引用本文： 柴志紅, 廣建霞. 咬合重建固定修復牙列重度磨耗臨床研究. 華西醫學, 2015, 30(11): 2098-2101. doi: 10.7507/1002-0179.20150593 復制
臨床上牙齒重度磨耗伴牙列缺損的患者，其頜位關系常可發生改變，表現為垂直高度降低，面下1/3變短，此時不但影響美觀而且還會導致咀嚼肌疲勞、疼痛、咬合無力等癥狀，嚴重者可引起顳下頜關節疾病，嚴重影響了患者的生活質量。咬合重建是指對牙列的咬合狀態進行改造和重新建立的一種修復方法，它包括全牙弓頜面的再造，頜位的改正，恢復合適的垂直距離，重新建立正常的頜關系，使之與顳下頜關節及咀嚼肌的功能協調一致，從而消除因頜異常而導致的口頜系統紊亂，使口頜系統恢復正常的生理功能[1]。本研究選擇采用固定修復咬合重建的方法治療牙齒重度磨耗伴牙列缺損的患者，通過典型病例的回顧分析介紹與咬合重建相關疾病的臨床診斷與修復設計流程，過渡性修復體的制作方法與關鍵，以期待指導以后的臨床診療工作。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2007年2月－2012年10月因牙齒磨耗過度引發牙過敏、咀嚼乏力、顳下頜關節疾病等在我院口腔修復科就診的患者15例，其中男9例，女6例；年齡22～58歲，平均（33.0±0.8）歲。其中遺傳性牙本質發育不全2例；所有患者全口牙齒缺失不超過12顆，單頜缺失不超過6顆。患者經濟條件均較好，對修復體的美觀和舒適度要求較高，對咬合重建的復雜性有充分的了解，無進行性牙周疾病，可設計固定修復。
1.2 方法
1.2.1 修復前準備
① 術前檢查。由于患者面下1/3變短，口內余留牙齒頜面嚴重磨耗，有的已經露髓，咀嚼食物乏力，肌肉酸痛。修復治療前后，拍攝X線薛氏位片和曲面斷層片，檢查下頜運動的開口型和開口度，檢查顳頜關節區和關節周圍肌群的壓痛[2]，記錄顳頜關節、頜面肌群及牙體牙周狀況，制定合理的修復計劃。首先全口牙周潔治，牙冠過短、近髓或已穿髓無法取得足夠固位力的牙齒行根管治療，加樁后修復。Ⅱ度以上松動牙齒拔除。修復間隙＞6 mm的做雙頜修復，間隙＜6 mm的做單頜修復，根據橫頜曲線和縱頜曲線及磨耗程度判斷做上頜還是下頜。
② 過渡性義齒制作。取膜，咬合垂直距離是一個生理范圍，而不是一個機械位點，因此臨床上采用息止頜位垂直距離減去2～3 mm息止頜間隙的方法，同時結合面部三等份法和口角觀察法以及牙齒形態確定垂直距離[3]，制作塑膠頜墊，年齡大者可適當再多減去1 mm左右，要因人而異。過渡性義齒試戴6個月，試戴期間定期復診，反復檢驗垂直距離及頜位，并觀察患者佩戴義齒后顳頜關節有無疼痛，咀嚼食物時是否有力，咬合肌肉有無疲勞，口內余留牙齒有無疼痛，感覺不舒服的地方要進行調整，直到修復體戴用比較舒適為止。6個月后患者自我感覺良好，無關節癥狀，咀嚼有力，無牙周反應，面型自然，咬合關系穩定，我們就將此頜位及垂直距離確定為最適頜位，然后按照此頜位進行永久修復。
1.2.2 固定修復過程
根據模型分析結果設計固定修復體，包括需修復的牙位、牙數，分成多少個單位的橋體等。常規根管預備后做樁冠修復，常規牙體預備，頜面預備輕微，硅橡膠取膜，將頜墊確定的頜關系轉移到頜架，在模型上制作臨時冠，口內試戴粘固臨時冠，試戴1個月，當患者感覺咀嚼有力，雙側顳頜關節及頜面肌群無不良反應，則為最終咬合重建的垂直距離和頜位關系，轉移頜架，技工制作固定修復體，若患者有咀嚼硬物的習慣，可建議金屬頜面烤瓷冠修復，患者試戴永久性修復體，臨時粘固1個月觀察，患者滿意且無不良反應后永久粘固修復體。
1.3 觀察指標
