引用本文： 張萌, 肖斌, 楊飛. 鼻內鏡電凝止血術替代后鼻孔填塞術的研究. 華西醫學, 2015, 30(11): 2112-2114. doi: 10.7507/1002-0179.20150597 復制
頑固性鼻出血的定義是經前鼻鏡檢查未能發現出血部位，且經一次前鼻孔或后鼻孔填塞未能止血的鼻出血[1]。對于這種類型的鼻出血，經典教科書認為是發生在鼻腔后段的動脈性出血，多因蝶腭動脈或其較大分支破裂。而鼻腔后段的靜脈性出血，可能為曲張的鼻-鼻咽靜脈叢出血。所以對于這類鼻出血，在進行盲目的前鼻孔填塞無效的情況下，多進行后鼻孔填塞[2]。后鼻孔填塞術是一種痛苦的治療方法，且填塞后仍然經常反復出血[3]。
近年來，鼻內鏡電凝止血術逐漸被用于鼻出血的治療。由于鼻內鏡在絕大多數情況下能夠確定出血部位從而使用雙極電凝精確止血，使得我們對頑固性鼻出血的出血部位有了較深入的了解，經典教科書的理論因此受到了挑戰[4-6]。本研究旨在研究頑固性鼻出血的出血部位的規律，并對鼻內鏡電凝止血術替代后鼻孔填塞術的療效進行評估。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2011年1月－2012年12月在德陽市人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科因頑固性鼻出血入院接受鼻內鏡電凝止血術的患者120例，其中男95例，女25例；年齡13～86歲，中位年齡55歲。其中，入院前行后鼻孔填塞者31例，男28例，女3例；年齡24～70歲，中位年齡45歲。手術適應證：門診行前鼻鏡檢查未能發現明確出血部位，或已經行1次以上前鼻孔或后鼻孔填塞而仍然反復鼻出血者。
1.2 手術方法
患者平臥，1%地卡因腎上腺素棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，使用0°鼻內鏡檢查鼻腔，部位依次為鼻中隔（中鼻甲下緣水平以下）、下鼻甲-下鼻道、中鼻道、嗅裂、鼻咽部。發現出血點后使用雙極電凝止血。若電凝效果不佳，則局部予以可吸收止血紗（美國強生公司）填塞外加高膨脹止血海綿固定。術畢使用抗生素預防感染。
1.3 療效評估及隨訪
將鼻出血的部位分為5個區域，即嗅裂（含蝶篩隱窩）、下鼻甲-下鼻道、鼻中隔（中鼻甲下緣水平以下）、中鼻道和鼻咽部。按照上述區域記錄每位患者的出血部位。單純行電凝止血術者，術后48 h無活動性出血為痊愈，可出院；電凝后填塞止血紗者，術后48 h抽取高膨脹止血海綿，術后72 h無活動性出血為痊愈，可出院，可吸收止血紗自行溶解排出。出院后每周隨診1次，共4周。
2 結果
120例患者出血部位位于嗅裂52例（43.3%），下鼻甲-下鼻道37例（30.8%），鼻中隔20例（16.7%），中鼻道7例（5.8%），鼻咽部4例（3.3%）；接受1次手術者113例（94.2%），2次手術者6例（5.0%），3次手術者1例（0.8%）；治愈119例，轉院1例，治愈率99.2%。
120例患者中有31例入院前在外院行后鼻孔填塞術未能止血而轉入我院。入院后全部行鼻內鏡電凝止血術。其中，男28例，女3例，出血部位位于下鼻甲-下鼻道15例（48.4%），嗅裂11例（35.5%），鼻中隔5例（16.1%）；行1次手術者27例（87.1%），2次手術者4例（12.9%）；治愈率100%。
3 討論
