引用本文： 萬彬, 曹燕, 曾麗. 結核病孕產婦患者的臨床特點及護理對策. 華西醫學, 2015, 30(11): 2133-2136. doi: 10.7507/1002-0179.20150603 復制
結核病是嚴重影響母嬰健康的慢性傳染性疾病，妊娠合并肺結核占妊娠婦女2%～7%[1]，是結核病治療的難題之一。一方面婦女在妊娠期間、分娩或流產時，機體抵抗力低，易患結核，而且病死率甚高[2]；另一方面結核病孕婦在產前、產中或產后均潛在將結核傳染給胎兒的風險，引起圍生期感染[3]，再者，患者心理活動對疾病的感受及反應，以及護理人員對患者施加的心理影響，直接影響著治療效果[4-5]，因此早期診斷和早期抗結核治療非常重要，同時兼顧心理疏導的合理護理措施對于提高療效和促進患者的康復，減少并發癥和降低病死率至關重要。大量現有文獻研究對于妊娠合并結核患者的診治和心理、飲食、發熱處理以及健康教育等方面的護理進行了探討[2-3, 6-8]，發現通過加強患者的心理支持、隔離消毒、營養休息、抗結核化學治療，可以明顯減少妊娠合并肺結核對孕婦、胎兒的不利影響，從而保證孕婦及胎兒的安全[9]。我院從2012年起組織護理團隊針對每例孕產期合并結核病患者的具體臨床特點制定不同的護理要點及采取合理的預防感染措施，取得了良好的效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2012年1月－2013年12月我院共收治結核病孕產婦52例。所有患者均經過我院專科醫師檢查，根據2000年中華醫學會結核病分會制定的《肺結核診斷和治療指南》[10]，確診為孕產期合并肺結核。肺結核的診斷主要依靠胸部正側位X線檢查，痰涂片、痰培養查抗酸桿菌；淋巴結結核的診斷主要依靠淋巴結活體組織檢查，病理組織檢查；結核性胸膜炎的診斷主要依靠胸部正側位X線檢查及胸腔積液常規檢查等[11]。
52例結核孕產婦中，年齡17～40歲，平均（26.8±6.0）歲；繼發性肺結核20例，血行播散性肺結核7例，結核性胸膜炎16例，肺外結核9例；早孕14例，中孕18例，晚孕16例，產褥期4例。52例患者均無明確的結核病患者接觸史，僅1例曾在院外診斷為“肺結核”；其中4例患者在基層接診醫院未考慮結核感染，生產后因病情危重請我院專家會診后轉入我院；確診為血行播散性肺結核。52例孕產婦臨床表現均有發熱、咳嗽、咳痰、氣促、咯血。其中痰涂片陽性14例（29.2%），合并大量胸腔積液10例（19.2%），營養不良17例（32.7%），低氧血癥7例（13.5%），呼吸衰竭6例（11.5%）。有22例為重癥患者，伴有至少1種合并癥，最主要的合并癥為肺炎、電解質紊亂、低蛋白血癥等。
1.2 治療方法
孕產期合并肺結核一旦確診，首先將治療方法、不良反應等向家屬及患者介紹清楚。有效治療以患者體溫恢復正常、呼吸道感染癥狀消失、胸部攝片肺部片狀影吸收為標準。根據患者是否終止妊娠，而采用不同抗結核藥物治療方案。并根據病情變化酌情換藥，定期進行肝臟功能及產科檢查。
1.2.1 早中期妊娠的治療
終止妊娠。對早中期妊娠患者一般建議行終止妊娠。對終止妊娠的患者術前均給予HREZ（異煙肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺） 四聯抗結核治療2～4周，待體溫降至正常，病情穩定后，對早孕患者行人工流產術，對中期妊娠患者用乳酸依沙吖啶注射液（商品名：利凡諾）羊膜腔內注射引產術，并密切觀察產兆及預防出血的發生。對人工流產、引產的患者均予四聯抗結核治療，如HREZ、HRES（異煙肼+利福平+乙胺丁醇+鏈霉素）方案，此期間不宜再孕。