觀察治療后患者恢復正常的垂直距離（面下1/3恢復正常）和咬合關系（正中咬合、前伸頜、側向頜均正常），顳頜關節觸診無異常，雙側關節活動度正常，開口型及開口度正常，正中咬合時髁狀突在關節凹內處于居中位置。咀嚼食物時咀嚼肌有力，修復后1、3、6個月及1、2年囑患者來醫院隨訪，有問題隨時解決。咬合重建后的臨床評價以患者的滿意度（面型恢復年輕時模樣）以及是否具有肌肉痛（咀嚼食物時肌肉酸痛），咬合是否協調（咬合時有無頜干擾、有無高點），咀嚼功能是否恢復正常（咀嚼食物有力）為主要的目標及顳下頜關節紊亂病（顳頜關節彈響、疼痛）是否有改善。
2 結果
2.1 患者一般情況
本組牙齒重度磨耗伴牙列缺損的患者采用固定修復進行咬合重建，均恢復正常的垂直距離和咬合關系。其中8例全部為烤瓷修復，7例為前牙烤瓷修復，后牙金屬修復。所有患者經過2年的隨訪，有2例崩瓷，1例烤瓷冠出現脫落現象，牙齦無紅腫，牙周健康，咬合功能恢復良好，顳下頜關節及咀嚼肌無不適，面下1/3正常，患者對外觀及面型均滿意。
2.2 典型病例
患者?女，40歲，教師。面下1/3變短，咀嚼食物無力，全口牙齒重度磨耗，上下前牙深覆頜，顳下頜關節開閉口位彈響及開閉口過程中出現下頜偏斜，無缺失牙，口腔衛生良好，無結石，牙周健康，患者有咀嚼硬物的不良習慣。曲面斷層片顯示全口牙根長度正常，根尖未見陰影。經過耐心細致的溝通，患者了解了咬合重建所需要的時間、費用以及預后長期的隨訪等，選擇了固定修復。我們制定了治療計劃12、13、22、23暫時不修復，4顆第三磨牙不修復，余留牙齒純鈦烤瓷單冠修復，步驟如前，義齒制作完成后，患者非常滿意，5年隨訪，24顆烤瓷冠無脫落、崩瓷現象，牙齦無紅腫，顳下頜關節無不適反應，感覺咀嚼食物有力，面下1/3正常，面容得到改善。見圖 1～4。
圖1
患者修復前口內像 1a.下頜偏移 1b.下頜嚴重磨損 1c.上頜嚴重磨損? ?圖 2患者修復后口內像 2a.右側觀口內咬合關系 2b. 左側觀口內咬合關系? ?圖 3患者修復后垂直距離加高像 3a.修復后正面像 3b.修復后側面像? ?圖 4患者5年后隨訪口內像 4a.右側觀口內咬合關系 4b. 左側觀口內咬合關系
3 討論
咬合重建分為頜墊式可摘局部義齒修復和固定義齒修復兩大類，頜墊式可摘局部義齒恢復咀嚼效率僅能達到正常牙列的2/3左右[4]，固定義齒修復異物感小，美觀，固位優于可摘局部義齒，并且可獲得良好的支持與穩定，恢復咀嚼效能接近正常牙列[5]。隨著生活水平的提高，人們對修復體要求從簡單的吃飯到舒適度和美觀度的要求越來越高，固定修復逐漸成為人們首選，本文在此主要探討一下固定修復咬合重建。
固定修復咬合重建的適應證包括：① 全牙列的牙齒重度磨耗，咬合垂直距離降低而導致咬頜肌肉疲勞、酸痛、咀嚼無力、顳頜關節功能紊亂者；② 牙齒缺失后造成鄰牙移位對頜牙伸長，導致頜紊亂而無法單純用可摘局部義齒進行修復治療者；③ 咬合或頜位異常引起口頜功能紊亂者[6]；④ 遺傳性疾病導致的先天性缺牙、牙發育不全、畸形或結構異常者；⑤ 牙列缺損，余留牙有伸長、傾斜，使頜曲線異常者；⑥ 上下牙頜關系紊亂伴有下頜運動異常、顳下頜關節彈響者[7]。
