引用本文： 蘇征征, 陳鈮, 龔靜, 聶玲, 陳雪芹, 周橋. 腎球旁細胞瘤的臨床病理觀察. 華西醫學, 2015, 30(11): 2115-2117. doi: 10.7507/1002-0179.20150598 復制
腎球旁細胞瘤是一種少見的腎臟腫瘤，可分泌腎素，又稱腎素瘤。多見于年輕人，臨床常表現為高血壓、高腎素血癥、高醛固酮血癥和低血鉀。1967年首次報告[1]，國外文獻報道約120例[2]。腎球旁細胞瘤相對少見，若對其認識不足可能誤診為其他腫瘤。本文報道1例腎球旁細胞瘤并作文獻。
1 資料與方法
1.1 一般資料
患者?女，14歲，發現左腹部包塊9 d于2012年11月21日就診。體格檢查：體溫36.4℃，脈搏102次/min，呼吸21次/min，血壓165/120 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），體質量36 kg。心肺未見明顯異常，左上腹可觸及包塊，移動度差，無觸痛。肝脾肋下未觸及。腹部平掃CT示左腎實質內略低密度類圓形占位，大小約10.5 cm×7.8 cm×7.5 cm，其內可見鈣化灶，邊界欠清，增強掃描病灶動脈期無明顯強化（圖 1a），靜脈期和延遲期漸進性強化。術前隨機血漿腎素：臥位3.6 ng/（mL·h），立位7.8 ng/ （mL·h）。血管緊張素Ⅱ：臥位336.3 ng/L，立位346.9 ng/L。醛固酮：臥位72.3 ng/dL，立位43.1 ng/dL。血鉀2.48 mmol/L。行左腎全切術。術中見左腎上極約10.5 cm×7.8 cm×7.5 cm占位，與正常腎臟分界欠清，切面灰紅、灰黃、實性，質中，伴多灶出血。術后血壓恢復至120/79 mm Hg，血鉀恢復至4.3 mmol/L。
圖2
腫瘤組織形態學、免疫組織化學及電鏡檢查 2a.腫瘤細胞呈實性片狀排列，細胞形態較一致，圓形或多邊形，細胞質略嗜酸性，核圓形或橢圓形，核分裂像罕見（HE ×200） 2b.腫瘤細胞圍血管生長，可見透明變的厚壁血管（HE ×100） 2c.血管外皮瘤樣構像（HE ×100） 2d.血竇樣結構（HE ×400） 2e.腫瘤細胞呈CD34彌漫強陽性（EnVision ×400） 2f.腫瘤細胞呈SMA 局灶陽性 （En-Vision ×400） 2g.腫瘤細胞Ki-67指數約1%（EnVision ×400） 2h.電鏡檢查見特征性菱形晶體：前腎素顆粒（黑箭）（醋酸鈾-檸檬酸鉛雙重染色 ×6 000）
1.2 方法
1.2.1 組織病理和免疫組織化學
標本經4%中性甲醛固定，常規取材、石蠟包埋，蘇木精-伊紅（HE）染色，光學顯微鏡（光鏡）觀察。免疫組織化學染色采用EnVision法，第一抗體CD34、平滑肌肌動蛋白（SMA）、廣譜細胞角蛋白（PCK）、上皮細胞膜抗原（EMA）、S-100、人黑色素瘤特異性抗體（HMB45）、嗜鉻素A（CgA）、突觸素（Syn）、Ki-67均購自丹麥Dako公司。
1.2.2 透射電子顯微鏡（電鏡）檢查
取大小約1 mm×1 mm×1 mm新鮮腫瘤數塊，2.5%戊二醛4℃預固定2 h，1%鋨酸4℃后固定1 h，丙酮脫水，Epon812樹脂包埋，45～65℃聚合48 h，70 nm超薄切片，醋酸鈾-檸檬酸鉛雙重染色，H-7650型透射電鏡（上海日立公司）檢察。