1.2.2 晚期妊娠的治療
繼續妊娠。晚期妊娠的孕婦視其個體情況決定是否繼續妊娠。終止妊娠指征：① 嚴重肺結核伴肺功能減低，不能耐受繼續妊娠及分娩者；② 有產科終止妊娠指征者。如無產科手術指征者，應鼓勵經陰道試產。繼續妊娠者均予HREZ（異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇）/4HR（異煙異+利福平）等方案。對經治療后病情穩定的結核孕婦，應在預產期前1～2周住院待產。妊娠期間因服用抗結核藥物需注意觀察肝功能和加強孕期保健檢查。對終止妊娠及分娩后的患者均給予四聯抗結核治療，如HREZ、HRES等方案。此期間不宜再孕，并停止哺乳。
1.2.3 新生兒的預防與治療
若結核病孕婦分娩時痰結核桿菌涂片為陰性，新生兒需接種卡介苗，不必預防性治療。如結核病孕婦分娩時結核桿菌涂片仍為陽性，且嬰兒情況良好，則建議給予嬰兒3個月的預防性治療（異煙肼5 mg/kg，1次/d），不接種卡介苗。3個月后結核菌素試驗如為陰性，可停用異煙肼，接種卡介苗；如為陽性，再治療3個月，結核菌素試驗轉為陰性可給嬰兒接種卡介苗。如嬰兒有結核中毒癥狀，表現低熱、吃奶少、咳嗽、消瘦等癥狀時，應給予全程抗結核治療。
1.3 療效評價標準
根據1982年全國結核病學術會議制定的標準，痰菌陽性患者經過1個月治療后連續3次查晨痰厚涂片找抗酸桿菌并進行痰結核菌培養1次，若均未發現抗酸桿菌則為陰性，或以病灶吸收和顯著吸收為有效[12]。所生新生兒以是否存活，有無畸型，體質量及結核菌素試驗結果，隨訪3個月為判斷指標。
2 結果
48例妊娠期結核病患者中，14例早期妊娠和9例中期妊娠患者選擇終止妊娠，產科處理較順利，無出血、感染等并發癥發生；9例中期妊娠和16例晚期妊娠患者繼續妊娠，住院期間3例足月自然分娩，4例足月行剖宮產術，5例早產自然分娩，13例出院時仍在妊娠中。48例患者均進行抗結核治療，其中25例在治療3個月內病灶明顯吸收，23例在半年內病灶明顯吸收。4例外院轉入的產褥期患者均合并重癥肺炎及多臟器功能衰竭，胸部X線片提示“急性血行播散型肺結核”，均因病情危重搶救無效死亡。16例新生兒（包括外院生產的4例）體格檢查均正常，無畸型，其中5例為低體質量兒（體質量＜2 500 g）；結核菌素試驗均為陰性，隨訪3個月均無異常。所有患者均未發生院內感染。
3 護理
3.1 心理護理
科室選定專人（護理組長）針對患者不同的心理、文化背景、社會近況以及不同的個性，提供不同層次的人性化的心理支持，提高患者的信任度，從而創造良好的治療氛圍。① 安排床位時充分考慮同室病友的相互影響，鼓勵患者說出自己的感覺和想法，護理人員盡量采用患者熟悉的方言給予患者容易理解的結核病相關知識介紹和解釋，并根據其民族習俗，針對性地對患者進行安撫；在病房多處懸掛患者贈送的哈達和唐卡，增強患者的治療信心。在治療過程中，禁用不良的語言、歧視的態度及給患者悲觀的評價加重患者的心理負擔。② 盡量掌握患者的詳細病史和目前的病情、心理、家庭和社會背景，尊重患者的民族信仰和習慣，允許患者保留隱私，告知患者醫護人員會對其一切情況保密，這是醫護人員的職業道德，也是必須遵守的法律法規，從而打消患者的顧慮。③ 對于大量排菌的患者進行適當床邊隔離時，由于患者缺乏醫學知識對于有些隔離措施不理解，易產生恐懼、焦慮、抑郁心理，護理人員通過耐心講解結核病的傳染途徑、傳染源以及隔離的必要性，并發放圖文并茂的健康教育手冊，讓患者加入由結核患者和醫院自愿者創建的QQ群，通過患者間、醫患間的交流，減輕其恐懼、焦慮心理。④ 充分理解患者感受，允許患者適當的情感發泄和表現，護理人員充分發揮患者的親友家屬的支持作用，營造愉悅的環境，使患者盡量保持愉快的情緒；主動與患者聊天，建立良好的護患關系，取得患者的信任，反復強調保持愉悅心情對胎兒和疾病治愈的影響及重要性，讓已經痊愈的患者現身說法，增強治療的信心。
