引用本文： 劉雋, 倪平志, 湯可立, 王俊, 程建華, 羅丹, 黃建釗. 快速康復外科在肝膽外科應用術后機體應激反應的研究. 華西醫學, 2015, 30(11): 2023-2026. doi: 10.7507/1002-0179.20150577 復制
目前快速康復外科（FTS）理念越來越受到外科醫生的重視[1-4]，但其目前在肝膽外科中的應用報道甚少，我們在臨床工作中對接受腹腔鏡膽囊切除術、開腹膽囊切除術、膽總管探查術、膽腸Roux-en-y吻合術的患者，圍手術期采用FTS的處理措施，與傳統的處理方法進行比較，觀察術后應激反應指標的變化情況，以評價FTS在肝膽外科中的應用效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇我院2008年8月－2011年6月收治的肝膽外科手術患者171例，均無手術禁忌，無嚴重基礎疾病。按手術類型分層，將患者隨機分為FTS組（n=82）和對照組（n=89）。FTS組男39例，女43例；年齡23～63歲，平均（46.9±15.1）歲；膽囊結石39例，膽囊息肉10例，原發或者繼發膽總管結石19例，肝內外膽管結石7例，先天性膽總管囊腫7例；行腹腔鏡膽囊切除術36例，開腹膽囊切除術13例，開腹膽總管切開取石術19例，膽腸Roux-en-y吻合術14例。對照組男37例，女52例；年齡24～66歲，平均（47.7±13.5）歲；膽囊結石49例，膽囊息肉6例，原發或者繼發膽總管結石19例，肝內外膽管結石12例，先天性膽總管囊腫3例；行腹腔鏡膽囊切除術38例，開腹膽囊切除術17例，開腹膽總管切開取石術19例，膽腸Roux-en-y吻合術15例。兩組患者在年齡和性別比較差異上無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經過醫院倫理委員會批準，所有患者術前均知情同意。
1.2 圍手術期處理措施
對照組圍手術期采用傳統方法：術前進行手術談話，講明手術必要性和風險性，術前8 h禁食禁飲。腹腔鏡手術患者術前 30 min放置尿管（術后24 h撥除），手術放置引流管（術后48 h酌情撥除）；開腹手術術前30 min放置尿管和胃管，手術常規放置引流管（術后72 h酌情撥除），患者術后胃腸道功能恢復后撥除尿管和胃管，開始流質飲食；膽總管切開取石采用傳統的留置T管辦法；膽腸Roux-en-y吻合術采用膽腸吻合口前后壁單層間斷縫合的方法。
FTS組圍手術期采用改進的處理措施：術前與患者認真充分地溝通，取得其理解和知情同意；術前2 h口服10%葡萄糖250 mL，術前30 min預防性使用1次抗生素，術前不留置胃管及尿管；術中不留置腹腔引流管或者放置后在術后24 h撥出；術后早期開始鼓勵患者流質飲食以及下床活動，膽總管切開取石采用膽總管一期縫合術；膽腸Roux-en-y吻合中先予后壁間斷縫合一層，再予4-0 prolene線連續縫合后壁及前壁。
1.3 觀察指標
測定兩組患者術前及術后第1、3、5、7天的血清白細胞介素（IL）-6及C反應蛋白（CRP）的水平，其中血清IL-6采用酶聯免疫吸附試驗雙抗體夾心法測定，試劑盒由美國Genzyme公司提供；血清CRP以瓊脂單擴散法測定，采用北京渡時新技術發展公司提供的DS-彩色免疫板。觀察兩組患者術后首次排氣時間、正常飲食時間、補液時間、術后住院時間、住院費用及術后并發癥。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0軟件進行統計處理。計量資料采用均數±標準差表示，兩組術后一般情況比較采用獨立樣本t檢驗，兩組間CRP和IL-6的比較采用重復測量資料的方差分析；并發癥發生率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 術后一般情況
