引用本文： 熊婭琴, 廖志敏, 楊平亮. 妊娠合并嗜鉻細胞瘤的診斷與圍手術期處理. 華西醫學, 2015, 30(11): 2118-2120. doi: 10.7507/1002-0179.20150599 復制
嗜鉻細胞瘤是一種以分泌兒茶酚胺為主的內分泌性腫瘤。因其主要臨床表現為高血壓且發病率低，妊娠期間合并嗜鉻細胞瘤通常容易漏診或誤診，從而危及孕產婦及胎兒的生命安全。據文獻報道妊娠期合并嗜鉻細胞瘤的孕產婦及胎兒死亡率可高達58%[1]。本文回顧性分析了四川大學華西第二醫院產科妊娠合并嗜鉻細胞瘤實施剖宮產術患者的臨床資料，以探討妊娠合并嗜鉻細胞瘤的診斷與圍手術期處理方法。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2004年3月－2014年 3月在我科就診的妊娠合并嗜鉻細胞瘤并行剖宮產術的3例患者的臨床資料。患者年齡26～32歲，停經時間37～38周，均為單胎。3例患者均經MRI檢查顯示腫瘤位于后腹膜，單側。1例患者懷孕前數年出現頭痛、頭暈，伴大汗淋漓，行頭顱CT及MRI檢查未發現異常。3例患者均在懷孕期間出現頭暈、出冷汗、心悸等不適癥狀，查空腹及餐后血糖未見明顯異常。其中2例患者急診入院前出現頭暈、大汗淋漓、心悸，伴短時間意識不清。入院后先考慮診斷為先兆子癇，因對解痙、抗高血壓治療反應欠佳，且發現血壓劇烈波動，后考慮妊娠合并嗜鉻細胞瘤。患者術前24 h尿兒茶酚胺代謝產物：3-甲氧基-4羥苦杏仁酸（VMA）含量為15～34 mg/24 h （正常參考值 ：1～5 mg/24 h）。血清去甲腎上腺素和腎上腺素水平分別為580～1 340 μg/L （正常參考值 ：170～350 μg/L ） 和440～1 277 μg/L （正常參考值 ：60～100 μg/L ）。
1.2 方法
1.2.1 術前準備
2例患者入院后給予硫酸鎂解痙、降壓，效果欠佳。后3例患者均給予α和（或） β腎上腺素能受體阻滯藥：口服鹽酸酚芐明片（商品名：竹林胺，α受體阻斷劑）10 mg，3次/d，1～2周。美托洛爾（β1腎上腺素能受體阻滯藥） 50 mg ，1～2次/d。適量乳酸林格液補充血容量。擴容期間嚴密監測患者心臟功能變化，同時監測胎兒心率變化。術前準備滿意的指標為：① 術前48 h連續監測血壓≤165/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），直立性低血壓≥80/50 mm Hg；② 心率＜100次/min；③ 高代謝癥狀改善或消失，如出汗減少，體質量增加，血糖等代謝紊亂糾正；④ 血容量恢復，末梢循環改善，表現為肢體溫暖，皮膚、黏膜濕潤、有彈性，鼻塞。
1.2.2 手術麻醉方法
3例患者均選擇腹部縱切口剖宮產術結束妊娠。術中均行橈動脈穿刺置管監測有創動脈血壓，穿刺右頸內靜脈測量中心靜脈壓。準備降壓藥（酚妥拉明，α腎上腺素能受體阻滯劑）、升壓藥（去氧腎上腺素，α腎上腺素能受體激動劑）和控制心率的藥物（艾司洛爾，選擇性的β1腎上腺素能受體阻滯劑）。靜脈輸注乳酸鈉林格液或者 6%羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉溶液擴容。3例患者均選擇蛛網膜下隙與硬脊膜外隙聯合阻滯麻醉（CSEA）。腰3-4間隙行硬膜外穿刺，蛛網膜下隙注射布比卡因12.5 mg + 芬太尼16 μg 后，硬膜外隙內朝頭端置入硬膜外導管。