3.2 做好健康教育
3.2.1 人工流產的健康教育
向需行人工流產的患者及家屬介紹人工流產的原因：抗結核藥副作用較多，一線抗結核藥中的利福平在孕早期對胎兒有致畸作用[13]；孕早期妊娠反應影響孕婦進食及營養吸收，致母體免疫力下降，易使肺結核進展迅速或出現血行播散[14]；人工流產手術損傷小，患者多能耐受。為了保證療效，優生優育，故建議終止妊娠。
3.2.2 抗結核藥物治療護理
① 護理人員熟練掌握各種抗結核藥物特殊服用方法和藥物不良反應，科學設計給藥時間并嚴格遵循，如利福霉素類藥物應在餐前30 min服用，其他藥物宜在餐后服用；詳細講解藥物的不良反應和應對方法、以往類似患者的治愈情況，讓他們看到希望，密切配合治療及護理。② 舉例對患者講明不遵醫囑服藥的后果，尤其是經短期治療后癥狀減輕或消失者，應加強教育和管理，說明抗結核藥物必須完成整個療程，癥狀改善不是治愈的標準，未完成療程會造成復發，以引起患者的高度重視。對服藥依從性較差的患者，在住院期間要監督服藥，使其養成服藥習慣，同時指導和教育家屬督導患者服藥，為患者出院后的持續服藥打好基礎。③ 在用藥的過程中應嚴密觀察各種抗結核藥物的不良反應，如：利福平對肝臟損害作用，異煙肼對周圍神經的不良作用，氨基糖苷類有腎臟及聽神經損害的作用[15]，用藥過程中定期復查肝腎功能及血尿常規，重視患者主訴，如有異常及時與醫生聯系。
3.3 飲食護理
肺結核是一種長期的慢性消耗性疾病[5]，加之患者又合并妊娠，所以合理營養尤為重要。指導患者進食高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪飲食，注意少食多餐。每天進食適量的水果和蔬菜，提供多種維生素和礦物質，以增強身體的抵抗力，維持機體的正常機能。囑患者進食適量的肉類、魚、蛋、奶及豆制品，滿足人體組織生長所需的物質。
3.4 密切觀察生命體征，做好發熱等對癥護理
護理人員在患者住院期間首先要密切觀察其生命體征，嚴密觀察體溫、血氧飽和度及胎心音的變化。體溫＞38.5℃時給予物理或者藥物降溫；若持續高熱不退，脈搏快速，呼吸急促，血氧飽和度＜90%，胎心音不正常，提示病情加重，應加強護理，并及時與醫生溝通。
3.5 醫院感染預防
結核病孕產婦抵抗力低下，易發生感染。因此在護理方面我院加強消毒隔離，病房安裝人機共存的紫外線循環風，消毒2次/d，30 min/次，并開窗通風2次，用消毒液擦洗地面、床頭桌、床欄、沙發等，2次/d；臨床護士反復叮囑患者不互串病房，嚴格遵守隔離要求；發給患者痰紙及痰袋，囑患者有痰吐在紙上放入痰袋，統一回收焚燒；并告訴患者不面對著他人咳嗽、打噴嚏，既保護他人，也保護自己。同時，醫護人員在接觸患者時也嚴格佩戴個人防護用品、遵循規范的診療操作和手衛生等醫院感染防控措施。
4 討論
妊娠合并肺結核其治療難度與復雜性遠大于單純肺結核。一旦診治有誤，或治療不及時，可導致流產、死胎、宮內感染甚至引起孕產婦死亡，故需結核專科與產科配合，及時根據病情制定治療計劃。對妊娠早期（孕12周以前）主張行終止妊娠。護理人員應做好患者及家屬的心理護理、健康教育，使其能夠理解、配合醫生的診治方案。本組23例早中期終止妊娠，術后采用HRES四聯抗結核治療，3個月后病灶均有明顯吸收。