咬合重建升高了咬合，可使髁突前移，減緩了髁突對關節后部軟組織的壓迫，翼外肌隨之放松，關節內壓降低，關節局部癥狀因而緩解[8]。對于垂直距離的抬高，一些學者主張，一般以不超過息止頜間隙為宜，對年老、適應能力差的患者，應較常規偏低[9]。遵循此原則，適當的咬合抬高不僅降低了咀嚼肌的張力以及顳頜關節內壓，完善調頜后還減弱余留牙所受的側向力，減輕了牙周組織負荷，對輕微松動的牙齒有一定改善作用[10]。本組患者垂直距離平均抬高4 mm左右。我們選取15例適應證為固定修復的患者進行研究，體會到過渡性義齒修復很重要，要反復檢驗恢復的垂直距離是否恰當，隨時復診。咬合重建需根據上下頜的磨損情況和咬合距離降低的程度確定是進行單頜或雙頜的重建以便患者更好地適應修復體[11]。如做雙頜重建，永久性修復體制作盡量上下牙列同時制作，以減少在取膜、上頜架、不同技工操作等原因引起的誤差。前伸頜、側向頜要仔細調整，平分頜間距離很重要，使患者在哪個頜位都無不適感。咬合重建修復設計時，頜位恢復可借鑒全口義齒修復學理念，正確恢復垂直距離，以縱頜曲線、橫頜曲線并同時兼顧前牙的美學要求，在設計永久性咬合重建修復體時，不僅要考慮正確的恢復垂直距離、頜位、咬合穩定等，還應考慮到患者的性別、年齡、職業、經濟條件和主觀意愿等因素，在幾種修復及設計中挑選出適合患者并為患者所接受的設計方案。
固定修復咬合重建中需注意以下問題：① 固定修復多采用金屬熔附性烤瓷全冠、瓷全冠，除此之外后牙還可以制作金屬全冠，但金屬全冠材料應有選擇，金合金延展性好，咬合時更舒適，而其他合金在咬合時遠不及金合金舒適，可能會帶來新的咬合問題，所以制作金屬冠時最好選擇金合金材料。② 修復體應盡量制作單冠，固定橋宜短不宜過長，這樣修復體更接近天然牙列，有利于牙周膜的感應，后期如果修復體出現問題更方便拆除。
固定修復咬合重建效果顯著，但涉及牙數眾多，治療操作起來比較復雜，前期工作繁瑣，費用高昂，整個療程長，在以咬合重建為目的的診療過程中涉及到許多較為復雜的專項診療技術，任何專項技術的診療效果均影響最終的修復重建效果[12-13]。同時咬合重建的研究報道均強調重建前后顳下頜關節功能與結構的檢查與復查[14-15]，因此臨床操作很復雜，要求醫生有豐富的臨床經驗，精確地恢復患者的垂直距離，對醫患雙方要求均較高，所以在臨床選擇時要慎重，一定要有充分的術前醫患溝通，對于這種不可逆的固定咬合重建療效還需要更長期的大量的臨床觀察以來指導將來的工作。
臨床上牙齒重度磨耗伴牙列缺損的患者，其頜位關系常可發生改變，表現為垂直高度降低，面下1/3變短，此時不但影響美觀而且還會導致咀嚼肌疲勞、疼痛、咬合無力等癥狀，嚴重者可引起顳下頜關節疾病，嚴重影響了患者的生活質量。咬合重建是指對牙列的咬合狀態進行改造和重新建立的一種修復方法，它包括全牙弓頜面的再造，頜位的改正，恢復合適的垂直距離，重新建立正常的頜關系，使之與顳下頜關節及咀嚼肌的功能協調一致，從而消除因頜異常而導致的口頜系統紊亂，使口頜系統恢復正常的生理功能[1]。本研究選擇采用固定修復咬合重建的方法治療牙齒重度磨耗伴牙列缺損的患者，通過典型病例的回顧分析介紹與咬合重建相關疾病的臨床診斷與修復設計流程，過渡性修復體的制作方法與關鍵，以期待指導以后的臨床診療工作。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2007年2月－2012年10月因牙齒磨耗過度引發牙過敏、咀嚼乏力、顳下頜關節疾病等在我院口腔修復科就診的患者15例，其中男9例，女6例；年齡22～58歲，平均（33.0±0.8）歲。其中遺傳性牙本質發育不全2例；所有患者全口牙齒缺失不超過12顆，單頜缺失不超過6顆。患者經濟條件均較好，對修復體的美觀和舒適度要求較高，對咬合重建的復雜性有充分的了解，無進行性牙周疾病，可設計固定修復。
1.2 方法
1.2.1 修復前準備
