引用本文： 張俊華, 吳國富. 無張力疝修補術治療復發疝的經驗和體會. 華西醫學, 2015, 30(11): 2031-2034. doi: 10.7507/1002-0179.20150579 復制
腹股溝疝是外科常見病。治療腹股溝疝最有效的手段是行疝修補手術，用傳統方法修補，手術復發率可高達10%～15%[1-2]，無張力疝修補術后的復發率大約1%[3]。手術是治療復發疝唯一的辦法。我院普外科于2010年8月－2013年8月間應用無張力疝修補術治療復發疝31例，根據患者情況采取個體化手術治療，療效較好。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入2008年8月－2013年8月于我院普外科應用無張力疝修補術治療腹股溝復發疝患者31例。其中，男28例，女3例；年齡34～84歲，平均（54±11）歲；復發時間3個月～15年，平均（38±15）個月。
因第1次行傳統有張力疝修補術后復發22例，其中另行疝囊高位結扎術后復發的3例，行巴西尼（Bassini）術后復發7例，行麥克威（Macvay）術后復發5例，行嵌頓疝（急診手術無條件做無張力修補術）術后復發5例，行第2次有張力疝修補術后復發2例；因第1次行無張力疝修補術復發9例，其中李金斯坦（Lichtenstein）術后6例，疝環無張力修補術（Rutkow）術后2例，改良的腹膜前修補術（Modified Kugel）術后1例。
按Gilbert分級[4]：Ⅰ型5例，Ⅱ型11例，Ⅲ型5例，Ⅳ型2例，Ⅴ型2例，Ⅵ型2例。合并心血管疾病10例，腦血管病后遺癥2例，糖尿病9例，呼吸系統疾病16例，肝硬化伴少量腹水1例，前列腺增生5例，慢性便秘12例，23例有長期吸煙史，5例有腹部手術史。
1.2 方法
1.2.1 復發原因分析
治療復發疝必須了解疝復發的原因，才能選擇合理的手術方式，避免再次復發和再次修補。腹股溝疝復發的原因大概有以下幾種情況：① 采用傳統手術方法復發的患者，主要是由于疝囊高位結扎不全或腹股溝管的修補失敗，腱膜和韌帶之間的縫合由于時間長和其他的各種使腹壓增高的原因撕裂（15例）。② 傳統的張力性疝修補方法或填充式無張力修補、單純平片修補都不是充分的恥骨肌孔修補，術后理論上都有發生遺漏股疝的可能[5]（3例）。③ 平片修補時平片縫合固定欠佳，網片卷曲復發部位多見于恥骨上偏外側，復發直疝明顯多于斜疝（5例）。④ 嵌頓疝由于多伴有疝周圍組織的水腫和感染，局部解剖紊亂，采用有張力修補后組織易于撕裂和縫合不牢固，術后復發的比例很高，時間多在12個月以內（5例）。⑤ 行網塞填充時，網塞未妥善與周圍組織固定，或在行腹膜前修補時，腹膜前游離的空間不夠，網片未完全覆蓋肌恥骨區，在腹壓持續增高的情況下，疝從未覆蓋區域鉆出產生疝的復發（3例）。
1.2.2 再次手術方法
在本組患者中，由于復發疝患者多為老年患者，腹股溝區結構組織退化，腹股溝區解剖結構紊亂，疝囊周圍組織疏松，肌恥骨孔區組織大都有明顯的薄弱和缺損，因此為了保證手術的成功，復發疝手術不宜采用有張力的修補，而因根據患者術中復發情況選擇簡單有效的無張力修補術[6]。所有患者的手術麻醉都采用連續硬脊膜外隙麻醉或蛛網膜下隙麻醉，均采用無張力修補術；其中改良的腹膜前修補術6例，后入路腹膜前修補術3例，單純網塞填充3例，“改良李金斯坦術”19例（即將平片固定在恥骨梳韌帶上）。
手術方式選擇：手術選擇原手術切口切開并去除原手術皮膚瘢痕組織，切開腹外斜肌腱膜層后先盡量不做廣泛剝離，找到疝囊后向上游離見到腹膜外脂肪，再根據疝的Gilbert分級和疝囊周圍組織的狀況作出不同的治療選擇，無論采用哪種手術治療方案，總的原則是要完成對整個肌恥骨孔的完全覆蓋修補。觀察患者術后結局和有無并發癥，并對出院患者進行隨訪。
2 結果
