引用本文： 陳佳佳, 王嬌, 周勇, 杜春萍. 下肢截肢患者安裝假肢前的康復護理. 華西醫學, 2015, 30(11): 2128-2132. doi: 10.7507/1002-0179.20150602 復制
截肢是截除無生機和功能的肢體和局部病損嚴重危及患者生命的肢體，同時截肢也是一種破壞性和建設性手術，患者將終身失去部分肢體，造成殘疾，并發癥多，因而護理任務繁重[1]。如何使截肢患者掌握正確的穿戴假肢的方法，充分發揮現代假肢的代償功能，已經成為康復醫學中的一個重要研究領域，康復護理質量直接影響著患者的生存質量及康復快慢，對此類截肢患者的系統性康復護理就顯得非常重要。我科自2009年以來，對下肢單側截肢患者在安裝假肢前進行了系統性康復護理措施，收到了良好的效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入2009年1月－2012年12月收入我科的50例下肢截肢患者，其中男40例，女10例，年齡7～65歲，平均（28.0±0.7）歲；平均住院時間為（21.0±0.4）d；大腿截肢23例，小腿截肢27例；合并糖尿病4例；截肢殘端面有傷口者40例。
納入標準：年齡在7～65歲，單肢大腿或小腿截肢患者，需要安裝假肢的截肢患者；排除標準：長期服用激素類藥物、截肢端殘面傷口＞20 cm伴有竇道或潛行，殘端截肢肢體有外固定支架患者。
1.2 方法
1.2.1 團隊協作
由專業的康復治療及護理團隊共同完成[2]，團隊包括康復醫師、康復護士、物理治療師、作業治療師、假肢矯形技師、家屬，在患者入院后進行各方面評定，并給出相應的康復治療及康復護理的方案，治療期間對患者出現的問題及時進行討論調整。并在出院時再次進行評定，以確定患者出院后的生活自理能力程度，并給出患者出院后的訓練和護理方案。
1.2.2 自我形象紊亂的干預
患者因肢體殘缺，由家庭的支柱轉變為需要照顧的對象，情緒波動很大，往往產生焦慮、悲觀、不接受心理。護理人員除提供醫療幫助性支持、情緒性支持和信息支持外，使患者能準確評價自身以提高社會適應能力也是非常重要的[3]。耐心細致地了解患者生理需要及心理問題，認真做好各項護理操作減輕患者的疼痛，介紹相似患者的康復效果，讓患者正視現實情況，克服自卑、自棄的心理，平靜地接受康復治療，將護理干預貫穿到整個康復治療中，可通過穿著長褲遮蓋假肢，以維護自身的形象，充分利用殘肢。聯合家屬充分了解截肢患者對自身身體外形的認知程度和社會活動的情況，采取相應的干預措施，幫助患者重塑自我形象，增強患者的社會功能，提高患者的生活質量。
1.2.3 截肢殘端面護理干預
經過骨科截肢后，進入康復階段時患者殘端創面存在一些問題，如殘端面未愈合、未拆線、傷口崩裂及截肢殘端面瘢痕的增生等；進行截肢肢體功能鍛煉時殘端面有小血皰發生。本組患者傷口均由專業傷口護士進行換藥，殘端面的皮膚護理：① 每日將殘段肢體置于溫水中浸泡5 min左右、1次/d，時間不可過長，以免皮膚軟化導致水腫。② 對殘段肢體按摩30 min，來增加殘肢殘端面對壓力及摩擦力的耐受性，局部使用冰綠豆冷敷減輕肢體的敏感性。③ 殘端面有小血皰發生時，低位抽出血皰液并保留皰皮，使用聚維酮碘溶液進行局部消毒。④ 不要用肥皂清洗殘肢，局部不使用護膚產品，避免刺激皮膚而導致皮膚炎癥。在患者出院前4 d，教會患者或家屬截肢殘端面的正確護理方法。
1.2.4 截肢殘肢肌力鍛煉
