引用本文： 蔣麗莎, 李婭楠, 楊曉川, 李建紅, 周綠漪. PDCA循環改進方法在提高全身骨掃描圖像質量中的應用. 華西醫學, 2015, 30(11): 2090-2093. doi: 10.7507/1002-0179.20150591 復制
全身骨掃描是最常用、檢查人數最多的核醫學影像檢查項目，因此其圖像質量值得引起高度關注。目前常用的質量控制方法有技師自審和報告醫師審核[1]。除儀器、藥物質量控制有專人負責外[2-3]，其余技術方法[4-8]因沒有量化考核，技師自審時因水平不同，質量標準參差不齊；藥物有限，重做的患者太多時無法保證藥量充足。近來我科行骨掃描的患者人數越來越多，但是儀器和藥物有限，導致了患者等待時間延長、工作人員掃描速度加快等結果。如何既能為更多的患者服務，同時又能保證質量，成了最大的難題。近年來，德國推出KTQ質量認證體系，強調醫療機構在日常運營過程中的流程設計和完善[9]。KTQ質量認證體系提出了PDCA循環管理方法。PDCA循環改進方法突出以患者為中心[10]，是一種程序化、標準化的工作方式和全面有效的質量管理方法。它分為4個階段，即計劃（plan）、實施（do）、檢查（check）、處理（action），廣泛應用于質量管理。2012年1月－12月我科應用PDCA循環方法來提高全身骨掃描的圖像質量。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 儀器與材料
影響全身骨掃描圖像質量的因素很多，大體可分為儀器質量、藥物質量以及技術操作質量3個方面。我科堅持每周二和周四進行儀器的質量控制；開展骨掃描檢查的每一天都對顯像藥物亞甲基二磷酸鹽（99mTc-MDP）進行放射化學純度的分析。患者靜脈注射99mTc-MDP（層析后放射化學純度＞90%）15～25 mCi后，囑其多喝水、多排便，2～5 h后行全身掃描。鉬锝發生器由北京原子高科技有限公司提供，MDP藥盒由江蘇原子醫學研究所江原制藥廠提供，單光子發射計算機體層攝影術（SPECT）掃描儀為荷蘭飛利浦公司生產。所有儀器均配置低能高分辨率準直器，窗寬20%，能峰140 keV，掃描速度控制在10～20 cm/min[11]。每位技師用自己的帳號登錄德國西門子公司圖像存儲與傳輸系統（PACS），進行盲法評片[12]。
1.2 PDCA循環
在保證儀器質量控制和藥物質量控制的前提下[2]，我們利用PDCA循環模式改進技術操作。
1.2.1 計劃
① 圖像質量狀況評估。應用PACS系統，從我科2012年1月－6月共計5 920例骨顯像圖片中隨機抽取圖像，除公休假外，每周抽取2幅圖像，共抽取45幅圖像進行第1次盲法質量評比。圖像評比分為甲、乙、丙3個等級。評比因素有：能夠達到采集計數足；四肢完整（因儀器寬度有限，體胖患者手臂或其他部位未能包括在視野范圍內時加做局部）；身體未移動；后處理本底亮度扣除適宜；患者身體前位與后位圖像的亮度及對比度一致。每例患者還需觀察注射情況，分為未滲漏、輕度滲漏（注射點體外顯影明顯但不影響診斷）、中度滲漏（注射點滲漏處影響局部骨骼顯影）、重度滲漏（注射點滲漏導致全身骨骼對比度差，使肉眼無法分辨椎體及肋骨數量）。評比因素全部達標為甲等片，1～2項未達標或輕度滲漏為乙等片，3項及以上不達標或中到重度滲漏為丙等片。甲等片和乙等片均為優質片。抽查的45幅圖像中，評出優質片39張（86.7%），而有滲漏的為8張（17.8%）。