鼻出血是耳鼻咽喉頭頸外科最常見的急診。鼻腔前部的出血多位于黎氏區，使用前鼻孔填塞或電凝術較容易止血；而對于鼻腔后部的出血，在前鼻鏡下很難窺見出血部位，故反復盲目的前鼻孔填塞往往并不能有效止血，這就是頑固性鼻出血[1]。
經典教科書對這類出血的處理方法是后鼻孔填塞。后鼻孔填塞術經常出現不能止血的情況[3]，因此又出現了各種血管結扎術和栓塞術。而各種血管結扎術和栓塞術創傷和風險均較大[7-8]。
隨著近年鼻內鏡技術的進步，耳鼻咽喉頭頸外科醫生對各種鼻腔、鼻竇疾病有了更加深入的認識，鼻內鏡的手術適應證也得到極大的拓展。因此，鼻內鏡技術也越來越多地應用到鼻出血的治療。根據近年的文獻報道，使用鼻內鏡電凝止血術治療頑固性鼻出血是一種較為有效的手段[4]。術中發現最常見的出血部位多為嗅裂、下鼻道、鼻中隔后部，而并非經典教科書所認為的蝶腭動脈或鼻-鼻咽靜脈叢[1, 4-6]。
本研究結果顯示，在采用鼻內鏡電凝止血術的頑固性鼻出血患者中，出血部位由多到少依次為嗅裂、鼻中隔、下鼻道。嗅裂的血供為篩前、篩后動脈，是眼動脈的分支，不屬于蝶腭動脈。由于嗅裂狹窄，視野受限，有時很難確定精確的出血點，故電凝后用可吸收止血紗填塞嗅裂，總鼻道填塞膨脹海綿固定，效果良好。對于下鼻道的出血，其部位往往位于下鼻道后份頂端，將下鼻甲骨折內移后，可以較為容易地電凝止血。而對于鼻中隔后部的出血，如果無嚴重的鼻中隔偏曲，電凝止血較為容易。如果有較為嚴重的鼻中隔偏曲，急診行鼻中隔矯正術，可以松解血管使之回縮，常規填塞后出血即可停止，是一種有效的治療手段。
蝶腭動脈和鼻-鼻咽靜脈叢出血，本研究僅發現4例，這和其他研究中結果類似[4]，可見蝶腭動脈和鼻-鼻咽靜脈叢出血不是頑固性鼻出血的主要原因。
采用鼻內鏡電凝止血術替代后鼻孔填塞術的療效顯著。在本組120例患者中，有31例患者入院前在外院接受了后鼻孔填塞術，但出血并未停止。入院后均在局部麻醉下行鼻內鏡下電凝止血術。農光耀[3]在總結106例行后鼻孔填塞的患者中，有35例填塞失敗，分析其原因為紗球位置、大小不當，固定線不穩等原因。而我們分析后鼻孔填塞失敗的主要原因并非如此。在內鏡下確定頑固性鼻出血的出血部位，并非為蝶腭動脈及大分支和鼻-鼻咽靜脈叢，而是嗅裂、下鼻道、鼻中隔后部，且鼻中隔后部出血多合并有較為嚴重的鼻中隔偏曲，故后鼻孔填塞紗球并不能有效壓迫真正的出血點，其作用僅僅是防止血液流入咽腔，且影響呼吸和進食，所以后鼻孔填塞術的治愈率遠遠低于鼻內鏡下電凝止血術。而我們采用鼻內鏡電凝止血術治療后鼻孔填塞無效的患者，治愈率達100%，則充分說明了鼻內鏡電凝止血術替代后鼻孔填塞的有效性。
在本研究中的120例患者中的其余89例，均直接接受了鼻內鏡電凝止血術，治愈率達98.9%。如果根據既往的理論，他們的絕大多數都需要接受痛苦的后鼻孔填塞，而新技術的運用使他們避免了這種痛苦。正是出于倫理學方面的考慮，本研究未對這部分患者采取隨機分組進行后鼻孔填塞和鼻內鏡電凝止血的對照研究，是本研究的不足之處。但本研究數據也足以說明，用鼻內鏡電凝止血術替代后鼻孔填塞，在理論和實踐上都是成立的。
后鼻孔填塞治療頑固性鼻出血這一方法，產生于沒有鼻內鏡的時代，有其歷史局限性。后鼻孔紗球的實際作用是防止血液流入咽腔，并且對呼吸和進食也有較大影響。由于后鼻孔填塞的一次性治愈率不高，所以各種創傷大、風險高的血管結扎術和栓塞術也應運而生，這更加劇了醫療的風險[7-8]。所以，在頑固性鼻出血的治療中，用鼻內鏡電凝止血術替代后鼻孔填塞術，療效高，患者痛苦小，應作為首選的治療方法。