使殘肢肌肉發達，肌力增強，以獲得足夠的力量來操縱、控制假肢；同時改善殘肢上位關節活動范圍，消除攣縮；消除殘肢浮腫，增強殘肢皮膚彈性；提高身體平衡感覺，增強健側上下肢和軀干的肌力[4]。教會患者可行的基本鍛煉肌力的方法：① 下肢伸肌訓練仰臥，殘肢下墊一軟枕，囑患者使殘肢向下盡量將軟枕壓扁并堅持15～20 s；② 下肢屈肌訓練仰臥，健肢屈髖屈膝，雙手抱住健側膝蓋，將殘肢盡量屈曲堅持15～20 s；③ 下肢內收肌訓練，仰臥或俯臥，雙腿間夾一軟枕，囑患者使殘肢盡量內收將枕頭壓扁并堅持15～20 s；④ 下肢外展肌訓練仰臥或俯臥，囑患者使殘肢盡量外展并堅持15～20 s。3～4次/d，10～15個/次，以患者的耐受程度為宜。局部進行手法按摩和截肢殘肢的抗阻力運動為主，以改善靜脈、淋巴淤滯，降低殘端綜合征的發生率，增加本體感覺神經沖動的輸入，使大腦經常保持對有關肌肉的支配，并行肌力評定，為安裝和使用假肢做好準備，肌力達到4級以上可安裝假肢。
1.2.5 截肢殘端肢體塑形
為了防止殘肢腫脹及局部脂肪的沉積，減少截肢殘段部位與褲子間的摩擦感，便于假肢的安裝和穿戴，促進殘端組織收縮與定型。理想的截肢殘肢末端呈圓柱形，彈力繃帶纏繞時，應交替覆蓋內側和外側，呈斜行“8字”纏繞，連續纏繞，由殘肢遠端開始向近端包扎，且遠端加壓包裹，遠端略緊、近端略松，使用膠布環繞固定[5]。3～4 h放松30～60 min，一般包扎時予能放入2根手指為宜，且壓力是遠端較近端為大，注意不能在殘端近端加壓，以免遠端缺血引起疼痛水腫。讓患者和家屬學會正確的包扎方法，保持截肢后殘肢的正確體位，防止關節攣縮畸形，如小腿截肢要防止膝關節屈曲畸形、大腿截肢應防止髖關節屈曲畸形、臥位時要保持閉合位，避免髖關節的外展。
1.2.6 截肢殘端幻肢痛護理
幻肢痛是主觀感覺已被截除之肢體依然存在，并有劇烈疼痛的幻覺現象，截肢術后90%～95%的患者出現這種癥狀，其感覺性質多種多樣，幻肢痛既是軀體疾患的癥狀，又是心理疾病的反映，截肢水平越高，對生活自理能力（ADL）的影響越嚴重[6]。護理干預：每日對患者截肢殘端肢體進行脫敏療法來緩解幻肢痛，手法向心按摩、均勻地壓迫、拍打殘端、殘端蹬踩，并逐漸增加殘肢的負重，利用粗糙的毛巾進行患者殘端螺旋性的感覺訓練，3～4次/d，15～30 min/次，減少對幻肢痛的敏感性及促進血液循環。給患者講解越早穿戴假肢，幻肢痛的緩解越好。
1.2.7 ADL下降的護理
① 穿防滑、輕便的運動鞋，一般膝以上的截肢患者，褲子內側應設有拉鏈或穿寬松的褲子，以便穿脫假肢；② 穿脫衣服，穿好假肢后，應先穿患側后穿健側，先脫健側后脫患側；③ 將患者安置于專門病房，教會患者洗澡和如廁方法，并給患者講解家庭浴室改造的重要性；④ 教會患者正確使用輪椅、拐杖、助行器進行行走、上下樓梯等，提高患者的自我護理能力；每周對患者的ADL情況進行康復護理評定，并進行對比，根據結果再進行相應的康復護理。
1.2.8 健康知識宣教
① 提高患者的營養狀況和抵抗力，并保持體質量增減≤3 kg，否則會引起假肢接受腔的過緊或過松；且體質量越大，能耗越大，所以不論是從能量消耗，還是從接受腔適合度及功能上講，控制體質量是非常重要的。② 假肢接受腔清潔，用沾濕了肥皂水的布，擦拭接受腔的內壁。接受腔完全干燥，還可以用75%的乙醇擦拭。假肢殘段內穿質地松軟的棉襪套以防磨破皮膚，每天更換清洗，當脫掉假肢時，應立即脫掉襪套，并用肥皂清洗，注意避免褶皺。③ 合理安排訓練和休息的時間，在訓練中不要急于求成，要循序漸進，避免跌倒等意外事件的發生。④ 建立醫護患間QQ群，盡量讓每個患者加入，并進行溝通，每天下午由專業醫生和護士進行問題回復，不斷補充新知識，促進患者和親屬了解掌握健康知識，使患者具有自我管理生活的能力，提高患者和家屬共同參與、戰勝疾病的信心與能力。