本研究發現心理護理、健康教育對于提高患者服藥依從性和治療轉歸的作用，與文獻結果[16-17]一致。本研究患者好轉情況與其他一些研究情況接近[18]。本研究根據結核病孕產婦臨床特點對相應專科護理要點進行梳理，發現對其給予合理的、有針對性的心理疏導，有利于幫助患者保持積極的疾病應對心理，提高其服藥依從性；指導患者健康的膳食和營養，密切監測患者生命體征并對發熱等癥狀及時做好相應的護理，進行健康教育和采取預防醫院感染措施，有利于提高患者的治療效果，減少對胎兒的不利影響。由于我們對院內感染控制措施狠抓落實，所有患者均未出現院內感染，今后工作中應該繼續重視結核病孕產婦院內感染的預防[19]。
本組死亡的4例患者均為血行播散型肺結核，結核桿菌可通過血行播散引起孕產婦全身嚴重感染，也可以通過胎盤內的結核灶進入胎兒體內，引起宮腔內感染結核[20]。故當孕婦合并該類型結核病時，應高度重視孕產婦感染情況及胎兒發生宮內感染結核的可能，一旦發生，病死率高。由于在基層醫院未能及時診斷并進行抗結核治療和采取專科護理，4例患者最終因病情過重治療不及時而死亡。因些，應盡早對基層婦產科醫務人員進行結核病知識的培訓，提高對孕產婦感染結核病的警惕性[21]，提高其對結核病早期診斷能力，從而早期治療并盡早進行生命支持、營養支持，降低病死率。
綜上所述，部分結核病患者的癥狀與妊娠早期某些生理反應極為相似，如乏力、食欲不振、消瘦及停經等；有些因缺乏典型的結核中毒癥狀及影像學特征等，易漏診誤診，特別是在非結核專科醫院較常見。建議對于計劃懷孕者，孕前半年常規體檢攝胸部X線片排除肺結核；其次加強孕產期宣教及保健隨訪工作，對疑似肺結核孕婦酌情安排相應檢查，如結核菌素試驗、痰檢，必要時行胸部X線檢查，并注意給予腹部保護；胸部X線片如有疑點應請當地結核病防治機構或定點醫院聯合閱片、會診。維持及終止妊娠的指征是相對的，需根據患者具體情況權衡利弊后決定實施何種方式，值得進一步研究總結。
結核病是嚴重影響母嬰健康的慢性傳染性疾病，妊娠合并肺結核占妊娠婦女2%～7%[1]，是結核病治療的難題之一。一方面婦女在妊娠期間、分娩或流產時，機體抵抗力低，易患結核，而且病死率甚高[2]；另一方面結核病孕婦在產前、產中或產后均潛在將結核傳染給胎兒的風險，引起圍生期感染[3]，再者，患者心理活動對疾病的感受及反應，以及護理人員對患者施加的心理影響，直接影響著治療效果[4-5]，因此早期診斷和早期抗結核治療非常重要，同時兼顧心理疏導的合理護理措施對于提高療效和促進患者的康復，減少并發癥和降低病死率至關重要。大量現有文獻研究對于妊娠合并結核患者的診治和心理、飲食、發熱處理以及健康教育等方面的護理進行了探討[2-3, 6-8]，發現通過加強患者的心理支持、隔離消毒、營養休息、抗結核化學治療，可以明顯減少妊娠合并肺結核對孕婦、胎兒的不利影響，從而保證孕婦及胎兒的安全[9]。我院從2012年起組織護理團隊針對每例孕產期合并結核病患者的具體臨床特點制定不同的護理要點及采取合理的預防感染措施，取得了良好的效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2012年1月－2013年12月我院共收治結核病孕產婦52例。所有患者均經過我院專科醫師檢查，根據2000年中華醫學會結核病分會制定的《肺結核診斷和治療指南》[10]，確診為孕產期合并肺結核。肺結核的診斷主要依靠胸部正側位X線檢查，痰涂片、痰培養查抗酸桿菌；淋巴結結核的診斷主要依靠淋巴結活體組織檢查，病理組織檢查；結核性胸膜炎的診斷主要依靠胸部正側位X線檢查及胸腔積液常規檢查等[11]。