頑固性鼻出血的定義是經前鼻鏡檢查未能發現出血部位，且經一次前鼻孔或后鼻孔填塞未能止血的鼻出血[1]。對于這種類型的鼻出血，經典教科書認為是發生在鼻腔后段的動脈性出血，多因蝶腭動脈或其較大分支破裂。而鼻腔后段的靜脈性出血，可能為曲張的鼻-鼻咽靜脈叢出血。所以對于這類鼻出血，在進行盲目的前鼻孔填塞無效的情況下，多進行后鼻孔填塞[2]。后鼻孔填塞術是一種痛苦的治療方法，且填塞后仍然經常反復出血[3]。
近年來，鼻內鏡電凝止血術逐漸被用于鼻出血的治療。由于鼻內鏡在絕大多數情況下能夠確定出血部位從而使用雙極電凝精確止血，使得我們對頑固性鼻出血的出血部位有了較深入的了解，經典教科書的理論因此受到了挑戰[4-6]。本研究旨在研究頑固性鼻出血的出血部位的規律，并對鼻內鏡電凝止血術替代后鼻孔填塞術的療效進行評估。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2011年1月－2012年12月在德陽市人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科因頑固性鼻出血入院接受鼻內鏡電凝止血術的患者120例，其中男95例，女25例；年齡13～86歲，中位年齡55歲。其中，入院前行后鼻孔填塞者31例，男28例，女3例；年齡24～70歲，中位年齡45歲。手術適應證：門診行前鼻鏡檢查未能發現明確出血部位，或已經行1次以上前鼻孔或后鼻孔填塞而仍然反復鼻出血者。
1.2 手術方法
患者平臥，1%地卡因腎上腺素棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，使用0°鼻內鏡檢查鼻腔，部位依次為鼻中隔（中鼻甲下緣水平以下）、下鼻甲-下鼻道、中鼻道、嗅裂、鼻咽部。發現出血點后使用雙極電凝止血。若電凝效果不佳，則局部予以可吸收止血紗（美國強生公司）填塞外加高膨脹止血海綿固定。術畢使用抗生素預防感染。
1.3 療效評估及隨訪
將鼻出血的部位分為5個區域，即嗅裂（含蝶篩隱窩）、下鼻甲-下鼻道、鼻中隔（中鼻甲下緣水平以下）、中鼻道和鼻咽部。按照上述區域記錄每位患者的出血部位。單純行電凝止血術者，術后48 h無活動性出血為痊愈，可出院；電凝后填塞止血紗者，術后48 h抽取高膨脹止血海綿，術后72 h無活動性出血為痊愈，可出院，可吸收止血紗自行溶解排出。出院后每周隨診1次，共4周。
2 結果
120例患者出血部位位于嗅裂52例（43.3%），下鼻甲-下鼻道37例（30.8%），鼻中隔20例（16.7%），中鼻道7例（5.8%），鼻咽部4例（3.3%）；接受1次手術者113例（94.2%），2次手術者6例（5.0%），3次手術者1例（0.8%）；治愈119例，轉院1例，治愈率99.2%。
120例患者中有31例入院前在外院行后鼻孔填塞術未能止血而轉入我院。入院后全部行鼻內鏡電凝止血術。其中，男28例，女3例，出血部位位于下鼻甲-下鼻道15例（48.4%），嗅裂11例（35.5%），鼻中隔5例（16.1%）；行1次手術者27例（87.1%），2次手術者4例（12.9%）；治愈率100%。
3 討論