本組中僅有1例患者出現術后切口感染，半年后仍未愈，后經再次手術取出補片后切口才愈合。切口血清腫3例，陰囊血腫2例，尿潴留1例。其余患者術后恢復良好，住院時間5～7 d。25例患者術后獲隨訪結果，隨訪率（80.6%）。術后隨訪時間4～38個月，平均（10±3）個月，無慢性疼痛患者和再次復發患者。
3 討論
Lichtenstein等[7]于1989年提出無張力疝修補術概念，確立了現代腹股溝疝手術治療基礎。其研究小組連續觀察1 000例手術患者1～5年未見復發，與傳統手術相比，具有創傷小，恢復快，能早期下床活動，并發癥少以及復發率低等優點。此后，隨著解剖學上對恥骨肌孔的進一步認識，有研究采用疝環填充式無張力疝修補術和腹膜前間隙修補術，簡化了手術操作，且易于推廣，復發率在原發疝的修補中低于1%，復發疝為2%[7-8]。無張力疝修補術已成為腹股溝疝的首選手術方式。目前，腹股溝疝的復發率較有張力修補時代已經有了明顯的下降，但無張力修補仍不能保證術后完全無復發。可以說，無論采用何種修補方式，復發-復發后手術-再復發，仍然是困擾外科醫生的一個重要課題。
復發疝的原因錯綜復雜，早期和晚期復發的原因有所不同，晚期復發的原因多與患者自身的因素有關，如高齡、有疝家族史、腹內壓增高（前列腺增大、慢性支氣管炎慢性便秘肝硬化腹水等）、吸煙等因素是晚期復發疝的常見原因。近期的復發疝多與醫源性因素有關，和手術的失誤率呈正相關。有研究顯示所有縫合修補的手術早期的復發率要高于所有補片修補術的早期復發率[9]，隱匿性股疝也是復發疝的一個重要因素，有研究在對復發性腹股溝疝患者的研究中發現，約有90.8%的患者復發的位置位于腹股溝管處，9.2%的患者復發位置位于股管處，這表明復發性股疝有可能是第1次手術時遺漏的隱匿性股疝[10]。亦有研究發現復發疝患者股疝的發病率比正常人高15倍，腹股溝疝修補術是股疝發生的重要誘因[11-12]。因此在第1次和再次腹股溝疝手術時仔細的探查股管十分必要，以避免漏診股疝引起術后的復發。在本組患者中有3例無張力術后早期出現就出現股疝，均發生在李金斯坦術后老年女性患者，最早術后不到1個月就出現股疝的復發。本組患者中有張力修補的術后復發率明顯高于無張力修補術后的復發（19/9）。最近幾年來，隨著無張力修補術的廣泛開展和各級醫生對無張力修補術精細化操作能力的提高，術后復發的比例已經大幅下降，復發率基本控制在1%～3%。急診嵌頓疝術后仍有較高的復發率，本組患者中復發率在100%（5/5）。
如何提高復發疝的手術成功率，特別是如何減少手術后的早期復發率，我們認為還是應該遵循“標準化”“個體化”“精準化”處理的原則。標準化即應該對復發疝的復發分型和復發時間的界定標準進行統一，但目前國內外對這個問題的標準尚不統一，國內學者對復發疝一般分為真性、遺留、新發3種類型，國外學者則是根據復發疝缺損的大小和肥胖因素分3種類型[13]。國內學者一般將1年內復發界定為早期的復發，多由醫源性因素引起，2～5年以后復發為晚期復發。國外復發時間界定為術后2年內為早期復發，術后5年為晚期復發。建立科學統一的復發疝分型和時間標準對復發疝的治療選擇和降低再次復發風險具有重要的指導意義。所謂個體化，就是根據患者病情的不用，選擇最優和最佳的個體化手術治療方案。包括最佳的手術時機、手術中采取最佳的手術方式、最佳手術材料的選擇以及術后并發癥的最佳預防等方面。這要求術者不僅要對腹股溝的現代解剖、生理和病理的研究成果有深刻的理解，對疝修補術的理論基礎和新理論有深入的了解，而且要熟知各種疝修補手術的優略點，精通至少2種以上的手術方式和豐富的手術經驗，才能作出最優的個體化選擇。在本組患者中我們用得最多的手術方式是“改良李金斯坦術”（19/31），就是將補片縫合在恥骨梳韌帶上，該手術方法的優點是手術簡單易學，而且不用做廣泛的腹膜前游離就可以做到肌恥骨孔區的完全修補。復發疝的患者無論前次是腹膜前修補術還是李金斯坦術修補復發的患者，恥骨梳韌帶大多容易暴露，將補片縫合在恥骨梳韌帶上稍有困難，因為位置較深且和股動靜脈比鄰，容易損傷到血管引起大出血和下肢靜脈的血栓等并發癥，還有就是將補片和恥骨梳韌帶縫合后在這個部位容易造成補片的卷曲和不平，但只要術者注意到這兩方面的問題，小心操作，不會影響手術效果也很少會出現損傷大血管和引起下肢靜脈血栓形成等并發癥。該方法適用大多數復發疝的患者，特別適用于術中腹膜前間隙難以分離的患者。在本組患者中采用該方法治療的患者隨訪時間5～38個月，無患者再復發和出現補片感染現代外科已經進入到一個精準外科的時代，精準化操作對減少術后的復發和預防手術并發癥都具有重要的作用。
