引用本文： 周裕凱, 樊雅玲, 陳秋香, 周祥勇, 王瑛. 國內無痛消化內鏡問卷調查及分析. 華西醫學, 2015, 30(11): 2063-2066. doi: 10.7507/1002-0179.20150585 復制
內鏡是消化系統疾病檢查、甄別和治療的重要手段之一，其操作過程伴有惡心、腹脹等不適，同時給予鎮靜、鎮痛等藥物可消除不良感覺，讓患者在清醒鎮靜或麻醉狀態下舒適地完成操作，即無痛消化內鏡。國內于1973年引入胃腸內鏡檢查[1]，其后逐漸將無痛技術結合于各種消化內鏡[2-4]。
無痛消化內鏡已成為各醫院臨床中常用的診療手段[5]，并逐漸由中心城市擴展、普及到縣或城鎮[6]。各級單位硬件的不同及醫師個人操作習慣的差異，會造成無痛消化內鏡流程及細節的區別[7]，而目前尚缺乏了解我國無痛消化內鏡基本情況的調查研究。為此，我們于2013年11月1日－12月31日在國內麻醉界影響力較大的新青年麻醉論壇和丁香園論壇麻醉疼痛專業討論版開展了本次調查，分析了我國無痛消化內鏡的概況，麻醉風險控制及用藥、監護的相關結果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 調查對象
2013年11月1日－12月31日在新青年麻醉論壇（www.xqnmz.com）和丁香園論壇（www.dxy.cn/bbs）麻醉疼痛專業討論版同時設立網絡問卷，受訪者納入標準：在以上2個論壇注冊的、中國工作（不包括香港、澳門和臺灣）的麻醉醫師。
1.2 方法
1.2.1 調查工具
根據既往工作經驗，經過專家咨詢，設計本次問卷調查表，問卷分為個人資料、醫院資料和臨床操作相關3個部分，共23個項目，題型為選擇題（單項選擇、不定項選擇）和填空題。其中個人資料5題，包括職稱、學歷、工作年限、是否經過住院醫師培訓、臨床等級；醫院資料9題，包括醫院級別、所在地、醫院開展無痛消化內鏡類型、全院平均每日無痛消化內鏡例數、是否配有護士協助消化內鏡中心的麻醉操作、消化內鏡中心是否設有麻醉復蘇室、是否配備麻醉機或呼吸機、是否配備氣管插管工具、是否配備除顫儀；臨床操作相關9題，包括患者的麻醉前評估是否由麻醉門診完成、平時行無痛消化內鏡時抽取的搶救藥物、平時行無痛胃鏡時使用的麻醉藥物、無痛腸鏡使用的麻醉藥物、清醒鎮靜使用的麻醉藥物、無痛消化內鏡操作時是否常規吸氧、平時行無痛胃鏡時一般會監測的項目、無痛腸鏡一般會監測的項目、無痛消化內鏡時、遇到發生率最高的不良事件。
1.2.2 調查方法
醫師通過論壇設立的帖子自愿參加本次調查，點擊超級鏈接轉到問卷網（www.wenjuan.com）設計的問卷表中。問卷以不記名方式，每臺電腦和每個IP地址被設定為僅能答卷1次，填寫完畢后能立即查看結果。問卷排除標準：重復填寫，即同一論壇注冊名多次參加本調查；錯誤填寫，即負責審閱的3名醫師依據工作經驗均認為填寫內容不符合臨床邏輯。
1.3 統計學方法
問卷收集后，運用Excel建立數據庫，由3名醫師逐一分析結果，將有效數據導入SPSS 14.0統計軟件進行描述性分析。
2 結果
2.1 一般情況
本次調查共得問卷726份，排除59份（包括重復提交7份，錯誤填寫52份），納入有效問卷667份，有效率91.87%。錯誤填寫原因包括：受訪者單位未開展無痛腸鏡或（和）胃鏡（21份），漏填選項（12份），工作年限與職稱不符（6份），填空題胡亂填寫（6份），監測項目未包括脈搏氧飽和度（4份），無痛消化內鏡麻醉用藥只有鎮痛藥（3份）。