2 結果
2.1 大體形態
全切腎臟1個，體積12 cm×8 cm×7 cm（圖 1b）。切面見1個10 cm×8 cm×7 cm的腫塊，帶部分包膜，與正常腎臟分界欠清，切面灰紅、灰黃、實性，質中，伴多灶出血，累及腎被膜。
2.2 組織病理
光鏡下見腫瘤細胞呈實性片狀或巢團狀（圖 2a）分布，或圍血管生長（圖 2b），可見血管外皮瘤樣構像（圖 2c）和血竇樣結構（圖 2d）。細胞形態較一致，體積較大，圓形或多邊形，細胞質弱嗜酸性，核圓形或橢圓形，核分裂像罕見。
2.3 免疫表型
腫瘤細胞呈CD34彌漫陽性（圖 2e），SMA灶區陽性（圖 2f），Ki67指數約1%（圖 2g）；PCK、EMA、S-100、HMB45、CgA、Syn均為陰性。
2.4 電鏡
腫瘤細胞質內可見特征性高電子密度菱形晶體（前腎素顆粒），見圖 2h。
2.5 隨訪
術后隨訪至今約2年，患者血壓正常，未見腫瘤復發和轉移。
3 討論
3.1 臨床表現
腎球旁細胞瘤多見于年輕人，高峰年齡為20～30歲，男女比例為1︰2[3]。臨床表現可分為典型、不典型、無功能型[4]。典型者最常見，表現為高血壓、低血鉀，本例屬于此型。非典型病例較常見，以高血壓、正常血鉀為特點。無功能型目前報道僅數例[5]，血壓、血鉀均正常。
3.2 病理特征
腎球旁細胞瘤常為單側腎皮質內孤立結節性腫物，有部分或完整被膜，邊界清楚；切面黃色、灰白色或灰褐色，實性，常伴出血，灶區可有小囊腔形[6-7]。腫瘤直徑多為2～3 cm，亦有文獻報道最大徑為15 cm 的腎球旁細胞瘤[8]，本腫瘤最大徑為10 cm，屬體積大的腎球旁細胞瘤。
光鏡下腫瘤組織與正常組織分界較清。腫瘤細胞呈片狀、巢團狀生長，或圍血管分布，可見血管外皮瘤樣構像、血竇樣結構、乳頭狀結構[7, 9-10]，灶區見成簇的玻變厚壁血管。腫瘤細胞形態較一致，圓形或多邊形，偶見梭形[6, 11]，細胞質淡染，嗜伊紅性，部分細胞可見核周空暈。核圓形或橢圓形，可有輕-中度異型[6-7, 11]，核分裂像罕見或缺如。偶有核異型性明顯，核分裂易見的病例報道[12]。個別病例可見腫瘤細胞凝固性壞死[11]。
腫瘤細胞常彌漫表達腎素、波形蛋白和CD34；可不同程度表達 SMA、CD117、血小板衍生生長因子受體-β、結蛋白[7, 13]；腫瘤細胞一般不表達CD31、S-100、HMB45、CgA和Syn。
透射電鏡下，腫瘤細胞質中可見特征性高電子密度菱形晶體（前腎素顆粒），是確診腎球旁細胞瘤的最重要依據。
3.3 遺傳學改變
腎球旁細胞瘤分子遺傳學研究較少。Shao 等[14]報道1例8歲女性患者，X、6、9、11、15、21號染色體為單體。Capovilla等[15]利用比較基因組雜交分析2例腎球旁細胞瘤，也有9、11號染色體丟失。Brandal等[16]利用核型分析、比較基因組雜交、間期原位免疫熒光雜交方法分析2例腎球旁細胞瘤，發現9、X染色體及大部分11q的丟失和4、10號染色體的獲得。Kuroda等[7]應用原位免疫熒光雜交方法檢測6例腎球旁細胞瘤，有4例檢出9號染色體單體；另外通過核型分析和原位免疫熒光雜交方法顯示1例腎球旁細胞瘤的3、4、10、13、17、18染色體獲得。以上結果提示位于4、10號染色體上的癌基因和9、11號染色體上的抑癌基因對腎球旁細胞瘤的發生發展可能起重要作用。
