引用本文： 張瓊, 彭玉蘭, 馬步云, 周翔, 于波洋, 梁麗. 穿刺方法對甲狀腺結節超聲引導細針穿刺抽吸活體組織檢查結果的影響. 華西醫學, 2015, 30(11): 2094-2097. doi: 10.7507/1002-0179.20150592 復制
甲狀腺結節很常見，超聲檢出率高達70% [1]。超聲引導下細針穿刺抽吸活體組織檢查（US-FNAB）已經被公認為鑒別甲狀腺結節良惡性的首選方法，但是這種檢查技術的最大不足是取材樣本存在5.0%～43.1%的穿刺無效率[2-7]。影響甲狀腺結節US-FNAB穿刺無效的因素很多，包括甲狀腺結節本身特征、操作者的熟練程度、涂片技術、病理醫生的讀片經驗等[8-11]。我們通過5位初學者不同穿刺方法的對比研究，觀察了短軸穿刺和長軸穿刺兩種方法對US-FNAB穿刺結果的影響，以期臨床實踐中對穿刺初學者有一定的參考價值。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集2011年3月－2014年11月行US-FNAB的甲狀腺結節患者共2 686例的臨床資料。US-FNAB由5名初學者（Dr1～Dr5）進行操作，其中Dr1～Dr4每名初學者穿刺結節均為571例，Dr5為402例。患者男477例，女2 209例；年齡4～84歲，中位年齡47歲；囊性結節68個，實性及囊實性結節2 618個；結節最大徑線2～62 mm，所有甲狀腺結節最大徑線的算術平均值為14 mm。
1.2 儀器與方法
進行US-FNAB之前充分與患者溝通并簽署知情同意書。使用Philips HDI5000、HITACHI Prelrus淺表器官探頭作為US-FNAB的引導儀器，探頭頻率5～13 MHz。穿刺之前首先常規掃查甲狀腺雙側葉及峽部，確認穿刺結節。患者取仰臥位或側臥位，墊肩，充分暴露穿刺部位，常規消毒鋪巾，2%利多卡因局部麻醉。交代患者穿刺過程中不可以吞咽和講話。選用5 mL或10 mL注射器針筒，21 G注射器針頭，經超聲引導使針尖定位于結節內部，采用多點取樣技術來回快速提插5～10次；部分取材困難結節應用負壓抽吸技術，至注射器內見到少許穿刺組織后退出針頭，穿刺點常規消毒包扎按壓15～30 min。將取材組織送至具有豐富細胞學診斷經驗的病理科醫師完成診斷。細針穿刺細胞學診斷結果依據Bethesda細胞學分類標準[12]，分為穿刺有效和穿刺無效兩類。
Dr2應用短軸穿刺技術（圖 1），Dr1、Dr3～Dr5使用長軸穿刺方法（圖 2）。按照甲狀腺結節穿刺時間的先后順序，分別比較Dr2與Dr1、Dr3～Dr5間第1個200例（F200）和最后1個200例（L200）穿刺無效率的差異，再分別進行Dr1、Dr3～Dr5間F200和L200穿刺無效率的兩兩比較。
圖1
短軸穿刺方法操作彩圖及其B型超聲圖 1a.穿刺針的長軸和探頭的掃查聲束不在同一個平面內 1b. 穿刺針在刺入結節內部時，僅能顯示結節內的針尖? ?圖 2長軸穿刺方法操作彩圖及其B型超聲圖 2a.穿刺針的長軸和探頭的掃查聲束在同一個平面內（白箭） 2b.穿刺針在刺入結節內部時，可顯示整個進針針道（白箭）
1.3 統計學方法
采用SPSS 19.0軟件包進行統計學處理。計數資料用例數、百分數表示。Dr2與Dr1、Dr3～Dr5間比較用四格表的χ2檢驗，檢驗水準α=0.05；Dr1、Dr3～Dr5間兩兩比較用行×列的χ2檢驗，修正后的檢驗水準α’=0.008。
2 結果
2 686例患者中，穿刺無效者522例，無效率19.43%；穿刺有效者中，良性結節1 086例，惡性結節458例，可疑惡性結節348例，見表 1。
表1
甲狀腺結節細胞學診斷分類結果
在F200的比較中：Dr1～Dr5穿刺無效率分別為24.0%、33.5%、15.5%、21.5%、14.0%。Dr2的穿刺無效率均高于Dr1、Dr3～Dr5，且差異均有統計學意義（χ2值分別為4.406、17.516、7.223、20.997，P值分別為0.036、＜0.001、0.007及＜0.001）。Dr1、Dr3～Dr5穿刺無效率的兩兩比較差異均無統計學意義（χ2值分別為4.559、0.356、6.498、2.388、0.179、3.853，P值分別為0.033、0.551、0.011、0.122、0.672、0.050），見表 2。