1.3 評價方法
① 康復護理健康教育知識達標率采用自制問卷，內容包括疾病的相關知識、傷口愈合情況、殘端肌力訓練、殘肢關節活動度訓練、扶拐行走、殘端負重訓練、殘肢塑形情況、ADL評分、安裝假肢后行走訓練、出院指導等10項內容。② 護理質量滿意率采用自制患者滿意度調查表[7]，滿意程度分為滿意、較滿意、一般、較不滿意、不滿意，護理質量滿意度=（滿意條目+較滿意條目×0.8+一般條目×0.6+較不滿意條目×0.4+不滿意條目×0.2）/（總條目數-未涉及條目數）×100%。③ 患者ADL采用改良Barthel指數評定表。該量表是通過對進餐、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、床椅轉移，平地行走及上、下樓梯10項日常生活活動的獨立程度評分，滿分100分，分值越高說明自理能力越強[8]。④ 住院時間以患者實際住院時間為準。⑤ 幻肢疼痛評定：視覺模擬評分法（VSA），劃一長度10 cm直線，0處表示無痛，10 cm處表示極痛，讓患者在直線上標示出其疼痛程度。⑥ 截肢殘端傷口面積，使用傷口尺按患者實際傷口測量。⑦ 肌力測量采用徒手肌力評定量表，肌力的分級：0級為肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無收縮力；1級為肌肉有主動收縮力，但不能帶動關節活動 ；2級為可以帶動關節水平活動，但不能對抗地心引力；3級為能對抗地心引力做主動關節活動，但不能對抗阻力；4級為能對抗較大的阻力，但比正常者弱；5級正常肌力。每周由主管治療師和主管護士對患者的肌力、疼痛、ADL、殘端傷口、心理等進行評定。
1.4 統計學方法
采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。ADL評分、VSA疼痛評分、健康教育等計量資料以均數±標準差表示，護理干預前后比較行t檢驗；對護理干預前后的肌力評定結果進行比較，采用χ2檢驗進行統計分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 護理干預前后患者的一般情況比較
通過對患者系統性康復護理干預后，下肢截肢患者對截肢殘端面皮膚的護理、截肢肢體肌力、ADL等健康知識明顯提高，同時掌握緩解幻肢痛的方法，見表 1。在50例截肢患者中，14例傷口面積＜10 cm，26例截肢殘端面傷口約10～20 cm，經專業傷口護士進行換藥護理，患者在安裝假肢前傷口全部愈合。在患者出院時進行康復護理健康教育知識達標率和護理質量滿意率問卷調查結果為87.24%和93.25%。
表1
下肢截肢患者安裝假肢前的護理干預前后對比（n=50，2.2 護理干預前后患者的肌力情況
護理干預前，50例患者中肌力1級6例（12.0%），2級26例（52.0%），3級16例（32.0%），4級2例（4.0%）；護理干預后，38例（76.0%）患者肌力增加至4級，10例（20.0%）肌力恢復到5級，2例（4.0%）肌力為3級；護理干預前后差異有統計學意義（χ2=4.123，P＜0.05）。48例患者達到安裝假肢標準，2例肌力在3級的患者需繼續進行肌力訓練。見表 2。
表2