3.4 鑒別診斷
腎細胞癌：腎球旁細胞瘤組織學檢查可見被腫瘤包繞的腎小管呈乳頭狀或管狀結構，可誤診為腎細胞癌[7, 9-10]。腎細胞癌偶可分泌腎素[17-18]，伴有血壓升高[17]，亦可疑似腎球旁細胞瘤。免疫組織化學上皮標記、PAX2/PAX8 等標記和電鏡檢查有助區分。
上皮樣血管平滑肌脂肪瘤：二者均可有透明玻璃樣變的厚壁血管，片狀排列的多邊形嗜酸性細胞，但上皮樣血管平滑肌脂肪瘤細胞較大，多樣性明顯，腫瘤細胞呈HMB-45和MART-1等黑色素細胞分化抗原陽性，電鏡檢查無前腎素顆粒。
血管外皮細胞瘤/孤立性纖維瘤：二者均有豐富的血管，可見血管外皮瘤樣構像且表達CD34；但血管外皮細胞瘤/孤立性纖維瘤多無厚壁血管，細胞多呈短梭形；臨床無高血壓、低血鉀表現。孤立性纖維瘤可表達CD99、Bcl-2等標記[19]，電鏡檢查無前腎素顆粒。
血管球瘤：常有黏液樣基質，免疫組織化學CD34常陰性[20]，而SMA彌漫陽性。
3.5 治療和預后
多數腎球旁細胞瘤具有惰性生物學行為，首選外科手術治療[4]，術后多數患者血壓恢復正常，無局部復發和轉移。少數患者因高血壓持續時間久，術前已繼發高血壓血管病變，可有高血壓相關伴發損害[21]。妊娠期婦女可因腎球旁細胞瘤所致高血壓而導致流產[10]。文獻中偶有腫瘤侵犯被膜[22]、脈管[23]、局部復發[24]、肺轉移[8]的個案報道，提示少部分腎球旁細胞瘤可能有侵襲行為。
綜上所述，腎球旁細胞瘤是少見的腎臟腫瘤，需要結合組織學形態、免疫組織化學及電鏡檢查進行正確診斷。多數球旁細胞瘤具有惰性生物學行為，但少數可出現復發和轉移。
腎球旁細胞瘤是一種少見的腎臟腫瘤，可分泌腎素，又稱腎素瘤。多見于年輕人，臨床常表現為高血壓、高腎素血癥、高醛固酮血癥和低血鉀。1967年首次報告[1]，國外文獻報道約120例[2]。腎球旁細胞瘤相對少見，若對其認識不足可能誤診為其他腫瘤。本文報道1例腎球旁細胞瘤并作文獻。
1 資料與方法
1.1 一般資料
患者?女，14歲，發現左腹部包塊9 d于2012年11月21日就診。體格檢查：體溫36.4℃，脈搏102次/min，呼吸21次/min，血壓165/120 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），體質量36 kg。心肺未見明顯異常，左上腹可觸及包塊，移動度差，無觸痛。肝脾肋下未觸及。腹部平掃CT示左腎實質內略低密度類圓形占位，大小約10.5 cm×7.8 cm×7.5 cm，其內可見鈣化灶，邊界欠清，增強掃描病灶動脈期無明顯強化（圖 1a），靜脈期和延遲期漸進性強化。術前隨機血漿腎素：臥位3.6 ng/（mL·h），立位7.8 ng/ （mL·h）。血管緊張素Ⅱ：臥位336.3 ng/L，立位346.9 ng/L。醛固酮：臥位72.3 ng/dL，立位43.1 ng/dL。血鉀2.48 mmol/L。行左腎全切術。術中見左腎上極約10.5 cm×7.8 cm×7.5 cm占位，與正常腎臟分界欠清，切面灰紅、灰黃、實性，質中，伴多灶出血。術后血壓恢復至120/79 mm Hg，血鉀恢復至4.3 mmol/L。