表2
長軸穿刺的4名醫生F200例及L200例甲狀腺結節穿刺無效率
在L200的比較中：Dr1～Dr5穿刺無效率分別15.0%、16.5%、16.0%、25.5%、7.0%。Dr2的穿刺無效率低于Dr4，而高于Dr5，且差異有統計學意義（χ2值分別為4.882、8.704，P值分別為0.027、0.003）。Dr1、Dr3～Dr5穿刺無效率的兩兩比較，僅Dr3和Dr5、Dr4和Dr5間差異有統計學意義（χ2值分別為7.959、25.148，P值分別為0.005、＜0.001），見表 2。
3 討論
本研究中，行US-FNAB的2 686例甲狀腺結節中，良性結節所占比例最高，這與文獻報道結果[13]類似，說明US-FNAB在鑒別甲狀腺結節良惡性方面以及避免不必要的手術方面具有重要的實用價值。但是，在2 686例甲狀腺結節中，穿刺無效結節達19.43%，表明探討甲狀腺結節US-FNAB穿刺無效率的影響因素具有迫切的現實意義。盡管影響甲狀腺結節US-FNAB穿刺無效率的因素較多[8-11]，但是，本研究中5位穿刺初學者來自同一醫院的同一科室，這些影響因素相對而言都是均等的，故本研究著重探討不同穿刺初學者操作的不同穿刺方法對甲狀腺結節US-FNAB穿刺結果的影響。
目前，在US-FNAB中廣泛運用和討論的主要有2種方法[13-16]。一種是操作者常常使用的長軸穿刺技術[13, 16]，這種方法的優點是，當穿刺針從頸部進入甲狀腺結節時，穿刺針的長軸和聲波的聲束在同一個平面內，在掃查平面內能顯示整個穿刺針的長度，所以，這種穿刺方法被多數的操作者所采用；其缺點是，穿刺進針點與目標結節間的距離較長。另一種是短軸穿刺技術[13, 15]，這種方法的優點是，穿刺進針點到目標結節的進針距離更短；其缺點是，穿刺針從皮膚進入甲狀腺結節的整個過程中，穿刺針的長軸和聲波的聲束不在同一個平面內，圖像上無法顯示一個完整的針道，僅能顯示探頭掃查平面內一個點狀的針尖（穿刺針的一個斷面）。
國外文獻認為，在大小＜0.5 cm的結節或位置較深的結節，短軸穿刺技術要優于長軸穿刺技術[13]。而且有學者運用短軸穿刺技術，認為最大徑＜5 mm 的甲狀腺結節US-FNAB的樣本足夠性和有效性還是比較滿意的[17]。另一些學者認為短軸穿刺更易操控，且穿刺點和穿刺目標間的距離更短[13, 15]；但是穿刺過程中針尖顯示更難，一旦操作者在無顯示針尖的情況下進針，就可能傷到穿刺目標附近的血管或其他器官。然而，長軸穿刺時就容易在超聲引導下顯示整個穿刺針的長度[13, 16]。
有報道稱穿刺初學者需要至少200例的穿刺操作經驗才能達到準確診斷的水平[18-19]。據此，我們以200例為1個單位，按照甲狀腺結節穿刺時間的先后順序，分別收集5位穿刺初學者F200和L200的穿刺無效率，探討在穿刺經驗的積累過程中，穿刺方法（長軸和短軸穿刺）對穿刺無效率的影響這一因素的權重。
在F200的比較中，Dr2的短軸穿刺無效率均高于其他4名初學者的長軸穿刺無效率，且差異均有統計學意義（P＜0.05）。但4名長軸穿刺醫生間的兩兩比較差異均無統計學意義（P＞0.008）。說明在穿刺的初始學習階段，穿刺方法（長軸和短軸穿刺）是穿刺無效的重要影響因素，短軸穿刺無效率高于長軸穿刺無效率。
Dr2與其他4名穿刺初學者在L200間穿刺無效率的比較中，只和Dr4、Dr5兩位醫生間有統計學意義意義（P＜0.05），但是Dr2的穿刺無效率要低于Dr4，而高于Dr5，即在L200中，短軸穿刺無效率和長軸穿刺無效率進行比較時，不分伯仲。而此時，4名長軸穿刺醫生間的兩兩比較顯示，Dr3和Dr5、Dr4和Dr5間差異有統計學意義（P＜0.008）。說明通過一定病例量的訓練，隨著穿刺經驗的積累，穿刺方法（長軸和短軸穿刺）對穿刺無效率的影響這一因素的權重就明顯降低了，幾乎可以逐漸消除。
