引用本文： 王新元, 甘建輝, 于虹, 錢寶民, 鄭智文, 萬向學. 不同劑量右美托咪定對合并高血壓行腹腔鏡膽囊切除術患者拔管期血流動力學的影響. 華西醫學, 2015, 30(11): 2059-2062. doi: 10.7507/1002-0179.20150584 復制
拔管反應對高血壓患者手術麻醉是一大問題，對患者血流動力學影響很大，往往在圍拔管期間需對患者加以藥物上的干預才能起到平穩血壓和心率的效果，但常規的用藥如烏拉地爾、美托洛爾等通過外周途徑作用于心血管系統，減慢心率、降低血壓，但藥效單一，并不能抑制因吸痰等氣管刺激引起的呼吸增快、躁動等拔管反應，更不能減輕患者的疼痛不適。右美托咪定作為一種新型、特異性、高選擇性的α2受體激動劑，具有抗焦慮、鎮靜、抗交感的藥理作用，而逐漸被用于術前鎮靜、全身麻醉輔助、區域麻醉輔助和術后鎮靜、鎮痛[1-2]。本研究就右美托咪定作用于圍拔管期間對合并高血壓的腹腔鏡膽囊切除術患者穩定血流動力學的影響做了進一步的研究，并探究何種劑量的右美托咪定最為適宜減輕患者拔管期間的心血管應激。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇我院2013年12月－2014年12月擇期擬行全身麻醉下腹腔鏡膽囊切除術的患者120例。納入標準：① 擇期在全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術；② 合并高血壓。排除標準：① 合并嚴重的心、腦、肝、腎系統疾病；② 長期服用精神類藥物；③ 對右美托咪定過敏；④ 合作溝通能力受限。納入的120例患者中，男66例，女54例；年齡35～69歲；體質量42～86 kg；按美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅲ級。采用隨機數字表法將患者分為生理鹽水對照組（C組）、低劑量鹽酸右美托咪定組（D1組）、中劑量鹽酸右美托咪定組（D2組）、高劑量鹽酸右美托咪定組（D3組），每組30例。4組患者一般情況比較（表 1）差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究已被醫院倫理委員會批準，每位患者及家屬對本研究知情并已簽署同意書。
表1
各患者一般資料（n=30）
1.2 術前處理
術前服用抗高血壓藥者，繼續服藥至術前1 d，保證每位患者術前血壓穩定在收縮壓＜150 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒張壓＜90 mm Hg；常規術前肌肉注射阿托品。
1.3 研究方法
1.3.1 麻醉方法
所有患者均采用相同的麻醉方法，全身麻醉誘導藥物均使用咪達唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、芬太尼0.4 μg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，術中七氟醚1%～3%吸入，瑞芬太尼0.1～0.2 g/（kg·min）持續泵注，酌情追加順式阿曲庫銨，維持麻醉和肌肉松弛效果，手術滿意。
1.3.2 分組處理
手術結束前15 min，C組給予20 mL生理鹽水，D1組給予0.25 μg/kg的用生理鹽水稀釋至20 mL的右美托咪定，D2組給予0.50 μg/kg的用生理鹽水稀釋至20 mL的右美托咪定，D3組給予1.00 μg/kg的用生理鹽水稀釋至20 mL的右美托咪定，給藥時間都設置為15 min。等到患者清醒，吸入空氣脈搏血氧飽和度（SpO2）＞95%，呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）＜45 mm Hg，拔除氣管導管。
1.4 觀測指標
