引用本文： 李曄, 寧寧, 劉曉艷, 劉歡, 屈俊宏. 不同聯合用藥對降低腰椎椎管減壓術后神經根水腫性疼痛的臨床研究. 華西醫學, 2015, 30(11): 2109-2111. doi: 10.7507/1002-0179.20150596 復制
疼痛作為第5生命體征已受到越來越多的關注，且成為脊柱手術患者最為重視的問題之一[1]。疼痛刺激不僅會給患者帶來痛苦體驗，也會通過多種途徑影響心血管系統、呼吸系統、消化系統、骨骼肌肉系統、神經系統等，不利于患者術后康復[2]。我科自2012年建立疼痛關愛病房以來，不斷在鎮痛領域探索創新，從2013年11月開始對腰椎椎管減壓患者采用非甾體類藥物和γ-氨基丁酸（GABA）受體激動劑聯合用藥，取得較好的效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取我科2013年11月－2014年8月收治的腰椎間盤突出癥擬經后路行腰椎椎管減壓術患者60例，其中男36例，女24例；年齡28～76歲；平均 43.5歲；腰椎不同節段滑脫Ⅰ～Ⅱ°。根據患者住院號的奇偶分為試驗組和對照組，試驗組32例，對照組28例，且排除長期依賴止痛藥及有精神病史患者。兩組患者在性別、年齡、腰椎滑脫改善狀況方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），在術前疼痛視覺模擬表（VAS）評分及睡眠質量表（MOS-SS）評分差異無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 方法
1.2.1 治療方法
患者在全身麻醉下行經后路腰椎滑脫切開復位、椎管減壓、植骨融合內固定術，術中均進行椎管減壓以及神經根出口減壓術，且術后均接受硬膜外自控鎮痛。
1.2.2 疼痛干預方法
兩組患者術后在接受硬膜外自控鎮痛基礎上，試驗組聯合應用不同類型的鎮痛藥物：術后6 h予口服普瑞巴林膠囊（商品名：樂瑞卡）150 mg、對乙酰氨基酚緩釋片（商品名：泰諾林）650 mg；術后第2天～1周口服普瑞巴林，300 mg/次，早晚各1次；對乙酰氨基酚緩釋片650 mg/次，3次/d。并按照患者疼痛評分進行個性化的處理：VAS評分＜3分者，則采用主動詢問、聊天、撫慰、指導聽輕音樂等方式進行心理疏導及分散注意力，同時給予紅外線照射燈進行消炎鎮痛；VAS評分4～6分者，給予非甾體類抗炎藥物帕瑞昔布鈉（商品名：特耐）80 mg肌肉注射鞏固治療，1次/d，注射時間不超過3 d；VSA評分＞7分者給予阿片類鎮痛藥物哌替啶（商品名：杜冷丁）50 mg肌肉注射鞏固治療，注射次數依據鎮痛效果而定，但兩次用藥間隔時間應＞4 h。
對照組采用骨科常規鎮痛模式，術后6 h按需給予非甾體類口服藥物塞來昔布膠囊200 mg，2次/d，連續使用1周。同時也根據患者疼痛評分值進行個性化的處理。
對兩組患者麻醉清醒后及術后1、2、3、5、7天進行疼痛程度評估；術后第1～3天由經培訓的調查者協助或指導患者填寫功能鍛煉依從性問卷、MOS-SS表；患者出院時進行滿意度調查。
1.3 評估量表及評分標準
1.3.1 疼痛程度評估
采用VAS表對患者術后疼痛程度進行評分。用一條長10 cm的卡尺，注有10個刻度，兩端分別是0分和10分，讓患者在直尺上標出能代表自己疼痛程度的刻度，對于有判斷困難的患者結合卡尺下的臉譜評分法進行評分。0分代表無痛，1～3分代表輕度疼痛，不影響睡眠；4～7分表示中度疼痛，輕度影響睡眠；8～10分為重度疼痛，疼痛導致不能睡眠或從睡眠中痛醒。
1.3.2 睡眠質量評估
采用MOS-SS表對患者睡眠質量進行評分，且具有較好的信度和效度[3-4]。量表包括睡眠干擾、睡眠充足量、日間精神狀態、打鼾、醒后氣促和睡眠量6個維度12個條目。除條目2以睡眠時長（h）計分外，其余條目分值按0～6分，得分越高，表示睡眠質量越好。
1.3.3 功能鍛煉依從性評估
在查閱大量文獻的基礎上，同時參照美國腦卒中患者運動鍛煉指南[5]自行設計該問卷，包括身體鍛煉依從、鍛煉監測依從、主動尋求建議依從3個維度10個條目。每個條目分為“根本做不到”、“偶爾做得到”、“基本做得到”、“完全做得到”4級，分別賦值1、2、3、4分，10個條目得分之和為總分，總分越高，表明調查對象的功能鍛煉依從水平越高。功能鍛煉依從性得分率=實際得分/理論最高分×100%，得分率≥75%為依從性高，75%～50%為中，≤50%為依從性低[6]。