綜上所述，我們認為短軸穿刺對初學者的技術要求更高，導致初學者的短軸穿刺無效率要高于長軸穿刺無效率。但是，經過一定病例量的操作，隨著穿刺經驗的積累，穿刺操作者對針尖的顯示等基本穿刺技能的把握能力明顯提高，長軸和短軸兩種穿刺方法對穿刺無效率的影響作用明顯降低。
甲狀腺結節很常見，超聲檢出率高達70% [1]。超聲引導下細針穿刺抽吸活體組織檢查（US-FNAB）已經被公認為鑒別甲狀腺結節良惡性的首選方法，但是這種檢查技術的最大不足是取材樣本存在5.0%～43.1%的穿刺無效率[2-7]。影響甲狀腺結節US-FNAB穿刺無效的因素很多，包括甲狀腺結節本身特征、操作者的熟練程度、涂片技術、病理醫生的讀片經驗等[8-11]。我們通過5位初學者不同穿刺方法的對比研究，觀察了短軸穿刺和長軸穿刺兩種方法對US-FNAB穿刺結果的影響，以期臨床實踐中對穿刺初學者有一定的參考價值。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集2011年3月－2014年11月行US-FNAB的甲狀腺結節患者共2 686例的臨床資料。US-FNAB由5名初學者（Dr1～Dr5）進行操作，其中Dr1～Dr4每名初學者穿刺結節均為571例，Dr5為402例。患者男477例，女2 209例；年齡4～84歲，中位年齡47歲；囊性結節68個，實性及囊實性結節2 618個；結節最大徑線2～62 mm，所有甲狀腺結節最大徑線的算術平均值為14 mm。
1.2 儀器與方法
進行US-FNAB之前充分與患者溝通并簽署知情同意書。使用Philips HDI5000、HITACHI Prelrus淺表器官探頭作為US-FNAB的引導儀器，探頭頻率5～13 MHz。穿刺之前首先常規掃查甲狀腺雙側葉及峽部，確認穿刺結節。患者取仰臥位或側臥位，墊肩，充分暴露穿刺部位，常規消毒鋪巾，2%利多卡因局部麻醉。交代患者穿刺過程中不可以吞咽和講話。選用5 mL或10 mL注射器針筒，21 G注射器針頭，經超聲引導使針尖定位于結節內部，采用多點取樣技術來回快速提插5～10次；部分取材困難結節應用負壓抽吸技術，至注射器內見到少許穿刺組織后退出針頭，穿刺點常規消毒包扎按壓15～30 min。將取材組織送至具有豐富細胞學診斷經驗的病理科醫師完成診斷。細針穿刺細胞學診斷結果依據Bethesda細胞學分類標準[12]，分為穿刺有效和穿刺無效兩類。
Dr2應用短軸穿刺技術（圖 1），Dr1、Dr3～Dr5使用長軸穿刺方法（圖 2）。按照甲狀腺結節穿刺時間的先后順序，分別比較Dr2與Dr1、Dr3～Dr5間第1個200例（F200）和最后1個200例（L200）穿刺無效率的差異，再分別進行Dr1、Dr3～Dr5間F200和L200穿刺無效率的兩兩比較。
圖1
短軸穿刺方法操作彩圖及其B型超聲圖 1a.穿刺針的長軸和探頭的掃查聲束不在同一個平面內 1b. 穿刺針在刺入結節內部時，僅能顯示結節內的針尖? ?圖 2長軸穿刺方法操作彩圖及其B型超聲圖 2a.穿刺針的長軸和探頭的掃查聲束在同一個平面內（白箭） 2b.穿刺針在刺入結節內部時，可顯示整個進針針道（白箭）
1.3 統計學方法
采用SPSS 19.0軟件包進行統計學處理。計數資料用例數、百分數表示。Dr2與Dr1、Dr3～Dr5間比較用四格表的χ2檢驗，檢驗水準α=0.05；Dr1、Dr3～Dr5間兩兩比較用行×列的χ2檢驗，修正后的檢驗水準α’=0.008。
2 結果
2 686例患者中，穿刺無效者522例，無效率19.43%；穿刺有效者中，良性結節1 086例，惡性結節458例，可疑惡性結節348例，見表 1。
表1
甲狀腺結節細胞學診斷分類結果
在F200的比較中：Dr1～Dr5穿刺無效率分別為24.0%、33.5%、15.5%、21.5%、14.0%。Dr2的穿刺無效率均高于Dr1、Dr3～Dr5，且差異均有統計學意義（χ2值分別為4.406、17.516、7.223、20.997，P值分別為0.036、＜0.001、0.007及＜0.001）。Dr1、Dr3～Dr5穿刺無效率的兩兩比較差異均無統計學意義（χ2值分別為4.559、0.356、6.498、2.388、0.179、3.853，P值分別為0.033、0.551、0.011、0.122、0.672、0.050），見表 2。