若術中收縮壓≥180 mm Hg或超過基礎值的30%時給予酚妥拉明1 mg靜脈注射或持續泵注。效果不佳時聯合使用尼卡地平0.5 mg靜脈注射。心率增快時給予艾司洛爾20～40 mg靜脈注射或者持續泵注射。如出現低血壓給予去氧腎上腺素0.05～0.10 mg靜脈注射。當血糖≥10 mmo/L時給予胰島素4～8 U 靜脈注射，必要時反復。當血糖≤3.6 mmo/ L時輸注含糖溶液 。當患者雙側痛覺消失平面達到胸6時開始行剖宮產，必要時改成氣管插管全身麻醉。
1.3 觀察指標
觀察手術麻醉當中有創動脈血壓、心率、中心靜脈壓以及血糖的變化。靜脈血管活性藥物的使用情況。胎兒取出后1、5 min Apgar評分（根據肌張力、脈搏、對刺激的反應、膚色、呼吸對出生胎兒進行評估，每項指標0～2分，5項評分總和滿10分者為正常新生兒，評分7分以下的新生兒考慮患有輕度窒息，評分在4分以下考慮患有重度窒息）。
2 結果
3例患者均成功在CSEA下完成腹部縱切口剖宮產術。1例患者取胎時血流動力學出現劇烈波動，血壓最高達200/118 mm Hg，心率最快160次/min。予以酚妥拉明間斷注射并持續泵注后血壓控制至正常范圍，同時予以靜脈泵注艾司洛爾控制心率。1例患者術中出現低血壓，最低血壓為82/44 mm Hg，予以加快補液同時間斷推注去氧腎上腺素共0.15 mg后升至正常范圍。另外1例患者術中血流動力學平穩并未使用藥物治療。1例患者術中出現高血糖，血糖≥10 mmo/ L ，予以靜脈注射4 U胰島素后血糖降至正常范圍。3例患者均順利完成手術，胎兒1、5 min Apgar評分10分。術后充分鎮痛，送重癥監護室繼續降壓、擴容治療。術后患者生命體征平穩，未發現心腦血管相關并發癥。
術后1～2周，3例患者轉入泌尿外科行腫瘤切除術，病理確診腹膜后占位為腎上腺嗜鉻細胞瘤。
3 討論
嗜鉻細胞瘤是一種會分泌兒茶酚胺的內分泌類腫瘤，大部分發生于腎上腺，小部分發生于交感神經節，也可偶發于心臟等其他部位。在孕婦中其發病率不到0.002% [2]，但其可導致孕婦和胎兒高血壓危象、心肌病、心律失常、心腦血管事件，甚至是肺水腫或主動脈撕裂[3]。
嗜鉻細胞瘤主要臨床癥狀為高血壓引發的陣發性頭痛、暈厥、出汗等，而妊娠合并嗜鉻細胞瘤患者常被誤診為低血糖發作、先兆子癇或其他[4]。如其中1例患者早期主要表現為頭暈、頭痛，考慮為顱內病變。3例患者因暈厥行血糖測定，考慮為低血糖發作。入院后考慮先兆子癇，因對解痙、抗高血壓治療反應欠佳，且發現血壓劇烈波動，行MRI檢查才確診為妊娠合并嗜鉻細胞瘤。
與妊娠相關高血壓不同的是，嗜鉻細胞瘤導致的高血壓可發生于任何孕周，呈陣發性，且不會導致蛋白尿及水腫。因此對妊娠20周內發生的高血壓，大幅波動或無蛋白尿的高血壓患者，應排除嗜鉻細胞瘤的可能。另外，嗜鉻細胞瘤可能有一定的遺傳背景[5]。血漿或尿液兒茶酚胺及其代謝產物，尤其是VMA濃度的測定，具有較高的敏感度[6]。超聲或MRI檢查，避免對胎兒的不利影響，有助于嗜鉻細胞瘤的診斷。
妊娠合并嗜鉻細胞瘤的腫瘤切除，應在孕24周前或分娩后。首選腹腔鏡手術，可維持血流動力學穩定，減少術后疼痛和縮短住院時間。約50%的患者在腫瘤切除后，高血壓依然存在。而且嗜鉻細胞瘤有較高的復發率。腎上腺嗜鉻細胞瘤的復發率大約為14%，而其他部位的嗜鉻細胞瘤復發率可高達30%[7]。妊娠合并嗜鉻細胞瘤孕婦經陰道分娩的病死率為31%，而剖宮產為19%[8-9]，因此分娩方式首選剖宮產。如果腫瘤在孕24周前已經切除，則兩種分娩方式均可。