1.3.4 滿意度評估
采用自制住院患者體驗與滿意度調查問卷，分別就患者住院、治療過程、麻醉及鎮痛效果的滿意度進行評估，結果分為滿意、較滿意、一般、較不滿意、不滿意。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0統計軟件進行數據處理，計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者術后VAS評分比較
試驗組與對照組術后第1天VAS評分平均為（3.2±0.4）、（3.4±0.6）分，第2天為（3.5±0.3）、（3.6±0.5）分，兩組VAS評分差異無統計學意義（P＞0.05）。術后第3天兩組VAS評分達到峰值，第5、7天評分分值逐漸降低，但兩組患者疼痛評分差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
兩組患者術后疼痛評分比較（2.2 兩組患者術后MOS-SS評分比較
試驗組與對照組術后MOS-SS評分隨住院時間的延長而逐漸增高，說明兩組患者術后睡眠質量持續改善。但試驗組每日MOS-SS評分均高于對照組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），說明試驗組睡眠質量優于對照組。見表 2。
表2
兩組患者術后MOS-SS評分（2.3 兩組患者術后功能鍛煉依從性評分比較
計算兩組術后第1、2、3、5、7天共5個時間點功能鍛煉依從性評分均值，然后統計兩組功能鍛煉依從性高、中、低的對應例數。其中試驗組功能鍛煉依從性高的患者數大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。
表3
兩組患者術后功能鍛煉依從性評分比較（2.4 兩組患者滿意度比較
兩組患者滿意度比較時，試驗組滿意者18例，對照組滿意者11例，兩組滿意度情況比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表 4。
表4
兩組患者滿意度比較[例（%）]
3 討論
疼痛是一種受生理、心理、社會環境和文化層次等多方面因素影響的一種主觀感受。神經根性疼痛是腰椎間盤突出癥的主要癥狀之一，主要表現為下肢放射性疼痛，疼痛性質多為麻痛、針刺樣或燒灼樣疼。大多數腰椎間盤突出癥患者術后神經根性疼痛會因手術椎管減壓得到緩解，但也有部分患者會出現癥狀緩解不全或疼痛加重的現象[7]。神經根性疼痛產生原因[8]主要為: ① 間盤組織產生化學性物質的刺激及自身免疫反應使神經根產生炎癥；② 突出的髓核壓迫或牽張已有炎癥的神經根使其靜脈血流受阻，進一步增加水腫對疼痛的敏感性增高；③ 受壓神經根缺血導致水腫加重，發生缺血性再灌注損傷。腰椎椎管減壓術后疼痛為不僅影響患者愈后，延長住院時間，而且降低患者住院體驗，不能體現疼痛病房“關愛、服務”的宗旨。
我科自2012年建立疼痛關愛病房以來，非甾體類的藥物用于圍手術期的鎮痛取得顯著成效。在關節置換術、創傷骨科中的鎮痛效果都很好；在脊柱骨科單純性由傷口引起的疼痛，效果也是明顯的。但是對于脊柱術后神經根性水腫引起的疼痛，單純的給予非甾體類藥物鎮痛，患者的疼痛評分分值較高，效果不好；如果是單純的給予阿片類的藥物，患者的消化道不良反應較大。本研究將兩種藥物聯合用于脊柱術后水腫引起的疼痛，效果較佳，大大降低圍手術期患者的疼痛評分分值。
普瑞巴林用藥機制是抑制性神經遞質-氨基丁酸（GABA）的結構衍生物[9-10]，但它并不直接與GABA A、GABA B 或苯二氮卓類受體結合，不增加體外培養神經元的GABA A 反應，不改變大鼠腦中GABA濃度，對GABA攝取或降解無急性作用，同時普瑞巴林不阻滯鈉通道，對阿片類受體無活性，不改變環加氧酶活性，對多巴胺及5-羥色胺受體無活性，不抑制多巴胺、5-羥色胺或去甲腎上腺素的再攝取。其次，普瑞巴林與中樞系統中的α2-亞基結合，減少鈣離子依賴的興奮性神經遞質的釋放，從而起到止痛、抗焦慮和抗驚厥作用。
多模式鎮痛系指聯合應用不同類型的鎮痛藥物和方法以達到緩解疼痛并減少單一藥物過量使用的目的，在臨床應用越來越受到大家的重視。本研究采取隨機對照的試驗方法，對于口服新型γ-氨基丁酸（GABA）受體激動劑普瑞巴林和乙酰苯胺類解熱鎮痛藥并聯合非甾體類和阿片類藥物治療神經根牽拉造成術后神經根水腫引起的疼痛，減少了單純的非甾體類藥物以及阿片類攝入帶來的不良反應，是神經根牽拉造成術后神經根水腫引起疼痛的患者安全、有效的鎮痛方案。