② 圖像質量不佳的主要表現及原因分析。評比發現全身骨掃描圖片質量存在不同程度的缺點，如注射滲漏；采集計數不足；信噪比不高；全身骨骼輪廓不端正，并存在“切邊”現象（即因儀器寬度有限，體胖患者手臂或其他部位未能包括在視野范圍內，圖像邊緣呈刀切狀直線）；身體移動；疑似尿液及體外金屬等污染；病灶骨骼重疊鄰近骨骼無法分辨確切位置；后處理本底亮度扣除不適宜、前后位不對稱等。分析其主要影響因素有靜脈注射質量、肥胖、膀胱內尿液過多、放射治療、年齡與性別等，并沒超越已有研究成果[5-6]的新發現，這進一步增加了我們從技術操作細節提高圖像質量的信心。
1.2.2 實施
措施的核心為注重細節并改善。技師內部統一標準，按照規范操作[7]。在預約、檢查前充分做好醫患溝通；保證注射質量；對照患者診斷、病史，掃描過程中盡力彌補圖像不足之處[13]。最后由醫師初審，不合格影響診斷者改日重做。月底由技術小組全體人員進行評比考核，找出問題并落實到個人進行再次整改。具體從以下幾個方面改進。
① 提高注射質量。我科發射型計算機斷層顯像檢查項目的注射均由技師完成。為了提高注射水平，請我科病房經驗豐富的護理老師進行指導、培訓，以提高注射質量，必要時請技術嫻熟的護理老師直接操作。患者注射前穿寬松衣物或脫去外套，以促進血液循環。注射藥物時，由于工作量大，為減少處在輻射控制區的時間，一般直接選擇患者靜脈，用嫻熟的技術進行血管注射[14]。按照注射人員習慣，選擇把握大的進針點，避開患側，首選右手肘正中靜脈。特殊患者如老年人、放射或化學治療后的患者、血管很細的患者，用三通管或者頭皮針進行注射[15]。要求患者注射完成后按壓注射點5 min左右，以減少注射點的放射性泄露。對于肥胖者，在規定上限內適當增加注射藥物劑量。用二乙三胺五乙酸-脫氧葡萄糖釓鹽（Gd-DTPA-DG）增強劑行MRI檢查的患者，若其當日再行SPECT骨掃描會出現骨外肝顯影的情況，而注射Gd-DTPA-DG 24 h后再行SPECT全身骨顯像，則不會出現因顯像劑原因引起的骨外顯影[16]。我科也出現過這樣的情況（圖 1），因此患者預約檢查時，應避開同日進行此兩項檢查。
圖1
某男性患者骨掃描圖片 受當日注射的增強劑Gd-DTPA干擾，肝臟顯影明顯? ?圖 2某女性肥胖患者骨掃描圖片 “切邊”后加做手的局部顯像? ?圖 3某男性帶尿袋患者骨掃描圖片 3a. 將尿袋牽引，避免污染 3b. 尿袋污染，清理后加做局部? ?圖 4某男性患者全身和局部骨掃描及CT斷層圖片 4a. 膀胱影響股骨頭診斷，加做座位局部 4b. CT斷層示左側股骨大轉子區類圓形囊性密度為主病灶，邊緣見清晰硬化，病灶周圍未見異常軟組織影，考慮股骨頭滑膜囊陷凹可能性大? ?圖 5某男性患者全身及局部骨掃描圖片 腰椎與恥骨處異常濃聚，加做前后位及左右斜位靜態顯像證實污染? ?圖 6某男性患者全身及局部骨掃描圖片 右側第7后肋與肩胛骨重疊處濃聚，雙手抱頭后加做局部，證實為第7后肋濃聚? ?圖 7某女性患者全身骨掃描及CT像 7a. 右側第4后肋與肩胛骨重疊處濃聚 7b. 加做CT示肩胛骨濃聚
② 顯像前準備。較好的顯像時間是注射后2～3 h，囑患者等待期間盡量多喝水（1 500～2 000 mL）、多排便，促進骨的代謝。檢查前5～10 min通知患者做好顯像準備（排空小便并避免污染，去掉身上所有金屬物品）到相應檢查室等候檢查。若準備時間過長，掃描前囑患者再次排尿或導尿，排便困難者可借助利尿劑避免膀胱充盈，以更好地診斷恥骨、股骨頭及腰骶椎在內的骨盆[8]。