對已確診的嗜鉻細胞瘤患者，術前血壓的控制和容量的改善很重要[10]。妊娠晚期血容量增加，容量的控制需要更嚴密的監測。容量控制的同時給予α腎上腺素能受體阻滯劑，對于持續性心動過速的患者，應加用β1腎上腺素能受體阻滯藥。同時要加強胎兒心率監測，避免發生胎兒心動過緩。
椎管內阻滯或者全身麻醉均適用于嗜鉻細胞瘤患者的剖宮產手術。與硬膜外阻滯相比，CSEA效果更加確切和完善，有效阻斷交感反射。剖宮產的全身麻醉由于顧及胎兒所以存在麻醉鎮痛不完善的缺點，在氣管插管、取胎、拔管過程中可能會因麻醉深度不夠導致血流動力學劇烈波動。因此3例患者均選用CSEA。
術中建立完善的血流動力學監測是必不可少的。麻醉誘導前在局部麻醉下行有創動脈連續測壓，中心靜脈置管，充分開放靜脈通道。針對可能發生的血流動力學波動，必須準備α受體阻斷劑（酚妥拉明）、β受體阻斷劑（艾司洛爾）和升壓藥（去氧腎上腺素）等。同時注意術中血糖及電解質的變化。剖宮產取胎過程中，容易壓迫刺激腫瘤產生大量兒茶酚胺，導致血壓劇烈波動和心律失常。另外胎兒取出后縮宮素的使用以及子宮收縮血液回流心臟，此時過度擴容會增加心臟的負擔，應警惕急性左心衰竭的發生。
胎盤細胞本身含有單胺氧化酶和兒茶酚胺-O-甲基轉移酶等兒茶酚胺代謝酶，因此母體兒茶酚胺幾乎不能通過胎盤屏障，即使在嗜鉻細胞瘤胎兒臍帶血中兒茶酚胺濃度也低于母親循環血的10%[11]。但是α受體阻斷劑酚芐明能通過胎盤，有1%的酚芐明會進入母乳，出現新兒低血壓及呼吸抑制，因此產后最初幾天應監測新生兒生命征[12]。
總之，妊娠合并嗜鉻細胞瘤非常罕見，容易誤診或漏診，易導致孕婦和胎兒死亡。目前尚缺乏相應的治療指南，恰當的圍手術期處理需要多科緊密合作。
嗜鉻細胞瘤是一種以分泌兒茶酚胺為主的內分泌性腫瘤。因其主要臨床表現為高血壓且發病率低，妊娠期間合并嗜鉻細胞瘤通常容易漏診或誤診，從而危及孕產婦及胎兒的生命安全。據文獻報道妊娠期合并嗜鉻細胞瘤的孕產婦及胎兒死亡率可高達58%[1]。本文回顧性分析了四川大學華西第二醫院產科妊娠合并嗜鉻細胞瘤實施剖宮產術患者的臨床資料，以探討妊娠合并嗜鉻細胞瘤的診斷與圍手術期處理方法。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2004年3月－2014年 3月在我科就診的妊娠合并嗜鉻細胞瘤并行剖宮產術的3例患者的臨床資料。患者年齡26～32歲，停經時間37～38周，均為單胎。3例患者均經MRI檢查顯示腫瘤位于后腹膜，單側。1例患者懷孕前數年出現頭痛、頭暈，伴大汗淋漓，行頭顱CT及MRI檢查未發現異常。3例患者均在懷孕期間出現頭暈、出冷汗、心悸等不適癥狀，查空腹及餐后血糖未見明顯異常。其中2例患者急診入院前出現頭暈、大汗淋漓、心悸，伴短時間意識不清。入院后先考慮診斷為先兆子癇，因對解痙、抗高血壓治療反應欠佳，且發現血壓劇烈波動，后考慮妊娠合并嗜鉻細胞瘤。患者術前24 h尿兒茶酚胺代謝產物：3-甲氧基-4羥苦杏仁酸（VMA）含量為15～34 mg/24 h （正常參考值 ：1～5 mg/24 h）。血清去甲腎上腺素和腎上腺素水平分別為580～1 340 μg/L （正常參考值 ：170～350 μg/L ） 和440～1 277 μg/L （正常參考值 ：60～100 μg/L ）。