疼痛作為第5生命體征已受到越來越多的關注，且成為脊柱手術患者最為重視的問題之一[1]。疼痛刺激不僅會給患者帶來痛苦體驗，也會通過多種途徑影響心血管系統、呼吸系統、消化系統、骨骼肌肉系統、神經系統等，不利于患者術后康復[2]。我科自2012年建立疼痛關愛病房以來，不斷在鎮痛領域探索創新，從2013年11月開始對腰椎椎管減壓患者采用非甾體類藥物和γ-氨基丁酸（GABA）受體激動劑聯合用藥，取得較好的效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取我科2013年11月－2014年8月收治的腰椎間盤突出癥擬經后路行腰椎椎管減壓術患者60例，其中男36例，女24例；年齡28～76歲；平均 43.5歲；腰椎不同節段滑脫Ⅰ～Ⅱ°。根據患者住院號的奇偶分為試驗組和對照組，試驗組32例，對照組28例，且排除長期依賴止痛藥及有精神病史患者。兩組患者在性別、年齡、腰椎滑脫改善狀況方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），在術前疼痛視覺模擬表（VAS）評分及睡眠質量表（MOS-SS）評分差異無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 方法
1.2.1 治療方法
患者在全身麻醉下行經后路腰椎滑脫切開復位、椎管減壓、植骨融合內固定術，術中均進行椎管減壓以及神經根出口減壓術，且術后均接受硬膜外自控鎮痛。
1.2.2 疼痛干預方法
兩組患者術后在接受硬膜外自控鎮痛基礎上，試驗組聯合應用不同類型的鎮痛藥物：術后6 h予口服普瑞巴林膠囊（商品名：樂瑞卡）150 mg、對乙酰氨基酚緩釋片（商品名：泰諾林）650 mg；術后第2天～1周口服普瑞巴林，300 mg/次，早晚各1次；對乙酰氨基酚緩釋片650 mg/次，3次/d。并按照患者疼痛評分進行個性化的處理：VAS評分＜3分者，則采用主動詢問、聊天、撫慰、指導聽輕音樂等方式進行心理疏導及分散注意力，同時給予紅外線照射燈進行消炎鎮痛；VAS評分4～6分者，給予非甾體類抗炎藥物帕瑞昔布鈉（商品名：特耐）80 mg肌肉注射鞏固治療，1次/d，注射時間不超過3 d；VSA評分＞7分者給予阿片類鎮痛藥物哌替啶（商品名：杜冷丁）50 mg肌肉注射鞏固治療，注射次數依據鎮痛效果而定，但兩次用藥間隔時間應＞4 h。
對照組采用骨科常規鎮痛模式，術后6 h按需給予非甾體類口服藥物塞來昔布膠囊200 mg，2次/d，連續使用1周。同時也根據患者疼痛評分值進行個性化的處理。
對兩組患者麻醉清醒后及術后1、2、3、5、7天進行疼痛程度評估；術后第1～3天由經培訓的調查者協助或指導患者填寫功能鍛煉依從性問卷、MOS-SS表；患者出院時進行滿意度調查。
1.3 評估量表及評分標準
1.3.1 疼痛程度評估
采用VAS表對患者術后疼痛程度進行評分。用一條長10 cm的卡尺，注有10個刻度，兩端分別是0分和10分，讓患者在直尺上標出能代表自己疼痛程度的刻度，對于有判斷困難的患者結合卡尺下的臉譜評分法進行評分。0分代表無痛，1～3分代表輕度疼痛，不影響睡眠；4～7分表示中度疼痛，輕度影響睡眠；8～10分為重度疼痛，疼痛導致不能睡眠或從睡眠中痛醒。
1.3.2 睡眠質量評估
采用MOS-SS表對患者睡眠質量進行評分，且具有較好的信度和效度[3-4]。量表包括睡眠干擾、睡眠充足量、日間精神狀態、打鼾、醒后氣促和睡眠量6個維度12個條目。除條目2以睡眠時長（h）計分外，其余條目分值按0～6分，得分越高，表示睡眠質量越好。
1.3.3 功能鍛煉依從性評估
在查閱大量文獻的基礎上，同時參照美國腦卒中患者運動鍛煉指南[5]自行設計該問卷，包括身體鍛煉依從、鍛煉監測依從、主動尋求建議依從3個維度10個條目。每個條目分為“根本做不到”、“偶爾做得到”、“基本做得到”、“完全做得到”4級，分別賦值1、2、3、4分，10個條目得分之和為總分，總分越高，表明調查對象的功能鍛煉依從水平越高。功能鍛煉依從性得分率=實際得分/理論最高分×100%，得分率≥75%為依從性高，75%～50%為中，≤50%為依從性低[6]。
1.3.4 滿意度評估