FTS組在術后首次排氣時間、正常飲食時間、停止輸液時間、術后住院時間、住院費用方面均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
兩組術后觀察指標比較（2.2 圍手術期血清IL-6及CRP水平
術前兩組血清IL-6和CRP水平差異無統計學意義（P＞0.05），術后第1天兩組血清IL-6和CRP水平均較術前明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.05），其后逐漸降低，但均高于術前（P＜0.05）；術后第1、3、5、7天FTS組血清IL-6和CRP水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2、3。
表2
兩組圍手術期血清IL-6水平（
表3
兩組圍手術期血清CRP水平（2.3 術后并發癥
FTS組術后發生尿潴留3例，肺部感染2例；對照組術后發生尿潴留2例，肺部感染4例，腹腔感染2例；兩組術后并發癥發生率差異無統計學意義（χ2=0.508，P=0.476）。
3 討論
FTS的概念被提出來后，用于各個外科臨床[1-12]，由于其可行性及優越性，很快得以推廣。FTS一般包括3個方面的內容：術前的溝通；術中更好的麻醉、止痛技術和外科技術，盡量減少手術導致的一系列應激反應以及術后并發癥的發生；術后的康復。
術前準備涉及患者心理狀態的調節，旨在最大程度地提高患者的心理承受能力。術前通過與患者認真溝通，使用通俗易懂的語言講明手術目的以及圍手術期可能采取的措施，取得患者的理解，減輕其恐懼和憂慮。術前糾正水電解質的紊亂、酸堿平衡失調，術前2 h口服碳水化合物能加速機體代謝，維持機體氮平衡，從而減少術后胰島素抵抗的發生。此外術前留置尿管或胃管往往給患者帶來痛苦和不適，加重患者生理和心理緊張程度，不利于術后康復，因此我們在FTS組術前不留置胃管和尿管，或者放置后術后24 h拔出。
術中操作涉及的因素以手術方式的選擇最為重要。對于膽總管探查的患者，在FTS組采用膽總管一期縫合的術式，簡化了手術程序，避免了長期留置T管給患者帶來的一系列痛苦，縮短了住院時間，減少了住院費用。常規放置引流管會限制患者術后早期活動，增加患者的心理負擔，在FTS組中不放置引流管或者放置后在術后24 h撥出，但是這就要求有較高的手術技術作為保障，對于膽腸Roux-en-y吻合的患者，我們采用雙層縫合膽腸吻合口的方法，對于術后24 h撥出腹腔引流管提供可靠的技術保障。
術后FTS的應用涉及鎮痛、早期下床活動、減少惡心嘔吐、早期營養支持等方面。術后充分鎮痛是患者早期康復的重要保證，術后疼痛的減少有利于患者早期下床活動和早期進食。FTS組中保證充分鎮痛以及無腹腔引流管的前提下，術后24 h后鼓勵患者下床活動，有利于胃腸道和膀胱功能的恢復。以往研究顯示術后需要補充大量液體以彌補禁食后及術中丟失的液體[12]，但是近來的觀點認為輸入過多的液體可能會增加毛細血管的滲透性，引起組織水腫[13]，因此FTS組在限制液體輸入的同時，鼓勵患者早期進食和下床活動，促進胃腸道功能恢復，有助于減少術后并發癥，縮短住院時間。
術后機體產生應激反應的程度與手術創傷的大小密切相關。IL-6是重要的參與機體應激反應的細胞因子，創傷急性期，IL-6誘導肝細胞合成急性反應蛋白，CRP則是其中最重要的急性反應蛋白。CRP不僅是感染性炎癥的敏感標志物，而且是非特異性炎性反應的敏感指標。術后血清IL-6和CRP水平與手術創傷的大小呈正相關，可敏感地反映機體術后應激程度[14]。本研究結果顯示，FTS組術后第1、3、5、7天時血清IL-6和CRP均明顯升高，但是均較對照組有降低，表明術后機體存在應激反應，FTS組的應激程度明顯低于對照組，且FTS組術后其余各項觀察指標均優于對照組。
綜上所述，在肝膽外科手術的圍手術期處理中，采用FTS理念的處理方式與傳統處理方式比較，前者降低了術后并發癥發生率，縮短了住院時間，降低了住院費用，因此逐漸被大家所接受[8-18]。但是，作為一種新興的事物，FTS理念與目前的許多常規方法不太一樣，因此FTS理念是否能夠應用于所有的外科手術仍然需要多中心以及更加大量的臨床工作加以證實。