1.2 方法
1.2.1 術前準備
2例患者入院后給予硫酸鎂解痙、降壓，效果欠佳。后3例患者均給予α和（或） β腎上腺素能受體阻滯藥：口服鹽酸酚芐明片（商品名：竹林胺，α受體阻斷劑）10 mg，3次/d，1～2周。美托洛爾（β1腎上腺素能受體阻滯藥） 50 mg ，1～2次/d。適量乳酸林格液補充血容量。擴容期間嚴密監測患者心臟功能變化，同時監測胎兒心率變化。術前準備滿意的指標為：① 術前48 h連續監測血壓≤165/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），直立性低血壓≥80/50 mm Hg；② 心率＜100次/min；③ 高代謝癥狀改善或消失，如出汗減少，體質量增加，血糖等代謝紊亂糾正；④ 血容量恢復，末梢循環改善，表現為肢體溫暖，皮膚、黏膜濕潤、有彈性，鼻塞。
1.2.2 手術麻醉方法
3例患者均選擇腹部縱切口剖宮產術結束妊娠。術中均行橈動脈穿刺置管監測有創動脈血壓，穿刺右頸內靜脈測量中心靜脈壓。準備降壓藥（酚妥拉明，α腎上腺素能受體阻滯劑）、升壓藥（去氧腎上腺素，α腎上腺素能受體激動劑）和控制心率的藥物（艾司洛爾，選擇性的β1腎上腺素能受體阻滯劑）。靜脈輸注乳酸鈉林格液或者 6%羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉溶液擴容。3例患者均選擇蛛網膜下隙與硬脊膜外隙聯合阻滯麻醉（CSEA）。腰3-4間隙行硬膜外穿刺，蛛網膜下隙注射布比卡因12.5 mg + 芬太尼16 μg 后，硬膜外隙內朝頭端置入硬膜外導管。若術中收縮壓≥180 mm Hg或超過基礎值的30%時給予酚妥拉明1 mg靜脈注射或持續泵注。效果不佳時聯合使用尼卡地平0.5 mg靜脈注射。心率增快時給予艾司洛爾20～40 mg靜脈注射或者持續泵注射。如出現低血壓給予去氧腎上腺素0.05～0.10 mg靜脈注射。當血糖≥10 mmo/L時給予胰島素4～8 U 靜脈注射，必要時反復。當血糖≤3.6 mmo/ L時輸注含糖溶液 。當患者雙側痛覺消失平面達到胸6時開始行剖宮產，必要時改成氣管插管全身麻醉。
1.3 觀察指標
觀察手術麻醉當中有創動脈血壓、心率、中心靜脈壓以及血糖的變化。靜脈血管活性藥物的使用情況。胎兒取出后1、5 min Apgar評分（根據肌張力、脈搏、對刺激的反應、膚色、呼吸對出生胎兒進行評估，每項指標0～2分，5項評分總和滿10分者為正常新生兒，評分7分以下的新生兒考慮患有輕度窒息，評分在4分以下考慮患有重度窒息）。
2 結果
3例患者均成功在CSEA下完成腹部縱切口剖宮產術。1例患者取胎時血流動力學出現劇烈波動，血壓最高達200/118 mm Hg，心率最快160次/min。予以酚妥拉明間斷注射并持續泵注后血壓控制至正常范圍，同時予以靜脈泵注艾司洛爾控制心率。1例患者術中出現低血壓，最低血壓為82/44 mm Hg，予以加快補液同時間斷推注去氧腎上腺素共0.15 mg后升至正常范圍。另外1例患者術中血流動力學平穩并未使用藥物治療。1例患者術中出現高血糖，血糖≥10 mmo/ L ，予以靜脈注射4 U胰島素后血糖降至正常范圍。3例患者均順利完成手術，胎兒1、5 min Apgar評分10分。術后充分鎮痛，送重癥監護室繼續降壓、擴容治療。術后患者生命體征平穩，未發現心腦血管相關并發癥。
術后1～2周，3例患者轉入泌尿外科行腫瘤切除術，病理確診腹膜后占位為腎上腺嗜鉻細胞瘤。
