療前和治療后的血肌酐（Cr）、血尿素氮（BUN）、外周血小板計數（PLT），來了解患者治療前后的病情變化，如實驗室結果接近或達到正常，提示患者好轉。
1.4 統計學方法
采用SPSS 17.0統計軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，進行t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般情況
所有患者均采用HP聯合CVVH治療，其中5例治療7 d，26例治療16 d，17例治療28 d，平均治療19.31 d；治療前后的Cr、BUN、PLT比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表 1。
表1
治療前后的實驗室結果比較（n=48，2.2 治療效果
48例患者行HP聯合CVVH治療后，5例（10.42%）死亡，33例（68.75%）好轉出院，10例（20.83%）腎功能恢復轉入普通病房。
3 護理
3.1 上機前的管路準備
HP聯合CVVH治療過程中，血液在外周循環時間延長，容易發生凝血，所以在沖洗CVVH管路之前，要先單獨處理血液灌流器，用生理鹽水排空空氣后，在250 mL生理鹽水中加入2 mL肝素，用肝素液沖洗血液灌流器，靜置30 min，再用生理鹽水沖洗干凈，方可進行治療。由于血液灌流器吸附了一定量的肝素，因此在治療過程中不易凝血。本組研究中因為預充方法正確，未出現血液灌流器凝血的情況。
3.2 監測生命體征
在行HP聯合CVVH治療期間，相對于單做CVVH治療，外周循環血量變大，很容易造成低血壓，必須每小時記錄患者的血壓、心率、呼吸、氧飽和度。在治療過程中，若出現血壓降低，應采取頭低足高位，減慢血流量，減少超濾量，使回心血量增加，必要時加用升壓藥，如果血壓仍然無法回升，可外周輸入生理鹽水，擴充血容量，升高血壓。本組4例患者出現低血壓，表現為眩暈、出汗，其中3例降低超濾量后血壓回升，1例給予補液治療后血壓恢復正常。在治療的同時給予持續體溫監測，根據體溫及時調整置換液溫度[3]，當置換液溫度過高時，容易引起血液溶血，而置換液溫度過低時，則易造成血液凝固。
3.3 血管通路的護理
在治療過程中要保持CVVH和HP的管路通暢，由于血液灌流器是串聯在血濾器后面，要保證不能因連接管打折而導致血流不暢，影響治療順利進行。若在治療前發現導管堵塞，可用尿激酶進行溶栓治療。治療結束后，各用10 mL生理鹽水沖洗雙腔導管，再用4%枸櫞酸鈉或肝素液進行封管。在血液透析間歇期，應告知病房護士不能用血液透析通路進行輸液或輸血，以防導管堵塞，影響下次血液透析治療，并增加患者重置導管的痛苦和費用。
3.4 觀察管路的凝血情況
密切觀察CVVH管路的跨膜壓、濾器壓、動脈壓、靜脈壓的變化，及時發現凝血的征兆（如濾器的中空纖維出現暗紅色條紋，體外循環部分的血液顏色變暗，靜脈壺里的血液可以見到紅細胞和血漿分離分層），懷疑有凝血時應及時更換管路[4]。同時觀察血液灌流器的顏色，顏色變深提示有凝血傾向，應調整抗凝劑的劑量。本組有7例出現CVVH管路凝血的跡象，及時追加抗凝劑后順利完成治療。
3.5 保持電解質平衡
每4～6小時監測1次血氣和電解質情況，根據患者血氣分析及生物化學檢查結果調整置換液配方[5]。當患者出現高鉀時，應減少氯化鉀用量，必要時用無鉀置換液，使鉀濃度維持在3.5～4.5 mmol/L 之間。在HP聯合CVVH治療期間，護士應注意觀察患者是否出現手足抽搐、口周麻木等低鈣癥狀，尤其是在使用4%枸櫞酸鈉抗凝時，容易出現低鈣血癥。本研究中有23例患者出現血鈣降低，從靜脈端緩慢推注10%葡萄糖酸鈣10～20 mL后，血鈣回到正常水平。
3.6 輸入藥物的護理
在治療過程中盡量避免輸血或輸入脂肪乳、血漿等膠體物質，因其增加血液黏稠度，易導致體外循環凝血[6]，并且也無法達到預期的營養效果。若由于患者病情必須補充以上物質，可在血液灌流結束后輸入，并適當減慢輸入速度，以延長血液透析管路和濾器的壽命，減少更換次數。
3.7 并發癥的護理
3.7.1 觀察出血傾向
膿毒血癥患者普遍存在凝血功能異常，血小板減少，主要表現為促凝物質增加、繼發性纖維蛋白溶解亢進及凝血物質過度消耗引起的出血和彌散性血管內凝血等[5]，而血小板減少也是HP的典型不良反應[7]，因此要求護士要嚴密觀察患者全身有無出血傾向，置管處有無滲血等情況，并在治療過程中遵醫囑正確使用抗凝劑種類和劑量。
3.7.2 觀察患者有無血栓形成
觀察下肢的血運情況，有無僵硬、蒼白、腫脹；足背動脈搏動，足溫[8]。對于股靜脈置管患者，可協助患者適當活動下肢，避免形成血栓。
3.8 心理護理
良好的護患關系是做好心理護理的前提，護士與患者家屬的默契配合是實施心理護理的基礎[9]。膿毒血癥合并AKI患者病情嚴重，治療風險大，護士應在治療前向患者和家屬講清治療中可能出現的情況，減輕患者的心理壓力，使患者積極配合透析治療。
4 討論
各種感染、創傷、外科大手術、急性胰腺炎都可能并發膿毒血癥，病情加重，可能進一步發展為膿毒性休克、急性呼吸窘迫綜合征、AKI、多器官功能障礙綜合征等[10]。不同的血液凈化方式除了能有效替代腎臟功能外，還因其非選擇性清除細胞因子、炎癥介質的能力被廣泛應用于危重癥的救治并取得公認的療效。CVVH在危重癥領域得到了廣泛的應用，其具有血流動力學穩定、溶質清除率高、加快AKI的恢復、清除炎癥介質、改善組織氧代謝、提供充分的營養支持、保持水電平衡等特點[11]。HP是將患者血液引入裝有固態吸附劑的灌流器中，以清除某些外源性或內源性毒素，并將凈化了的血液輸回體內的一種治療方法。本組48例膿毒血癥合并AKI患者在經過治療后，其中43例患者Cr、BUN和PLT得到改善，腎功能恢復，存活率為89.58%。表明用HP聯合CVVH治療膿毒血癥合并AKI，能明顯改善患者的腎功能，減輕臨床癥狀，提高生存率。
由于HP合并CVVH治療過程復雜，治療時間較長，需要護士醫生的良好配合。護士在治療前必須詳細了解患者的一般情況及病史，評估可能出現的并發癥，在治療過程中認真記錄患者的病情變化，發現緊急情況應及時通知醫生。除了對內科基礎護理的加強，血液透析專科護士還應熟練掌握各種血液透析機器報警的原因，并進行正確的處理，使治療不會因為護理問題而中斷，本組無患者因為護理方面的原因終止治療，保證了治療的效果。
綜上所述，在HP聯合CVVH治療中，優質的護理技術，對病情的密切觀察以及積極的護理干預能保障治療的順利完成，從而提高患者的生存率。