圖2
腫瘤組織形態學、免疫組織化學及電鏡檢查 2a.腫瘤細胞呈實性片狀排列，細胞形態較一致，圓形或多邊形，細胞質略嗜酸性，核圓形或橢圓形，核分裂像罕見（HE ×200） 2b.腫瘤細胞圍血管生長，可見透明變的厚壁血管（HE ×100） 2c.血管外皮瘤樣構像（HE ×100） 2d.血竇樣結構（HE ×400） 2e.腫瘤細胞呈CD34彌漫強陽性（EnVision ×400） 2f.腫瘤細胞呈SMA 局灶陽性 （En-Vision ×400） 2g.腫瘤細胞Ki-67指數約1%（EnVision ×400） 2h.電鏡檢查見特征性菱形晶體：前腎素顆粒（黑箭）（醋酸鈾-檸檬酸鉛雙重染色 ×6 000）
1.2 方法
1.2.1 組織病理和免疫組織化學
標本經4%中性甲醛固定，常規取材、石蠟包埋，蘇木精-伊紅（HE）染色，光學顯微鏡（光鏡）觀察。免疫組織化學染色采用EnVision法，第一抗體CD34、平滑肌肌動蛋白（SMA）、廣譜細胞角蛋白（PCK）、上皮細胞膜抗原（EMA）、S-100、人黑色素瘤特異性抗體（HMB45）、嗜鉻素A（CgA）、突觸素（Syn）、Ki-67均購自丹麥Dako公司。
1.2.2 透射電子顯微鏡（電鏡）檢查
取大小約1 mm×1 mm×1 mm新鮮腫瘤數塊，2.5%戊二醛4℃預固定2 h，1%鋨酸4℃后固定1 h，丙酮脫水，Epon812樹脂包埋，45～65℃聚合48 h，70 nm超薄切片，醋酸鈾-檸檬酸鉛雙重染色，H-7650型透射電鏡（上海日立公司）檢察。
2 結果
2.1 大體形態
全切腎臟1個，體積12 cm×8 cm×7 cm（圖 1b）。切面見1個10 cm×8 cm×7 cm的腫塊，帶部分包膜，與正常腎臟分界欠清，切面灰紅、灰黃、實性，質中，伴多灶出血，累及腎被膜。
2.2 組織病理
光鏡下見腫瘤細胞呈實性片狀或巢團狀（圖 2a）分布，或圍血管生長（圖 2b），可見血管外皮瘤樣構像（圖 2c）和血竇樣結構（圖 2d）。細胞形態較一致，體積較大，圓形或多邊形，細胞質弱嗜酸性，核圓形或橢圓形，核分裂像罕見。
2.3 免疫表型
腫瘤細胞呈CD34彌漫陽性（圖 2e），SMA灶區陽性（圖 2f），Ki67指數約1%（圖 2g）；PCK、EMA、S-100、HMB45、CgA、Syn均為陰性。
2.4 電鏡
腫瘤細胞質內可見特征性高電子密度菱形晶體（前腎素顆粒），見圖 2h。
2.5 隨訪
術后隨訪至今約2年，患者血壓正常，未見腫瘤復發和轉移。
3 討論
3.1 臨床表現
腎球旁細胞瘤多見于年輕人，高峰年齡為20～30歲，男女比例為1︰2[3]。臨床表現可分為典型、不典型、無功能型[4]。典型者最常見，表現為高血壓、低血鉀，本例屬于此型。非典型病例較常見，以高血壓、正常血鉀為特點。無功能型目前報道僅數例[5]，血壓、血鉀均正常。
3.2 病理特征
腎球旁細胞瘤常為單側腎皮質內孤立結節性腫物，有部分或完整被膜，邊界清楚；切面黃色、灰白色或灰褐色，實性，常伴出血，灶區可有小囊腔形[6-7]。腫瘤直徑多為2～3 cm，亦有文獻報道最大徑為15 cm 的腎球旁細胞瘤[8]，本腫瘤最大徑為10 cm，屬體積大的腎球旁細胞瘤。