③ 把好掃描關。在全身骨掃描中，保證圖像質量、提高工作效率，掃描速度是關鍵。速度太慢則檢查時間延長，受檢者難以耐受導致身體移動，而且因核素衰變導致靶與非靶組織對比度降低，圖像質量不達標，還延長了后面患者的等待時間；速度過快，信息量采集不足夠，圖像質量也不達標。因此需根據病史資料單與溝通結果[17]設置相應掃描速度。一般雙探頭全身骨掃描過程約需15 min，單探頭約需25 min。對于疼痛難忍、躺著不動和不配合的患者建議給予鎮靜劑、止痛劑，并予雙探頭掃描以提高掃描速度。對下肢不能放直的患者，可在其腿下放床單提高患者耐受度，掃描過程中不斷改變探頭高度盡量緊貼受檢部位，最大限度提高圖像分辨率。
④ 適當加做局部或斷層、融合顯像[18]。為保證圖像完整，對較胖者，盡力用扎帶輔助雙臂緊貼身體，必要時加做雙手靜態顯像（圖 2）。確認無異物，若有尿袋、引流管等，幫助其擺放避免重疊和污染（圖 3）。若掃描過程中發現膀胱充盈，及時加做側位（主要看尾椎骨）或座位（區別恥骨聯合和膀胱）的骨盆局部顯像（圖 4）。掃描完成后，若發現疑似藥物體外污染，可囑患者更換衣物，清洗污染位置加做局部靜態顯像或側位顯像（圖 5）。對于部位難以確定的可疑病灶，如肩胛骨與肋骨重疊病灶，則變換體位加做局部顯像（圖 6）或SPECT/CT斷層顯像（圖 7）。
⑤ 圖像后處理。對信息量不足的圖像，可用儀器自帶的Astonish軟件處理，以求更清晰地顯示微小病灶[19]。同一患者，骨掃描圖片前、后位像一般分開調整圖像亮度和對比度，要求前、后位標準一致。
1.3 檢查
2012年7月月末，依舊利用PACS進行盲法的抽查評比。因之前的盲法不能做到每位技師抽取的圖片數量一致，因此按骨掃描操作人員每人抽取當月采集的骨掃描圖片10幅進行評比。評比完成再對技師進行點評。分析和討論后，將改進意見和補救措施落實到個人，并持之以恒。
大的影響因素消除后，再從小問題上找差別，并采用倒扣分制度精細化評比。如注射滲漏分大、中、小3種；骨骼輪廓端正清晰后，則精確到頭顱是否傾斜、骨架是否端正；因機器或患者原因圖像未包全雙臂時，是否加做了局部；信噪比是否足夠高等等。
1.4 處理
2012年8月及以后的每月月末均進行圖像評比，以不斷改進和完善全身骨掃描的操作技術。評比后得出個人操作數量最多獎、注射水平最高獎、圖像質量最高獎3個獎項，并給予表揚和物質獎勵。
2 結果
經過1年的PDCA循環改進，我科技師的工作積極性、責任心都有所增加。經過檢查、處理，2012年下半年共采集7 186幅骨掃描圖片，較2012年上半年的5 920幅圖片有明顯增加；其中優質片達96.51%（6 935/7 186），滲漏率減少到8.76%（630/7 186）。平均到每月的評比，優質片保持在95%～98%。
3 討論
核醫學顯像是顯示病變器官及組織結構和代謝、功能相結合的影像，與其他影像學方法不同，它要經過儀器的質量控制、放射性藥物的制備及患者預約、準備、注射，技師影像采集、圖像處理等多個環節，才能獲得可供臨床診斷或鑒別診斷的完整影像資料，上述任何環節出現偏差，均會導致圖像質量下降。本研究基于日常的質量控制，從影響技師操作的因素著手，采用了PDCA循環，由一線的技師將SPECT全身骨顯像檢查環節中，從患者預約、準備、注射到技師采集、圖像處理中將細小的問題找出來，針對問題查找原因、分析原因，根據原因提出整改措施，從而提高圖像質量。研究結果提示PDCA方法促進了醫患溝通，個性化、規范化了每位技師的操作。PDCA方法適用于不同的醫院和科室，針對每個不同的問題采取相應的措施，可推廣使用。
綜上所述，利用PDCA循環改進方法能提高SPECT全身骨掃描圖片的質量。PDCA自檢過程將問題落實到個人，將精確的檢查技術規范化、個性化、習慣化，從“要我做”到“我要做”，自主管理以結果為導向，使質量改善成為一種文化、一種習慣，一種及時、切實為患者解決疾苦的工作模式。