52例結核孕產婦中，年齡17～40歲，平均（26.8±6.0）歲；繼發性肺結核20例，血行播散性肺結核7例，結核性胸膜炎16例，肺外結核9例；早孕14例，中孕18例，晚孕16例，產褥期4例。52例患者均無明確的結核病患者接觸史，僅1例曾在院外診斷為“肺結核”；其中4例患者在基層接診醫院未考慮結核感染，生產后因病情危重請我院專家會診后轉入我院；確診為血行播散性肺結核。52例孕產婦臨床表現均有發熱、咳嗽、咳痰、氣促、咯血。其中痰涂片陽性14例（29.2%），合并大量胸腔積液10例（19.2%），營養不良17例（32.7%），低氧血癥7例（13.5%），呼吸衰竭6例（11.5%）。有22例為重癥患者，伴有至少1種合并癥，最主要的合并癥為肺炎、電解質紊亂、低蛋白血癥等。
1.2 治療方法
孕產期合并肺結核一旦確診，首先將治療方法、不良反應等向家屬及患者介紹清楚。有效治療以患者體溫恢復正常、呼吸道感染癥狀消失、胸部攝片肺部片狀影吸收為標準。根據患者是否終止妊娠，而采用不同抗結核藥物治療方案。并根據病情變化酌情換藥，定期進行肝臟功能及產科檢查。
1.2.1 早中期妊娠的治療
終止妊娠。對早中期妊娠患者一般建議行終止妊娠。對終止妊娠的患者術前均給予HREZ（異煙肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺） 四聯抗結核治療2～4周，待體溫降至正常，病情穩定后，對早孕患者行人工流產術，對中期妊娠患者用乳酸依沙吖啶注射液（商品名：利凡諾）羊膜腔內注射引產術，并密切觀察產兆及預防出血的發生。對人工流產、引產的患者均予四聯抗結核治療，如HREZ、HRES（異煙肼+利福平+乙胺丁醇+鏈霉素）方案，此期間不宜再孕。
1.2.2 晚期妊娠的治療
繼續妊娠。晚期妊娠的孕婦視其個體情況決定是否繼續妊娠。終止妊娠指征：① 嚴重肺結核伴肺功能減低，不能耐受繼續妊娠及分娩者；② 有產科終止妊娠指征者。如無產科手術指征者，應鼓勵經陰道試產。繼續妊娠者均予HREZ（異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇）/4HR（異煙異+利福平）等方案。對經治療后病情穩定的結核孕婦，應在預產期前1～2周住院待產。妊娠期間因服用抗結核藥物需注意觀察肝功能和加強孕期保健檢查。對終止妊娠及分娩后的患者均給予四聯抗結核治療，如HREZ、HRES等方案。此期間不宜再孕，并停止哺乳。
1.2.3 新生兒的預防與治療
若結核病孕婦分娩時痰結核桿菌涂片為陰性，新生兒需接種卡介苗，不必預防性治療。如結核病孕婦分娩時結核桿菌涂片仍為陽性，且嬰兒情況良好，則建議給予嬰兒3個月的預防性治療（異煙肼5 mg/kg，1次/d），不接種卡介苗。3個月后結核菌素試驗如為陰性，可停用異煙肼，接種卡介苗；如為陽性，再治療3個月，結核菌素試驗轉為陰性可給嬰兒接種卡介苗。如嬰兒有結核中毒癥狀，表現低熱、吃奶少、咳嗽、消瘦等癥狀時，應給予全程抗結核治療。
1.3 療效評價標準
根據1982年全國結核病學術會議制定的標準，痰菌陽性患者經過1個月治療后連續3次查晨痰厚涂片找抗酸桿菌并進行痰結核菌培養1次，若均未發現抗酸桿菌則為陰性，或以病灶吸收和顯著吸收為有效[12]。所生新生兒以是否存活，有無畸型，體質量及結核菌素試驗結果，隨訪3個月為判斷指標。
2 結果