2.2 個人資料
參與調查的住院醫師和主治醫師分別占40.33%和41.68%，副主任醫師和主任醫師占15.44%和2.55%。學歷水平以本科最多（占67.17%），一線醫生為主（占73.01%），工作年限達5～10年及10年以上者達22.64%和45.58%。經過住院醫師規范化培訓的為46.48%。
2.3 醫院資料
受訪者單位包括除臺灣、香港和澳門之外的31個省、直轄市和自治區的各級醫院，地域分布不均，前3位為廣東省（74份）、四川省（57份）和河南省（48份），一、二、三級醫院問卷數分別占4.5%（30份）、43.78%（292份）和51.72%（345份）。69.12%的受訪者醫院只能開展無痛胃鏡和（或）無痛腸鏡，能同時開展內鏡下逆行胰膽管造影術（ERCP）的占28.34%，除上述還能進行其他無痛消化內鏡項目，如小腸鏡、超聲內鏡等的不足5%。80.81%的問卷表示其全院平均每天無痛消化內鏡例數為0～30例，30～100例和100例以上的分別占15.14%和4.05%。
內鏡中心工作的麻醉醫師有47.23%必須獨自完成麻醉操作，38.53%能得到內鏡中心護士的兼職協助，配有專職麻醉護士的僅14.24%。35.83%的問卷表示其消化內鏡中心設有麻醉復蘇室；62.97%表示配有麻醉機或呼吸機；備有氣管插管工具，如喉鏡、氣管導管等的占89.96%；配有除顫儀的占21.44%。
2.4 臨床操作
80.81%的受訪醫師麻醉前評估在內鏡中心現場進行，部分由麻醉門診評估的占10.04%，全部由麻醉門診評估的僅9.15%。25.79%的醫師在行無痛消化內鏡時，未常規抽取搶救藥物備用；搶救藥物按選取人次由多到少，依次為阿托品、麻黃堿、腎上腺素和多巴胺等(圖 1)。無痛胃腸鏡使用最多的麻醉藥物為丙泊酚，復合使用最多的是芬太尼，其他藥物以地佐辛為主（圖 2、3）。181份問卷表示未開展清醒鎮靜用于無痛內鏡，241份問卷選擇丙泊酚、依托咪酯行清醒鎮靜，剩余245份（占36.73%）選擇了右美托咪啶、氟哌利多、咪達唑侖和（或）阿片類藥物等。
圖1
無痛消化內鏡使用的搶救藥物種類和選取人次 其他：包括去氧腎上腺素、去甲腎上腺素、地塞米松、利多卡因、氨茶堿? ?圖 2無痛胃鏡麻醉使用的藥物種類和選取人次 其他：包括地佐辛、右美托咪定、布托啡諾、帕瑞昔布、噴他佐辛、氯胺酮、哌替啶、地西泮? ?圖 3無痛腸鏡麻醉使用的藥物種類和選取人次 其他：包括地佐辛、右美托咪定、布托啡諾、帕瑞昔布、噴他佐辛、氯胺酮、哌替啶）
無痛消化內鏡操作時，98.05%的受訪者常規吸氧，其中鼻導管吸氧占72.11%。無痛胃鏡和無痛腸鏡時，至少行心電圖、無創血壓和脈搏氧飽和度監測的醫師分別占43.48%和46.08%，監護無創血壓和脈搏氧飽和度的為28.34%和28.00%，僅行脈搏氧飽和度監護的為21.59%和19.45%，見表 1。75.56%的受訪醫師認為“低氧，氧飽和度＜90%”是行無痛消化內鏡時發生率最高的不良事件，而選擇“心率減慢，＜50次/min”和“低血壓，收縮壓＜80 mm Hg”的分別為12.44%、10.34%，選擇“其他”，如嗆咳等僅1.65%。
表1
無痛胃鏡和腸鏡監測項目選取的問卷數分布[份（%）]
3 討論
3.1 我國無痛消化內鏡概況