全身骨掃描是最常用、檢查人數最多的核醫學影像檢查項目，因此其圖像質量值得引起高度關注。目前常用的質量控制方法有技師自審和報告醫師審核[1]。除儀器、藥物質量控制有專人負責外[2-3]，其余技術方法[4-8]因沒有量化考核，技師自審時因水平不同，質量標準參差不齊；藥物有限，重做的患者太多時無法保證藥量充足。近來我科行骨掃描的患者人數越來越多，但是儀器和藥物有限，導致了患者等待時間延長、工作人員掃描速度加快等結果。如何既能為更多的患者服務，同時又能保證質量，成了最大的難題。近年來，德國推出KTQ質量認證體系，強調醫療機構在日常運營過程中的流程設計和完善[9]。KTQ質量認證體系提出了PDCA循環管理方法。PDCA循環改進方法突出以患者為中心[10]，是一種程序化、標準化的工作方式和全面有效的質量管理方法。它分為4個階段，即計劃（plan）、實施（do）、檢查（check）、處理（action），廣泛應用于質量管理。2012年1月－12月我科應用PDCA循環方法來提高全身骨掃描的圖像質量。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 儀器與材料
影響全身骨掃描圖像質量的因素很多，大體可分為儀器質量、藥物質量以及技術操作質量3個方面。我科堅持每周二和周四進行儀器的質量控制；開展骨掃描檢查的每一天都對顯像藥物亞甲基二磷酸鹽（99mTc-MDP）進行放射化學純度的分析。患者靜脈注射99mTc-MDP（層析后放射化學純度＞90%）15～25 mCi后，囑其多喝水、多排便，2～5 h后行全身掃描。鉬锝發生器由北京原子高科技有限公司提供，MDP藥盒由江蘇原子醫學研究所江原制藥廠提供，單光子發射計算機體層攝影術（SPECT）掃描儀為荷蘭飛利浦公司生產。所有儀器均配置低能高分辨率準直器，窗寬20%，能峰140 keV，掃描速度控制在10～20 cm/min[11]。每位技師用自己的帳號登錄德國西門子公司圖像存儲與傳輸系統（PACS），進行盲法評片[12]。
1.2 PDCA循環
在保證儀器質量控制和藥物質量控制的前提下[2]，我們利用PDCA循環模式改進技術操作。
1.2.1 計劃
① 圖像質量狀況評估。應用PACS系統，從我科2012年1月－6月共計5 920例骨顯像圖片中隨機抽取圖像，除公休假外，每周抽取2幅圖像，共抽取45幅圖像進行第1次盲法質量評比。圖像評比分為甲、乙、丙3個等級。評比因素有：能夠達到采集計數足；四肢完整（因儀器寬度有限，體胖患者手臂或其他部位未能包括在視野范圍內時加做局部）；身體未移動；后處理本底亮度扣除適宜；患者身體前位與后位圖像的亮度及對比度一致。每例患者還需觀察注射情況，分為未滲漏、輕度滲漏（注射點體外顯影明顯但不影響診斷）、中度滲漏（注射點滲漏處影響局部骨骼顯影）、重度滲漏（注射點滲漏導致全身骨骼對比度差，使肉眼無法分辨椎體及肋骨數量）。評比因素全部達標為甲等片，1～2項未達標或輕度滲漏為乙等片，3項及以上不達標或中到重度滲漏為丙等片。甲等片和乙等片均為優質片。抽查的45幅圖像中，評出優質片39張（86.7%），而有滲漏的為8張（17.8%）。