① 術前檢查。由于患者面下1/3變短，口內余留牙齒頜面嚴重磨耗，有的已經露髓，咀嚼食物乏力，肌肉酸痛。修復治療前后，拍攝X線薛氏位片和曲面斷層片，檢查下頜運動的開口型和開口度，檢查顳頜關節區和關節周圍肌群的壓痛[2]，記錄顳頜關節、頜面肌群及牙體牙周狀況，制定合理的修復計劃。首先全口牙周潔治，牙冠過短、近髓或已穿髓無法取得足夠固位力的牙齒行根管治療，加樁后修復。Ⅱ度以上松動牙齒拔除。修復間隙＞6 mm的做雙頜修復，間隙＜6 mm的做單頜修復，根據橫頜曲線和縱頜曲線及磨耗程度判斷做上頜還是下頜。
② 過渡性義齒制作。取膜，咬合垂直距離是一個生理范圍，而不是一個機械位點，因此臨床上采用息止頜位垂直距離減去2～3 mm息止頜間隙的方法，同時結合面部三等份法和口角觀察法以及牙齒形態確定垂直距離[3]，制作塑膠頜墊，年齡大者可適當再多減去1 mm左右，要因人而異。過渡性義齒試戴6個月，試戴期間定期復診，反復檢驗垂直距離及頜位，并觀察患者佩戴義齒后顳頜關節有無疼痛，咀嚼食物時是否有力，咬合肌肉有無疲勞，口內余留牙齒有無疼痛，感覺不舒服的地方要進行調整，直到修復體戴用比較舒適為止。6個月后患者自我感覺良好，無關節癥狀，咀嚼有力，無牙周反應，面型自然，咬合關系穩定，我們就將此頜位及垂直距離確定為最適頜位，然后按照此頜位進行永久修復。
1.2.2 固定修復過程
根據模型分析結果設計固定修復體，包括需修復的牙位、牙數，分成多少個單位的橋體等。常規根管預備后做樁冠修復，常規牙體預備，頜面預備輕微，硅橡膠取膜，將頜墊確定的頜關系轉移到頜架，在模型上制作臨時冠，口內試戴粘固臨時冠，試戴1個月，當患者感覺咀嚼有力，雙側顳頜關節及頜面肌群無不良反應，則為最終咬合重建的垂直距離和頜位關系，轉移頜架，技工制作固定修復體，若患者有咀嚼硬物的習慣，可建議金屬頜面烤瓷冠修復，患者試戴永久性修復體，臨時粘固1個月觀察，患者滿意且無不良反應后永久粘固修復體。
1.3 觀察指標
觀察治療后患者恢復正常的垂直距離（面下1/3恢復正常）和咬合關系（正中咬合、前伸頜、側向頜均正常），顳頜關節觸診無異常，雙側關節活動度正常，開口型及開口度正常，正中咬合時髁狀突在關節凹內處于居中位置。咀嚼食物時咀嚼肌有力，修復后1、3、6個月及1、2年囑患者來醫院隨訪，有問題隨時解決。咬合重建后的臨床評價以患者的滿意度（面型恢復年輕時模樣）以及是否具有肌肉痛（咀嚼食物時肌肉酸痛），咬合是否協調（咬合時有無頜干擾、有無高點），咀嚼功能是否恢復正常（咀嚼食物有力）為主要的目標及顳下頜關節紊亂病（顳頜關節彈響、疼痛）是否有改善。
2 結果
2.1 患者一般情況
本組牙齒重度磨耗伴牙列缺損的患者采用固定修復進行咬合重建，均恢復正常的垂直距離和咬合關系。其中8例全部為烤瓷修復，7例為前牙烤瓷修復，后牙金屬修復。所有患者經過2年的隨訪，有2例崩瓷，1例烤瓷冠出現脫落現象，牙齦無紅腫，牙周健康，咬合功能恢復良好，顳下頜關節及咀嚼肌無不適，面下1/3正常，患者對外觀及面型均滿意。
2.2 典型病例
患者?女，40歲，教師。面下1/3變短，咀嚼食物無力，全口牙齒重度磨耗，上下前牙深覆頜，顳下頜關節開閉口位彈響及開閉口過程中出現下頜偏斜，無缺失牙，口腔衛生良好，無結石，牙周健康，患者有咀嚼硬物的不良習慣。曲面斷層片顯示全口牙根長度正常，根尖未見陰影。經過耐心細致的溝通，患者了解了咬合重建所需要的時間、費用以及預后長期的隨訪等，選擇了固定修復。我們制定了治療計劃12、13、22、23暫時不修復，4顆第三磨牙不修復，余留牙齒純鈦烤瓷單冠修復，步驟如前，義齒制作完成后，患者非常滿意，5年隨訪，24顆烤瓷冠無脫落、崩瓷現象，牙齦無紅腫，顳下頜關節無不適反應，感覺咀嚼食物有力，面下1/3正常，面容得到改善。見圖 1～4。
圖1