48例妊娠期結核病患者中，14例早期妊娠和9例中期妊娠患者選擇終止妊娠，產科處理較順利，無出血、感染等并發癥發生；9例中期妊娠和16例晚期妊娠患者繼續妊娠，住院期間3例足月自然分娩，4例足月行剖宮產術，5例早產自然分娩，13例出院時仍在妊娠中。48例患者均進行抗結核治療，其中25例在治療3個月內病灶明顯吸收，23例在半年內病灶明顯吸收。4例外院轉入的產褥期患者均合并重癥肺炎及多臟器功能衰竭，胸部X線片提示“急性血行播散型肺結核”，均因病情危重搶救無效死亡。16例新生兒（包括外院生產的4例）體格檢查均正常，無畸型，其中5例為低體質量兒（體質量＜2 500 g）；結核菌素試驗均為陰性，隨訪3個月均無異常。所有患者均未發生院內感染。
3 護理
3.1 心理護理
科室選定專人（護理組長）針對患者不同的心理、文化背景、社會近況以及不同的個性，提供不同層次的人性化的心理支持，提高患者的信任度，從而創造良好的治療氛圍。① 安排床位時充分考慮同室病友的相互影響，鼓勵患者說出自己的感覺和想法，護理人員盡量采用患者熟悉的方言給予患者容易理解的結核病相關知識介紹和解釋，并根據其民族習俗，針對性地對患者進行安撫；在病房多處懸掛患者贈送的哈達和唐卡，增強患者的治療信心。在治療過程中，禁用不良的語言、歧視的態度及給患者悲觀的評價加重患者的心理負擔。② 盡量掌握患者的詳細病史和目前的病情、心理、家庭和社會背景，尊重患者的民族信仰和習慣，允許患者保留隱私，告知患者醫護人員會對其一切情況保密，這是醫護人員的職業道德，也是必須遵守的法律法規，從而打消患者的顧慮。③ 對于大量排菌的患者進行適當床邊隔離時，由于患者缺乏醫學知識對于有些隔離措施不理解，易產生恐懼、焦慮、抑郁心理，護理人員通過耐心講解結核病的傳染途徑、傳染源以及隔離的必要性，并發放圖文并茂的健康教育手冊，讓患者加入由結核患者和醫院自愿者創建的QQ群，通過患者間、醫患間的交流，減輕其恐懼、焦慮心理。④ 充分理解患者感受，允許患者適當的情感發泄和表現，護理人員充分發揮患者的親友家屬的支持作用，營造愉悅的環境，使患者盡量保持愉快的情緒；主動與患者聊天，建立良好的護患關系，取得患者的信任，反復強調保持愉悅心情對胎兒和疾病治愈的影響及重要性，讓已經痊愈的患者現身說法，增強治療的信心。
3.2 做好健康教育
3.2.1 人工流產的健康教育
向需行人工流產的患者及家屬介紹人工流產的原因：抗結核藥副作用較多，一線抗結核藥中的利福平在孕早期對胎兒有致畸作用[13]；孕早期妊娠反應影響孕婦進食及營養吸收，致母體免疫力下降，易使肺結核進展迅速或出現血行播散[14]；人工流產手術損傷小，患者多能耐受。為了保證療效，優生優育，故建議終止妊娠。
3.2.2 抗結核藥物治療護理
① 護理人員熟練掌握各種抗結核藥物特殊服用方法和藥物不良反應，科學設計給藥時間并嚴格遵循，如利福霉素類藥物應在餐前30 min服用，其他藥物宜在餐后服用；詳細講解藥物的不良反應和應對方法、以往類似患者的治愈情況，讓他們看到希望，密切配合治療及護理。② 舉例對患者講明不遵醫囑服藥的后果，尤其是經短期治療后癥狀減輕或消失者，應加強教育和管理，說明抗結核藥物必須完成整個療程，癥狀改善不是治愈的標準，未完成療程會造成復發，以引起患者的高度重視。對服藥依從性較差的患者，在住院期間要監督服藥，使其養成服藥習慣，同時指導和教育家屬督導患者服藥，為患者出院后的持續服藥打好基礎。③ 在用藥的過程中應嚴密觀察各種抗結核藥物的不良反應，如：利福平對肝臟損害作用，異煙肼對周圍神經的不良作用，氨基糖苷類有腎臟及聽神經損害的作用[15]，用藥過程中定期復查肝腎功能及血尿常規，重視患者主訴，如有異常及時與醫生聯系。
3.3 飲食護理