除了常規監測心率、SpO2、血壓、PetCO2外，分別觀察記錄4組在給藥前（T1）、給藥后即刻（T2）、拔管即刻（T3）、拔管后1 min（T4）、拔管后5 min（T5）患者的平均動脈壓（MAP）和心率，并記錄所有患者的手術時間、蘇醒時間、拔管時間及不良反應例數。
1.5 統計學方法
使用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，采用方差分析對數據進行處理，其中手術時間、蘇醒時間和拔管時間的比較采用單因素方差分析，MAP和心率比較采用重復測量資料的方差分析；方差分析有統計學意義的，再進一步進行多重比較。計數資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 手術時間、蘇醒時間和拔管時間比較
4組手術時間、蘇醒時間和拔管時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
表2
各組患者手術時間、蘇醒時間和拔管時間（n=30，2.2 各組患者不同時間點MAP和心率比較
組內比較：C組和D1組患者在T3、T4、T5時間點較T1、T2時間點MAP和心率明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；D2、D3組在T3、T4、T5時間點較T1、T2時間點MAP和心率差異均無統計學意義（P＞0.05）。組間比較：與C組相比，D1組在T3、T4、T5時間點MAP和心率降低無統計學意義（P＞0.05）；而D2組和D3組在T3、T4、T5時間點MAP和心率降低較C組和D1組差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。
表3
各組患者MAP和心率的變化（n=30，2.3 不良反應比較
拔管后C組2例患者出現躁動，D1、D2、D3組無躁動、惡心、寒戰等不良反應，但D3組出現2例嗜睡。
3 討論
全身麻醉插管與拔管過程都可以引起患者的應激反應，血流動力學難以平穩，血壓升高、心率增快，心肌氧耗相對增加，供氧相對減少，拔管時還可引起患者躁動。插管期間存在強烈的應激反應，但麻醉誘導藥物的應用有利于減輕插管期間的應激[3-4]，相比之下這種應激反應在患者清醒的圍拔管期更甚，特別是對于合并高血壓的患者，更容易在此期間產生嚴重的心血管并發癥。腹腔鏡手術又必須建立氣腹，二氧化碳的吸收會導致交感神經興奮，兒茶酚胺釋放增加，對高血壓患者的心血管應激又是負面影響[5-6]。以上原因都增加了合并高血壓行腹腔鏡膽囊切除術的患者拔管前用藥的必要性。
右旋美托咪定為美托咪定的活性右旋異構體，是一種新型高效、高選擇性、高特異性的腎上腺素α2受體激動劑，其作用于腦和脊髓的α2腎上腺素受體，可抑制中樞交感神經釋放去甲腎上腺素，抑制交感神經沖動的發放，從而出現血壓下降、心率下降[7]；作用在外周血管平滑肌上的α2受體，可使血管收縮，引起短暫的血壓升高、反射性心率減慢；作用于脊髓及外周的α2受體，產生一定的鎮痛效果[8]；此外，多項研究表明其可以降低術后的躁動、惡心、寒戰、譫妄的發生率[9-11]。且右美托咪定在鎮靜的同時并不影響患者的呼吸[12]，可保持患者清醒和肢體運動的配合[13]，并且穩定血流動力學，減少應激[14-15]。腹腔鏡手術由于二氧化碳氣腹的建立，很容易引起患者血流力學的波動，對于接受氣腹手術的高血壓患者在拔管期還要經受較為劇烈的心血管反應[16-17]，在此期間應用合適的藥物避免過度的心血管反應且不影響患者蘇醒顯得尤為必要[18-19]。右美托咪定是較為理想的減輕拔管心血管應激的藥物。
右美托咪定的藥理作用呈劑量依賴性[20]。經本研究將右美托咪定作為減輕合并高血壓行腹腔鏡膽囊切除術的患者拔管心血管應激的藥物，結果顯示，低劑量組患者效果不明顯，中等劑量和高劑量組的效果無明顯差異，但是高劑量組有2例患者出現了嗜睡的不良反應，是否出于藥物的作用有待進一步考證，但出于經濟和患者的肝腎負擔，中劑量的右美托咪定即可達到平穩合并高血壓行腹腔鏡膽囊切除術患者圍拔管期血流動力學的效果。