患者修復前口內像 1a.下頜偏移 1b.下頜嚴重磨損 1c.上頜嚴重磨損? ?圖 2患者修復后口內像 2a.右側觀口內咬合關系 2b. 左側觀口內咬合關系? ?圖 3患者修復后垂直距離加高像 3a.修復后正面像 3b.修復后側面像? ?圖 4患者5年后隨訪口內像 4a.右側觀口內咬合關系 4b. 左側觀口內咬合關系
3 討論
咬合重建分為頜墊式可摘局部義齒修復和固定義齒修復兩大類，頜墊式可摘局部義齒恢復咀嚼效率僅能達到正常牙列的2/3左右[4]，固定義齒修復異物感小，美觀，固位優于可摘局部義齒，并且可獲得良好的支持與穩定，恢復咀嚼效能接近正常牙列[5]。隨著生活水平的提高，人們對修復體要求從簡單的吃飯到舒適度和美觀度的要求越來越高，固定修復逐漸成為人們首選，本文在此主要探討一下固定修復咬合重建。
固定修復咬合重建的適應證包括：① 全牙列的牙齒重度磨耗，咬合垂直距離降低而導致咬頜肌肉疲勞、酸痛、咀嚼無力、顳頜關節功能紊亂者；② 牙齒缺失后造成鄰牙移位對頜牙伸長，導致頜紊亂而無法單純用可摘局部義齒進行修復治療者；③ 咬合或頜位異常引起口頜功能紊亂者[6]；④ 遺傳性疾病導致的先天性缺牙、牙發育不全、畸形或結構異常者；⑤ 牙列缺損，余留牙有伸長、傾斜，使頜曲線異常者；⑥ 上下牙頜關系紊亂伴有下頜運動異常、顳下頜關節彈響者[7]。
咬合重建升高了咬合，可使髁突前移，減緩了髁突對關節后部軟組織的壓迫，翼外肌隨之放松，關節內壓降低，關節局部癥狀因而緩解[8]。對于垂直距離的抬高，一些學者主張，一般以不超過息止頜間隙為宜，對年老、適應能力差的患者，應較常規偏低[9]。遵循此原則，適當的咬合抬高不僅降低了咀嚼肌的張力以及顳頜關節內壓，完善調頜后還減弱余留牙所受的側向力，減輕了牙周組織負荷，對輕微松動的牙齒有一定改善作用[10]。本組患者垂直距離平均抬高4 mm左右。我們選取15例適應證為固定修復的患者進行研究，體會到過渡性義齒修復很重要，要反復檢驗恢復的垂直距離是否恰當，隨時復診。咬合重建需根據上下頜的磨損情況和咬合距離降低的程度確定是進行單頜或雙頜的重建以便患者更好地適應修復體[11]。如做雙頜重建，永久性修復體制作盡量上下牙列同時制作，以減少在取膜、上頜架、不同技工操作等原因引起的誤差。前伸頜、側向頜要仔細調整，平分頜間距離很重要，使患者在哪個頜位都無不適感。咬合重建修復設計時，頜位恢復可借鑒全口義齒修復學理念，正確恢復垂直距離，以縱頜曲線、橫頜曲線并同時兼顧前牙的美學要求，在設計永久性咬合重建修復體時，不僅要考慮正確的恢復垂直距離、頜位、咬合穩定等，還應考慮到患者的性別、年齡、職業、經濟條件和主觀意愿等因素，在幾種修復及設計中挑選出適合患者并為患者所接受的設計方案。
固定修復咬合重建中需注意以下問題：① 固定修復多采用金屬熔附性烤瓷全冠、瓷全冠，除此之外后牙還可以制作金屬全冠，但金屬全冠材料應有選擇，金合金延展性好，咬合時更舒適，而其他合金在咬合時遠不及金合金舒適，可能會帶來新的咬合問題，所以制作金屬冠時最好選擇金合金材料。② 修復體應盡量制作單冠，固定橋宜短不宜過長，這樣修復體更接近天然牙列，有利于牙周膜的感應，后期如果修復體出現問題更方便拆除。
固定修復咬合重建效果顯著，但涉及牙數眾多，治療操作起來比較復雜，前期工作繁瑣，費用高昂，整個療程長，在以咬合重建為目的的診療過程中涉及到許多較為復雜的專項診療技術，任何專項技術的診療效果均影響最終的修復重建效果[12-13]。同時咬合重建的研究報道均強調重建前后顳下頜關節功能與結構的檢查與復查[14-15]，因此臨床操作很復雜，要求醫生有豐富的臨床經驗，精確地恢復患者的垂直距離，對醫患雙方要求均較高，所以在臨床選擇時要慎重，一定要有充分的術前醫患溝通，對于這種不可逆的固定咬合重建療效還需要更長期的大量的臨床觀察以來指導將來的工作。