下肢截肢患者安裝假肢前的護理干預前后肌力對比[n=50，例（%）]
3 討論
3.1 截肢康復護理目的
截肢患者的肢體修復、功能重建和早日回歸家庭和社會是患者和家屬的迫切要求，也是康復治療團隊的共同目標。為使患者截肢后從困境中解脫出來，安裝假肢時必須具備良好的殘肢條件，截肢后殘端面的康復護理和殘肢的功能訓練尤為重要。有關資料顯示，早期康復可提高患者的生活質量[9]，并可減少廢用綜合征，預防殘肢血腫、出血、殘端感染等并發癥。系統性的康復護理對下肢截肢患者安裝假肢前最大程度恢復患者的生活自理能力，提高傷員生存質量有著重要意義，是康復工作的重點。
3.2 自我形象改變
截肢不僅使患者肢體運動功能受損，也嚴重影響了患者整體自我形象，從而產生焦慮心理和自卑感，社會活動減少。我們充分了解截肢患者對自身身體外形的認知程度，讓患者逐步接受截肢及安裝假肢的事實，并強調假肢在生活中的利與弊。通過暗示、說服、誘導等方法教會患者放松、轉移注意力，基本上消除了幻肢覺、幻肢痛。對患者進行早期的康復護理，能有效改善萎縮殘肢的血液循環[10]。并使大腦經常保持對有關肌肉的支配，為安裝和使用假肢創造條件，使幻肢痛覺減弱或消失[11]。
3.3 截肢殘端塑形
給予患肢殘端彈力繃帶包扎，可促使殘肢腫脹消退，殘端周圍軟組織收縮，早日定型。熟練殘肢部位彈力繃帶的包扎方法，保持截肢殘端部位的皮膚完整性，減少瘢痕的生長以滿足裝配假肢所需的良好的殘肢條件，及時對殘肢進行護理和訓練是非常必要的。予彈力繃帶包扎后，患肢殘端外表美觀，患者相對容易接受，能經常去注視、撫摸患肢殘端，縮短幻肢痛的時間。彈力繃帶包扎操作簡單、易學，患者和家屬都能很快地掌握包扎方法[12]。患者在住院期間使肢體殘端能早日塑造成形，從而縮短安裝假肢的時間，提高生活質量，促使患者早日回歸家庭和社會。
3.4 提高患者的ADL
患者自如地利用健側肢體和假肢，提高ADL和生活質量是康復護理的重要目標之一；盡早對患者進行相應的職業訓練，幫助患者回歸工作崗位。良好的社會支持對截肢患者心理健康具有保護作用，有助于患者生活質量的提高[13]。聯系社區加強對截肢患者的關注度，建設和完善公共設施，方便截肢患者出行，及時與患者和家屬溝通，盡早對患者進行相應的職業訓練，幫助患者回歸工作崗位，使患者更早的安裝上理想的假肢，早日重新回歸社會。
3.5 截肢殘端傷口護理
大腿和小腿截肢術后傷口不愈合率為54.7%和 17.3%[14]，主要表現為骨端壓迫皮膚壞死形成骨外露，術后骨殘端壓迫皮膚并出現破潰。大部分截肢患者損傷嚴重，外科手術中需徹底清創，特別是切除失活的肌肉組織，但殘肢保留長度必須以安裝假肢為前提，以致殘端創面大，不易恢復。傷口護士是通過專業培訓后，組成傷口小組對患者傷口進行評估和換藥，使患者傷口得到專業化治療和護理，縮短了傷口愈合的時間，加快了安裝假肢的進程。
3.6 專業健康教育指導
專業健康教育不同于一般衛生宣教，它具有一定的治療意義，能夠幫助患者盡快恢復健康。患者在康復醫生和護士的專業指導下，增強自身的主動參與意識，從被動接受教育到主動積極配合治療和護理，達到自我評價、自我管理、自我治療[15]，使得患者在穿假肢前后出現的各種癥狀得到有效控制，并能縮短住院時間、減少醫療開支，早日回歸家庭和社會，體現自我價值。護士在為患者及家屬提供健康教育的同時，也提高了自身專業水平，加強了護患溝通的技巧，提高了服務質量，體現了優質護理的內涵。