我國尚未建立國家級病案數據庫，據第33次《中國互聯網絡發展狀況統計報告》，我國網民規模達6.18億，互聯網普及率為45.8%，所以在知名專業網站設立問卷能快捷地完成調查[8]。本次調查的受訪者以一線醫師為主（占73.01%）且不記名，能真實反映具體臨床工作。雖然不記名制會導致同一醫院的不同醫師參與本調查，但臨床操作內容僅與本人習慣有關，而醫院資料代表受訪者的個體情況，不以每個醫院為單位。受訪者單位涵蓋了除港澳臺地區之外的省、市和自治區的各級醫院，能基本反映我國無痛消化內鏡的概況。
本次調查顯示，國內無痛消化內鏡目前已在包括基層一級醫院在內的各級單位開展，但是類型以胃腸鏡為主，對醫師素質和設備要求較高的ERCP、小腸鏡和超聲內鏡等項目開展較少（不足調查表的5%），且80.81%的受訪醫師表示其單位平均每天無痛消化內鏡數為0～30例，這與我國龐大的人口基數不符，說明不光我國消化內鏡醫學有待發展，無痛消化內鏡也缺乏廣泛認可，可能與其相對普通內鏡費用高有關[9]。
3.2 無痛消化內鏡的麻醉風險控制
高齡、病態肥胖、潛在困難氣道和嚴重心腦肺的臟器疾病等[10-11]均可增加無痛胃腸鏡的風險，全面的麻醉前評估能降低并發癥發生率，調查中80.81%的受訪者醫院麻醉前評估在內鏡中心現場進行，這一方式雖然便捷，但相對麻醉門診，其在檢查的完善性及患者滿意度方面尚需進一步評估。完成無痛胃腸鏡檢查的患者即使立刻清醒，都需留院觀察內鏡操作或麻醉藥物對其的影響，觀察時間與其風險評級有關[11]，這離不開麻醉復蘇室對患者安全的保障，但僅35.83%的受訪者表示其消化內鏡中心設有麻醉復蘇室。內鏡中心大多遠離手術室，有47.23%的醫師必須獨自完成麻醉操作，這會加重工作負擔，影響急診內鏡、高風險患者等的麻醉安全[11]。搶救藥物是麻醉下臨床操作的必備，而25.79%的麻醉醫師平時行無痛消化內鏡時，未常規抽取搶救藥物備用，可能與其認為無痛消化內鏡麻醉風險較低有關。我國消化內鏡中心還缺乏相應急救設備，以上都會降低不良事件處置效率，增加麻醉風險。
3.3 無痛消化內鏡的用藥和監護
丙泊酚有起效快、作用時間短、鎮靜作用強及內鏡醫師滿意度高等特點[12-13]，我國無痛消化內鏡目前主要使用該藥，方式為單獨或復合以芬太尼為主的阿片類藥物。清醒鎮靜是一種淺鎮靜狀態，此時患者能對言語或觸覺刺激作出有目的的反應，主要用于有嚴重系統疾病的高風險患者，常用咪達唑侖和（或）阿片類藥物[11]，而丙泊酚和依托咪酯藥理閾值低[14]，不適用于清醒鎮靜。調查中正確使用該技術的麻醉醫師僅36.73%，可見其在國內尚需進一步推廣。地佐辛、右美托咪啶等新藥開始用于無痛消化內鏡，雖然集中在經濟發達地區，使用率很低，但這將是新的研究方向。
我國《臨床麻醉監測指南》要求麻醉醫師參與的臨床麻醉應連續監測氧合、通氣和循環，而調查中無痛胃鏡和腸鏡至少同時行心電圖、無創血壓和脈搏氧飽和度監測的醫師分別僅43.48%和46.08%。有研究認為美國麻醉醫師協會分級3～5級的患者除脈搏氧飽和度外，必須同時提供循環監測和氧氣支持[15]，亦有研究認為僅監測脈搏氧飽和度能安全完成無痛胃腸鏡[16]，但為保障患者安全，仍需遵守我國相關指南。75.56%的麻醉醫師認為無痛消化內鏡主要不良事件是低氧，可以通過持續供給2～4 L/min的氧氣有效減少其發生[10]。