歐洲疝協會在《成人腹股溝疝治療指南》中指出，為保證復發性腹股溝疝精準化治療，首先應盡可能避開前次手術路徑及補片植入的層次[14]。復發疝的精準化治療還應注意到以下幾個方面：① 要了解疝復發的部位。復發疝部位以恥骨外上方比較多見，直疝較多。② 要注意選擇合適的修補方式，根據復發的部位、疝環的大小、肌恥骨孔的大小和缺損薄弱的情況，結合自己對術式把握的程度選擇手術方式。③ 精準把握補片固定的部位和方式，無論何種補片都要求將補片的下緣固定在恥骨結節下緣1～2 cm牢固的腱性組織上，上緣補片至少要超過內環3～4 cm。外側緣要固定在腹股溝韌帶髂恥束或恥骨梳韌帶上，內側緣要將補片固定在聯合腱腹直肌的外側緣上。補片的長寬要留有一定的余地，固定補片要用不吸收的單股線。④ 補片放置要確保平整，縫合四周不留間隙，固定于致密的結締組織上，防止網片卷曲或移位。應用三合一補片時一定要在腹膜和腹橫筋膜間游離出一個與下層補片大小相當的間隙，確保下層補片能平整地鋪在該間隙中，遇到游離面大創面滲血較多的一定要注意嚴密止血[15]，并應注意最好要置放引流，這樣可以很好地預防切口和補片的感染。這些都是術者在術中應該把握的原則和細節。
綜上所述，要降低復發疝再復發率，除了要做好圍手術期的準備和術后的康復指導，更重要的是要了解病情，深刻了解和掌握疝修補術的精髓，根據患者情況在手術時機和手術方式上作出個體化的最優治療選擇，盡量選擇簡單有效的手術方式，精準操作才能擺脫復發-復發后手術-再復發的困局。
腹股溝疝是外科常見病。治療腹股溝疝最有效的手段是行疝修補手術，用傳統方法修補，手術復發率可高達10%～15%[1-2]，無張力疝修補術后的復發率大約1%[3]。手術是治療復發疝唯一的辦法。我院普外科于2010年8月－2013年8月間應用無張力疝修補術治療復發疝31例，根據患者情況采取個體化手術治療，療效較好。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入2008年8月－2013年8月于我院普外科應用無張力疝修補術治療腹股溝復發疝患者31例。其中，男28例，女3例；年齡34～84歲，平均（54±11）歲；復發時間3個月～15年，平均（38±15）個月。
因第1次行傳統有張力疝修補術后復發22例，其中另行疝囊高位結扎術后復發的3例，行巴西尼（Bassini）術后復發7例，行麥克威（Macvay）術后復發5例，行嵌頓疝（急診手術無條件做無張力修補術）術后復發5例，行第2次有張力疝修補術后復發2例；因第1次行無張力疝修補術復發9例，其中李金斯坦（Lichtenstein）術后6例，疝環無張力修補術（Rutkow）術后2例，改良的腹膜前修補術（Modified Kugel）術后1例。
按Gilbert分級[4]：Ⅰ型5例，Ⅱ型11例，Ⅲ型5例，Ⅳ型2例，Ⅴ型2例，Ⅵ型2例。合并心血管疾病10例，腦血管病后遺癥2例，糖尿病9例，呼吸系統疾病16例，肝硬化伴少量腹水1例，前列腺增生5例，慢性便秘12例，23例有長期吸煙史，5例有腹部手術史。
1.2 方法
1.2.1 復發原因分析