綜上所述，對下肢截肢患者安裝假肢前進行系統性康復護理，可使患者肌力增強，截肢創面的愈合加速，ADL提高及幻肢痛程度減輕。專科健康教育指導提高了患者的自護能力，對降低傷殘程度，提高生活質量具有重要意義。
截肢是截除無生機和功能的肢體和局部病損嚴重危及患者生命的肢體，同時截肢也是一種破壞性和建設性手術，患者將終身失去部分肢體，造成殘疾，并發癥多，因而護理任務繁重[1]。如何使截肢患者掌握正確的穿戴假肢的方法，充分發揮現代假肢的代償功能，已經成為康復醫學中的一個重要研究領域，康復護理質量直接影響著患者的生存質量及康復快慢，對此類截肢患者的系統性康復護理就顯得非常重要。我科自2009年以來，對下肢單側截肢患者在安裝假肢前進行了系統性康復護理措施，收到了良好的效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入2009年1月－2012年12月收入我科的50例下肢截肢患者，其中男40例，女10例，年齡7～65歲，平均（28.0±0.7）歲；平均住院時間為（21.0±0.4）d；大腿截肢23例，小腿截肢27例；合并糖尿病4例；截肢殘端面有傷口者40例。
納入標準：年齡在7～65歲，單肢大腿或小腿截肢患者，需要安裝假肢的截肢患者；排除標準：長期服用激素類藥物、截肢端殘面傷口＞20 cm伴有竇道或潛行，殘端截肢肢體有外固定支架患者。
1.2 方法
1.2.1 團隊協作
由專業的康復治療及護理團隊共同完成[2]，團隊包括康復醫師、康復護士、物理治療師、作業治療師、假肢矯形技師、家屬，在患者入院后進行各方面評定，并給出相應的康復治療及康復護理的方案，治療期間對患者出現的問題及時進行討論調整。并在出院時再次進行評定，以確定患者出院后的生活自理能力程度，并給出患者出院后的訓練和護理方案。
1.2.2 自我形象紊亂的干預
患者因肢體殘缺，由家庭的支柱轉變為需要照顧的對象，情緒波動很大，往往產生焦慮、悲觀、不接受心理。護理人員除提供醫療幫助性支持、情緒性支持和信息支持外，使患者能準確評價自身以提高社會適應能力也是非常重要的[3]。耐心細致地了解患者生理需要及心理問題，認真做好各項護理操作減輕患者的疼痛，介紹相似患者的康復效果，讓患者正視現實情況，克服自卑、自棄的心理，平靜地接受康復治療，將護理干預貫穿到整個康復治療中，可通過穿著長褲遮蓋假肢，以維護自身的形象，充分利用殘肢。聯合家屬充分了解截肢患者對自身身體外形的認知程度和社會活動的情況，采取相應的干預措施，幫助患者重塑自我形象，增強患者的社會功能，提高患者的生活質量。
1.2.3 截肢殘端面護理干預
經過骨科截肢后，進入康復階段時患者殘端創面存在一些問題，如殘端面未愈合、未拆線、傷口崩裂及截肢殘端面瘢痕的增生等；進行截肢肢體功能鍛煉時殘端面有小血皰發生。本組患者傷口均由專業傷口護士進行換藥，殘端面的皮膚護理：① 每日將殘段肢體置于溫水中浸泡5 min左右、1次/d，時間不可過長，以免皮膚軟化導致水腫。② 對殘段肢體按摩30 min，來增加殘肢殘端面對壓力及摩擦力的耐受性，局部使用冰綠豆冷敷減輕肢體的敏感性。③ 殘端面有小血皰發生時，低位抽出血皰液并保留皰皮，使用聚維酮碘溶液進行局部消毒。④ 不要用肥皂清洗殘肢，局部不使用護膚產品，避免刺激皮膚而導致皮膚炎癥。在患者出院前4 d，教會患者或家屬截肢殘端面的正確護理方法。
1.2.4 截肢殘肢肌力鍛煉