表2
長軸穿刺的4名醫生F200例及L200例甲狀腺結節穿刺無效率
在L200的比較中：Dr1～Dr5穿刺無效率分別15.0%、16.5%、16.0%、25.5%、7.0%。Dr2的穿刺無效率低于Dr4，而高于Dr5，且差異有統計學意義（χ2值分別為4.882、8.704，P值分別為0.027、0.003）。Dr1、Dr3～Dr5穿刺無效率的兩兩比較，僅Dr3和Dr5、Dr4和Dr5間差異有統計學意義（χ2值分別為7.959、25.148，P值分別為0.005、＜0.001），見表 2。
3 討論
本研究中，行US-FNAB的2 686例甲狀腺結節中，良性結節所占比例最高，這與文獻報道結果[13]類似，說明US-FNAB在鑒別甲狀腺結節良惡性方面以及避免不必要的手術方面具有重要的實用價值。但是，在2 686例甲狀腺結節中，穿刺無效結節達19.43%，表明探討甲狀腺結節US-FNAB穿刺無效率的影響因素具有迫切的現實意義。盡管影響甲狀腺結節US-FNAB穿刺無效率的因素較多[8-11]，但是，本研究中5位穿刺初學者來自同一醫院的同一科室，這些影響因素相對而言都是均等的，故本研究著重探討不同穿刺初學者操作的不同穿刺方法對甲狀腺結節US-FNAB穿刺結果的影響。
目前，在US-FNAB中廣泛運用和討論的主要有2種方法[13-16]。一種是操作者常常使用的長軸穿刺技術[13, 16]，這種方法的優點是，當穿刺針從頸部進入甲狀腺結節時，穿刺針的長軸和聲波的聲束在同一個平面內，在掃查平面內能顯示整個穿刺針的長度，所以，這種穿刺方法被多數的操作者所采用；其缺點是，穿刺進針點與目標結節間的距離較長。另一種是短軸穿刺技術[13, 15]，這種方法的優點是，穿刺進針點到目標結節的進針距離更短；其缺點是，穿刺針從皮膚進入甲狀腺結節的整個過程中，穿刺針的長軸和聲波的聲束不在同一個平面內，圖像上無法顯示一個完整的針道，僅能顯示探頭掃查平面內一個點狀的針尖（穿刺針的一個斷面）。
國外文獻認為，在大小＜0.5 cm的結節或位置較深的結節，短軸穿刺技術要優于長軸穿刺技術[13]。而且有學者運用短軸穿刺技術，認為最大徑＜5 mm 的甲狀腺結節US-FNAB的樣本足夠性和有效性還是比較滿意的[17]。另一些學者認為短軸穿刺更易操控，且穿刺點和穿刺目標間的距離更短[13, 15]；但是穿刺過程中針尖顯示更難，一旦操作者在無顯示針尖的情況下進針，就可能傷到穿刺目標附近的血管或其他器官。然而，長軸穿刺時就容易在超聲引導下顯示整個穿刺針的長度[13, 16]。
有報道稱穿刺初學者需要至少200例的穿刺操作經驗才能達到準確診斷的水平[18-19]。據此，我們以200例為1個單位，按照甲狀腺結節穿刺時間的先后順序，分別收集5位穿刺初學者F200和L200的穿刺無效率，探討在穿刺經驗的積累過程中，穿刺方法（長軸和短軸穿刺）對穿刺無效率的影響這一因素的權重。
在F200的比較中，Dr2的短軸穿刺無效率均高于其他4名初學者的長軸穿刺無效率，且差異均有統計學意義（P＜0.05）。但4名長軸穿刺醫生間的兩兩比較差異均無統計學意義（P＞0.008）。說明在穿刺的初始學習階段，穿刺方法（長軸和短軸穿刺）是穿刺無效的重要影響因素，短軸穿刺無效率高于長軸穿刺無效率。
Dr2與其他4名穿刺初學者在L200間穿刺無效率的比較中，只和Dr4、Dr5兩位醫生間有統計學意義意義（P＜0.05），但是Dr2的穿刺無效率要低于Dr4，而高于Dr5，即在L200中，短軸穿刺無效率和長軸穿刺無效率進行比較時，不分伯仲。而此時，4名長軸穿刺醫生間的兩兩比較顯示，Dr3和Dr5、Dr4和Dr5間差異有統計學意義（P＜0.008）。說明通過一定病例量的訓練，隨著穿刺經驗的積累，穿刺方法（長軸和短軸穿刺）對穿刺無效率的影響這一因素的權重就明顯降低了，幾乎可以逐漸消除。
綜上所述，我們認為短軸穿刺對初學者的技術要求更高，導致初學者的短軸穿刺無效率要高于長軸穿刺無效率。但是，經過一定病例量的操作，隨著穿刺經驗的積累，穿刺操作者對針尖的顯示等基本穿刺技能的把握能力明顯提高，長軸和短軸兩種穿刺方法對穿刺無效率的影響作用明顯降低。