目前快速康復外科（FTS）理念越來越受到外科醫生的重視[1-4]，但其目前在肝膽外科中的應用報道甚少，我們在臨床工作中對接受腹腔鏡膽囊切除術、開腹膽囊切除術、膽總管探查術、膽腸Roux-en-y吻合術的患者，圍手術期采用FTS的處理措施，與傳統的處理方法進行比較，觀察術后應激反應指標的變化情況，以評價FTS在肝膽外科中的應用效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇我院2008年8月－2011年6月收治的肝膽外科手術患者171例，均無手術禁忌，無嚴重基礎疾病。按手術類型分層，將患者隨機分為FTS組（n=82）和對照組（n=89）。FTS組男39例，女43例；年齡23～63歲，平均（46.9±15.1）歲；膽囊結石39例，膽囊息肉10例，原發或者繼發膽總管結石19例，肝內外膽管結石7例，先天性膽總管囊腫7例；行腹腔鏡膽囊切除術36例，開腹膽囊切除術13例，開腹膽總管切開取石術19例，膽腸Roux-en-y吻合術14例。對照組男37例，女52例；年齡24～66歲，平均（47.7±13.5）歲；膽囊結石49例，膽囊息肉6例，原發或者繼發膽總管結石19例，肝內外膽管結石12例，先天性膽總管囊腫3例；行腹腔鏡膽囊切除術38例，開腹膽囊切除術17例，開腹膽總管切開取石術19例，膽腸Roux-en-y吻合術15例。兩組患者在年齡和性別比較差異上無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經過醫院倫理委員會批準，所有患者術前均知情同意。
1.2 圍手術期處理措施
對照組圍手術期采用傳統方法：術前進行手術談話，講明手術必要性和風險性，術前8 h禁食禁飲。腹腔鏡手術患者術前 30 min放置尿管（術后24 h撥除），手術放置引流管（術后48 h酌情撥除）；開腹手術術前30 min放置尿管和胃管，手術常規放置引流管（術后72 h酌情撥除），患者術后胃腸道功能恢復后撥除尿管和胃管，開始流質飲食；膽總管切開取石采用傳統的留置T管辦法；膽腸Roux-en-y吻合術采用膽腸吻合口前后壁單層間斷縫合的方法。
FTS組圍手術期采用改進的處理措施：術前與患者認真充分地溝通，取得其理解和知情同意；術前2 h口服10%葡萄糖250 mL，術前30 min預防性使用1次抗生素，術前不留置胃管及尿管；術中不留置腹腔引流管或者放置后在術后24 h撥出；術后早期開始鼓勵患者流質飲食以及下床活動，膽總管切開取石采用膽總管一期縫合術；膽腸Roux-en-y吻合中先予后壁間斷縫合一層，再予4-0 prolene線連續縫合后壁及前壁。
1.3 觀察指標
測定兩組患者術前及術后第1、3、5、7天的血清白細胞介素（IL）-6及C反應蛋白（CRP）的水平，其中血清IL-6采用酶聯免疫吸附試驗雙抗體夾心法測定，試劑盒由美國Genzyme公司提供；血清CRP以瓊脂單擴散法測定，采用北京渡時新技術發展公司提供的DS-彩色免疫板。觀察兩組患者術后首次排氣時間、正常飲食時間、補液時間、術后住院時間、住院費用及術后并發癥。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0軟件進行統計處理。計量資料采用均數±標準差表示，兩組術后一般情況比較采用獨立樣本t檢驗，兩組間CRP和IL-6的比較采用重復測量資料的方差分析；并發癥發生率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 術后一般情況
FTS組在術后首次排氣時間、正常飲食時間、停止輸液時間、術后住院時間、住院費用方面均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