使殘肢肌肉發達，肌力增強，以獲得足夠的力量來操縱、控制假肢；同時改善殘肢上位關節活動范圍，消除攣縮；消除殘肢浮腫，增強殘肢皮膚彈性；提高身體平衡感覺，增強健側上下肢和軀干的肌力[4]。教會患者可行的基本鍛煉肌力的方法：① 下肢伸肌訓練仰臥，殘肢下墊一軟枕，囑患者使殘肢向下盡量將軟枕壓扁并堅持15～20 s；② 下肢屈肌訓練仰臥，健肢屈髖屈膝，雙手抱住健側膝蓋，將殘肢盡量屈曲堅持15～20 s；③ 下肢內收肌訓練，仰臥或俯臥，雙腿間夾一軟枕，囑患者使殘肢盡量內收將枕頭壓扁并堅持15～20 s；④ 下肢外展肌訓練仰臥或俯臥，囑患者使殘肢盡量外展并堅持15～20 s。3～4次/d，10～15個/次，以患者的耐受程度為宜。局部進行手法按摩和截肢殘肢的抗阻力運動為主，以改善靜脈、淋巴淤滯，降低殘端綜合征的發生率，增加本體感覺神經沖動的輸入，使大腦經常保持對有關肌肉的支配，并行肌力評定，為安裝和使用假肢做好準備，肌力達到4級以上可安裝假肢。
1.2.5 截肢殘端肢體塑形
為了防止殘肢腫脹及局部脂肪的沉積，減少截肢殘段部位與褲子間的摩擦感，便于假肢的安裝和穿戴，促進殘端組織收縮與定型。理想的截肢殘肢末端呈圓柱形，彈力繃帶纏繞時，應交替覆蓋內側和外側，呈斜行“8字”纏繞，連續纏繞，由殘肢遠端開始向近端包扎，且遠端加壓包裹，遠端略緊、近端略松，使用膠布環繞固定[5]。3～4 h放松30～60 min，一般包扎時予能放入2根手指為宜，且壓力是遠端較近端為大，注意不能在殘端近端加壓，以免遠端缺血引起疼痛水腫。讓患者和家屬學會正確的包扎方法，保持截肢后殘肢的正確體位，防止關節攣縮畸形，如小腿截肢要防止膝關節屈曲畸形、大腿截肢應防止髖關節屈曲畸形、臥位時要保持閉合位，避免髖關節的外展。
1.2.6 截肢殘端幻肢痛護理
幻肢痛是主觀感覺已被截除之肢體依然存在，并有劇烈疼痛的幻覺現象，截肢術后90%～95%的患者出現這種癥狀，其感覺性質多種多樣，幻肢痛既是軀體疾患的癥狀，又是心理疾病的反映，截肢水平越高，對生活自理能力（ADL）的影響越嚴重[6]。護理干預：每日對患者截肢殘端肢體進行脫敏療法來緩解幻肢痛，手法向心按摩、均勻地壓迫、拍打殘端、殘端蹬踩，并逐漸增加殘肢的負重，利用粗糙的毛巾進行患者殘端螺旋性的感覺訓練，3～4次/d，15～30 min/次，減少對幻肢痛的敏感性及促進血液循環。給患者講解越早穿戴假肢，幻肢痛的緩解越好。
1.2.7 ADL下降的護理
① 穿防滑、輕便的運動鞋，一般膝以上的截肢患者，褲子內側應設有拉鏈或穿寬松的褲子，以便穿脫假肢；② 穿脫衣服，穿好假肢后，應先穿患側后穿健側，先脫健側后脫患側；③ 將患者安置于專門病房，教會患者洗澡和如廁方法，并給患者講解家庭浴室改造的重要性；④ 教會患者正確使用輪椅、拐杖、助行器進行行走、上下樓梯等，提高患者的自我護理能力；每周對患者的ADL情況進行康復護理評定，并進行對比，根據結果再進行相應的康復護理。
1.2.8 健康知識宣教
① 提高患者的營養狀況和抵抗力，并保持體質量增減≤3 kg，否則會引起假肢接受腔的過緊或過松；且體質量越大，能耗越大，所以不論是從能量消耗，還是從接受腔適合度及功能上講，控制體質量是非常重要的。② 假肢接受腔清潔，用沾濕了肥皂水的布，擦拭接受腔的內壁。接受腔完全干燥，還可以用75%的乙醇擦拭。假肢殘段內穿質地松軟的棉襪套以防磨破皮膚，每天更換清洗，當脫掉假肢時，應立即脫掉襪套，并用肥皂清洗，注意避免褶皺。③ 合理安排訓練和休息的時間，在訓練中不要急于求成，要循序漸進，避免跌倒等意外事件的發生。④ 建立醫護患間QQ群，盡量讓每個患者加入，并進行溝通，每天下午由專業醫生和護士進行問題回復，不斷補充新知識，促進患者和親屬了解掌握健康知識，使患者具有自我管理生活的能力，提高患者和家屬共同參與、戰勝疾病的信心與能力。