治療復發疝必須了解疝復發的原因，才能選擇合理的手術方式，避免再次復發和再次修補。腹股溝疝復發的原因大概有以下幾種情況：① 采用傳統手術方法復發的患者，主要是由于疝囊高位結扎不全或腹股溝管的修補失敗，腱膜和韌帶之間的縫合由于時間長和其他的各種使腹壓增高的原因撕裂（15例）。② 傳統的張力性疝修補方法或填充式無張力修補、單純平片修補都不是充分的恥骨肌孔修補，術后理論上都有發生遺漏股疝的可能[5]（3例）。③ 平片修補時平片縫合固定欠佳，網片卷曲復發部位多見于恥骨上偏外側，復發直疝明顯多于斜疝（5例）。④ 嵌頓疝由于多伴有疝周圍組織的水腫和感染，局部解剖紊亂，采用有張力修補后組織易于撕裂和縫合不牢固，術后復發的比例很高，時間多在12個月以內（5例）。⑤ 行網塞填充時，網塞未妥善與周圍組織固定，或在行腹膜前修補時，腹膜前游離的空間不夠，網片未完全覆蓋肌恥骨區，在腹壓持續增高的情況下，疝從未覆蓋區域鉆出產生疝的復發（3例）。
1.2.2 再次手術方法
在本組患者中，由于復發疝患者多為老年患者，腹股溝區結構組織退化，腹股溝區解剖結構紊亂，疝囊周圍組織疏松，肌恥骨孔區組織大都有明顯的薄弱和缺損，因此為了保證手術的成功，復發疝手術不宜采用有張力的修補，而因根據患者術中復發情況選擇簡單有效的無張力修補術[6]。所有患者的手術麻醉都采用連續硬脊膜外隙麻醉或蛛網膜下隙麻醉，均采用無張力修補術；其中改良的腹膜前修補術6例，后入路腹膜前修補術3例，單純網塞填充3例，“改良李金斯坦術”19例（即將平片固定在恥骨梳韌帶上）。
手術方式選擇：手術選擇原手術切口切開并去除原手術皮膚瘢痕組織，切開腹外斜肌腱膜層后先盡量不做廣泛剝離，找到疝囊后向上游離見到腹膜外脂肪，再根據疝的Gilbert分級和疝囊周圍組織的狀況作出不同的治療選擇，無論采用哪種手術治療方案，總的原則是要完成對整個肌恥骨孔的完全覆蓋修補。觀察患者術后結局和有無并發癥，并對出院患者進行隨訪。
2 結果
本組中僅有1例患者出現術后切口感染，半年后仍未愈，后經再次手術取出補片后切口才愈合。切口血清腫3例，陰囊血腫2例，尿潴留1例。其余患者術后恢復良好，住院時間5～7 d。25例患者術后獲隨訪結果，隨訪率（80.6%）。術后隨訪時間4～38個月，平均（10±3）個月，無慢性疼痛患者和再次復發患者。
3 討論
Lichtenstein等[7]于1989年提出無張力疝修補術概念，確立了現代腹股溝疝手術治療基礎。其研究小組連續觀察1 000例手術患者1～5年未見復發，與傳統手術相比，具有創傷小，恢復快，能早期下床活動，并發癥少以及復發率低等優點。此后，隨著解剖學上對恥骨肌孔的進一步認識，有研究采用疝環填充式無張力疝修補術和腹膜前間隙修補術，簡化了手術操作，且易于推廣，復發率在原發疝的修補中低于1%，復發疝為2%[7-8]。無張力疝修補術已成為腹股溝疝的首選手術方式。目前，腹股溝疝的復發率較有張力修補時代已經有了明顯的下降，但無張力修補仍不能保證術后完全無復發。可以說，無論采用何種修補方式，復發-復發后手術-再復發，仍然是困擾外科醫生的一個重要課題。
復發疝的原因錯綜復雜，早期和晚期復發的原因有所不同，晚期復發的原因多與患者自身的因素有關，如高齡、有疝家族史、腹內壓增高（前列腺增大、慢性支氣管炎慢性便秘肝硬化腹水等）、吸煙等因素是晚期復發疝的常見原因。近期的復發疝多與醫源性因素有關，和手術的失誤率呈正相關。有研究顯示所有縫合修補的手術早期的復發率要高于所有補片修補術的早期復發率[9]，隱匿性股疝也是復發疝的一個重要因素，有研究在對復發性腹股溝疝患者的研究中發現，約有90.8%的患者復發的位置位于腹股溝管處，9.2%的患者復發位置位于股管處，這表明復發性股疝有可能是第1次手術時遺漏的隱匿性股疝[10]。亦有研究發現復發疝患者股疝的發病率比正常人高15倍，腹股溝疝修補術是股疝發生的重要誘因[11-12]。因此在第1次和再次腹股溝疝手術時仔細的探查股管十分必要，以避免漏診股疝引起術后的復發。在本組患者中有3例無張力術后早期出現就出現股疝，均發生在李金斯坦術后老年女性患者，最早術后不到1個月就出現股疝的復發。本組患者中有張力修補的術后復發率明顯高于無張力修補術后的復發（19/9）。最近幾年來，隨著無張力修補術的廣泛開展和各級醫生對無張力修補術精細化操作能力的提高，術后復發的比例已經大幅下降，復發率基本控制在1%～3%。急診嵌頓疝術后仍有較高的復發率，本組患者中復發率在100%（5/5）。