肺結核是一種長期的慢性消耗性疾病[5]，加之患者又合并妊娠，所以合理營養尤為重要。指導患者進食高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪飲食，注意少食多餐。每天進食適量的水果和蔬菜，提供多種維生素和礦物質，以增強身體的抵抗力，維持機體的正常機能。囑患者進食適量的肉類、魚、蛋、奶及豆制品，滿足人體組織生長所需的物質。
3.4 密切觀察生命體征，做好發熱等對癥護理
護理人員在患者住院期間首先要密切觀察其生命體征，嚴密觀察體溫、血氧飽和度及胎心音的變化。體溫＞38.5℃時給予物理或者藥物降溫；若持續高熱不退，脈搏快速，呼吸急促，血氧飽和度＜90%，胎心音不正常，提示病情加重，應加強護理，并及時與醫生溝通。
3.5 醫院感染預防
結核病孕產婦抵抗力低下，易發生感染。因此在護理方面我院加強消毒隔離，病房安裝人機共存的紫外線循環風，消毒2次/d，30 min/次，并開窗通風2次，用消毒液擦洗地面、床頭桌、床欄、沙發等，2次/d；臨床護士反復叮囑患者不互串病房，嚴格遵守隔離要求；發給患者痰紙及痰袋，囑患者有痰吐在紙上放入痰袋，統一回收焚燒；并告訴患者不面對著他人咳嗽、打噴嚏，既保護他人，也保護自己。同時，醫護人員在接觸患者時也嚴格佩戴個人防護用品、遵循規范的診療操作和手衛生等醫院感染防控措施。
4 討論
妊娠合并肺結核其治療難度與復雜性遠大于單純肺結核。一旦診治有誤，或治療不及時，可導致流產、死胎、宮內感染甚至引起孕產婦死亡，故需結核專科與產科配合，及時根據病情制定治療計劃。對妊娠早期（孕12周以前）主張行終止妊娠。護理人員應做好患者及家屬的心理護理、健康教育，使其能夠理解、配合醫生的診治方案。本組23例早中期終止妊娠，術后采用HRES四聯抗結核治療，3個月后病灶均有明顯吸收。
本研究發現心理護理、健康教育對于提高患者服藥依從性和治療轉歸的作用，與文獻結果[16-17]一致。本研究患者好轉情況與其他一些研究情況接近[18]。本研究根據結核病孕產婦臨床特點對相應專科護理要點進行梳理，發現對其給予合理的、有針對性的心理疏導，有利于幫助患者保持積極的疾病應對心理，提高其服藥依從性；指導患者健康的膳食和營養，密切監測患者生命體征并對發熱等癥狀及時做好相應的護理，進行健康教育和采取預防醫院感染措施，有利于提高患者的治療效果，減少對胎兒的不利影響。由于我們對院內感染控制措施狠抓落實，所有患者均未出現院內感染，今后工作中應該繼續重視結核病孕產婦院內感染的預防[19]。
本組死亡的4例患者均為血行播散型肺結核，結核桿菌可通過血行播散引起孕產婦全身嚴重感染，也可以通過胎盤內的結核灶進入胎兒體內，引起宮腔內感染結核[20]。故當孕婦合并該類型結核病時，應高度重視孕產婦感染情況及胎兒發生宮內感染結核的可能，一旦發生，病死率高。由于在基層醫院未能及時診斷并進行抗結核治療和采取專科護理，4例患者最終因病情過重治療不及時而死亡。因些，應盡早對基層婦產科醫務人員進行結核病知識的培訓，提高對孕產婦感染結核病的警惕性[21]，提高其對結核病早期診斷能力，從而早期治療并盡早進行生命支持、營養支持，降低病死率。
綜上所述，部分結核病患者的癥狀與妊娠早期某些生理反應極為相似，如乏力、食欲不振、消瘦及停經等；有些因缺乏典型的結核中毒癥狀及影像學特征等，易漏診誤診，特別是在非結核專科醫院較常見。建議對于計劃懷孕者，孕前半年常規體檢攝胸部X線片排除肺結核；其次加強孕產期宣教及保健隨訪工作，對疑似肺結核孕婦酌情安排相應檢查，如結核菌素試驗、痰檢，必要時行胸部X線檢查，并注意給予腹部保護；胸部X線片如有疑點應請當地結核病防治機構或定點醫院聯合閱片、會診。維持及終止妊娠的指征是相對的，需根據患者具體情況權衡利弊后決定實施何種方式，值得進一步研究總結。