綜上所述，對于日益增加的合并高血壓行腹腔鏡膽囊切除術的患者，拔管前的中等劑量（0.50 μg/kg）的右美托咪定可以有效預防心血管意外的發生。
拔管反應對高血壓患者手術麻醉是一大問題，對患者血流動力學影響很大，往往在圍拔管期間需對患者加以藥物上的干預才能起到平穩血壓和心率的效果，但常規的用藥如烏拉地爾、美托洛爾等通過外周途徑作用于心血管系統，減慢心率、降低血壓，但藥效單一，并不能抑制因吸痰等氣管刺激引起的呼吸增快、躁動等拔管反應，更不能減輕患者的疼痛不適。右美托咪定作為一種新型、特異性、高選擇性的α2受體激動劑，具有抗焦慮、鎮靜、抗交感的藥理作用，而逐漸被用于術前鎮靜、全身麻醉輔助、區域麻醉輔助和術后鎮靜、鎮痛[1-2]。本研究就右美托咪定作用于圍拔管期間對合并高血壓的腹腔鏡膽囊切除術患者穩定血流動力學的影響做了進一步的研究，并探究何種劑量的右美托咪定最為適宜減輕患者拔管期間的心血管應激。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇我院2013年12月－2014年12月擇期擬行全身麻醉下腹腔鏡膽囊切除術的患者120例。納入標準：① 擇期在全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術；② 合并高血壓。排除標準：① 合并嚴重的心、腦、肝、腎系統疾病；② 長期服用精神類藥物；③ 對右美托咪定過敏；④ 合作溝通能力受限。納入的120例患者中，男66例，女54例；年齡35～69歲；體質量42～86 kg；按美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅲ級。采用隨機數字表法將患者分為生理鹽水對照組（C組）、低劑量鹽酸右美托咪定組（D1組）、中劑量鹽酸右美托咪定組（D2組）、高劑量鹽酸右美托咪定組（D3組），每組30例。4組患者一般情況比較（表 1）差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究已被醫院倫理委員會批準，每位患者及家屬對本研究知情并已簽署同意書。
表1
各患者一般資料（n=30）
1.2 術前處理
術前服用抗高血壓藥者，繼續服藥至術前1 d，保證每位患者術前血壓穩定在收縮壓＜150 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒張壓＜90 mm Hg；常規術前肌肉注射阿托品。
1.3 研究方法
1.3.1 麻醉方法
所有患者均采用相同的麻醉方法，全身麻醉誘導藥物均使用咪達唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、芬太尼0.4 μg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，術中七氟醚1%～3%吸入，瑞芬太尼0.1～0.2 g/（kg·min）持續泵注，酌情追加順式阿曲庫銨，維持麻醉和肌肉松弛效果，手術滿意。
1.3.2 分組處理
手術結束前15 min，C組給予20 mL生理鹽水，D1組給予0.25 μg/kg的用生理鹽水稀釋至20 mL的右美托咪定，D2組給予0.50 μg/kg的用生理鹽水稀釋至20 mL的右美托咪定，D3組給予1.00 μg/kg的用生理鹽水稀釋至20 mL的右美托咪定，給藥時間都設置為15 min。等到患者清醒，吸入空氣脈搏血氧飽和度（SpO2）＞95%，呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）＜45 mm Hg，拔除氣管導管。
1.4 觀測指標
除了常規監測心率、SpO2、血壓、PetCO2外，分別觀察記錄4組在給藥前（T1）、給藥后即刻（T2）、拔管即刻（T3）、拔管后1 min（T4）、拔管后5 min（T5）患者的平均動脈壓（MAP）和心率，并記錄所有患者的手術時間、蘇醒時間、拔管時間及不良反應例數。