如何提高復發疝的手術成功率，特別是如何減少手術后的早期復發率，我們認為還是應該遵循“標準化”“個體化”“精準化”處理的原則。標準化即應該對復發疝的復發分型和復發時間的界定標準進行統一，但目前國內外對這個問題的標準尚不統一，國內學者對復發疝一般分為真性、遺留、新發3種類型，國外學者則是根據復發疝缺損的大小和肥胖因素分3種類型[13]。國內學者一般將1年內復發界定為早期的復發，多由醫源性因素引起，2～5年以后復發為晚期復發。國外復發時間界定為術后2年內為早期復發，術后5年為晚期復發。建立科學統一的復發疝分型和時間標準對復發疝的治療選擇和降低再次復發風險具有重要的指導意義。所謂個體化，就是根據患者病情的不用，選擇最優和最佳的個體化手術治療方案。包括最佳的手術時機、手術中采取最佳的手術方式、最佳手術材料的選擇以及術后并發癥的最佳預防等方面。這要求術者不僅要對腹股溝的現代解剖、生理和病理的研究成果有深刻的理解，對疝修補術的理論基礎和新理論有深入的了解，而且要熟知各種疝修補手術的優略點，精通至少2種以上的手術方式和豐富的手術經驗，才能作出最優的個體化選擇。在本組患者中我們用得最多的手術方式是“改良李金斯坦術”（19/31），就是將補片縫合在恥骨梳韌帶上，該手術方法的優點是手術簡單易學，而且不用做廣泛的腹膜前游離就可以做到肌恥骨孔區的完全修補。復發疝的患者無論前次是腹膜前修補術還是李金斯坦術修補復發的患者，恥骨梳韌帶大多容易暴露，將補片縫合在恥骨梳韌帶上稍有困難，因為位置較深且和股動靜脈比鄰，容易損傷到血管引起大出血和下肢靜脈的血栓等并發癥，還有就是將補片和恥骨梳韌帶縫合后在這個部位容易造成補片的卷曲和不平，但只要術者注意到這兩方面的問題，小心操作，不會影響手術效果也很少會出現損傷大血管和引起下肢靜脈血栓形成等并發癥。該方法適用大多數復發疝的患者，特別適用于術中腹膜前間隙難以分離的患者。在本組患者中采用該方法治療的患者隨訪時間5～38個月，無患者再復發和出現補片感染現代外科已經進入到一個精準外科的時代，精準化操作對減少術后的復發和預防手術并發癥都具有重要的作用。
歐洲疝協會在《成人腹股溝疝治療指南》中指出，為保證復發性腹股溝疝精準化治療，首先應盡可能避開前次手術路徑及補片植入的層次[14]。復發疝的精準化治療還應注意到以下幾個方面：① 要了解疝復發的部位。復發疝部位以恥骨外上方比較多見，直疝較多。② 要注意選擇合適的修補方式，根據復發的部位、疝環的大小、肌恥骨孔的大小和缺損薄弱的情況，結合自己對術式把握的程度選擇手術方式。③ 精準把握補片固定的部位和方式，無論何種補片都要求將補片的下緣固定在恥骨結節下緣1～2 cm牢固的腱性組織上，上緣補片至少要超過內環3～4 cm。外側緣要固定在腹股溝韌帶髂恥束或恥骨梳韌帶上，內側緣要將補片固定在聯合腱腹直肌的外側緣上。補片的長寬要留有一定的余地，固定補片要用不吸收的單股線。④ 補片放置要確保平整，縫合四周不留間隙，固定于致密的結締組織上，防止網片卷曲或移位。應用三合一補片時一定要在腹膜和腹橫筋膜間游離出一個與下層補片大小相當的間隙，確保下層補片能平整地鋪在該間隙中，遇到游離面大創面滲血較多的一定要注意嚴密止血[15]，并應注意最好要置放引流，這樣可以很好地預防切口和補片的感染。這些都是術者在術中應該把握的原則和細節。
綜上所述，要降低復發疝再復發率，除了要做好圍手術期的準備和術后的康復指導，更重要的是要了解病情，深刻了解和掌握疝修補術的精髓，根據患者情況在手術時機和手術方式上作出個體化的最優治療選擇，盡量選擇簡單有效的手術方式，精準操作才能擺脫復發-復發后手術-再復發的困局。