1.3 評價方法
① 康復護理健康教育知識達標率采用自制問卷，內容包括疾病的相關知識、傷口愈合情況、殘端肌力訓練、殘肢關節活動度訓練、扶拐行走、殘端負重訓練、殘肢塑形情況、ADL評分、安裝假肢后行走訓練、出院指導等10項內容。② 護理質量滿意率采用自制患者滿意度調查表[7]，滿意程度分為滿意、較滿意、一般、較不滿意、不滿意，護理質量滿意度=（滿意條目+較滿意條目×0.8+一般條目×0.6+較不滿意條目×0.4+不滿意條目×0.2）/（總條目數-未涉及條目數）×100%。③ 患者ADL采用改良Barthel指數評定表。該量表是通過對進餐、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、床椅轉移，平地行走及上、下樓梯10項日常生活活動的獨立程度評分，滿分100分，分值越高說明自理能力越強[8]。④ 住院時間以患者實際住院時間為準。⑤ 幻肢疼痛評定：視覺模擬評分法（VSA），劃一長度10 cm直線，0處表示無痛，10 cm處表示極痛，讓患者在直線上標示出其疼痛程度。⑥ 截肢殘端傷口面積，使用傷口尺按患者實際傷口測量。⑦ 肌力測量采用徒手肌力評定量表，肌力的分級：0級為肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無收縮力；1級為肌肉有主動收縮力，但不能帶動關節活動 ；2級為可以帶動關節水平活動，但不能對抗地心引力；3級為能對抗地心引力做主動關節活動，但不能對抗阻力；4級為能對抗較大的阻力，但比正常者弱；5級正常肌力。每周由主管治療師和主管護士對患者的肌力、疼痛、ADL、殘端傷口、心理等進行評定。
1.4 統計學方法
采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。ADL評分、VSA疼痛評分、健康教育等計量資料以均數±標準差表示，護理干預前后比較行t檢驗；對護理干預前后的肌力評定結果進行比較，采用χ2檢驗進行統計分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 護理干預前后患者的一般情況比較
通過對患者系統性康復護理干預后，下肢截肢患者對截肢殘端面皮膚的護理、截肢肢體肌力、ADL等健康知識明顯提高，同時掌握緩解幻肢痛的方法，見表 1。在50例截肢患者中，14例傷口面積＜10 cm，26例截肢殘端面傷口約10～20 cm，經專業傷口護士進行換藥護理，患者在安裝假肢前傷口全部愈合。在患者出院時進行康復護理健康教育知識達標率和護理質量滿意率問卷調查結果為87.24%和93.25%。
表1
下肢截肢患者安裝假肢前的護理干預前后對比（n=50，2.2 護理干預前后患者的肌力情況
護理干預前，50例患者中肌力1級6例（12.0%），2級26例（52.0%），3級16例（32.0%），4級2例（4.0%）；護理干預后，38例（76.0%）患者肌力增加至4級，10例（20.0%）肌力恢復到5級，2例（4.0%）肌力為3級；護理干預前后差異有統計學意義（χ2=4.123，P＜0.05）。48例患者達到安裝假肢標準，2例肌力在3級的患者需繼續進行肌力訓練。見表 2。
表2
下肢截肢患者安裝假肢前的護理干預前后肌力對比[n=50，例（%）]
3 討論
3.1 截肢康復護理目的