采用自制住院患者體驗與滿意度調查問卷，分別就患者住院、治療過程、麻醉及鎮痛效果的滿意度進行評估，結果分為滿意、較滿意、一般、較不滿意、不滿意。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0統計軟件進行數據處理，計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者術后VAS評分比較
試驗組與對照組術后第1天VAS評分平均為（3.2±0.4）、（3.4±0.6）分，第2天為（3.5±0.3）、（3.6±0.5）分，兩組VAS評分差異無統計學意義（P＞0.05）。術后第3天兩組VAS評分達到峰值，第5、7天評分分值逐漸降低，但兩組患者疼痛評分差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
兩組患者術后疼痛評分比較（2.2 兩組患者術后MOS-SS評分比較
試驗組與對照組術后MOS-SS評分隨住院時間的延長而逐漸增高，說明兩組患者術后睡眠質量持續改善。但試驗組每日MOS-SS評分均高于對照組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），說明試驗組睡眠質量優于對照組。見表 2。
表2
兩組患者術后MOS-SS評分（2.3 兩組患者術后功能鍛煉依從性評分比較
計算兩組術后第1、2、3、5、7天共5個時間點功能鍛煉依從性評分均值，然后統計兩組功能鍛煉依從性高、中、低的對應例數。其中試驗組功能鍛煉依從性高的患者數大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。
表3
兩組患者術后功能鍛煉依從性評分比較（2.4 兩組患者滿意度比較
兩組患者滿意度比較時，試驗組滿意者18例，對照組滿意者11例，兩組滿意度情況比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表 4。
表4
兩組患者滿意度比較[例（%）]
3 討論
疼痛是一種受生理、心理、社會環境和文化層次等多方面因素影響的一種主觀感受。神經根性疼痛是腰椎間盤突出癥的主要癥狀之一，主要表現為下肢放射性疼痛，疼痛性質多為麻痛、針刺樣或燒灼樣疼。大多數腰椎間盤突出癥患者術后神經根性疼痛會因手術椎管減壓得到緩解，但也有部分患者會出現癥狀緩解不全或疼痛加重的現象[7]。神經根性疼痛產生原因[8]主要為: ① 間盤組織產生化學性物質的刺激及自身免疫反應使神經根產生炎癥；② 突出的髓核壓迫或牽張已有炎癥的神經根使其靜脈血流受阻，進一步增加水腫對疼痛的敏感性增高；③ 受壓神經根缺血導致水腫加重，發生缺血性再灌注損傷。腰椎椎管減壓術后疼痛為不僅影響患者愈后，延長住院時間，而且降低患者住院體驗，不能體現疼痛病房“關愛、服務”的宗旨。
我科自2012年建立疼痛關愛病房以來，非甾體類的藥物用于圍手術期的鎮痛取得顯著成效。在關節置換術、創傷骨科中的鎮痛效果都很好；在脊柱骨科單純性由傷口引起的疼痛，效果也是明顯的。但是對于脊柱術后神經根性水腫引起的疼痛，單純的給予非甾體類藥物鎮痛，患者的疼痛評分分值較高，效果不好；如果是單純的給予阿片類的藥物，患者的消化道不良反應較大。本研究將兩種藥物聯合用于脊柱術后水腫引起的疼痛，效果較佳，大大降低圍手術期患者的疼痛評分分值。
普瑞巴林用藥機制是抑制性神經遞質-氨基丁酸（GABA）的結構衍生物[9-10]，但它并不直接與GABA A、GABA B 或苯二氮卓類受體結合，不增加體外培養神經元的GABA A 反應，不改變大鼠腦中GABA濃度，對GABA攝取或降解無急性作用，同時普瑞巴林不阻滯鈉通道，對阿片類受體無活性，不改變環加氧酶活性，對多巴胺及5-羥色胺受體無活性，不抑制多巴胺、5-羥色胺或去甲腎上腺素的再攝取。其次，普瑞巴林與中樞系統中的α2-亞基結合，減少鈣離子依賴的興奮性神經遞質的釋放，從而起到止痛、抗焦慮和抗驚厥作用。
多模式鎮痛系指聯合應用不同類型的鎮痛藥物和方法以達到緩解疼痛并減少單一藥物過量使用的目的，在臨床應用越來越受到大家的重視。本研究采取隨機對照的試驗方法，對于口服新型γ-氨基丁酸（GABA）受體激動劑普瑞巴林和乙酰苯胺類解熱鎮痛藥并聯合非甾體類和阿片類藥物治療神經根牽拉造成術后神經根水腫引起的疼痛，減少了單純的非甾體類藥物以及阿片類攝入帶來的不良反應，是神經根牽拉造成術后神經根水腫引起疼痛的患者安全、有效的鎮痛方案。