② 圖像質量不佳的主要表現及原因分析。評比發現全身骨掃描圖片質量存在不同程度的缺點，如注射滲漏；采集計數不足；信噪比不高；全身骨骼輪廓不端正，并存在“切邊”現象（即因儀器寬度有限，體胖患者手臂或其他部位未能包括在視野范圍內，圖像邊緣呈刀切狀直線）；身體移動；疑似尿液及體外金屬等污染；病灶骨骼重疊鄰近骨骼無法分辨確切位置；后處理本底亮度扣除不適宜、前后位不對稱等。分析其主要影響因素有靜脈注射質量、肥胖、膀胱內尿液過多、放射治療、年齡與性別等，并沒超越已有研究成果[5-6]的新發現，這進一步增加了我們從技術操作細節提高圖像質量的信心。
1.2.2 實施
措施的核心為注重細節并改善。技師內部統一標準，按照規范操作[7]。在預約、檢查前充分做好醫患溝通；保證注射質量；對照患者診斷、病史，掃描過程中盡力彌補圖像不足之處[13]。最后由醫師初審，不合格影響診斷者改日重做。月底由技術小組全體人員進行評比考核，找出問題并落實到個人進行再次整改。具體從以下幾個方面改進。
① 提高注射質量。我科發射型計算機斷層顯像檢查項目的注射均由技師完成。為了提高注射水平，請我科病房經驗豐富的護理老師進行指導、培訓，以提高注射質量，必要時請技術嫻熟的護理老師直接操作。患者注射前穿寬松衣物或脫去外套，以促進血液循環。注射藥物時，由于工作量大，為減少處在輻射控制區的時間，一般直接選擇患者靜脈，用嫻熟的技術進行血管注射[14]。按照注射人員習慣，選擇把握大的進針點，避開患側，首選右手肘正中靜脈。特殊患者如老年人、放射或化學治療后的患者、血管很細的患者，用三通管或者頭皮針進行注射[15]。要求患者注射完成后按壓注射點5 min左右，以減少注射點的放射性泄露。對于肥胖者，在規定上限內適當增加注射藥物劑量。用二乙三胺五乙酸-脫氧葡萄糖釓鹽（Gd-DTPA-DG）增強劑行MRI檢查的患者，若其當日再行SPECT骨掃描會出現骨外肝顯影的情況，而注射Gd-DTPA-DG 24 h后再行SPECT全身骨顯像，則不會出現因顯像劑原因引起的骨外顯影[16]。我科也出現過這樣的情況（圖 1），因此患者預約檢查時，應避開同日進行此兩項檢查。
圖1
某男性患者骨掃描圖片 受當日注射的增強劑Gd-DTPA干擾，肝臟顯影明顯? ?圖 2某女性肥胖患者骨掃描圖片 “切邊”后加做手的局部顯像? ?圖 3某男性帶尿袋患者骨掃描圖片 3a. 將尿袋牽引，避免污染 3b. 尿袋污染，清理后加做局部? ?圖 4某男性患者全身和局部骨掃描及CT斷層圖片 4a. 膀胱影響股骨頭診斷，加做座位局部 4b. CT斷層示左側股骨大轉子區類圓形囊性密度為主病灶，邊緣見清晰硬化，病灶周圍未見異常軟組織影，考慮股骨頭滑膜囊陷凹可能性大? ?圖 5某男性患者全身及局部骨掃描圖片 腰椎與恥骨處異常濃聚，加做前后位及左右斜位靜態顯像證實污染? ?圖 6某男性患者全身及局部骨掃描圖片 右側第7后肋與肩胛骨重疊處濃聚，雙手抱頭后加做局部，證實為第7后肋濃聚? ?圖 7某女性患者全身骨掃描及CT像 7a. 右側第4后肋與肩胛骨重疊處濃聚 7b. 加做CT示肩胛骨濃聚
② 顯像前準備。較好的顯像時間是注射后2～3 h，囑患者等待期間盡量多喝水（1 500～2 000 mL）、多排便，促進骨的代謝。檢查前5～10 min通知患者做好顯像準備（排空小便并避免污染，去掉身上所有金屬物品）到相應檢查室等候檢查。若準備時間過長，掃描前囑患者再次排尿或導尿，排便困難者可借助利尿劑避免膀胱充盈，以更好地診斷恥骨、股骨頭及腰骶椎在內的骨盆[8]。