截肢患者的肢體修復、功能重建和早日回歸家庭和社會是患者和家屬的迫切要求，也是康復治療團隊的共同目標。為使患者截肢后從困境中解脫出來，安裝假肢時必須具備良好的殘肢條件，截肢后殘端面的康復護理和殘肢的功能訓練尤為重要。有關資料顯示，早期康復可提高患者的生活質量[9]，并可減少廢用綜合征，預防殘肢血腫、出血、殘端感染等并發癥。系統性的康復護理對下肢截肢患者安裝假肢前最大程度恢復患者的生活自理能力，提高傷員生存質量有著重要意義，是康復工作的重點。
3.2 自我形象改變
截肢不僅使患者肢體運動功能受損，也嚴重影響了患者整體自我形象，從而產生焦慮心理和自卑感，社會活動減少。我們充分了解截肢患者對自身身體外形的認知程度，讓患者逐步接受截肢及安裝假肢的事實，并強調假肢在生活中的利與弊。通過暗示、說服、誘導等方法教會患者放松、轉移注意力，基本上消除了幻肢覺、幻肢痛。對患者進行早期的康復護理，能有效改善萎縮殘肢的血液循環[10]。并使大腦經常保持對有關肌肉的支配，為安裝和使用假肢創造條件，使幻肢痛覺減弱或消失[11]。
3.3 截肢殘端塑形
給予患肢殘端彈力繃帶包扎，可促使殘肢腫脹消退，殘端周圍軟組織收縮，早日定型。熟練殘肢部位彈力繃帶的包扎方法，保持截肢殘端部位的皮膚完整性，減少瘢痕的生長以滿足裝配假肢所需的良好的殘肢條件，及時對殘肢進行護理和訓練是非常必要的。予彈力繃帶包扎后，患肢殘端外表美觀，患者相對容易接受，能經常去注視、撫摸患肢殘端，縮短幻肢痛的時間。彈力繃帶包扎操作簡單、易學，患者和家屬都能很快地掌握包扎方法[12]。患者在住院期間使肢體殘端能早日塑造成形，從而縮短安裝假肢的時間，提高生活質量，促使患者早日回歸家庭和社會。
3.4 提高患者的ADL
患者自如地利用健側肢體和假肢，提高ADL和生活質量是康復護理的重要目標之一；盡早對患者進行相應的職業訓練，幫助患者回歸工作崗位。良好的社會支持對截肢患者心理健康具有保護作用，有助于患者生活質量的提高[13]。聯系社區加強對截肢患者的關注度，建設和完善公共設施，方便截肢患者出行，及時與患者和家屬溝通，盡早對患者進行相應的職業訓練，幫助患者回歸工作崗位，使患者更早的安裝上理想的假肢，早日重新回歸社會。
3.5 截肢殘端傷口護理
大腿和小腿截肢術后傷口不愈合率為54.7%和 17.3%[14]，主要表現為骨端壓迫皮膚壞死形成骨外露，術后骨殘端壓迫皮膚并出現破潰。大部分截肢患者損傷嚴重，外科手術中需徹底清創，特別是切除失活的肌肉組織，但殘肢保留長度必須以安裝假肢為前提，以致殘端創面大，不易恢復。傷口護士是通過專業培訓后，組成傷口小組對患者傷口進行評估和換藥，使患者傷口得到專業化治療和護理，縮短了傷口愈合的時間，加快了安裝假肢的進程。
3.6 專業健康教育指導
專業健康教育不同于一般衛生宣教，它具有一定的治療意義，能夠幫助患者盡快恢復健康。患者在康復醫生和護士的專業指導下，增強自身的主動參與意識，從被動接受教育到主動積極配合治療和護理，達到自我評價、自我管理、自我治療[15]，使得患者在穿假肢前后出現的各種癥狀得到有效控制，并能縮短住院時間、減少醫療開支，早日回歸家庭和社會，體現自我價值。護士在為患者及家屬提供健康教育的同時，也提高了自身專業水平，加強了護患溝通的技巧，提高了服務質量，體現了優質護理的內涵。
綜上所述，對下肢截肢患者安裝假肢前進行系統性康復護理，可使患者肌力增強，截肢創面的愈合加速，ADL提高及幻肢痛程度減輕。專科健康教育指導提高了患者的自護能力，對降低傷殘程度，提高生活質量具有重要意義。