3 討論
嗜鉻細胞瘤是一種會分泌兒茶酚胺的內分泌類腫瘤，大部分發生于腎上腺，小部分發生于交感神經節，也可偶發于心臟等其他部位。在孕婦中其發病率不到0.002% [2]，但其可導致孕婦和胎兒高血壓危象、心肌病、心律失常、心腦血管事件，甚至是肺水腫或主動脈撕裂[3]。
嗜鉻細胞瘤主要臨床癥狀為高血壓引發的陣發性頭痛、暈厥、出汗等，而妊娠合并嗜鉻細胞瘤患者常被誤診為低血糖發作、先兆子癇或其他[4]。如其中1例患者早期主要表現為頭暈、頭痛，考慮為顱內病變。3例患者因暈厥行血糖測定，考慮為低血糖發作。入院后考慮先兆子癇，因對解痙、抗高血壓治療反應欠佳，且發現血壓劇烈波動，行MRI檢查才確診為妊娠合并嗜鉻細胞瘤。
與妊娠相關高血壓不同的是，嗜鉻細胞瘤導致的高血壓可發生于任何孕周，呈陣發性，且不會導致蛋白尿及水腫。因此對妊娠20周內發生的高血壓，大幅波動或無蛋白尿的高血壓患者，應排除嗜鉻細胞瘤的可能。另外，嗜鉻細胞瘤可能有一定的遺傳背景[5]。血漿或尿液兒茶酚胺及其代謝產物，尤其是VMA濃度的測定，具有較高的敏感度[6]。超聲或MRI檢查，避免對胎兒的不利影響，有助于嗜鉻細胞瘤的診斷。
妊娠合并嗜鉻細胞瘤的腫瘤切除，應在孕24周前或分娩后。首選腹腔鏡手術，可維持血流動力學穩定，減少術后疼痛和縮短住院時間。約50%的患者在腫瘤切除后，高血壓依然存在。而且嗜鉻細胞瘤有較高的復發率。腎上腺嗜鉻細胞瘤的復發率大約為14%，而其他部位的嗜鉻細胞瘤復發率可高達30%[7]。妊娠合并嗜鉻細胞瘤孕婦經陰道分娩的病死率為31%，而剖宮產為19%[8-9]，因此分娩方式首選剖宮產。如果腫瘤在孕24周前已經切除，則兩種分娩方式均可。
對已確診的嗜鉻細胞瘤患者，術前血壓的控制和容量的改善很重要[10]。妊娠晚期血容量增加，容量的控制需要更嚴密的監測。容量控制的同時給予α腎上腺素能受體阻滯劑，對于持續性心動過速的患者，應加用β1腎上腺素能受體阻滯藥。同時要加強胎兒心率監測，避免發生胎兒心動過緩。
椎管內阻滯或者全身麻醉均適用于嗜鉻細胞瘤患者的剖宮產手術。與硬膜外阻滯相比，CSEA效果更加確切和完善，有效阻斷交感反射。剖宮產的全身麻醉由于顧及胎兒所以存在麻醉鎮痛不完善的缺點，在氣管插管、取胎、拔管過程中可能會因麻醉深度不夠導致血流動力學劇烈波動。因此3例患者均選用CSEA。
術中建立完善的血流動力學監測是必不可少的。麻醉誘導前在局部麻醉下行有創動脈連續測壓，中心靜脈置管，充分開放靜脈通道。針對可能發生的血流動力學波動，必須準備α受體阻斷劑（酚妥拉明）、β受體阻斷劑（艾司洛爾）和升壓藥（去氧腎上腺素）等。同時注意術中血糖及電解質的變化。剖宮產取胎過程中，容易壓迫刺激腫瘤產生大量兒茶酚胺，導致血壓劇烈波動和心律失常。另外胎兒取出后縮宮素的使用以及子宮收縮血液回流心臟，此時過度擴容會增加心臟的負擔，應警惕急性左心衰竭的發生。
胎盤細胞本身含有單胺氧化酶和兒茶酚胺-O-甲基轉移酶等兒茶酚胺代謝酶，因此母體兒茶酚胺幾乎不能通過胎盤屏障，即使在嗜鉻細胞瘤胎兒臍帶血中兒茶酚胺濃度也低于母親循環血的10%[11]。但是α受體阻斷劑酚芐明能通過胎盤，有1%的酚芐明會進入母乳，出現新兒低血壓及呼吸抑制，因此產后最初幾天應監測新生兒生命征[12]。
總之，妊娠合并嗜鉻細胞瘤非常罕見，容易誤診或漏診，易導致孕婦和胎兒死亡。目前尚缺乏相應的治療指南，恰當的圍手術期處理需要多科緊密合作。