綜上所述，我國無痛消化內鏡整體開展項目和數量有限，內鏡中心的人員和設備配置薄弱，用藥習慣差別較大，部分醫師醫療行為尚不規范。可見，無痛內鏡麻醉在我國尚需進一步發展，這離不開相關指南的制訂和住院醫師的規范化培訓。
內鏡是消化系統疾病檢查、甄別和治療的重要手段之一，其操作過程伴有惡心、腹脹等不適，同時給予鎮靜、鎮痛等藥物可消除不良感覺，讓患者在清醒鎮靜或麻醉狀態下舒適地完成操作，即無痛消化內鏡。國內于1973年引入胃腸內鏡檢查[1]，其后逐漸將無痛技術結合于各種消化內鏡[2-4]。
無痛消化內鏡已成為各醫院臨床中常用的診療手段[5]，并逐漸由中心城市擴展、普及到縣或城鎮[6]。各級單位硬件的不同及醫師個人操作習慣的差異，會造成無痛消化內鏡流程及細節的區別[7]，而目前尚缺乏了解我國無痛消化內鏡基本情況的調查研究。為此，我們于2013年11月1日－12月31日在國內麻醉界影響力較大的新青年麻醉論壇和丁香園論壇麻醉疼痛專業討論版開展了本次調查，分析了我國無痛消化內鏡的概況，麻醉風險控制及用藥、監護的相關結果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 調查對象
2013年11月1日－12月31日在新青年麻醉論壇（www.xqnmz.com）和丁香園論壇（www.dxy.cn/bbs）麻醉疼痛專業討論版同時設立網絡問卷，受訪者納入標準：在以上2個論壇注冊的、中國工作（不包括香港、澳門和臺灣）的麻醉醫師。
1.2 方法
1.2.1 調查工具
根據既往工作經驗，經過專家咨詢，設計本次問卷調查表，問卷分為個人資料、醫院資料和臨床操作相關3個部分，共23個項目，題型為選擇題（單項選擇、不定項選擇）和填空題。其中個人資料5題，包括職稱、學歷、工作年限、是否經過住院醫師培訓、臨床等級；醫院資料9題，包括醫院級別、所在地、醫院開展無痛消化內鏡類型、全院平均每日無痛消化內鏡例數、是否配有護士協助消化內鏡中心的麻醉操作、消化內鏡中心是否設有麻醉復蘇室、是否配備麻醉機或呼吸機、是否配備氣管插管工具、是否配備除顫儀；臨床操作相關9題，包括患者的麻醉前評估是否由麻醉門診完成、平時行無痛消化內鏡時抽取的搶救藥物、平時行無痛胃鏡時使用的麻醉藥物、無痛腸鏡使用的麻醉藥物、清醒鎮靜使用的麻醉藥物、無痛消化內鏡操作時是否常規吸氧、平時行無痛胃鏡時一般會監測的項目、無痛腸鏡一般會監測的項目、無痛消化內鏡時、遇到發生率最高的不良事件。
1.2.2 調查方法
醫師通過論壇設立的帖子自愿參加本次調查，點擊超級鏈接轉到問卷網（www.wenjuan.com）設計的問卷表中。問卷以不記名方式，每臺電腦和每個IP地址被設定為僅能答卷1次，填寫完畢后能立即查看結果。問卷排除標準：重復填寫，即同一論壇注冊名多次參加本調查；錯誤填寫，即負責審閱的3名醫師依據工作經驗均認為填寫內容不符合臨床邏輯。
1.3 統計學方法
問卷收集后，運用Excel建立數據庫，由3名醫師逐一分析結果，將有效數據導入SPSS 14.0統計軟件進行描述性分析。
2 結果
2.1 一般情況
本次調查共得問卷726份，排除59份（包括重復提交7份，錯誤填寫52份），納入有效問卷667份，有效率91.87%。錯誤填寫原因包括：受訪者單位未開展無痛腸鏡或（和）胃鏡（21份），漏填選項（12份），工作年限與職稱不符（6份），填空題胡亂填寫（6份），監測項目未包括脈搏氧飽和度（4份），無痛消化內鏡麻醉用藥只有鎮痛藥（3份）。
2.2 個人資料