光鏡下腫瘤組織與正常組織分界較清。腫瘤細胞呈片狀、巢團狀生長，或圍血管分布，可見血管外皮瘤樣構像、血竇樣結構、乳頭狀結構[7, 9-10]，灶區見成簇的玻變厚壁血管。腫瘤細胞形態較一致，圓形或多邊形，偶見梭形[6, 11]，細胞質淡染，嗜伊紅性，部分細胞可見核周空暈。核圓形或橢圓形，可有輕-中度異型[6-7, 11]，核分裂像罕見或缺如。偶有核異型性明顯，核分裂易見的病例報道[12]。個別病例可見腫瘤細胞凝固性壞死[11]。
腫瘤細胞常彌漫表達腎素、波形蛋白和CD34；可不同程度表達 SMA、CD117、血小板衍生生長因子受體-β、結蛋白[7, 13]；腫瘤細胞一般不表達CD31、S-100、HMB45、CgA和Syn。
透射電鏡下，腫瘤細胞質中可見特征性高電子密度菱形晶體（前腎素顆粒），是確診腎球旁細胞瘤的最重要依據。
3.3 遺傳學改變
腎球旁細胞瘤分子遺傳學研究較少。Shao 等[14]報道1例8歲女性患者，X、6、9、11、15、21號染色體為單體。Capovilla等[15]利用比較基因組雜交分析2例腎球旁細胞瘤，也有9、11號染色體丟失。Brandal等[16]利用核型分析、比較基因組雜交、間期原位免疫熒光雜交方法分析2例腎球旁細胞瘤，發現9、X染色體及大部分11q的丟失和4、10號染色體的獲得。Kuroda等[7]應用原位免疫熒光雜交方法檢測6例腎球旁細胞瘤，有4例檢出9號染色體單體；另外通過核型分析和原位免疫熒光雜交方法顯示1例腎球旁細胞瘤的3、4、10、13、17、18染色體獲得。以上結果提示位于4、10號染色體上的癌基因和9、11號染色體上的抑癌基因對腎球旁細胞瘤的發生發展可能起重要作用。
3.4 鑒別診斷
腎細胞癌：腎球旁細胞瘤組織學檢查可見被腫瘤包繞的腎小管呈乳頭狀或管狀結構，可誤診為腎細胞癌[7, 9-10]。腎細胞癌偶可分泌腎素[17-18]，伴有血壓升高[17]，亦可疑似腎球旁細胞瘤。免疫組織化學上皮標記、PAX2/PAX8 等標記和電鏡檢查有助區分。
上皮樣血管平滑肌脂肪瘤：二者均可有透明玻璃樣變的厚壁血管，片狀排列的多邊形嗜酸性細胞，但上皮樣血管平滑肌脂肪瘤細胞較大，多樣性明顯，腫瘤細胞呈HMB-45和MART-1等黑色素細胞分化抗原陽性，電鏡檢查無前腎素顆粒。
血管外皮細胞瘤/孤立性纖維瘤：二者均有豐富的血管，可見血管外皮瘤樣構像且表達CD34；但血管外皮細胞瘤/孤立性纖維瘤多無厚壁血管，細胞多呈短梭形；臨床無高血壓、低血鉀表現。孤立性纖維瘤可表達CD99、Bcl-2等標記[19]，電鏡檢查無前腎素顆粒。
血管球瘤：常有黏液樣基質，免疫組織化學CD34常陰性[20]，而SMA彌漫陽性。
3.5 治療和預后
多數腎球旁細胞瘤具有惰性生物學行為，首選外科手術治療[4]，術后多數患者血壓恢復正常，無局部復發和轉移。少數患者因高血壓持續時間久，術前已繼發高血壓血管病變，可有高血壓相關伴發損害[21]。妊娠期婦女可因腎球旁細胞瘤所致高血壓而導致流產[10]。文獻中偶有腫瘤侵犯被膜[22]、脈管[23]、局部復發[24]、肺轉移[8]的個案報道，提示少部分腎球旁細胞瘤可能有侵襲行為。
綜上所述，腎球旁細胞瘤是少見的腎臟腫瘤，需要結合組織學形態、免疫組織化學及電鏡檢查進行正確診斷。多數球旁細胞瘤具有惰性生物學行為，但少數可出現復發和轉移。