兩組術后觀察指標比較（2.2 圍手術期血清IL-6及CRP水平
術前兩組血清IL-6和CRP水平差異無統計學意義（P＞0.05），術后第1天兩組血清IL-6和CRP水平均較術前明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.05），其后逐漸降低，但均高于術前（P＜0.05）；術后第1、3、5、7天FTS組血清IL-6和CRP水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2、3。
表2
兩組圍手術期血清IL-6水平（
表3
兩組圍手術期血清CRP水平（2.3 術后并發癥
FTS組術后發生尿潴留3例，肺部感染2例；對照組術后發生尿潴留2例，肺部感染4例，腹腔感染2例；兩組術后并發癥發生率差異無統計學意義（χ2=0.508，P=0.476）。
3 討論
FTS的概念被提出來后，用于各個外科臨床[1-12]，由于其可行性及優越性，很快得以推廣。FTS一般包括3個方面的內容：術前的溝通；術中更好的麻醉、止痛技術和外科技術，盡量減少手術導致的一系列應激反應以及術后并發癥的發生；術后的康復。
術前準備涉及患者心理狀態的調節，旨在最大程度地提高患者的心理承受能力。術前通過與患者認真溝通，使用通俗易懂的語言講明手術目的以及圍手術期可能采取的措施，取得患者的理解，減輕其恐懼和憂慮。術前糾正水電解質的紊亂、酸堿平衡失調，術前2 h口服碳水化合物能加速機體代謝，維持機體氮平衡，從而減少術后胰島素抵抗的發生。此外術前留置尿管或胃管往往給患者帶來痛苦和不適，加重患者生理和心理緊張程度，不利于術后康復，因此我們在FTS組術前不留置胃管和尿管，或者放置后術后24 h拔出。
術中操作涉及的因素以手術方式的選擇最為重要。對于膽總管探查的患者，在FTS組采用膽總管一期縫合的術式，簡化了手術程序，避免了長期留置T管給患者帶來的一系列痛苦，縮短了住院時間，減少了住院費用。常規放置引流管會限制患者術后早期活動，增加患者的心理負擔，在FTS組中不放置引流管或者放置后在術后24 h撥出，但是這就要求有較高的手術技術作為保障，對于膽腸Roux-en-y吻合的患者，我們采用雙層縫合膽腸吻合口的方法，對于術后24 h撥出腹腔引流管提供可靠的技術保障。
術后FTS的應用涉及鎮痛、早期下床活動、減少惡心嘔吐、早期營養支持等方面。術后充分鎮痛是患者早期康復的重要保證，術后疼痛的減少有利于患者早期下床活動和早期進食。FTS組中保證充分鎮痛以及無腹腔引流管的前提下，術后24 h后鼓勵患者下床活動，有利于胃腸道和膀胱功能的恢復。以往研究顯示術后需要補充大量液體以彌補禁食后及術中丟失的液體[12]，但是近來的觀點認為輸入過多的液體可能會增加毛細血管的滲透性，引起組織水腫[13]，因此FTS組在限制液體輸入的同時，鼓勵患者早期進食和下床活動，促進胃腸道功能恢復，有助于減少術后并發癥，縮短住院時間。
術后機體產生應激反應的程度與手術創傷的大小密切相關。IL-6是重要的參與機體應激反應的細胞因子，創傷急性期，IL-6誘導肝細胞合成急性反應蛋白，CRP則是其中最重要的急性反應蛋白。CRP不僅是感染性炎癥的敏感標志物，而且是非特異性炎性反應的敏感指標。術后血清IL-6和CRP水平與手術創傷的大小呈正相關，可敏感地反映機體術后應激程度[14]。本研究結果顯示，FTS組術后第1、3、5、7天時血清IL-6和CRP均明顯升高，但是均較對照組有降低，表明術后機體存在應激反應，FTS組的應激程度明顯低于對照組，且FTS組術后其余各項觀察指標均優于對照組。
綜上所述，在肝膽外科手術的圍手術期處理中，采用FTS理念的處理方式與傳統處理方式比較，前者降低了術后并發癥發生率，縮短了住院時間，降低了住院費用，因此逐漸被大家所接受[8-18]。但是，作為一種新興的事物，FTS理念與目前的許多常規方法不太一樣，因此FTS理念是否能夠應用于所有的外科手術仍然需要多中心以及更加大量的臨床工作加以證實。