③ 把好掃描關。在全身骨掃描中，保證圖像質量、提高工作效率，掃描速度是關鍵。速度太慢則檢查時間延長，受檢者難以耐受導致身體移動，而且因核素衰變導致靶與非靶組織對比度降低，圖像質量不達標，還延長了后面患者的等待時間；速度過快，信息量采集不足夠，圖像質量也不達標。因此需根據病史資料單與溝通結果[17]設置相應掃描速度。一般雙探頭全身骨掃描過程約需15 min，單探頭約需25 min。對于疼痛難忍、躺著不動和不配合的患者建議給予鎮靜劑、止痛劑，并予雙探頭掃描以提高掃描速度。對下肢不能放直的患者，可在其腿下放床單提高患者耐受度，掃描過程中不斷改變探頭高度盡量緊貼受檢部位，最大限度提高圖像分辨率。
④ 適當加做局部或斷層、融合顯像[18]。為保證圖像完整，對較胖者，盡力用扎帶輔助雙臂緊貼身體，必要時加做雙手靜態顯像（圖 2）。確認無異物，若有尿袋、引流管等，幫助其擺放避免重疊和污染（圖 3）。若掃描過程中發現膀胱充盈，及時加做側位（主要看尾椎骨）或座位（區別恥骨聯合和膀胱）的骨盆局部顯像（圖 4）。掃描完成后，若發現疑似藥物體外污染，可囑患者更換衣物，清洗污染位置加做局部靜態顯像或側位顯像（圖 5）。對于部位難以確定的可疑病灶，如肩胛骨與肋骨重疊病灶，則變換體位加做局部顯像（圖 6）或SPECT/CT斷層顯像（圖 7）。
⑤ 圖像后處理。對信息量不足的圖像，可用儀器自帶的Astonish軟件處理，以求更清晰地顯示微小病灶[19]。同一患者，骨掃描圖片前、后位像一般分開調整圖像亮度和對比度，要求前、后位標準一致。
1.3 檢查
2012年7月月末，依舊利用PACS進行盲法的抽查評比。因之前的盲法不能做到每位技師抽取的圖片數量一致，因此按骨掃描操作人員每人抽取當月采集的骨掃描圖片10幅進行評比。評比完成再對技師進行點評。分析和討論后，將改進意見和補救措施落實到個人，并持之以恒。
大的影響因素消除后，再從小問題上找差別，并采用倒扣分制度精細化評比。如注射滲漏分大、中、小3種；骨骼輪廓端正清晰后，則精確到頭顱是否傾斜、骨架是否端正；因機器或患者原因圖像未包全雙臂時，是否加做了局部；信噪比是否足夠高等等。
1.4 處理
2012年8月及以后的每月月末均進行圖像評比，以不斷改進和完善全身骨掃描的操作技術。評比后得出個人操作數量最多獎、注射水平最高獎、圖像質量最高獎3個獎項，并給予表揚和物質獎勵。
2 結果
經過1年的PDCA循環改進，我科技師的工作積極性、責任心都有所增加。經過檢查、處理，2012年下半年共采集7 186幅骨掃描圖片，較2012年上半年的5 920幅圖片有明顯增加；其中優質片達96.51%（6 935/7 186），滲漏率減少到8.76%（630/7 186）。平均到每月的評比，優質片保持在95%～98%。
3 討論
核醫學顯像是顯示病變器官及組織結構和代謝、功能相結合的影像，與其他影像學方法不同，它要經過儀器的質量控制、放射性藥物的制備及患者預約、準備、注射，技師影像采集、圖像處理等多個環節，才能獲得可供臨床診斷或鑒別診斷的完整影像資料，上述任何環節出現偏差，均會導致圖像質量下降。本研究基于日常的質量控制，從影響技師操作的因素著手，采用了PDCA循環，由一線的技師將SPECT全身骨顯像檢查環節中，從患者預約、準備、注射到技師采集、圖像處理中將細小的問題找出來，針對問題查找原因、分析原因，根據原因提出整改措施，從而提高圖像質量。研究結果提示PDCA方法促進了醫患溝通，個性化、規范化了每位技師的操作。PDCA方法適用于不同的醫院和科室，針對每個不同的問題采取相應的措施，可推廣使用。
綜上所述，利用PDCA循環改進方法能提高SPECT全身骨掃描圖片的質量。PDCA自檢過程將問題落實到個人，將精確的檢查技術規范化、個性化、習慣化，從“要我做”到“我要做”，自主管理以結果為導向，使質量改善成為一種文化、一種習慣，一種及時、切實為患者解決疾苦的工作模式。