參與調查的住院醫師和主治醫師分別占40.33%和41.68%，副主任醫師和主任醫師占15.44%和2.55%。學歷水平以本科最多（占67.17%），一線醫生為主（占73.01%），工作年限達5～10年及10年以上者達22.64%和45.58%。經過住院醫師規范化培訓的為46.48%。
2.3 醫院資料
受訪者單位包括除臺灣、香港和澳門之外的31個省、直轄市和自治區的各級醫院，地域分布不均，前3位為廣東省（74份）、四川省（57份）和河南省（48份），一、二、三級醫院問卷數分別占4.5%（30份）、43.78%（292份）和51.72%（345份）。69.12%的受訪者醫院只能開展無痛胃鏡和（或）無痛腸鏡，能同時開展內鏡下逆行胰膽管造影術（ERCP）的占28.34%，除上述還能進行其他無痛消化內鏡項目，如小腸鏡、超聲內鏡等的不足5%。80.81%的問卷表示其全院平均每天無痛消化內鏡例數為0～30例，30～100例和100例以上的分別占15.14%和4.05%。
內鏡中心工作的麻醉醫師有47.23%必須獨自完成麻醉操作，38.53%能得到內鏡中心護士的兼職協助，配有專職麻醉護士的僅14.24%。35.83%的問卷表示其消化內鏡中心設有麻醉復蘇室；62.97%表示配有麻醉機或呼吸機；備有氣管插管工具，如喉鏡、氣管導管等的占89.96%；配有除顫儀的占21.44%。
2.4 臨床操作
80.81%的受訪醫師麻醉前評估在內鏡中心現場進行，部分由麻醉門診評估的占10.04%，全部由麻醉門診評估的僅9.15%。25.79%的醫師在行無痛消化內鏡時，未常規抽取搶救藥物備用；搶救藥物按選取人次由多到少，依次為阿托品、麻黃堿、腎上腺素和多巴胺等(圖 1)。無痛胃腸鏡使用最多的麻醉藥物為丙泊酚，復合使用最多的是芬太尼，其他藥物以地佐辛為主（圖 2、3）。181份問卷表示未開展清醒鎮靜用于無痛內鏡，241份問卷選擇丙泊酚、依托咪酯行清醒鎮靜，剩余245份（占36.73%）選擇了右美托咪啶、氟哌利多、咪達唑侖和（或）阿片類藥物等。
圖1
無痛消化內鏡使用的搶救藥物種類和選取人次 其他：包括去氧腎上腺素、去甲腎上腺素、地塞米松、利多卡因、氨茶堿? ?圖 2無痛胃鏡麻醉使用的藥物種類和選取人次 其他：包括地佐辛、右美托咪定、布托啡諾、帕瑞昔布、噴他佐辛、氯胺酮、哌替啶、地西泮? ?圖 3無痛腸鏡麻醉使用的藥物種類和選取人次 其他：包括地佐辛、右美托咪定、布托啡諾、帕瑞昔布、噴他佐辛、氯胺酮、哌替啶）
無痛消化內鏡操作時，98.05%的受訪者常規吸氧，其中鼻導管吸氧占72.11%。無痛胃鏡和無痛腸鏡時，至少行心電圖、無創血壓和脈搏氧飽和度監測的醫師分別占43.48%和46.08%，監護無創血壓和脈搏氧飽和度的為28.34%和28.00%，僅行脈搏氧飽和度監護的為21.59%和19.45%，見表 1。75.56%的受訪醫師認為“低氧，氧飽和度＜90%”是行無痛消化內鏡時發生率最高的不良事件，而選擇“心率減慢，＜50次/min”和“低血壓，收縮壓＜80 mm Hg”的分別為12.44%、10.34%，選擇“其他”，如嗆咳等僅1.65%。
表1
無痛胃鏡和腸鏡監測項目選取的問卷數分布[份（%）]
3 討論
3.1 我國無痛消化內鏡概況