鼻出血是耳鼻咽喉頭頸外科最常見的急診。鼻腔前部的出血多位于黎氏區，使用前鼻孔填塞或電凝術較容易止血；而對于鼻腔后部的出血，在前鼻鏡下很難窺見出血部位，故反復盲目的前鼻孔填塞往往并不能有效止血，這就是頑固性鼻出血[1]。
經典教科書對這類出血的處理方法是后鼻孔填塞。后鼻孔填塞術經常出現不能止血的情況[3]，因此又出現了各種血管結扎術和栓塞術。而各種血管結扎術和栓塞術創傷和風險均較大[7-8]。
隨著近年鼻內鏡技術的進步，耳鼻咽喉頭頸外科醫生對各種鼻腔、鼻竇疾病有了更加深入的認識，鼻內鏡的手術適應證也得到極大的拓展。因此，鼻內鏡技術也越來越多地應用到鼻出血的治療。根據近年的文獻報道，使用鼻內鏡電凝止血術治療頑固性鼻出血是一種較為有效的手段[4]。術中發現最常見的出血部位多為嗅裂、下鼻道、鼻中隔后部，而并非經典教科書所認為的蝶腭動脈或鼻-鼻咽靜脈叢[1, 4-6]。
本研究結果顯示，在采用鼻內鏡電凝止血術的頑固性鼻出血患者中，出血部位由多到少依次為嗅裂、鼻中隔、下鼻道。嗅裂的血供為篩前、篩后動脈，是眼動脈的分支，不屬于蝶腭動脈。由于嗅裂狹窄，視野受限，有時很難確定精確的出血點，故電凝后用可吸收止血紗填塞嗅裂，總鼻道填塞膨脹海綿固定，效果良好。對于下鼻道的出血，其部位往往位于下鼻道后份頂端，將下鼻甲骨折內移后，可以較為容易地電凝止血。而對于鼻中隔后部的出血，如果無嚴重的鼻中隔偏曲，電凝止血較為容易。如果有較為嚴重的鼻中隔偏曲，急診行鼻中隔矯正術，可以松解血管使之回縮，常規填塞后出血即可停止，是一種有效的治療手段。
蝶腭動脈和鼻-鼻咽靜脈叢出血，本研究僅發現4例，這和其他研究中結果類似[4]，可見蝶腭動脈和鼻-鼻咽靜脈叢出血不是頑固性鼻出血的主要原因。
采用鼻內鏡電凝止血術替代后鼻孔填塞術的療效顯著。在本組120例患者中，有31例患者入院前在外院接受了后鼻孔填塞術，但出血并未停止。入院后均在局部麻醉下行鼻內鏡下電凝止血術。農光耀[3]在總結106例行后鼻孔填塞的患者中，有35例填塞失敗，分析其原因為紗球位置、大小不當，固定線不穩等原因。而我們分析后鼻孔填塞失敗的主要原因并非如此。在內鏡下確定頑固性鼻出血的出血部位，并非為蝶腭動脈及大分支和鼻-鼻咽靜脈叢，而是嗅裂、下鼻道、鼻中隔后部，且鼻中隔后部出血多合并有較為嚴重的鼻中隔偏曲，故后鼻孔填塞紗球并不能有效壓迫真正的出血點，其作用僅僅是防止血液流入咽腔，且影響呼吸和進食，所以后鼻孔填塞術的治愈率遠遠低于鼻內鏡下電凝止血術。而我們采用鼻內鏡電凝止血術治療后鼻孔填塞無效的患者，治愈率達100%，則充分說明了鼻內鏡電凝止血術替代后鼻孔填塞的有效性。
在本研究中的120例患者中的其余89例，均直接接受了鼻內鏡電凝止血術，治愈率達98.9%。如果根據既往的理論，他們的絕大多數都需要接受痛苦的后鼻孔填塞，而新技術的運用使他們避免了這種痛苦。正是出于倫理學方面的考慮，本研究未對這部分患者采取隨機分組進行后鼻孔填塞和鼻內鏡電凝止血的對照研究，是本研究的不足之處。但本研究數據也足以說明，用鼻內鏡電凝止血術替代后鼻孔填塞，在理論和實踐上都是成立的。
后鼻孔填塞治療頑固性鼻出血這一方法，產生于沒有鼻內鏡的時代，有其歷史局限性。后鼻孔紗球的實際作用是防止血液流入咽腔，并且對呼吸和進食也有較大影響。由于后鼻孔填塞的一次性治愈率不高，所以各種創傷大、風險高的血管結扎術和栓塞術也應運而生，這更加劇了醫療的風險[7-8]。所以，在頑固性鼻出血的治療中，用鼻內鏡電凝止血術替代后鼻孔填塞術，療效高，患者痛苦小，應作為首選的治療方法。