1.5 統計學方法
使用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，采用方差分析對數據進行處理，其中手術時間、蘇醒時間和拔管時間的比較采用單因素方差分析，MAP和心率比較采用重復測量資料的方差分析；方差分析有統計學意義的，再進一步進行多重比較。計數資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 手術時間、蘇醒時間和拔管時間比較
4組手術時間、蘇醒時間和拔管時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
表2
各組患者手術時間、蘇醒時間和拔管時間（n=30，2.2 各組患者不同時間點MAP和心率比較
組內比較：C組和D1組患者在T3、T4、T5時間點較T1、T2時間點MAP和心率明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；D2、D3組在T3、T4、T5時間點較T1、T2時間點MAP和心率差異均無統計學意義（P＞0.05）。組間比較：與C組相比，D1組在T3、T4、T5時間點MAP和心率降低無統計學意義（P＞0.05）；而D2組和D3組在T3、T4、T5時間點MAP和心率降低較C組和D1組差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。
表3
各組患者MAP和心率的變化（n=30，2.3 不良反應比較
拔管后C組2例患者出現躁動，D1、D2、D3組無躁動、惡心、寒戰等不良反應，但D3組出現2例嗜睡。
3 討論
全身麻醉插管與拔管過程都可以引起患者的應激反應，血流動力學難以平穩，血壓升高、心率增快，心肌氧耗相對增加，供氧相對減少，拔管時還可引起患者躁動。插管期間存在強烈的應激反應，但麻醉誘導藥物的應用有利于減輕插管期間的應激[3-4]，相比之下這種應激反應在患者清醒的圍拔管期更甚，特別是對于合并高血壓的患者，更容易在此期間產生嚴重的心血管并發癥。腹腔鏡手術又必須建立氣腹，二氧化碳的吸收會導致交感神經興奮，兒茶酚胺釋放增加，對高血壓患者的心血管應激又是負面影響[5-6]。以上原因都增加了合并高血壓行腹腔鏡膽囊切除術的患者拔管前用藥的必要性。
右旋美托咪定為美托咪定的活性右旋異構體，是一種新型高效、高選擇性、高特異性的腎上腺素α2受體激動劑，其作用于腦和脊髓的α2腎上腺素受體，可抑制中樞交感神經釋放去甲腎上腺素，抑制交感神經沖動的發放，從而出現血壓下降、心率下降[7]；作用在外周血管平滑肌上的α2受體，可使血管收縮，引起短暫的血壓升高、反射性心率減慢；作用于脊髓及外周的α2受體，產生一定的鎮痛效果[8]；此外，多項研究表明其可以降低術后的躁動、惡心、寒戰、譫妄的發生率[9-11]。且右美托咪定在鎮靜的同時并不影響患者的呼吸[12]，可保持患者清醒和肢體運動的配合[13]，并且穩定血流動力學，減少應激[14-15]。腹腔鏡手術由于二氧化碳氣腹的建立，很容易引起患者血流力學的波動，對于接受氣腹手術的高血壓患者在拔管期還要經受較為劇烈的心血管反應[16-17]，在此期間應用合適的藥物避免過度的心血管反應且不影響患者蘇醒顯得尤為必要[18-19]。右美托咪定是較為理想的減輕拔管心血管應激的藥物。
右美托咪定的藥理作用呈劑量依賴性[20]。經本研究將右美托咪定作為減輕合并高血壓行腹腔鏡膽囊切除術的患者拔管心血管應激的藥物，結果顯示，低劑量組患者效果不明顯，中等劑量和高劑量組的效果無明顯差異，但是高劑量組有2例患者出現了嗜睡的不良反應，是否出于藥物的作用有待進一步考證，但出于經濟和患者的肝腎負擔，中劑量的右美托咪定即可達到平穩合并高血壓行腹腔鏡膽囊切除術患者圍拔管期血流動力學的效果。
綜上所述，對于日益增加的合并高血壓行腹腔鏡膽囊切除術的患者，拔管前的中等劑量（0.50 μg/kg）的右美托咪定可以有效預防心血管意外的發生。