我國尚未建立國家級病案數據庫，據第33次《中國互聯網絡發展狀況統計報告》，我國網民規模達6.18億，互聯網普及率為45.8%，所以在知名專業網站設立問卷能快捷地完成調查[8]。本次調查的受訪者以一線醫師為主（占73.01%）且不記名，能真實反映具體臨床工作。雖然不記名制會導致同一醫院的不同醫師參與本調查，但臨床操作內容僅與本人習慣有關，而醫院資料代表受訪者的個體情況，不以每個醫院為單位。受訪者單位涵蓋了除港澳臺地區之外的省、市和自治區的各級醫院，能基本反映我國無痛消化內鏡的概況。
本次調查顯示，國內無痛消化內鏡目前已在包括基層一級醫院在內的各級單位開展，但是類型以胃腸鏡為主，對醫師素質和設備要求較高的ERCP、小腸鏡和超聲內鏡等項目開展較少（不足調查表的5%），且80.81%的受訪醫師表示其單位平均每天無痛消化內鏡數為0～30例，這與我國龐大的人口基數不符，說明不光我國消化內鏡醫學有待發展，無痛消化內鏡也缺乏廣泛認可，可能與其相對普通內鏡費用高有關[9]。
3.2 無痛消化內鏡的麻醉風險控制
高齡、病態肥胖、潛在困難氣道和嚴重心腦肺的臟器疾病等[10-11]均可增加無痛胃腸鏡的風險，全面的麻醉前評估能降低并發癥發生率，調查中80.81%的受訪者醫院麻醉前評估在內鏡中心現場進行，這一方式雖然便捷，但相對麻醉門診，其在檢查的完善性及患者滿意度方面尚需進一步評估。完成無痛胃腸鏡檢查的患者即使立刻清醒，都需留院觀察內鏡操作或麻醉藥物對其的影響，觀察時間與其風險評級有關[11]，這離不開麻醉復蘇室對患者安全的保障，但僅35.83%的受訪者表示其消化內鏡中心設有麻醉復蘇室。內鏡中心大多遠離手術室，有47.23%的醫師必須獨自完成麻醉操作，這會加重工作負擔，影響急診內鏡、高風險患者等的麻醉安全[11]。搶救藥物是麻醉下臨床操作的必備，而25.79%的麻醉醫師平時行無痛消化內鏡時，未常規抽取搶救藥物備用，可能與其認為無痛消化內鏡麻醉風險較低有關。我國消化內鏡中心還缺乏相應急救設備，以上都會降低不良事件處置效率，增加麻醉風險。
3.3 無痛消化內鏡的用藥和監護
丙泊酚有起效快、作用時間短、鎮靜作用強及內鏡醫師滿意度高等特點[12-13]，我國無痛消化內鏡目前主要使用該藥，方式為單獨或復合以芬太尼為主的阿片類藥物。清醒鎮靜是一種淺鎮靜狀態，此時患者能對言語或觸覺刺激作出有目的的反應，主要用于有嚴重系統疾病的高風險患者，常用咪達唑侖和（或）阿片類藥物[11]，而丙泊酚和依托咪酯藥理閾值低[14]，不適用于清醒鎮靜。調查中正確使用該技術的麻醉醫師僅36.73%，可見其在國內尚需進一步推廣。地佐辛、右美托咪啶等新藥開始用于無痛消化內鏡，雖然集中在經濟發達地區，使用率很低，但這將是新的研究方向。
我國《臨床麻醉監測指南》要求麻醉醫師參與的臨床麻醉應連續監測氧合、通氣和循環，而調查中無痛胃鏡和腸鏡至少同時行心電圖、無創血壓和脈搏氧飽和度監測的醫師分別僅43.48%和46.08%。有研究認為美國麻醉醫師協會分級3～5級的患者除脈搏氧飽和度外，必須同時提供循環監測和氧氣支持[15]，亦有研究認為僅監測脈搏氧飽和度能安全完成無痛胃腸鏡[16]，但為保障患者安全，仍需遵守我國相關指南。75.56%的麻醉醫師認為無痛消化內鏡主要不良事件是低氧，可以通過持續供給2～4 L/min的氧氣有效減少其發生[10]。
綜上所述，我國無痛消化內鏡整體開展項目和數量有限，內鏡中心的人員和設備配置薄弱，用藥習慣差別較大，部分醫師醫療行為尚不規范。可見，無痛內鏡麻醉在我國尚需進一步發展，這離不開相關指南的制訂和住院醫師的規范化培訓。
